陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿課件

1、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)的若干進展,,1,陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的若干進展,PNH的發(fā)病機制有了深入的了解東西方囯家PNH病例的臨床特征有所不同PNH和再障的關系密切直接檢測GPI錨連蛋白提高了PNH診斷的敏感性和特異性PNH冶療的進展,2,PNH的性質,獲得性造血干細胞良性克隆性疾病異常克隆不具有自主無限擴增特性部分病例可以自愈,3,基因突變,X染色體上PIG-A基因(Xp22.1)突變己報道有100多種基

2、因突變具有異質性，可累及多個編碼區(qū)及剪接點一種異常細胞可有二種突變，同一患者可有一個以上異?？寺е绿腔〈剂字?GPI)錨合成障礙,4,GPI錨生物合成 (內(nèi)質網(wǎng)中合成),N-乙酰葡萄糖胺 磷脂肌醇(PI),,,,PI-葡糖胺 甘露糖 3-磷酸乙醇胺,脂質,,核心結構,,,5,GPI錨連接蛋白,補體調接蛋白 衰變加速因子(DAF或CD55)、膜攻擊復合物抑制因子(MACIF或MIRL或CD59)、補體C8

3、結合蛋白(HRF或C8bp)、膜輔助蛋白(MCP)。 粘附分子 淋巴細胞功能相關抗原-3(LFA-3或CD58)、 Blast-1/ CD48、CD67、CD66。,6,GPI錨連接蛋白,酶類 紅細胞乙酰膽堿脂酶 ( AchE )、中性粒細胞堿性磷酶酸酶 ( NAP )、5’外核酸酶 ( CD 73 )。受體類 中性粒細胞III型Fc受體 ( FcRIIIb 或CD16 )、單核細胞分

4、化抗原 ( CD14 )、尿激酶型纖溶酶原激活物受體 ( u-PAR )。血型抗原 CD55 攜帶的Comer抗原、AchE攜帶的 Yt抗原。,7,補體激活途徑,C1 C1C2,C4 C4b2b (C3轉化酶）

5、 C3 C3b P （備解素） PC3bBb C3bB (C5轉化酶）C4b2b3b或PC3bnBb C8 C9

6、 C6C7C5 C5b C5b678 C5b-9 (MAC),,,,,,,,,,,,,,,,,,CD59,,,替代途徑,經(jīng)典途徑,CD55,,Ag-Ab,,,,,,8,具有PNH克隆的血液病,檢測粒細胞GPI 錨連蛋白表達 病種 檢測例數(shù) 缺失例數(shù)( % )

7、 AA 115 25 ( 22 % ) MDS 39 9 ( 23% )并發(fā)現(xiàn) MDS有 PNH表達者 ATG 治療有效  ( An Intern Med 1999，131: 401 ),9,PNH

8、克隆見于淋巴增殖性疾病,檢測病種 例數(shù) NHL 87 HD 55 紅細胞 CD55/CD59 CLL 49 缺失檢出率 9.2% ALL 22

9、 HCL 4   (Hematol J 2001，2: 33),10,PNH克隆見于漿細胞病,檢測紅細胞 CD55/CD59 缺失 病種 檢測例數(shù) 缺失例數(shù) (%) MM

10、 62 6 WM 7 2 MGUS 6 1 HCD 2 1 合計

11、 77 10 (12.9%) (Int J Hematol 2002, 75 :40),11,PNH異常細胞克隆的維持和擴增,單獨 PIG-A 基因突變不是發(fā)病唯一原因。異?？寺〔o增殖優(yōu)勢，正常造血細胞受到抑制時

12、才得以擴增。PNH患者體內(nèi)異常細胞本身具有一定增殖優(yōu)勢 。,12,不同細胞群體外培養(yǎng),細胞群 集落形成能力 CD34+ CD59+(正常) 正常 CD34+ CD59+(PNH) 顯著減少 CD34+CD59- (PNH) 減少,13,PNH異常細胞特性,P

