長期導管感染與護理操作ppt課件

1、長期導管感染與護理操作,1,主要內(nèi)容,背 景,長期導管相關性感染,無菌術操作原則,長期導管護理要點,2,背 景,Lancet, 2012, 379: 815-822Nephron Clin Pract.2009;111:Suppll:c113-c139,3,,,2012年全球HD人數(shù)達215.8萬人次，推測2020年HD人數(shù)可達380萬人次美國為HD使用率最高的國家，中國臺灣、日本分列HD使用率二、 三位,背 景,美國

2、 USRDS 統(tǒng)計資料顯示血液透析患者占 ESRD 患者的 64.2%，占所有行透析治療患者中的91.0%。盡管自2000年以來血液透析患者人數(shù)每年增長2.3%±1.4%，增長速度相對平穩(wěn)， 但2012年血液透析患者較2000年總體增長幅度較大，為8.6%,2014年上海透析登記報告顯示，2013年末透析患者共12 106例， 其中血液透析患者9170例， 占總透析患者的75.7%，即血液透析仍為上海地區(qū)ESRD患者的主要透析

3、方式,錢家麒， 張偉明. 2014年度上海透析登記報告, 2014.U.S. Renal Data System: Chapter 12 International comparisons. In: USRDS 2012 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End- Stage Renal Disease in the United States.,4,血管通

4、路的發(fā)展史,1987年我國最早頸內(nèi)靜脈插管由管德林教授完成。1999年出現(xiàn)關于長期靜脈插管的報道。,5,血管通路的類型,6,血管通路的選擇,7,DOPPS 5 研究結果：美國從1997年至2013年，AVF 從 24%增加至 68%， AVG 從49%減少到 18%，中心導管從27%減少到 15%。2010-2013年，中國的AVF占87%，中心導管占10%，AVG與其他占3%。,Am J Kidney Dis.2015;65:905

5、-15,8,9,長期導管的適應癥,適應癥,2014年中國血管通路專家共識,10,長期導管的常見并發(fā)癥,1. 導管相關性感染 2. 導管血栓 3. 纖維蛋白鞘形成 4. 出血 5. 導管脫落,導管相關性感染(CRI)為長期導管最常見的并發(fā)癥,11,長期導管感染的流行病學,Kidney Int, 2002, 62: 620-626,12,2010年美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)資料顯示：血液透析患者因血管通路相關感染再次入院率較1993年增長了

6、43%。,2013年上海透析登記報告顯示: 上海血液透析患者中因感染導致死亡的患者占總死亡患者的 11%， 僅次于心血管事件(28%)和腦血管事件(28%),13,長期導管感染的原因,營養(yǎng)不良，貧血，低蛋白血癥，免疫功能低下，透析不充分等,操作不規(guī)范,病人因素,①置管及導管使用時無菌觀念不強，操作不熟練②換藥時無菌操作不當③導管出口周圍的皮膚受污染，消毒不嚴④敷貼使用不當，避免使用不透氣的敷貼⑤頻繁操作導管，使導管接口反復暴露

7、，存在受污染的機會,個人衛(wèi)生習慣差，穿刺部位潮濕，鼻腔有金黃色葡萄球菌定植，自身存在局部或者全身感染,感染,14,長期導管感染的病原學,Kidney Int, 2002, 62: 620-626,15,1.導管相關的局部感染(CRLI),2.導管相關性血行感染(CRBSI),①出口部位感染： 指出口部位 2cm 內(nèi)的紅斑、硬結和(或)觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其它感染征象和癥狀，伴或不伴血行感染；,②隧道感染： 指

8、導管出口部位， 沿導管隧道的觸痛、紅斑和(或)大于2cm的硬結，伴或不伴血行感染。,指留置血管內(nèi)裝置出現(xiàn)菌血癥， 經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少 1 次結果陽性，同時伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導管外無其它明確的血行感染源.,導管相關性感染的分類,2014年中國血管通路專家共識,導管細菌定植,導管頭培養(yǎng)陽性且菌落數(shù)＞103cfu/ml,文獻報道：中心導管細菌定植發(fā)生率15.6%-68%，相關菌血癥發(fā)生率2%-43%。,Clin Exp Neph

9、rol. 2016;20(2):294-301.,16,不同形式的導管感染,17,導管感染的臨床表現(xiàn),(上機30min內(nèi)),18,本科室長期導管感染病例 1,彭XX，女，67歲，農(nóng)民，湖南長沙人。 主因“發(fā)現(xiàn)血糖升高10余年，血肌酐升高4年，乏力納差半月”于2017年5月2日入院。 曾多次入住我院我科，診斷考慮糖尿病腎病 腎功能不全尿毒癥期，我院規(guī)律行血液透析（內(nèi)瘺）治療，2017年1月6日行左股靜脈長期置管，出

