宮頸錐切術(shù)后切緣陽性的臨床處理

1、4/2/2024,,宮頸錐切術(shù)后切緣陽性 的臨床處理,首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院 賴愛鸞,4/2/2024,前言,,4/2/2024,人乳頭狀病毒（HPV),,4/2/2024,宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN),,4/2/2024,前言,,宮頸錐切術(shù),宮頸錐切術(shù)(包括冷刀錐切和LEEP)與宮頸活檢術(shù)相比具有以下優(yōu)勢：1 較全面地診斷

2、，360度活檢，包括宮頸外方及頸管內(nèi)組織2 切除宮頸病變：對宮頸病變進行局灶切除3 保留子宮,4/2/2024,宮頸錐切術(shù),宮頸環(huán)形電切（Ｌｅｅｐ）優(yōu)勢：操作簡單易于掌握，損傷小、手術(shù)時間短 診斷和治療一次進行，年輕醫(yī)師既可實施。 缺點：但由于燒 灼及熱損失可影響１９％～３８％病例邊 緣的病理診 斷冷刀錐切（CKC）優(yōu)勢：無灼傷及熱損傷且切除病變較完全

3、 不影響病理結(jié)果的最佳診斷與治療方法。缺點：CKC往往切除范圍較大，易出血 需要具有一定臨床經(jīng)驗大夫?qū)嵤?4/2/2024,4/2/2024,C I N 的處理原則,,4/2/2024,,,4/2/2024,宮頸錐切術(shù)方法,錐切方法：是以宮頸外口作為圓錐的底，將部分宮頸管和宮頸組織錐形切除。宮頸的鱗柱交界區(qū)是腫瘤的好發(fā)部位，該區(qū)柱狀上皮細(xì)胞在化生過程中，對致癌因素比較敏感，易受影響而發(fā)生惡變。

4、為防止病變殘留，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)腻F切范圍，切除寬度應(yīng)在病灶外0.5cm—1.0cm，錐體高度進入頸管2.0～2.5cm，要將鱗柱交界同時切除。,宮頸錐切術(shù),目前宮頸錐切術(shù)是治療宮頸病變最常見的術(shù)式。然術(shù)后宮頸切緣陽性是困擾臨床醫(yī)師的—個難題。文獻報道錐切切緣陽性與殘存病變及復(fù)發(fā)有關(guān)。,4/2/2024,宮頸錐切術(shù),CIN，尤其是高級別的病變，病灶呈跳躍性和多中心性發(fā)生，沿宮頸和陰道垂直發(fā)展即使切緣陰性，在隨后切除的子宮標(biāo)本中2％～10

5、％仍可有病變存在。碘試驗、醋酸試驗及陰道鏡等有助于判斷宮頸表面病變及其范圍，但無法了解頸管內(nèi)情況錐切不是切除全部宮頸組織，故切緣陽性和病灶殘留實屬難免,4/2/2024,切緣陽性的定義,宮頸錐切標(biāo)本切緣可見病變或切緣與病變距離<1 mm”定義為切緣陽性。標(biāo)本宮頸管側(cè)可見病灶為內(nèi)緣陽性。在宮頸標(biāo)本外緣可見病變?yōu)橥馇芯夑栃浴?4/2/2024,一、切緣陽性的臨床意義,4/2/2024,切緣陽性的意義及相關(guān)因素,宮頸錐切后切緣陽

6、性者，累及內(nèi)外口切緣情況與處理和預(yù)后有關(guān)。 Reich等對390例因?qū)m頸CINlⅡ 行冷刀錐切患者平均隨診39年顯示：內(nèi)外口均受累者復(fù)發(fā)率高于其中之一受累者(52％VS 17％)，應(yīng)重視內(nèi)切緣陽性切緣陽性與病變殘存、復(fù)發(fā)、持續(xù)或進展的關(guān)系尚不一致，部分學(xué)者認(rèn)為切緣受累是病變持續(xù)或復(fù)發(fā)的預(yù)測因素,4/2/2024,切緣陽性的意義及相關(guān)因素,Ghaem—Maghami等對全世界1966---2007 年間的66個研究結(jié)果進行薈萃分析，宮

7、頸錐切術(shù)35 109 例，8091例切緣（+），陽性率17．9％。陰性率2．5％，切緣 陽性者術(shù)后再發(fā)生宮頸病變的相對危險度是切緣陰 性婦女的5．47倍，發(fā)生CIN II及以上病變的相對危 險度為6．09。Ghaem—maghami S，Sagi S，Majeed G，et a1．Incomplete excision of cervical intraepithelial neoplasia and risk treatment

