高血壓新指南解讀

1、從中國高血壓治療指南更新看糖高患者降壓藥物的選擇,中國高血壓界的一件大事情,,2010 中國高血壓防治指南更新熱點,應對高血壓患者全面檢查評估；根據(jù)患者心血管總危險度決定治療措施；強調(diào)高血壓患者改變不良生活方式的必要性；強調(diào)長期平穩(wěn)控制血壓的重要性；強調(diào)降低高血壓患者血壓水平是減少心腦血管病的關鍵,2010 中國高血壓防治指南： 血壓與心血管事件的關系,,血壓水平與心血管病發(fā)病和死

2、亡的風險，存在病因學的密切關系；動態(tài)血壓或自測血壓可能比診室血壓有更強的心、腦血管病預測價值；血壓晝夜節(jié)律呈非勺型的患者，可能有較高的心血管風險；數(shù)月和數(shù)年隨防期間的長時血壓變異（BPV）,可能是獨立于血壓水平影響腦卒中發(fā)生的預測因素。,國內(nèi)外指南對ARB類藥物的推薦 ARB類為糖尿病合并高血壓的首選降壓藥物,George L. Bakris. ASH Position Paper Treatment of Hypertensi

3、on in Patients With Diabetes—An Update. J Clin Hypertens (Greenwich). 2008; 10: 707–713.中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病指南;2007American Diabetes Association. Diabetes Care; 2010,鑒于RAS系統(tǒng)功能失調(diào)在疾病中的重要作用，RAS阻斷劑之一ARB被國內(nèi)外指南推薦為糖尿病合并高血壓的首選藥

4、物。,指南對高血壓藥物的新標準,,,Internal use only,為什么強調(diào)降壓藥物的強效性？,強效降壓的目的和意義,《中國高血壓防治指南》2010年修訂版指出：國內(nèi)外研究均表明，降低高血壓患者的血壓水平是減少心腦血事件的根本。降壓治療的效果是明確的，收縮壓下降20mmHg 或舒張壓下降10mmHg可使腦卒中風險降低40%--50%及冠心病風險降低15%-30%。,在日本高血壓患者中進行的評估氯沙坦長期治療療效與安全性的前瞻性

5、觀察性研究：日本血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑治療高血壓(J-HEALTH)研究,J-HEALTH研究,Internal use only,Hypertens Res. 2008;31:295-304.,背景,氯沙坦為ARB制劑，是全球廣泛應用的抗高血壓藥物大量西方研究數(shù)據(jù)顯示，氯沙坦不僅可有效降壓還具有靶器官保護作用LIFE研究顯示，在降低心血管事件方面，氯沙坦較阿替洛爾更優(yōu)然而，西方國家的數(shù)據(jù)不完全適用于日本患者西方國家研究中入組患

6、者危險因素高于日本患者日本與西方在老年患者比例、基因、環(huán)境因素等方面都不同在日本開展大規(guī)模的以氯沙坦為基礎的抗高血壓治療研究具有重要臨床意義,Hypertens Res. 2008;31:295-304.,Internal use only,研究設計,患者入選標準年齡： ≥20歲經(jīng)治或未治的高血壓患者在入組前至少1個月內(nèi)未接受任何降壓藥物治療排除既往任何時間內(nèi)曾接受過氯沙坦治療的患者患者入組時間：2000年6月-2002年

7、5月,Hypertens Res. 2008;31:295-304.,Internal use only,研究設計,全國性、前瞻性、多中心、觀察性、開放研究研究為期5年，包括2年入組期研究旨在評估氯沙坦長期治療的療效與安全性氯沙坦起始劑量：25-50mg/日，如有必要劑量可增加至100mg/日如有需要，在氯沙坦單藥治療3個月后可加用其他降壓藥物,Hypertens Res. 2008;31:295-304.,Internal u