10、院后繼續(xù)規(guī)律血透治療。2017年3月7日因發(fā)熱畏寒入院，血培養(yǎng)及分泌物培養(yǎng)為金黃色葡萄，考慮長期導管感染，予以抗感染治療好轉于2017年3月21日出院。,19,,,5-2 住院,,5-17金黃色葡萄球菌,,5-20 金黃色葡萄球菌,,結局死亡,本科室長期導管感染病例 1,,5-17胸腰椎MRIT11、12、L4、5椎體異常信號板周圍軟組織腫脹，雙側髂腰肌流注膿腫形成,20,,,5-2 住院,,5-17金黃色葡萄球菌,,5-2

11、0 金黃色葡萄球菌,,結局死亡,本科室長期導管感染病例 1,,5-17胸腰椎MRIT11、12、L4、5椎體異常信號板周圍軟組織腫脹，雙側髂腰肌流注膿腫形成,2017年5月15日拔除左側股靜脈長期導管,2017年5月25日放置右側股靜脈臨時導管,2016年9月05日行左上臂動靜脈內(nèi)瘺成形術,2017年1月06日放置左側股靜脈長期導管,2016年8月26日放置右側頸內(nèi)靜脈臨時導管,2016年9月23日放置左側頸內(nèi)靜脈臨時導管,21,劉

12、XX，男，49歲，湖南長沙人。主因“口干、多飲、多尿20余年，發(fā)現(xiàn)腎功能異常8年，寒戰(zhàn)1周”于2017-2-20第5次入住我院。患者從2016年3月，4月，10月分別入住我院，腎功能波動，第三次住院轉入我科行血液透析治療，出院后病情穩(wěn)定未繼續(xù)行血液透析治療。2016年11月第四次入住我科，予以行右側頸內(nèi)靜脈長期置管，之后病情好轉，出院后未行血液透析治療，定期在院外局部換藥及尿激酶封管處理。,本科室長期導管感染病例 2,22,,2-2

13、0 住院,頭孢哌酮舒巴坦2-20,3-1拔出頸內(nèi)靜脈長期，放置左側股靜脈臨時,醫(yī)療總費用：13.7866萬元,本科室長期導管感染病例 2,3-4肺部CT左肺新發(fā)病灶，并左下肺小空洞形成，左側胸膜腔新發(fā)積液并左肺膨脹不全,3-10肺部CTA左肺病變進展，左側胸腔積液較前增多，左舌段、左下肺動脈及其分支栓塞,3-27肺部CT左肺病灶較前吸收，新發(fā)數(shù)個空洞，左側胸腔積液減少,4-23肺部CT雙肺內(nèi)病灶較前吸收減少，部分空洞

14、稍縮小，雙側胸腔積液較前吸收,4-10肺部CT左肺感染病灶進展并多發(fā)膿腫形成,5-17肺部CT肺部病變較前吸收,6-7肺部CT左側胸腔積液較前吸收減少，左下肺條片狀影較前稍減少,6-29肺部CT左下肺空洞腔較前增大,7-20肺部CT左下肺病灶較前吸收，出現(xiàn)小空洞,莫西沙星2 -23,萬古霉素2-26,達托霉素3-3,利奈唑胺3-10,莫西沙星3-28,氟康唑4-7,萬古霉素4-13,2-23 表皮葡萄球菌

15、,8-20 出 院,23,3月4日,2017年3月4日,24,2017年7月20日,2017年3月10日,25,本科室血管通路的構成方式,長期血液透析病人259人動靜脈內(nèi)瘺透析病人204人長期導管透析病人47人臨時導管透析病人8人,26,本科室長期導管的具體分布,2014年中國血液透析用血管通路專家共識 認為：帶隧道帶滌綸套導管放置中心靜脈的依 次順序原則上是：右頸內(nèi)靜脈、右頸外靜脈、左頸內(nèi)靜脈、左頸外靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈。

16、,27,本科室長期導管感染情況（3個月內(nèi)）,最近3個月內(nèi)長期導管感染率為14.9%,28,長期導管感染的預防,29,長期導管感染的防治,,2017年美國CDC/HICPAC血管內(nèi)導管相關感染預防指南,手衛(wèi)生和無菌技術：觸診插管部位前后，置管、更換導管、端口操作、維護導管、更換敷料前后，均要做手衛(wèi)生，洗手或衛(wèi)生手消毒均可。插管部位消毒后，不應再觸診該部位，除非遵循無菌技術（IB） ；血管內(nèi)導管插管和維護時遵循無菌技術（IB） ；更換血管

