呼吸系統(tǒng)疾病藥物治療教案

1、1,呼吸系統(tǒng)疾病藥物治療,,2,呼吸系統(tǒng)常見疾病,感染性疾病氣道炎癥性疾病胸膜疾病腫瘤性疾病間質(zhì)性肺疾病肺血管性疾病,3,感染性疾病,細(xì)菌： G+菌、 G-菌、厭氧菌、分枝桿菌真菌：念珠菌、曲霉菌、隱球菌、卡氏肺孢子蟲……病毒：鼻v、流感v、腺v、冠狀v非典型病原體：支原體、衣原體寄生蟲：肺吸蟲,4,細(xì)菌感染,G+菌：金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、糞腸球菌G-菌：卡他莫拉菌、大腸埃希菌、傷寒沙門菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸

2、桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、鮑曼溶血及菲洛不動桿菌、銅綠假單胞菌及嗜麥芽窄食單胞菌、軍團(tuán)桿菌,5,細(xì)菌感染,細(xì)菌感染可導(dǎo)致肺、支氣管及胸膜的化膿性感染。如上感、急慢性支氣管炎、肺炎、肺膿腫、支擴(kuò)、肺結(jié)核、膿胸……,抗菌藥物的種類,藥物種類 作用機(jī)理 抗菌活力β-內(nèi)酰胺類 抑制細(xì)胞壁后期合成 繁殖期殺菌劑糖肽類 中期合成 同上 磷霉素類

3、 早期合成 同上氨基糖甙類 抑制蛋白質(zhì)合成 靜止期殺菌劑大環(huán)內(nèi)酯類 同上 快效抑菌劑 低抑高殺四環(huán)素類 同上 快效抑菌劑林可霉素類 同上 快效抑菌劑氯霉素類 同上 廣譜抑菌劑惡唑烷酮類 同上

4、 窄譜 低抑高殺鏈陽菌素類 同上 窄譜 低抑高殺利福霉素類 抑制細(xì)菌RNA合成 靜止期殺菌劑喹諾酮類 抑制細(xì)菌DNA合成 靜止期殺菌劑 磺胺類 抑制細(xì)菌葉酸、DNA合成 靜止期抑菌劑,,,,7,常見細(xì)菌的抗菌治療,金黃色葡萄球菌：常引起化膿性感染首選β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)脂類、氟喹諾酮類甲氧西林敏感金葡

5、菌（MSSA）首選：苯唑西林或氯唑西林單用或聯(lián)合利福平、慶大霉素替代：頭孢唑啉或頭孢呋辛、克林霉素、復(fù)方磺胺甲惡唑、氟喹諾酮類甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）首選：（去甲）萬古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星替代：(須經(jīng)體外藥敏試驗(yàn))氟喹諾酮類、碳青霉烯類或壁霉素,8,常見細(xì)菌的抗菌治療,肺炎鏈球菌首選β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)脂類、氟喹諾酮類青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）輕度耐藥：加大青霉素劑量或選用三代頭孢中度耐藥：頭孢菌

6、素＋萬古霉素重度耐藥：治療困難，可選用萬古霉素，惡唑烷酮類藥物（利奈唑烷）、鏈陽性菌素類藥物（奎奴普丁/達(dá)福普?。?9,常見細(xì)菌的抗菌治療,腸桿菌科(大腸、克雷伯、變形、腸桿菌屬等)首選：第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類（參考藥敏試驗(yàn)可以單用）替代：氟喹諾酮類、氨曲南、亞胺培南、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑厭氧菌首選：青霉素聯(lián)合甲硝唑、克林霉素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑替代：替硝唑、氨芐西林、阿莫西林、頭孢西丁,10,常

7、見細(xì)菌的抗菌治療,銅綠假單胞菌首選：氨基糖苷類、抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類（如哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉維酸、美洛西林、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉等）及氟喹諾酮類替代：氨基糖苷類聯(lián)合氨曲南、亞胺培南不動桿菌首選：亞胺培南或氟喹諾酮類聯(lián)合阿米卡星或頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉,11,嗜麥芽窄食假單孢菌磺胺+ 頭孢哌酮/舒巴坦、先福吡蘭、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、頭孢他啶,常見細(xì)菌的抗菌治療,12,真菌

