解讀新醫(yī)療改革

1、解讀新醫(yī)改,樊曉敏,新醫(yī)改方案的提出,3年多的討論和準(zhǔn)備,4個(gè)月的公開征求意見,190余處修改回應(yīng)“民聲”,16個(gè)部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組聯(lián)合制訂,,2009年4月6日，中共中央、國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》以及《2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》以下簡(jiǎn)稱新醫(yī)改方案 新醫(yī)改方案提出了切實(shí)緩解看病難、看病貴的近期目標(biāo)和建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo),,大體而言，“治療”看

2、病貴的“藥方”有二：一是費(fèi)用降下去(緩解“藥價(jià)虛高”)，二是醫(yī)保增上來(lái)(完善全民醫(yī)保)。兩者一減一加，加減并舉，方能根治“看病貴”。此前提起“看病貴”，一般指向“以藥養(yǎng)醫(yī)”，既包括臺(tái)面之上的15%的“藥品加成”，也包括吃“回扣”等灰色行為。,,其實(shí)，“看病貴”在很大程度上為“藥價(jià)虛高”所致。數(shù)據(jù)顯示，藥品價(jià)格在各環(huán)節(jié)的實(shí)際構(gòu)成中，生產(chǎn)成本只占30%。經(jīng)過醫(yī)藥銷售商內(nèi)部各層級(jí)的“提成”、藥品中標(biāo)進(jìn)醫(yī)院的“報(bào)名費(fèi)”、醫(yī)生回扣、配送成本等環(huán)節(jié)

3、，藥品在進(jìn)得醫(yī)院加成15%之前，價(jià)格就已翻倍。況且，2005年的數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)醫(yī)院藥品平均進(jìn)銷差率超過42%，是臺(tái)面上的那15%的近3倍！　　也就是說(shuō)，“藥價(jià)虛高”主要源于藥品流通環(huán)節(jié)(包括醫(yī)院進(jìn)銷環(huán)節(jié))的層層加價(jià)。新醫(yī)改方案對(duì)此明確規(guī)定，“建立國(guó)家基本藥物制度”，“基本藥物實(shí)行公開招標(biāo)采購(gòu)，統(tǒng)一配送，減少中間環(huán)節(jié)”，不僅“建立科學(xué)合理的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理”，還將基本藥物全部納入基本醫(yī)保藥物報(bào)銷目錄，且報(bào)銷比例明顯

4、高于非基本藥物。如此當(dāng)可望緩解藥價(jià)虛高之苦。,,2007年，勞動(dòng)和社會(huì)保障部社保中心下設(shè)的課題組研究指出，異地就醫(yī)管理中存在四大難點(diǎn)：一是墊付報(bào)銷難；二是執(zhí)行政策難，主要是參保地與就醫(yī)地政策不同；三是醫(yī)院監(jiān)管難，缺乏醫(yī)保機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，參保人員容易受到過度醫(yī)療的損害；四是核實(shí)查處難，少數(shù)參保人員可能出現(xiàn)騙保行為。,,共講5個(gè)問題：1.新醫(yī)改出臺(tái)的必然性2.新醫(yī)改的基本框架3.新醫(yī)改的亮點(diǎn)和突破點(diǎn)4.如何理解“將大學(xué)生全部納入城鎮(zhèn)居民

5、的醫(yī)保范圍”?5.新醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn),一、新醫(yī)改出臺(tái)的必然性,新中國(guó)成立60年來(lái)，特別是改革開放30年來(lái)，我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)取得了巨大成就：基本建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、基本醫(yī)療保障制度框架和藥品生產(chǎn)流通體系，有效控制了危害廣大人民群眾健康的重大傳染病，居民健康水平不斷提高。人均期望壽命由新中國(guó)成立前的35歲增加到目前的73歲，孕產(chǎn)婦死亡率由建國(guó)前的1500/10萬(wàn)降低到2008年的34.2/10萬(wàn)，嬰兒死亡率由建國(guó)前的200‰

