機(jī)化性肺炎

1、機(jī)化性肺炎陶仲為機(jī)化性肺炎(OP)為肺損傷所致的非特異性病理反應(yīng)，其有許多病因，包括感染、藥物、結(jié)締組織病、吸入等，稱為繼發(fā)性O(shè)P(SOP)，而找不到病因者稱為特發(fā)性O(shè)P，或稱為隱源性O(shè)P(COP)。OP主要組織病理顯示肺泡、遠(yuǎn)端小氣道內(nèi)疏松纖維組織息肉栓并不同程度的間質(zhì)和肺泡單核細(xì)胞、泡沫巨噬細(xì)胞浸潤；典型影像示多發(fā)的雙肺胸膜下或支氣管周圍炎性浸潤形成的磨玻璃、實變灶。目前，大多數(shù)臨床醫(yī)生對COP較熟悉，雨SOP常由于有病因干擾掩蓋O

2、P的病情和診斷，以致影響適宜的治療。例如筆者會診時遇到一些類似肺炎影像的發(fā)熱患者，已用過多種抗生素但病情和影像并未好轉(zhuǎn)，為此誤認(rèn)為病原茵耐藥或藥物變態(tài)反應(yīng)，尤其停藥或調(diào)整抗生素后仍未改善的患者診治更加困難。實際這些患者中不少為SOP，為此本文介紹有關(guān)COP、SOP的概況，以有益于提高臨床的診治水平。1COP：COP命名源于閉塞性細(xì)支氣管炎并機(jī)化性肺炎(BOOP)BOOP為Epler等Ⅲ在1985年對原因不明的細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡內(nèi)肉芽

3、組織增生性疾病的命名，由于BOOP不僅屬細(xì)支氣管炎范疇，其病理示肺泡內(nèi)的炎性細(xì)胞浸潤和息肉樣肉芽組織增生、較晚期的纖維化等較細(xì)支氣管內(nèi)更顯著，且有的僅為肺泡受累而未累及細(xì)支氣管，故在2002年ATS／ERS將原因不明的BOOP改稱為COP，并納入特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIP)的范疇。COP發(fā)病年齡平均55歲，臨床起病表現(xiàn)為不同程度的感冒樣不適，干咳或有少量白黏痰，以及輕、中度呼吸困難等呼吸道病情，并有間斷發(fā)熱、肌痛、體重下降等全身癥狀，就診

4、時病程常少于3個月，雙肺可DOI：1037601crnajissn16734904201210001作者單位：250021濟(jì)南，山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院呼吸內(nèi)科Email：t2618@126eom專家論壇聞及爆裂音，紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血中性粒細(xì)胞增多，支氣管肺泡灌洗液(BALF)有淋巴細(xì)胞增多，胸部影像常為雙肺受累，病變多分布于支氣管周圍或胸膜下，以下肺野多見，約有90％病例可見磨玻璃、肺實變影，有時病變可游走，部分病變可

5、見網(wǎng)格影，約有30％病例可見輕度小支氣管擴(kuò)張，多在肺實變影或磨玻璃影內(nèi)，或有支氣管充氣征，累及細(xì)支氣管時可見小葉中心結(jié)節(jié)、樹芽征征象，約有40％病例可見結(jié)節(jié)(≤3era直徑)或腫塊(3cm直徑)，有時在結(jié)節(jié)、腫塊或肺實變影周圍出現(xiàn)暈征，有時在磨玻璃影周圍出現(xiàn)密度增高的環(huán)狀反暈征(RHS)。Kim等翻提出RHS對COP診斷有特異性，其觀察1996—2001年中肺活檢證實的3l例COP患者的CT影像中有6例(19％)RHS，而在同時期的14

6、例韋格內(nèi)肉芽腫，10例彌漫性細(xì)支氣管肺泡癌，5例慢性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎，1例變應(yīng)性肉芽腫性血管炎等非COP30例患者中未見有RHS影像，但可見到COP的其他影像。該文還提及RHS的形成和組織學(xué)改變一致，即磨玻璃影由肺泡間隔炎及肺泡內(nèi)細(xì)胞碎屑形成，而周圍實變的環(huán)則由細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡區(qū)腔內(nèi)肉芽組織或機(jī)化所致，故此征形成和COP的組織病變相關(guān)，雖僅有19％的患者見到，但有特異性。然而后續(xù)的文獻(xiàn)報道RHS并無特異性，亦可由其他疾病引起。2

7、011年Marchiori等報道胸部CT發(fā)現(xiàn)RHS征象的79例中有40例為感染性疾病(類球孢子茵病、結(jié)核、接合菌病、侵襲性肺曲霉病、肺囊蟲病、組織胞漿茵病、隱球菌病)，39例為非感染性疾病(COP、肺梗死、結(jié)節(jié)病、肺水腫、腺癌、韋格內(nèi)肉芽腫)。COP的診斷通常依據(jù)上述病情，支氣管肺泡灌洗(BAL)及影像檢查，必要時行組織病理學(xué)檢查；在臨床中還需和同屬原因不明的IIP其他類型鑒別：(1)特發(fā)性肺間質(zhì)萬方數(shù)據(jù)成年入Still病肺受累，TBL

8、B證實為SOP，口服潑尼松30m鮒治療后，肺浸潤影像、臨床病情迅速恢復(fù)。SOP較多病例的病因報道有2007年Basarakodu等腳較詳細(xì)地提供了27例繼發(fā)性BOOP的病因，感染8例，其中2例肺炎鏈球菌，2例肺炎支原體，1例銅綠假單胞菌，1例軍團(tuán)菌，1例卡氏肺囊蟲，1例星形諾卡菌；余19例為：結(jié)締組織病7例，其中3例RA，2例系統(tǒng)性紅斑狼瘡，2例風(fēng)濕性多發(fā)性肌痛；藥物7例，其中2例苯妥英鈉，l例索他洛爾，1例卡馬西平，1例柳氮磺吡啶，1