17、內(nèi)導管的敷料時，戴檢查手套或無菌手套（IC） 。最大無菌屏障預防：留置中心血管內(nèi)導管、PICC以及導絲交換時，要使用最大無菌屏障預防，包括帽子、口罩、無菌手術衣、無菌手套和覆蓋全身的大無菌巾（IB） 。,30,,長期導管感染的防治,,2017年美國CDC/HICPAC血管內(nèi)導管相關感染預防指南,插管部位敷料方案：更換插管部位已經(jīng)潮濕、松動或明顯污染的敷料（IA）；除透析導管以外，局部不要使用抗菌軟膏或乳膏（IB） ；短期中心血管內(nèi)導

18、管插管部位的紗布敷料，每2天更換一次（II） ；短期中心血管內(nèi)導管插管部位的透明敷料，至少每7天更換一次，除外脫管的風險超過敷料更換的益處的兒童患者（IB） ；,插管部位敷料方案：隧道式或植入式中心血管內(nèi)導管插管部位愈合前，覆蓋插管部位的透明敷料最多每周更換一次（除非敷料出現(xiàn)污染或松動）（II）；更換敷料時肉眼觀察插管部位或定期通過完整的敷料觸診。如果插管部位有觸痛、來源不明的發(fā)熱，或其他提示局部或血流感染的表現(xiàn)，應揭開敷料進行檢查（I

19、B） ；,31,長期導管感染的防治,,2017年美國CDC/HICPAC血管內(nèi)導管相關感染預防指南,患者清潔：每日使用2%氯己定沐浴液清潔皮膚，以減少導管相關性血行感染(CRBSI) （II） 。導管固定裝置：使用免縫合固定裝置，以減少血管內(nèi)導管感染的風險 （II） 。抗菌藥物/消毒劑灌注導管和Cuffs：如果成功地推行降低血管導管相關性感染（CLBSI）的綜合策略，中央導管相關血流感染（CLABSI）發(fā)病率仍然沒有減少，對于導管

20、留置時間>5天的患者，使用氯己定/磺胺嘧啶銀或三甲胺四環(huán)素/利福平灌注的中心血管內(nèi)導管（IA） 。全身預防性使用抗菌藥物：血管內(nèi)導管置管前或置管中，不要為了預防導管細菌定殖或CLABSI而常規(guī)全身預防性使用抗菌藥物（IB） 。,32,長期導管感染的防治,,2017年美國CDC/HICPAC血管內(nèi)導管相關感染預防指南,抗菌/消毒藥膏：透析導管插管后和每次透析結束時，插管部位使用碘伏消毒藥膏或桿菌肽/短桿菌肽/多黏菌素B藥膏，但所

21、用藥膏要與產(chǎn)品說明的透析導管材質(zhì)沒有不相容性（IB）?？咕幬锓夤茴A防，抗菌藥物沖管和導管封管預防：.對于嚴格遵循無菌技術但仍然有多次CRBSI病史的長期置管患者，使用預防性抗菌藥物封管液（II） ?？鼓齽阂话悴灰Ｒ?guī)使用抗凝劑來減少導管相關感染風險（II）。,33,長期導管感染的防治,,,,,,,出口感染,一般無發(fā)熱等全身癥狀，可以采用出口局部消毒，或口服抗生素治療,滌綸套以上近心端感染的導管，積極抗感染后72小時仍不能控制者，

22、必須拔管。隧道感染一般不在原位更換導管，除非排除靜脈口部位無感染，此時可以使用相同的靜脈入口點，重新做隧道可以更換新的隧道式導管，需要創(chuàng)建一個新的隧道。同時使用有效抗生素治療1～2周,2014年中國血管通路專家共識,34,長期導管感染的防治,,,,,,,導管相關血行感染,①立即采血培養(yǎng)，通常導管動、靜脈腔內(nèi)和外周血各采血標本進行培養(yǎng)并比較細菌生長時間，一般認為導管內(nèi)血液細菌生長時間早于外周血細菌生長時間2h以上，可考慮為導管相關感染；

23、②血常規(guī)檢查，但有些細菌感染并不一定導致白細胞升高；③留取血培養(yǎng)后立即靜脈使用抗生素治療，初始經(jīng)驗性使用抗生素，后根據(jù)培養(yǎng)結果調(diào)整抗生素。外周靜脈使用抗生素必須同時采用抗生素封管。,2014年中國血管通路專家共識,35,,臨床懷疑為導管相關菌血癥或?qū)Ч芟嚓P性血流感染可能時，立即行微生物檢查，并開始通過靜脈及導管途徑經(jīng)驗性應用抗生素；不建議帶隧道帶滌綸套導管感染未經(jīng)判斷而草率拔除，以避免損失透析通路,長期導管感染的防治,原 則,36,