8、 failure：a meta-analysis[J]．Lancet Oncol，2007，8(1 1)：985—993,4/2/2024,切緣陽性的意義及相關(guān)因素,Alonso對 CIN Ⅱ-Ⅲ的患者行宮頸錐切術(shù)后隨訪， 邊緣（+）陽性的病灶殘留或復(fù)發(fā)率36.4%。而切緣陰性 （-）的對應(yīng)值為11.9%，（P<0.001)。何善陽等發(fā)現(xiàn)切緣陽性患者病變殘留或復(fù)發(fā)率（40.0%）而切緣陰性患者為13.0%。復(fù)習(xí)文獻報道錐切切

9、緣陽性與殘存病變及復(fù)發(fā)有關(guān)。切緣陽性者60％一82％有殘存病灶，而切緣陰性者僅8％一24％何善陽等，中國腫瘤臨床2011年第38卷第15期,切緣陽性的意義及相關(guān)因素,宮頸病變程度：切緣陽性者．病變殘留率與病變的嚴(yán)重程度相關(guān)，CINllI為19％，早浸癌為53．6％，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，病變重，殘留率高。宮頸HSIL后具有病變殘余率和復(fù)發(fā)率高的特點，且易發(fā)生宮頸癌，HSIL經(jīng)手術(shù)治療后病變殘余率或復(fù)發(fā)率高達5%～25%，宮頸癌的發(fā)生

10、率較正常人群高5倍之多 頸管切緣陽性：當(dāng)頸管切緣陽性時病變殘留率可達53．1％，單純宮頸切緣陽性者為11．8％,4/2/2024,4/2/2024,切緣陽性的意義及相關(guān)因素,術(shù)后持續(xù)HPV感染：90％以上的高級別病變伴有高危型HPV感染錐切可切除病灶而治愈CIN，但不能切除所有感染的上皮而消滅HPV。錐切術(shù)后6月合并HPV感染有46％一73％的復(fù)發(fā)或病灶殘留。如錐切術(shù)后HPV陰性，則殘留病灶的風(fēng)險可以忽略年齡因素：25歲患者的L

11、SIL行 錐切術(shù)后子宮的殘留病變率約20％，40歲時升至30％。25歲患者的HSIL行錐切術(shù)后子宮殘留病變率約25％，40歲時升至38％；年齡增加，子宮殘留病變率約增加,4/2/2024,切緣陽性的意義及相關(guān)因素,絕經(jīng)因素：絕經(jīng)期宮頸萎縮、體積縮小，宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)移至宮頸內(nèi)口，有時病變范圍累及宮頸全唇甚至陰道穹隆部、宮頸外觀光滑造成外觀正常假象，影響手術(shù)切緣的確定。,4/2/2024,切緣陽性的意義及相關(guān)因素,切緣陰性并不能保證病灶完全切

12、除但至少50％的切緣陽性者在隨訪中并無病灶的持續(xù)存在或復(fù)發(fā)，原因：(1)Leep和激光治療時產(chǎn)生的熱效應(yīng)(2)局部損傷后激活免疫殺傷作用(3)創(chuàng)傷愈合過程中因為炎癥反應(yīng)而觸發(fā)的免疫效應(yīng)(4)陰道酸性環(huán)境有利于宮頸上皮的更新,4/2/2024,切緣陽性的意義及相關(guān)因素,評價錐切標(biāo)本切緣準(zhǔn)確性因素：病理醫(yī)生的診斷水平錐切術(shù)者的技術(shù)熱損傷掩蓋了切緣病灶因組織標(biāo)本切片的角度問題造成了假陽性切緣等宮頸錐切術(shù)實施的難易程度患者

13、宮頸的體積、肉眼病變累及宮頸的范圍有關(guān),二 宮頸錐切術(shù)后切緣陽性的臨床處理,4/2/2024,切緣陽性的意義及相關(guān)因素,隨著LEEP與CKC的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)部分CIN術(shù)后病理級別升高或切緣陽性，臨床面臨再次臨床處理的問題有關(guān)切緣陽性是否需進一步處理，尤其對切緣陽性和CINⅢ及原位癌患者的處理，意見尚不一致。宮頸切緣狀態(tài)是判定預(yù) 后的一個重要的因素，同時也是再行處理的指 征。美國陰道鏡宮頸病理學(xué)會(ASCCP)推薦對陰道鏡檢查滿