6、降低到2008年的14.9‰。雖然我國(guó)仍然屬于中低收入國(guó)家，但主要健康指標(biāo)已處于發(fā)展中國(guó)家的前列。,,一是群眾看病就醫(yī)問題突出。主要表現(xiàn)在：第一，衛(wèi)生資源總量不足，配置不合理?，F(xiàn)有衛(wèi)生資源多集中在城市，其中優(yōu)質(zhì)資源又多集中在大中型醫(yī)院，城鄉(xiāng)和區(qū)域之間差距不斷加大。同時(shí)，公共衛(wèi)生和城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源不足，服務(wù)能力較低，服務(wù)質(zhì)量不高，難以滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。第二，醫(yī)療保障制度不夠健全。目前，仍有兩億多城鄉(xiāng)居

7、民沒有參加到醫(yī)療保障制度中來(lái)，現(xiàn)有新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的受益水平還比較低，不能有效解決“因病致貧和因病返貧”問題。,,第三，公共醫(yī)療衛(wèi)生公益性質(zhì)淡化。政府衛(wèi)生投入不足，多數(shù)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)仍通過“有償服務(wù)”和“以醫(yī)養(yǎng)防”維持運(yùn)行。醫(yī)療機(jī)構(gòu)則存在“以藥補(bǔ)醫(yī)”問題，導(dǎo)致部分公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)行為扭曲，也造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，患者負(fù)擔(dān)加重。第四，藥品生產(chǎn)流通秩序不規(guī)范，價(jià)格虛高。目前，我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)集中度低，流通環(huán)節(jié)過多、流通費(fèi)用

8、高，低價(jià)藥品生產(chǎn)難以為繼，一些企業(yè)片面追求經(jīng)濟(jì)利益，藥品安全存在風(fēng)險(xiǎn)和隱患。商業(yè)賄賂、藥價(jià)虛高、不合理用藥等現(xiàn)象嚴(yán)重?fù)p害了群眾利益。,,,,二是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和人口老齡化對(duì)衛(wèi)生工作提出了新的挑戰(zhàn)和要求。主要表現(xiàn)在：我國(guó)正處于經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展時(shí)期，城市化、工業(yè)化進(jìn)程不斷加快，環(huán)境生態(tài)形勢(shì)嚴(yán)峻，健康風(fēng)險(xiǎn)增加，使我國(guó)面臨新的公共衛(wèi)生問題；我國(guó)人口正在快速老齡化，心腦血管疾病、糖尿病和惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病患病率不斷提高，防治難度加大；

9、SARS等新發(fā)傳染病的出現(xiàn)，結(jié)核病、性病等傳染病死灰復(fù)燃，加大了疾病防治任務(wù)，形成了經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的雙重疾病負(fù)擔(dān)。,二、新醫(yī)改的基本框架,,1.公共衛(wèi)生體系：就是建立健全各專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。我們過去的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展雖然一直強(qiáng)調(diào)防治結(jié)合，但實(shí)際上主要體現(xiàn)在醫(yī)院的發(fā)展，尤其是2003年SARS之前，我們都關(guān)注治療疾病，努力找病來(lái)治病，但對(duì)13億的中國(guó)來(lái)說(shuō)主要靠治病、靠吃藥是解決不了健康問題的，我們更應(yīng)該做的是無(wú)病防病，治“未病”，實(shí)現(xiàn)平

10、時(shí)少生病，降低看病支出。,,首次確立基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化目標(biāo) 從今年開始，國(guó)家“逐步向城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一提供疾病預(yù)防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)”，逐步縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)差距，力爭(zhēng)讓群眾少生病。 同時(shí)，國(guó)家將免費(fèi)給15歲以下人群補(bǔ)種乙肝疫苗，為3歲以下嬰幼兒做生長(zhǎng)發(fā)育檢查，為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病等人群提供防治指導(dǎo)等服務(wù)。 李玲認(rèn)為，“均等化”意味著每個(gè)人，不論性別、年齡、種族、職業(yè)、收入水平等，都享