24、無菌：指物體中無活的微生物存在。無菌物品: 指經(jīng)過滅菌處理后未被污染的物品。無菌區(qū)域:是指在進行無菌操作時，為放置無菌物品而準備的區(qū)域。滅菌：指殺滅一切活的微生物。消毒：指殺滅病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或殺滅所有微生物。無菌操作或無菌技術：是指在執(zhí)行醫(yī)療護理操作的過程中，使已滅菌的物品不被污染，保持無菌，以防微生物侵入機體的操作技術。無菌術的內(nèi)容包括滅菌、消毒法、操作規(guī)則及管理制度。,無菌術及其相關概念,37

25、,在進行無菌操作前，操作者要戴好帽子、口罩并洗手。 在進行無菌操作時，環(huán)境要保持清潔。避免流動人數(shù)過多。最好在換藥室進行，若病人病情不允許，可在床旁進行，注意保證充足的光線，適宜的溫度，保護病人的隱私，換藥前半小時不要掃地。無菌物品和非無菌物品應分開放置；無菌物品不可暴露在空氣中，必須存放于無菌容器或無菌包內(nèi)；無菌物品使用后，必須重新滅菌后方可再用；無菌物品一旦從無菌容器或包內(nèi)取出，即使未使用，也不可再放回。,無菌術操作原

26、則,38,無菌包外應注明物品的名稱、滅菌日期，并按滅菌日期先后順序存放和使用。無菌包應放置在清潔、干燥、固定的地方，在未被污染的情況下可保存7-14天，過期或包布受潮應重新滅菌。夾取無菌物品，必須使用無菌持物鉗（鑷）。未經(jīng)消毒的手臂及用物不可跨過無菌區(qū)。無菌操作中，無菌物品被污染或疑有污染，不可再用，應予更換或重新滅菌。一份無菌物品，只能供一位患者使用一次，以防止交叉感染。,無菌術操作原則,39,換藥原則,嚴格掌握無菌原則。先無

27、菌傷口，后感染傷口；先簡單傷口，后復雜傷口；先一般傷口，后特殊傷口。傳染性疾病的傷口換藥，嚴格遵守隔離術。器械要單獨滅菌，敷料另包裝焚毀。,40,安置病人、整理用物,覆蓋創(chuàng)面、包扎固定,處理創(chuàng)面,消毒傷口周圍正常皮膚,觀察傷口,揭開敷料、暴露創(chuàng)面,換藥的步驟,操作要點,,,,,手取外層、鑷子取內(nèi)層，與傷口粘住的最里層敷料，應先用鹽水浸濕后再揭去，以免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。揭取方向與傷口縱向一致。,有無紅腫、滲液等,常規(guī)消毒，清潔

28、傷口由內(nèi)向外消毒，污染傷口由外向內(nèi)消毒，一般應達傷口周圍5 cm 。,根據(jù)傷口、創(chuàng)面情況作相應處理。,一般覆蓋面積超出傷口四周3-5cm，膠布固定方向應與身體長軸方向垂直。,,換藥前穿工作服，洗手、戴帽子、口罩（根據(jù)情況決定是否戴手套）,41,無菌原則的不接觸原則,換藥操作中無菌原則的基本要求 ——“不接觸”原則,,,42,清潔區(qū)、相對清潔區(qū)、污染區(qū),無菌,污染,無菌,相對 清潔,43,

29、,長期導管護理要點,44,長期導管護理要點,45,患者管理,46,患者管理,47,幾點思考,導管內(nèi)細菌定植要否處理？如何處理？,盡管導管內(nèi)細菌定植患者鮮有臨床癥狀，但定植細菌往往是導管相關并發(fā)癥的主要原因，采取適當?shù)拇胧┣宄ㄖ布毦怯斜匾摹?48,幾點思考,49,結構屏障,由致密上皮細胞組成的皮膚和黏膜組織組成，在正常情況下可有效阻擋病原體侵入體內(nèi)。黏膜物理屏障作用相對較弱，但黏膜上皮細胞的迅速更新、呼吸道黏膜上皮細胞纖毛的定向擺動

30、及黏膜表面分泌液的沖洗作用，均有助于清除黏膜表面的病原體。,50,化學屏障,皮膚黏膜分泌的某些化學物質(zhì)構成的屏障結構。具有抑制、殺傷病原微生物的作用。,主要包括：皮脂腺分泌的不飽和脂肪酸，汗腺分泌的乳酸，胃液中的胃酸及唾液、淚液、呼吸道、消化道和泌尿生殖道黏液中的溶菌酶、抗菌肽和乳鐵蛋白等。,51,免疫屏障,52,微生物屏障,寄居在皮膚和黏膜表面的正常菌群，可通過與病原體競爭結合上皮細胞和營養(yǎng)物質(zhì)的作用方式，或通過分泌某些殺、抑菌物質(zhì)對