14、意的CIN II／III采用可以保留生育功能的宮頸錐切術(shù)，治療失敗率在1％--25％之間，復(fù)發(fā)多在治療后兩年內(nèi)，CINIII復(fù)發(fā)更常見，術(shù)后20年仍有發(fā)生浸潤性宮頸癌的危險,4/2/2024,切緣陽性的處理,綜合國內(nèi)外學(xué)者的意見建議，處理原則如下1 知情告知：告知觀察與進一步治療的相對危險，溝通十分重要2 根據(jù)患者的生育要求、 年齡、個人意愿，以及其他因素，臨床處理應(yīng)個體化。3 選擇進一步治療者，重復(fù)切除時應(yīng)權(quán)衡手術(shù)并發(fā)癥

15、的危險與希望根治殘留病變的愿望。對于不易行再次官頸切除術(shù)的病例可采用子宮全切術(shù)。,4/2/2024,切緣陽性的處理,知情告知,權(quán)衡利弊,個體化處理,隨訪條件,切緣陽性的處理,4/2/2024,切緣陽性的處理,美國陰道鏡與宮頸病理協(xié)會(American So- ciety for Colposcopy and Cervical Pathology， ASCCP)指南及美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Ca

16、ncer Network，NCCN)指南均指 出：初次錐切后切緣陽性患者可選擇的治療方 式包括密切隨訪、再次行宮頸病變診斷性切除 或全子宮切除,4/2/2024,切緣陽性的處理—隨訪,隨訪：CIN患者保留子宮后，即使嚴(yán)密隨 訪，宮頸浸潤癌的風(fēng)險仍是正常人群的5 倍Bekkers報道切緣陽性者60％一82％有殘存病灶，而切緣陰性者僅8％一24％何善對118例CIN宮頸錐切后患者隨訪2年發(fā)現(xiàn)，病變殘余率和復(fù) 發(fā)率為15.2%。切緣 陽

17、性患者病變殘留或復(fù)發(fā)率（40.0%）較陰性患者發(fā) 生率13.0%（14/108）明顯升高，切緣陽性患者術(shù)后必須密切隨訪 中國腫瘤臨床 2011年第38卷第15期,錐切術(shù)后切緣陽性—隨訪,美國陰道鏡和 宮頸病理學(xué)協(xié)會（ASCCP）對宮頸病變錐切術(shù)后建議每隔3～6 個月進行陰道鏡和細(xì)胞學(xué)檢查隨訪達5年，以防病變 殘余或復(fù)發(fā),4/2/2024,切緣陽性的處理—隨訪,錐切術(shù)后第一年的復(fù)發(fā)率最高，70％的復(fù)發(fā)出現(xiàn)在術(shù)后的兩年內(nèi)。

18、復(fù)發(fā)能持續(xù)至術(shù)后的5年，5年后復(fù)發(fā)率較低。因此，無論患者的年齡、病變程度、以及切緣狀態(tài)，均建議嚴(yán)密隨診5年以上。,4/2/2024,錐切術(shù)后隨訪,4/2/2024,4/2/2024,切緣陽性的處理—HPV檢測,HR-HPV檢測：是診斷宮頸HSIL錐切術(shù)后 病變殘留或復(fù)發(fā)重要的早期敏感指標(biāo)。高危型HPV的持續(xù)感染是CIN和宮頸癌發(fā)生的必要因素，99％的患者可檢測到一種或多種HR—HPV的感染，術(shù)后6個月HR-HPV仍（+），其病 變殘余

19、或復(fù)發(fā)性極大，需密切監(jiān)測。 CIN錐切前病毒負(fù)荷量高，預(yù)示著術(shù)后CIN的殘留／復(fù)發(fā)可能。HPV負(fù)荷量高則復(fù)發(fā)風(fēng)險隨之增高。可以采取HPV分型與HC2聯(lián)合檢測,4/2/2024,切緣陽性的處理,TCT：作為一種術(shù)后病變殘留或復(fù)發(fā)的監(jiān)測手段，行TCT時應(yīng)在注重對頸管的搔刮，及時發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞TCT對宮頸錐切術(shù)后患者隨訪發(fā)現(xiàn)，其診斷病變殘留或復(fù)發(fā)具有較高的特異度和陽性預(yù)測價值TCT有一定漏診率（假陰性率）達22.2%，與取樣、制片技術(shù)本身