9、例胺碘酮，1例兩性霉素B；炎癥性腸病2例；惡性血液病及骨髓移植3例。2011年Drakopanag“【otakis等[31提供經(jīng)活檢證實的SOP21例，病因為藥物(胺碘酮、B受體阻滯劑、可卡因)6例，全身炎性疾病(RA、多發(fā)性肌炎／皮肌炎、風(fēng)濕性多關(guān)節(jié)痛)4例，腫瘤(結(jié)腸、乳腺)5例，惡性血液病(非霍奇金淋巴瘤)3例，腎移植1例，感染2例。按上述SOP大多數(shù)為臨床常見病，病因多易累及肺，為此應(yīng)不少見，筆者的經(jīng)驗亦認(rèn)‘為應(yīng)隨時警惕以免延誤

10、診治。3COP和SOP的治療和預(yù)防：從上述有關(guān)COP和SOP的治療均提及GC療效良好，可迅速獲得病情改善。關(guān)于GC的劑量據(jù)筆者經(jīng)驗，病情較輕者潑尼松15ms／d即可收到良好療效，中度和較重者潑尼松上午8時用15mg，下午4時用10mg(25m鮒)可收到良好療效，對急、危重癥者可靜脈滴注甲潑尼龍40—80mg每日2次，必要時每日3次，所有患者均在緩解后逐漸減至維持量，為防止GC不良反應(yīng)，應(yīng)并用小劑量鈣劑和H：受體拮抗劑。但約10％患者對G

11、C抵抗雨難以控制病情，此時常選用環(huán)磷酰胺或環(huán)孢素A(CsA)與GC聯(lián)用，近年認(rèn)為CsA更有效，如2002年Chang等報道2例迅速進(jìn)展的OP，靜脈環(huán)磷酰胺1000mg／a與GC聯(lián)用，最終死亡。而2002年Koinuma等報道1例爆發(fā)性O(shè)P，CsA與GC聯(lián)用獲得成功治療。Lee等[61報道i例女性患者，38歲，肺活檢證實為OP，咳嗽、進(jìn)行性呼吸困難，雙肺聞及爆裂音，影像示雙肺多發(fā)，胸膜下、支氣管周圍磨玻璃、肺實變的斑片影，初用潑尼松60m

12、鰣，繼用靜脈甲潑尼龍125m94次，d，未能有效，后潑尼松60mg／d聯(lián)用CsA75—100mg2次／d，羅紅霉素150m92次／d，病情和低氧血癥得以改善，但三藥聯(lián)用5d后又并發(fā)自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫，乃在繼用三藥基礎(chǔ)上行胸腔閉式引流，9d后病情改善、穩(wěn)定，拔出引流管，5周后肺功能檢測FVC、FEV。、DLco各項占預(yù)計值52％、62％、31％；繼續(xù)漸減藥量，6個月后CsA停用，潑尼松75mg／a維持，肺影像示雙肺基本清晰，僅遺有輕度纖

13、維化，肺功能FVC、FEVl、DLco各項占預(yù)計值85％、99％、69％，為此對GC抵抗的患者可聯(lián)用具有免疫調(diào)節(jié)、能抑制T輔助淋巴細(xì)胞及肺泡巨噬細(xì)胞的激活，從而有助于抑制免疫過程損害的CsA亦可聯(lián)用有免疫調(diào)節(jié)的增強(qiáng)GC作用的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。關(guān)于預(yù)后，由于病例多分散、數(shù)量少而影響對預(yù)后的判斷，Lohr等[71收集74例病理證實的OP，分三組：(1)有癥狀的COP37例。(2)惡性血液病、膠原血管病或藥物等所致SOP27例。(3)無癥狀的

14、OP，呈局限性結(jié)節(jié)(局灶性oP)10例。(1)和(2)OP的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像、組織學(xué)檢查無區(qū)別。對三組患者治療后平均隨訪34年，雖然隨訪受到信息影響，但可見概況，COP組潑尼松開始的平均劑量51mg／a，療程127個月，14％病例復(fù)發(fā)，胸部x線片影像吸收平均51個月，臨床癥狀中持續(xù)咳嗽22％，呼吸困難38％，肺噦音19％，肺遺有浸潤征象49％，而SOP組潑尼松開始的平均劑量46m鰣，療程104個月，19％病例復(fù)發(fā)，胸部x線片影

15、像吸收平均134個月，持續(xù)咳嗽41％，呼吸困難63％，胸部x線片肺遺留浸潤征象59％，而局灶性O(shè)P未用GC者，有l(wèi)例復(fù)發(fā)；在隨訪105年時OP有28例已死亡，其中COP10例(27％，10／37)，SOP16例(59％，16／27)，局灶性O(shè)P2例(20％，2／10)，因肺部疾病死亡14例中COP5例，SOP9例，局灶性op0例?？梢奡OP預(yù)后較COP差，以局灶性O(shè)P預(yù)后為最好。筆者最后提出SOP的原因較多，尤其藥物、感染等引起者更易忽

16、略，希望通過本文的介紹，能及時識別，給予適宜的治療，否則會造成不應(yīng)有的后果。參考文獻(xiàn)[1]EplerGR，ColbyTV，McLoudTC，eta1BronchiolitisobliteransorganizingpneumoniaNEnglMed，1985，12(3)：152158[2]KimSJ，LeeKS，RyuYH，eta1ReversedhalosignonhighresolutionCTofcryptogenicorgani

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