8、se only,一項隨訪60月、納入31048例患者的日本全國范圍、多中心、前瞻性研究表明科素亞有效治療各種程度高血壓,一項日本全國范圍、多中心、前瞻性、觀察試驗，共納入31,048例輕至重度高血壓患者，按臨床需要接受25-100mg氯沙坦治療，旨在評估氯沙坦的降壓療效及安全性，患者隨訪60個月9。,Hiroaki. Hypertens Res; 2008,基線SBP/DBP為165.8/94.8mmHg,血壓控制率,Hyperten

9、s Res. 2008;31:295-304.,*血壓良好控制：BP<140/90mmHg 平均隨訪3年,氯沙坦單藥治療使得 50% 患者達標,Internal use only,科素亞強效降壓,科素亞50mg強效降低高血壓伴2型糖尿病患者收縮壓10.1mmHg，科素亞100mg進一步降低血壓,*治療4周后血壓>130/85mmHg；#最初4周科素亞劑量為50mg/天，治療4周血壓未達標，劑量增加至氯沙坦100mg或氯

10、沙坦50mg+氫氯噻嗪12.5mg/日,科素亞強效降壓,Dang A, et al. J Hum Hyper 2006; 20 : 45-50 n=351, 伴高尿酸血癥的中國高血壓患者,科素亞100mg療效與厄貝沙坦300mg降壓療效相當對于輕中度高血壓患者來說，科素亞100mg治療4周可以使患者的血壓達標,一項在中國輕中度高血壓伴高尿酸血癥的患者中進行的為期8周的研究顯示：,,,Internal use only,ASCOT血壓

11、變異性與心血管風險相關,卒中,冠心病,隨訪間收縮壓差異(Visit-to-visit variability)以及收縮壓最大值(maximum SBP)是卒中的強預測因子,且獨立于平均收縮壓之外,Rothwell P,et al. Lancet 2010; 375: 895–905,VIM=variation independent of mean.,只有選擇更強效、平穩(wěn)的ARB,方可實現(xiàn)降壓治療最終目的：,降低糖尿病合并高血壓病人的

12、心血管事件,科素亞24小時平穩(wěn)降壓,LIFE研究顯示：氯沙坦24小時平穩(wěn)降壓,Smith DHG, et al. Am J CV Drugs. 2005; 5(1):41-50.,ARB間平滑指數(shù)(SI值)對比,,,ABPM(mmHg),每天的時間，小時,收縮壓舒張壓,Monterroso V. H et al. Advances in Therapy 2000;17(2) 117-131,氯沙坦 50mg纈沙坦 80m

13、g,收縮壓和舒張壓降低的平滑指數(shù)氯沙坦組(0.86和0.73)略優(yōu)于纈沙坦組(0.73和0.63),在一項多中心、隨機、雙盲、平行研究中，針對9個國家(歐洲、拉丁美洲、非洲)19個治療中心的187例輕中度高血壓患者，隨機采用科素亞和纈沙坦治療，為期10.5周，觀察診所坐位血壓/24小時動態(tài)血壓/反應率。,1,,ARB之間谷峰比的對比,T/P谷峰比：降壓的谷效應值和峰效應值之間的比值。谷效應值：降壓藥物在前一劑量作用最后2小時的血壓降

14、低值。峰效應值：藥物降壓達到最大效應時的血壓最低值。FDA規(guī)定：T/P值>0.5才可以1日1次給藥給藥24小時仍能保持最大降壓效應的50%。,谷峰比值是反映降壓藥物長效性的重要指標,Oparil S, et al. J Clin Hyper. 2007; 3(5): 283-318.,ARB之間24小時平穩(wěn)降壓療效的對比,科素亞?真正24小時持續(xù)平穩(wěn)降壓,Smith DHG, et al. Am J CV Drugs. 20

15、05; 5(1):41-50.,Slow recovery of clinic SiDBP after treatment was stopped in Losartan group,氯沙坦較纈沙坦對血壓平穩(wěn)性的影響停藥后血壓上升情況,Monterroso et al. Advances In Therapy. 2000; 17(2) : 117-131,Multicentre, double-blind, randomized st