11、受同樣的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。 劉新明說(shuō)，中國(guó)面臨雙重疾病負(fù)擔(dān)，一是傳統(tǒng)傳染病，如肝炎、肺結(jié)核，新發(fā)傳染病不斷出現(xiàn)；同時(shí)慢性病威脅越來(lái)越大，慢性病治療占衛(wèi)生總資源80%。如不進(jìn)行早期干預(yù)，慢性病的疾病負(fù)擔(dān)將難以想像。,,2.醫(yī)療服務(wù)體系，就是在城市基層各級(jí)各類醫(yī)院形成結(jié)構(gòu)合理、分工明確、防治結(jié)合、技術(shù)適宜、運(yùn)轉(zhuǎn)有序、覆蓋城鄉(xiāng)的格局。為什么資源走向大醫(yī)院和大城市呢？,,3.醫(yī)療保障體系：要堅(jiān)持廣覆蓋，?；荆沙掷m(xù)的原則，加大推廣城鎮(zhèn)職

12、工的醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資水平和保障水平。,,根據(jù)《意見》，我國(guó)將逐步建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度，首次實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的全覆蓋。國(guó)家還將把關(guān)閉、破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)職工、大學(xué)生、非公經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工或居民醫(yī)保范圍。 葛延風(fēng)表示，建立覆蓋全民的醫(yī)保制度，目的在于實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥費(fèi)用的合理分擔(dān)，這是解決老百姓“看病貴”最核心的措施。 他說(shuō)，“如果人人都有醫(yī)療保障，個(gè)人付費(fèi)比例大幅度降低或者不付，就

13、沒有人會(huì)喊‘貴’?！蓖瑫r(shí)，醫(yī)保覆蓋全民也是實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平的重要手段。 明年，各級(jí)財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元，增幅為50%，并逐步提高政策范圍內(nèi)的住院報(bào)銷比例和門診費(fèi)用報(bào)銷范圍和比例。 另外，城鎮(zhèn)職工或居民醫(yī)保最高支付限額分別逐步提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的6倍左右，新農(nóng)合最高支付限額逐步提高到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上。,,4.藥品保障供應(yīng)體系:要以基本藥物制度為核心，同時(shí)規(guī)范藥品生產(chǎn)

14、流通控制藥品成本和流通費(fèi)用，降低藥品的支出。,,一是從廠家到醫(yī)院，層層加價(jià)，環(huán)節(jié)太多；二是醫(yī)院出于利益的需要，勒令醫(yī)生開大處方；三是雖有國(guó)家明令禁止，但許多藥品換個(gè)名稱與包裝之后，便名正言順地以更昂貴的價(jià)格得以銷售；第四才是許多醫(yī)院的收與支并沒有分開；第五則是醫(yī)院的加價(jià)售藥。,1.“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”的提出和實(shí)施是重大的創(chuàng)新 2.“一個(gè)目標(biāo)、四梁八柱”，強(qiáng)調(diào)改革方案的統(tǒng)籌兼顧、綜合配套 3. 三年內(nèi)新增投入8500億，強(qiáng)化政

15、府責(zé)任，加大政府支出 4. 推陳出新，提出一些前所未有的舉措,三、新醫(yī)改的亮點(diǎn)和突破點(diǎn),■從歷史上看，這是我國(guó)第一次明確在制度上保障人民健康，從“基本制度”的高度規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。,■從國(guó)際上看，我國(guó)的“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”既借鑒又超越了許多國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)了跨越式發(fā)展。,在歷史上有開創(chuàng)性在國(guó)際上有進(jìn)步性,,,■從理念上看，“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”的提出，體現(xiàn)了我們對(duì)科學(xué)發(fā)展觀和醫(yī)療衛(wèi)生自身規(guī)律的認(rèn)識(shí)有了重大進(jìn)步。,■從制度框架上看，

16、“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”比過去更加強(qiáng)調(diào)綜合性和統(tǒng)籌兼顧，避免了“頭疼醫(yī)頭、腳疼醫(yī)腳”。,在歷史上有開創(chuàng)性在國(guó)際上有進(jìn)步性在理念上有先進(jìn)性在框架上有整體性,在歷史上有開創(chuàng)性在國(guó)際上有進(jìn)步性在理念上有先進(jìn)性在框架上有整體性在保障模式上有特殊性在視野上有前瞻性,2. “一個(gè)目標(biāo)、四梁八柱”，強(qiáng)調(diào)改革方案的統(tǒng)籌兼顧、綜合配套,3.三年內(nèi)新增投入8500億元，強(qiáng)化政府責(zé)任，加大政府投入,4. 推陳出新，提出一些前所未有的舉措,人才保障