13、NH 異常細胞具有抗凋亡能力。PNH患者具有GPI錨連蛋白的正常細胞易被T細胞識別而被殺傷，缺乏GPI錨連蛋白的造血細胞則可逃逸 。,14,PNH患者的臨床分型,溶血性PNH低增生性PNH，包括 AA/PNH 綜合征。,15,東西方國家PNH病例臨床特征,歐美 東方溶血性PNH 多 少低增生性PNH

14、 少 多并發(fā)血栓形成 23~50% 3~11%(中) 19.3% (美) 6.2% (日)PNH伴AA 29%(美) 37.8%(日)PIG-A基因突變

15、 堿基缺失為主 堿基取代為主 (尤為大片段缺失) (9/20) (日)合并血栓形成(肝V、腸系膜V、腦V、下肢深V)是PNH患者死亡主要原因。,16,PNH和AA關系,相當密切，可以相互轉化且并存AA→PNH多(15%)，PNH→AA少 20%`~30% PNH可伴骨髓再障 AA(ATG治療后)→PNH 10~31

16、% AA-PNH綜合征 16.5%(我國) 50%AA外周血或骨髓可檢出PNH克隆AA→PNH 生存率要高于PNH→AAMDS-RA 如撿出PNH克隆者預后好，且ATG治療有效。PNH對AA和MDS的“自然治療”，而“AA救了PNH” 。,17,PNH與HLA-DR2,PNH 對照HLA-DR2 58 % 28 %

17、 AA/PNH AA (無 PNH 克隆 )HLA-DR2 56 % 37 % ( Blood 2001; 98:3513 )T細胞介導的骨髓抑制見于 AA、MDS、PNH。,18,補體溶血試驗的評價,Ham試驗陽性率79 %

18、, 但特異性高。 CDA II型陽性可籍患者自身血清孵育Ham 試驗陰性、糖水試驗陰性及測定CD55、CD59可以鑒別。加入MgCl2 (終濃度4 mmol )可增加敏感性。糖水試驗陽性率88 %，但易出現(xiàn)假陽性。 蛇毒因子溶血試驗陽性率81%。補體溶血敏感試驗可將PNH紅細胞分I、II、III型，臨床溶血程度主要取決 III型。我國以I+II+III最多，I+III次之。陰性選擇法可提高敏感度 。,19,流式細胞術檢測

19、GPI錨連蛋白缺失細胞數(shù)的評價,直接定量測定,敏感性特異性最高，Ham試驗檢出1%PNH細胞，流式可檢出0.1%PNH細胞?？蓽y定PNH克隆大小及分布。PNH克隆累及造血細胞次序為粒細胞→單核、紅細胞→淋巴細胞，骨髓早于外周血，網(wǎng)紅早于紅細胞。粒細胞CD59有早期診斷價值且受輸血影響少。CD59敏感度高于CD55。宜測定2種以上膜蛋白缺失，以排除遺傳缺陷。,20,嗜水氣單胞菌(HEC)毒素溶血試驗,原理：毒素與GPI蛋白連接，破

20、溶正常細胞，毒素作用后細胞留存率與CD59-率一致。評價：靈敏、特異、簡便、價廉。,21,造血干細胞移植治療PNH,異基因骨髓移植是唯一能治愈本病方法指征：PNH合併骨髓增生低下，且反復發(fā)生嚴重血管栓塞并發(fā)癥者。國外報導60例異基因BMT，75%獲得造血功能恢復并長期生存。自身造血干細胞移植非清髓造血干細胞移植及MUD BMT,22,Eculizumab,人源性C5單抗，可抑制C5轉化酶，阻止MAC形成療效：11例依賴輸血

21、PNH, Eculizumab 600mg i.v. qw×4，一周后900mg i.v. qow 至w12，溶血控制，可以基本不輸血，生活質量改善( NEJM 2004，350：552)。評價：安全有效控制溶血的措施,23,免疫抑制劑( ATG、ALG、CsA),適用低增生性PNH原理： 不論PNH或AA都有毒性T淋巴細胞克隆擴增，但不是針對錨蛋白。注意點：ATG(ALG)作為抗體與人血細胞表面抗原結