8、感染,淺表真菌感染：口、鼻咽感染如鵝口瘡深部真菌感染：急慢性支氣管炎、肺炎、膿胸等特殊真菌－－卡氏肺孢子蟲首選復(fù)方新諾明(復(fù)方磺胺甲惡唑)用法：2# qid，連用14~21天,13,14,抗真菌藥物的種類,藥物種類 作用機(jī)理 代表藥物 抗菌譜唑類 抑制胞膜 克霉唑 念珠菌 麥角固醇合成 咪康唑 隱球菌

9、 酮康唑 曲霉菌 氟康唑 伊曲康唑 多烯類 改變胞膜通透性 二性霉素B 廣,強(qiáng) 組織胞漿菌

10、 毛霉菌 孢子絲菌棘白菌素 抑制細(xì)胞壁合成 卡泊芬凈 曲霉菌5-氟胞嘧啶 抑制核酸合成 廣譜 低效 聯(lián)用,,,,15,抗病毒藥物,病毒感染常導(dǎo)致急性上呼吸道感染、急性氣管及支氣管炎、肺炎更昔洛韋：巨細(xì)胞病毒阿昔洛韋：皰疹病毒、水痘病毒利巴韋林：呼吸道合

11、胞病毒、腺病毒、流感及副流感病毒金剛烷胺：流感病毒阿糖腺苷 ：皰疹病毒奧司他韋：甲、乙型流感病毒,16,抗非典型病原體藥物,肺炎支原體及衣原體感染后可導(dǎo)致肺炎、急性支氣管炎及COPD急性加重大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、羅紅霉素、阿齊霉素喹諾酮類：左氧氟沙星、加替沙星四環(huán)素類:土霉素、多西環(huán)素,17,抗結(jié)核藥物,一線藥物療效高，不良反應(yīng)少，患者易接受異煙肼、利福平(利福噴丁、利福定)、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、鏈霉素等二線藥物常與一

12、線藥合用，延緩耐藥性產(chǎn)生，或者第一線藥耐藥及毒性不能耐受后更換此類藥氧氟沙星、環(huán)丙沙星、對氨基水楊酸、氨硫脲、乙硫異煙胺、卡那霉素等,18,抗寄生蟲藥物,肺吸蟲感染為最常見的寄生蟲感染。可引起肺炎、胸腔積液吡喹酮（praziquantel）抗蟲譜廣，對多種吸蟲和絳蟲均有高效的抑制作用殺蟲作用強(qiáng)，但對童蟲無效可口服、高效、療程短,19,慢性非特異性氣道炎癥性疾病,COPD和支氣管哮喘均為氣道慢性非特異性炎癥，故有許多類似的藥物治

13、療COPD引起的氣道阻塞為不完全可逆，而哮喘則完全可逆哮喘的基礎(chǔ)上可以合并COPD哮喘的治療一般不使用抗生素，除非合并感染COPD存在氣道重構(gòu)及細(xì)菌定植，急性加重時常需使用抗生素,,,,,,,Sensitization,Chronic airway inflammation,Airway remodelling,,,,哮喘發(fā)展至合并COPD的過程,Symptoms 癥狀,致敏作用,慢性氣道炎癥,氣道重建,STT 5003,,,C

14、OPD,21,解痙、抗炎－－治療的兩個重要方面,解 痙,抗 炎,22,治療原則,解痙平喘?2腎上腺素受體激動劑抗膽堿能藥物PDE抑制劑（茶堿）抗炎：糖皮質(zhì)激素抗過敏：白三烯調(diào)節(jié)劑、抗組胺藥物祛痰、止咳,23,? 2受體激動劑,藥理作用選擇性激動支氣管平滑肌上的?2腎上腺素受體，從而舒張支氣管平滑肌促進(jìn)呼吸道纖毛運(yùn)動副反應(yīng)肌肉震顫、心悸與噻嗪類利尿劑合用時可能導(dǎo)致低鉀血癥,24,β2受體激動劑,給藥途徑口服靜脈