20、的內(nèi)在缺陷有關(guān)，取樣過少，深度不夠等,,宮頸活檢與陰道鏡：對于TCT異常及HPV持續(xù)陽性者，及時行陰道鏡檢查及活檢.及時發(fā)現(xiàn)宮頸病變注意：既往內(nèi)切緣陽性及高級別病變，應(yīng)注對重頸管搔刮及EEC檢測,4/2/2024,4/2/2024,CINⅢ的處理,,切緣陽性的處理—再次宮頸錐切術(shù),據(jù)報道有22.0%～28.9%的患者在隨訪中病變持續(xù)存在或復(fù)發(fā)或進展為浸潤性宮頸癌。在病灶切凈的患者中，約3%在隨訪中發(fā)現(xiàn)高級別宮頸病變的復(fù)發(fā)或進展為浸

21、潤性宮頸癌。初次錐切后切緣陽性的患者和隨訪中發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者可行再次手術(shù)治療。,4/2/2024,4/2/2024,切緣陽性的處理—再次宮頸錐切術(shù),年輕患者，在錐切后切緣陽性患者，可再次錐切理由：明確有無 病變殘留去除大多數(shù)患者的殘留病變， 保留子宮，可作為切緣陽性患者首選治療 方案。,4/2/2024,切緣陽性的處理—再次宮頸錐切術(shù),滿足以下條 件的患者可行再次錐切術(shù)：1 宮頸初次錐切后 切緣陽性或術(shù)后復(fù)發(fā)的患者2 患者年

22、齡較輕， 有保留子宮的意愿和(或)生育的要求，對 宮頸上皮內(nèi)瘤變有一定認(rèn)識，能按定 期隨訪。3 宮頸病變期別在 CIN1~ I a1期患者4 隨訪中宮頸細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和組織學(xué)檢查異常者，需再次手術(shù)治療,4/2/2024,切緣陽性的處理—再次宮頸錐切術(shù),再次錐切注意事項： 短 期內(nèi)行第二次宮頸手術(shù)，感染的危險 性增高，術(shù)后發(fā)燒常見，加強患者健康衛(wèi)生教育。錐切后切除宮頸組織過多，致宮頸機能不全，造成不良妊娠結(jié) 局，如早產(chǎn)、胎膜早破等

23、，術(shù)前充分告知 錐切可致宮頸粘連，經(jīng)血不暢，閉經(jīng)由于宮頸組織少，增加手術(shù)難度，術(shù)中出血及術(shù)后出血再次錐切后仍然存在切緣陽性、病灶殘留或病變復(fù)發(fā)再次錐切術(shù)后患者繼續(xù)密切隨訪,4/2/2024,切緣陽性的處理—子宮全切術(shù),對絕經(jīng)后婦女年齡較大，無生育 要求，希望切除子宮患者無隨訪條件或不愿定期隨訪的患者、 對上皮內(nèi)瘤變過度憂慮的患者殘留宮頸組 織過少、實施再次錐切困難的患者。,切緣陽性的處理—子宮全切術(shù),子宮切除為根治性治療方

24、法，是目前治療初次手術(shù)失敗(切緣陽性)或復(fù)發(fā)患者的主要手段，但患者喪失生育能力適應(yīng)癥1 錐切切緣為CINⅢ者，不易行再次宮頸切除術(shù)的病例2 有其他手術(shù)指征或無生育要求的病人可施行子宮切除術(shù)3 對絕經(jīng)后婦女4 年齡較大，無生育 要求，希望切除子宮患者5 無隨訪條件或不愿定期隨訪、 對宮頸病變過度憂慮者6 殘留宮頸組 織過少、實施再次錐切困難的患者。,4/2/2024,4/2/2024,切緣陽性的處理—不補充手術(shù),有作者認(rèn)為

25、切緣CINⅢ病灶可自行消退，主張密切隨診，無需再次手術(shù)對切緣為 CINⅡ、CIN I的患者多數(shù)作者認(rèn)為可通過細(xì)胞學(xué)陰道鏡隨訪進行病情監(jiān)測，無需補充手術(shù)。對切緣CINⅢ且強烈要求生育者可不補充手術(shù)，但需密切隨訪，隨訪中宮頸細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和組織學(xué)檢查異常者，需再次手術(shù)治療，以減少復(fù)發(fā)或進展為宮頸浸潤癌。 劉燕等 實用婦產(chǎn)科雜志2008年4月第24卷第4,切緣陽性的處理—高級別病變及微小浸潤癌,有報道CIN和MIC患者