16、udy. 187 mild to moderate HTN patients radomized to losartan 50mg or valsartan 80mg QD for 6 weeks.,雙重阻斷，更強更久降壓,氯沙坦與EXP3174均能阻斷AT1受體，且EXP3174血壓濃度長達36小時,Goa KL, Wagstaff AJ. Drugs. May 1996;51(5):820-845.,《中國高血壓防治指南》2010年

17、修訂版指出：（不僅血壓的平均值很重要），數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年期間的血壓變異也可獨立于血壓平均值預測腦卒中、冠心病事件的發(fā)生。,改善血壓變異的意義,,,Internal use only,一項隨訪5年、納入31048例患者的日本全國范圍、多中心、前瞻性研究表明科素亞長期有效控制血壓,一項日本全國范圍、多中心、前瞻性、觀察試驗，共納入31,048例高血壓患者(基線血壓為165.8/94.8mmHg)，按臨床需要接受25-100mg

18、氯沙坦治療，旨在評估氯沙坦的降壓療效及安全性，隨訪期5年9。,Hiroaki. Hypertens Res; 2008,,SBP,DBP,(月),n 26,512,21,269,19,517,17,916,15,420,13,879,7,231,683,自基線下降值(mmHg),一項隨訪4.8年、納入9193例患者的前瞻性、雙盲、活性藥物對照、隨機平行研究表明以科素亞為基礎的方案顯著逆轉高血壓患者左室肥厚,* Cornell指數(shù)

19、=[QRS?(RaVL+SV3)]mm ?ms? Sokolow-Lyon指數(shù)=[SV1+RV5 或 V6]mm,Dahlof. Lancet; 2002,一項前瞻性、多國家、雙盲、雙模擬、活性藥物對照、隨機平行研究，納入9193例原發(fā)性高血壓伴左心室肥厚患者，中至重度高血壓（坐位血壓160-200/95-115 mmHg），隨機接受以氯沙坦(n=4605)或阿替洛爾(n=4588)為基礎的抗高血壓治療，主要終點為心血管事件(死亡、心

20、肌梗死和卒中），平均隨訪4.8年16。,Cornell指數(shù)*,Sokolow-Lyon指數(shù)?,氯沙坦vs 阿替洛爾，P＜0.0001,■ 氯沙坦 ■ 阿替洛爾,,自基線下降比例（%）,氯沙坦vs 阿替洛爾， P＜0.0001,出現(xiàn)首要事件的患者比例（%）,風險人數(shù)氯沙坦 586 569 558 548 532 520 513 501 484

21、 459 237 127阿替洛爾 609 588 562 552 540 527 507 486 472 434 204 99,*與阿替洛爾相比，CV死亡和MI無顯著差異。,心血管死亡、卒中和心肌梗塞的復合終點*,,,,阿替洛爾,氯沙坦,,,,,,,,,,,,,6 12

22、 18 24 30 36 42 48 54 60 66,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,12,ARR: 24.5%, p=0.031URR: 26.7%, p=0.017,Lindholm. Lancet; 2002,,（月）,一項隨訪4.8年、納入9193例患者的前瞻性、雙盲、活性藥物對照、隨機平行研究表明以科素亞

23、為基礎的方案顯著降低高血壓患者心血管復合終點風險,P為氯沙坦vs 阿替洛爾相比,,科素亞符合強效、平穩(wěn)、持久的降壓需求,結 論科素亞是糖尿病合并高血壓治療降壓首選,J-HEALTH研究證實科素亞降壓療效強效，證據(jù)確切,與其他ARB相比科素亞降壓療效更佳平穩(wěn)與其他ARB相比，科素亞谷峰比更高與其他ARB相比，科素亞平滑指數(shù)更優(yōu)與其他ARB相比，科素亞24小時降壓療效更佳平穩(wěn)持久,科素亞控制血壓更佳平穩(wěn)，病人依從性優(yōu)于其他藥物,,