15、吸入作用時間短效：沙丁胺醇、特布他林長效：沙美特羅、福莫特羅,25,給藥方法,輕－中度患者可通過吸入 ?2受體激動劑重度和危重度患者通常采用霧化吸入可用高流量（8-10L/min）氧氣作動力霧化吸入0.5%沙丁胺醇2-5ml。20min后可重復(fù)一次通過儲霧罐將沙丁胺醇4-8噴吸入可取得類似療效兒童宜選用吸入療法使用過程中需注意對心血管系統(tǒng)的副作用,26,抗膽堿能藥物,藥理作用：拮抗迷走神經(jīng)釋放的遞質(zhì)乙酰膽堿而抑制迷走神經(jīng)

16、的反射?？鼓憠A能藥物可阻止乙酰膽堿和支氣管平滑肌上的毒蕈堿受體相互作用而引起的細(xì)胞內(nèi)cGMP濃度增高，從而舒張支氣管平滑肌與β受體激動劑療效相當(dāng)，可改善患者肺功能，減少急性發(fā)作次數(shù)，改善生活質(zhì)量副反應(yīng)：金屬味,27,抗膽堿能藥物,給藥途徑口服靜脈吸入作用時間短效：異丙托溴銨長效：噻托溴胺,28,PDE抑制劑,藥理作用通過抑制平滑肌細(xì)胞內(nèi)的磷酸二酯酶等作用，松弛平滑肌，從而達(dá)到抑制哮喘的作用有抗炎作用可改善患者肺功能

17、，減少急性發(fā)作次數(shù)，改善生活質(zhì)量副反應(yīng)：頭痛、惡心等副反應(yīng)代表藥物：氨茶堿、長效茶堿新一代PDE4抑制劑－－西洛茶堿 、羅氟司特 ……,29,,糖皮質(zhì)激素抗炎機(jī)理,30,糖皮質(zhì)激素,給藥途徑口服：強(qiáng)的松、地塞米松靜脈：甲強(qiáng)龍、地塞米松、氫化可的松吸入：必可酮、輔舒酮、布地耐德提倡LABA+ICS吸入治療，二者有協(xié)同作用，節(jié)約激素、減輕副作用,31,LABA與ICS的協(xié)同作用,32,糖皮質(zhì)激素與COPD,部分患者無效，部分效

18、好指征皮質(zhì)激素試驗(yàn)陽性FEV1＜30％preFEV1＜50％pre且反復(fù)COPD急性加重痰中嗜酸性粒細(xì)胞增加,33,糖皮質(zhì)激素試驗(yàn)（ERS、ATS提出）,強(qiáng)的松30-40mg/d，10-14天試驗(yàn)前后監(jiān)測FEV1，若FEVl上升＞10％－15％，表明糖皮質(zhì)激素試驗(yàn)治療反應(yīng)陽性，可改用適當(dāng)劑量的吸入劑型維持，如繼續(xù)口服治療，應(yīng)將劑量減少到最小的有效量，以減少并發(fā)癥穩(wěn)定期COPD:應(yīng)用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行試驗(yàn)性治療幾天后FEV1增加

19、，常?？商崾具@些患者具有規(guī)則使用糖皮質(zhì)激素的指征,34,白三烯調(diào)節(jié)劑,藥理作用：白三烯介導(dǎo)的效應(yīng)包括一系列的氣道反應(yīng)，如支氣管收縮、粘液分泌、血管通透性增加及嗜酸性粒細(xì)胞聚集。白三烯調(diào)節(jié)劑能顯著減少炎癥介質(zhì)的釋放代表藥物：孟魯司特、昂扎司特,35,抗組胺藥物,藥理作用：作用機(jī)制為穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，抑制其釋放組胺、白三烯、5-羥色胺、緩激肽及慢反應(yīng)物質(zhì)等致敏介質(zhì)，從而預(yù)防過敏反應(yīng)的發(fā)生代表藥物：色甘酸鈉、酮替芬、賽庚啶,36,祛痰藥物,