17、制度,,目前國(guó)內(nèi)盛行的一個(gè)醫(yī)療建議，是醫(yī)、藥分家。這是說(shuō)醫(yī)歸醫(yī)，藥歸藥，不要讓醫(yī)生兼賣藥。當(dāng)然有道理，因?yàn)獒t(yī)生賣藥，可以賺醫(yī)費(fèi)之外再賺藥費(fèi)的回扣。不止此也，好些醫(yī)生隱瞞著用的藥是何物，從而隱瞞病情，好叫病人多光顧。醫(yī)德如斯，夫復(fù)何言哉？,,為改變我國(guó)的公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，中國(guó)新一輪醫(yī)改試點(diǎn)將取消公立醫(yī)院加價(jià)售藥。醫(yī)院由此減少的收入，政府將通過增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及增加政府投入三條路徑來(lái)彌補(bǔ)。,,增設(shè)藥事服務(wù)

18、費(fèi) 推行醫(yī)藥分開 《意見》指出，通過實(shí)行藥品購(gòu)銷差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時(shí)采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和增加政府投入等措施完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。 藥事服務(wù)費(fèi)主要用于補(bǔ)償其向患者提供藥品處方服務(wù)的合理成本，與銷售藥品的金額不直接掛鉤。 胡祖才認(rèn)為，這將從體制機(jī)制上切斷醫(yī)院收支與藥品銷售的聯(lián)系，規(guī)范用藥行為，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。 中國(guó)社會(huì)科學(xué)院研究員余暉說(shuō)，對(duì)于看病就醫(yī)的患者來(lái)說(shuō)，雖然增加了幾元錢的

19、藥事費(fèi)支出，但卻大大減輕了醫(yī)院以往多開藥、開高價(jià)藥帶來(lái)的負(fù)擔(dān)。而調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，使其真正反映醫(yī)療服務(wù)成本，將體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)和勞務(wù)價(jià)值，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。,,,,,四,你公費(fèi)，為什么我卻要自費(fèi)？,公立大學(xué)學(xué)生享受公費(fèi)醫(yī)療，看病不需掏太多錢；民辦高校學(xué)生數(shù)量龐大，但看病基本都是自費(fèi)。,,新醫(yī)改將解決這個(gè)問題,醫(yī)改后我的待遇會(huì)降低？,公費(fèi)醫(yī)療制度自身有諸多問題新醫(yī)改方案將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，意味著今后大學(xué)生自己繳費(fèi)看病，

20、不再享受公費(fèi)醫(yī)療。,但從整體上講，大學(xué)生從醫(yī)保中得到的保障將遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于現(xiàn)行的公費(fèi)醫(yī)療制度,1.大學(xué)生納入醫(yī)保，待遇不會(huì)降低2.將大大提高大學(xué)生醫(yī)療保障水平3.更為重要的是，將提升整個(gè)大學(xué)生,群體的醫(yī)保公平性,一、大學(xué)生納入醫(yī)保，待遇 不會(huì)降低,個(gè)人繳費(fèi)的同時(shí)政府會(huì)給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)貼，而且繳費(fèi)數(shù)額比較低，總體經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不會(huì)有很大增加，大部分學(xué)生家庭可以承受。目前在已經(jīng)先行試點(diǎn)大學(xué)生醫(yī)保的地區(qū)，大學(xué)生參保繳費(fèi)額要么與中小學(xué)生和兒童相同

21、，要么低于后者。,,二、將大大提高大學(xué)生醫(yī)療 保障水平,保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌,,,三、更為重要的是，將提升整 個(gè)大學(xué)生群體醫(yī)保公平性,■大學(xué)生參加居民醫(yī)保的范圍包括各類全日制普通高等學(xué)校(包括民辦高校)學(xué)生，因此將改變目前大多數(shù)大學(xué)“計(jì)劃外”學(xué)生沒有醫(yī)保的狀況，提升整個(gè)大學(xué)生群體的醫(yī)保公平性。,,,,,五,1.所有其他體系的建立和配套政策的落實(shí)，2.公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，是改革中最棘手3.如何讓公立醫(yī)院真正回歸公益性？首先