26、錐切后接受全子宮切除或重復(fù)錐切中，有38．3％～57．1％的宮頸殘余病灶譚先杰在105例錐切后3個月內(nèi)接受后續(xù)手術(shù)的CIN和MIC患者中，有50．5％的殘余宮頸中存在病變高級別宮頸病變尤其是MIC錐切術(shù)后宮頸殘余病變發(fā)生率更高,!,4/2/2024,切緣陽性的處理—微小浸潤癌,切緣陽性的微小浸潤癌：應(yīng)行再錐切評估疾病嚴(yán)重程度來指導(dǎo)下一步治療。尤其對有保留子宮要求的患者。微小浸潤 癌切緣無生育要求可直接行單純 全子宮切除對于HPV

27、陽性，高負(fù)荷量，切緣陽性的微小侵潤癌亦可按宮頸癌I B期處理，伴陰道上皮內(nèi)瘤樣病 變者應(yīng)切除部分陰道。錐切病理為浸潤癌患者應(yīng)按浸潤 癌規(guī)范化治療。期待大規(guī)模的前瞻性研究。,謝謝聆聽,,,4/2/2024,陽性處理,對此，我們認(rèn)為對于切緣C礬Ⅲ且強烈要求生育者可不補充手術(shù)，但需密切隨訪；如隨訪宮頸細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和組織學(xué)檢查異常者，需再次手術(shù)治療，以減少復(fù)發(fā)或進展為宮頸浸潤癌。對切緣為c玳Ⅱ、C礬I的患者多數(shù)作者認(rèn)為可通過細(xì)胞學(xué)

28、陰道鏡隨訪進行病情監(jiān)測，無需補充手術(shù),4/2/2024,,近年來，HPV-DNA檢測在CIN的病情檢測中起著愈來愈重要的作用。因此，在切緣陽性患者的術(shù)后病情檢測中結(jié)合HPV—DNA檢測可提高對病灶復(fù)發(fā)的預(yù)警性，為治療決策提供有價值的參考【8．9J。3．3宮頸CKC治療CINⅢ后切緣陰性的處理CKC．是治療CINⅢ的根治性方法。Milo!jkovic等MJ報道CKC治療CINⅢ后切緣陰性率可達到95．9％，本組中切緣陰性294例(9

29、3．0％)。多數(shù)學(xué)者主張宮頸CKC后切緣陰性患者可以不再進一步治療Hj， 。本組中294例切緣陰性患者CKC術(shù)后隨訪l一1cr7個月，其中288例(98．1％)無復(fù)發(fā)，6例(1．9％)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)病例分別為c烈Ⅲ2例，CINⅡl例，C礬I 3例。對于復(fù)發(fā)病灶的處理，目前尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。,4/2/2024,陽性處理,，雖Leep切緣陰性，但有上述病理發(fā)現(xiàn)時應(yīng)提高警惕，密切監(jiān)測，因為頸管切緣陽性者，其頸管深處存在更嚴(yán)重病變的可能性大，

30、而假腺形成、病灶呈球根形生長、有中心性壞死是殘留嚴(yán)重病變和今后復(fù)發(fā)的病理高危因素，應(yīng)積極處理【2I。但持不同意見的學(xué)者認(rèn)為，宮頸錐切切緣陽性不是再次手術(shù)的指征，只要能密切隨訪，切緣陽性的CIN 111是可以保守治療的,4/2/2024,,15,17]，錐切術(shù)后高危HPV DNA的持續(xù)存在，比細(xì)胞學(xué)和切緣陽性預(yù)測治療成敗的準(zhǔn)確性更高，陰性預(yù)測值100％，陽性預(yù)測值31％，敏感性81％，特異性72％【14，15,18]，尤其

31、在錐切術(shù)后進行巴氏涂片和陰道鏡檢查困難時更具優(yōu)勢。在切緣陽性患者，如治療后HPV陰性，則殘留病灶的風(fēng)險可以忽略，而HPv持續(xù)陽性有46％一73％的復(fù)發(fā)或病灶殘留，提示HPv檢測可作為預(yù)測那些治療后將會復(fù)發(fā)的CIN殘留病灶的標(biāo)記物[15，1 9|,4/2/2024,,ASCCP指南均指出：初次錐切后切緣陽性患者可選擇的治療方式包括密切隨訪、再次行宮頸病變診斷性切除或全子宮切除；錐切后復(fù)發(fā)患者可選擇宮頸病變診斷性切除或