22、,都依賴于公立醫(yī)院改革的成就,和問題最集中的地方,要明確公益性的定義,,,,,,,提供醫(yī)療服務(wù)的主要力量,絕大部分醫(yī)藥衛(wèi)生改革措施的實(shí)現(xiàn)平臺(tái),老板姓看病難、看病貴等抱怨的最直接體現(xiàn),提高醫(yī)療保障制度資金使用效益的依靠,基本藥物制度的建設(shè),……,1.所有其他體系的建立和配套政策的落實(shí)，都依賴于公立醫(yī)院改革的成就,2.公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，是改革中最棘手和問題最集中的地方。,,公立醫(yī)院改革確實(shí)是一個(gè)比較復(fù)雜的問題，它集中了大量的優(yōu)勢(shì)資源，由

23、于國(guó)家近年的投入不足，也形成了公立醫(yī)院的收入主要來(lái)源于醫(yī)療服務(wù)、政府的投入和藥品收入。我們的方向是要恢復(fù)公立醫(yī)院的公益性，就要逐步通過改革實(shí)現(xiàn)它的收入主要來(lái)源于醫(yī)療服務(wù)和政府投入。,,主要是要解決公立醫(yī)院的管理體制、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制，要逐步探索和完善政府的補(bǔ)償機(jī)制，同時(shí)還要探索多元化的辦醫(yī)格局和公立醫(yī)院的規(guī)模、布局怎么設(shè)。　　這三個(gè)層面的改革中，較為引人關(guān)注的又是補(bǔ)償機(jī)制的改革，在我國(guó)，96%的醫(yī)院是公立醫(yī)院，但每年財(cái)政撥款僅占公立

24、醫(yī)院總收入的7%-8%，其余90%必須靠醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和賣藥收益。在這種情況下，醫(yī)院必然將經(jīng)濟(jì)效益放在十分重要的位置上。由此看來(lái)，能否調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員維護(hù)公益性，而非創(chuàng)收的積極性，也就成了公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵。然而對(duì)于已經(jīng)習(xí)慣了盈利模式的醫(yī)院來(lái)說(shuō)，如何重新回歸公益，如何確保公益的同時(shí)，兼顧醫(yī)院自身的發(fā)展，并充分保障醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值體現(xiàn)，并不是一件容易的事。,拿掉加成費(fèi),公益性指社會(huì)利益的最大化，公立醫(yī)院的公益性是指公立醫(yī)院的性質(zhì)，政府辦醫(yī)院的目的

25、是要盡可能保障老百姓的健康。所以公立醫(yī)院說(shuō)到底是政府的派出機(jī)構(gòu)。,3.如何讓公立醫(yī)院真正回歸公益性？首先要明確公益性的定義,我們現(xiàn)在雖然將公立醫(yī)院納入非營(yíng)利性醫(yī)院的范疇，但政府并沒有執(zhí)行相應(yīng)的監(jiān)管?！　∷哉f(shuō)，公立醫(yī)院要回歸公益性，問題在于政府而不是在于公立醫(yī)院自身。,本章小結(jié)：公立醫(yī)院改革之路,,,管理手段的創(chuàng)新,管理制度的創(chuàng)新,核心,關(guān)鍵,關(guān)鍵,文章結(jié)語(yǔ),總之，本輪醫(yī)改和以往相比，有很大的突破和進(jìn)步，這些突破和進(jìn)步基于理論發(fā)展

26、、國(guó)情變化和時(shí)局的變革。　　我們要在總結(jié)自己歷史和各國(guó)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，勇于創(chuàng)新，走出我們中國(guó)人自己的路。　　相信我們會(huì)用自己的智慧和創(chuàng)造性，找到能夠保障中國(guó)人民健康的合理模式，使保障人民健康的中國(guó)模式成為走向世界的先聲。,延伸閱讀篇目推薦,《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，新華社2009年4月6日《新醫(yī)改十問——發(fā)改委、衛(wèi)生部就醫(yī)改意見和實(shí)施方案發(fā)布答問》，《人民日?qǐng)?bào)》2009年4月8日《切實(shí)落實(shí)深化醫(yī)改各項(xiàng)