醫(yī)療質(zhì)量控制方案

1、醫(yī)療質(zhì)量控制方案一、醫(yī)院總體控制目標 按章操作， 依法執(zhí)業(yè)， 提高全員素質(zhì)， 增強質(zhì)量安全意識， 強化科室及個人的自主質(zhì)量管理； 優(yōu)質(zhì)、高效、低耗，有效利用衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院綜合服務質(zhì)量。二、監(jiān)測指標 監(jiān)測指標由醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精 神文明等部分組成，參與的部門有醫(yī)務部、質(zhì)控辦、護理部、醫(yī)院感染管理科、門診部、審 計科、人事科、黨辦、醫(yī)技科室等。1、各科室應執(zhí)行崗位責任制，制定科室考核

2、標準。 2、嚴格執(zhí)行疑難、危重、死亡、術(shù)前病例討論等醫(yī)療相關(guān)制度，診療、護理技術(shù)規(guī)程；各 種討論記錄認真，登記完整，及時規(guī)范。 3、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，科室總查房每周≥1 次。 4、各臨床科室認真執(zhí)行合理使用抗生素及生物制品管理辦法；抗生素使用率≤50%。 5、按照《病歷書寫規(guī)范（修訂版） 》書寫各種醫(yī)療文書；執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷 管理規(guī)定》 。甲級病案率≥90%，杜絕丙級病歷。 6、藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢

3、查、特殊治療履行患者告知率 100%。 7、基礎(chǔ)護理合格率≥90%。 8、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96%、消毒滅菌率 100%、清潔手術(shù) 切口感染率≤1.5%。 9、嚴格執(zhí)行血液制品使用和管理規(guī)定，輸血談話簽字率 100%、輸血適應癥合格率≥90%、 開展成分輸血比例≥85%。 10、各科藥品收入比例控制在醫(yī)院定額范圍內(nèi)。 11、常規(guī) X 線片陽性率≥50%，大型 X 線片陽性率≥70%；CT、MRI 片檢查

4、陽性率≥70%。 12、常規(guī) X 線片優(yōu)級片率≥40%，廢片率≤3%。 13、法定報告?zhèn)魅静÷?100%。 14、投藥出門差錯率≤1/1000。 15、嚴格執(zhí)行收費標準，公示主要收費項目。 16、各科監(jiān)控前三位中醫(yī)病種，16 項控制參數(shù)綜合評價指數(shù)≥1。 17、各科合理用藥監(jiān)控評價前 10 位藥品。 18、新技術(shù)項目開展 100%有明確的臨床指征、 19、綜合滿意度≥90%。 三、監(jiān)控措施 重點落實首診負責制管理、三級醫(yī)師查房、危重病人

5、管理、病例討論管理、圍手術(shù)期管理、 輸血管理、有創(chuàng)治療操作管理、醫(yī)院感染管理、病案質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量督查等重點環(huán)節(jié)管 理和監(jiān)控。 1、環(huán)節(jié)監(jiān)控 1）科自查：各科室主任、護士長、質(zhì)控員按照指標逐項對各組各個人進行每季度不少于一 次的考核，做出客觀公正的評價，并作詳細記錄備查。 2）院督查：醫(yī)院督察組、相關(guān)職能部門不定期隨機對全院醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護理 質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明等情況進行督查并現(xiàn)場反饋、提出整改意見。 2

6、、終末監(jiān)控 醫(yī)院每季度組織一次全院性的質(zhì)量檢查， 對醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、 護理質(zhì)量、病案質(zhì)量、 醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明建設(shè)等進行檢查、總結(jié)成績、找出差距，提出整改意見 并獎懲兌現(xiàn)。四、效果評價 檢查總分為 1000 分。科室失分扣分到科室，個人失分由科室追究直接責任人；科室成績作 為科主任、護士長工作考核內(nèi)容之一。每季度對質(zhì)量檢查情況作評估小結(jié)。并作為科室和個 人的工作考核依據(jù)。 五、信息反饋及缺陷討論 院督查結(jié)果認真記

7、錄并現(xiàn)場反饋； 每季度的終末質(zhì)量檢查情況情發(fā)生變化、使 用麻醉藥品及貴重藥品、出院時都要與病人進行溝通，要詳細記錄溝通內(nèi)容，并附醫(yī)患雙方 簽名。溝通要避免走過場，流于形式。要充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。沒有按照要求進 行醫(yī)患溝通或醫(yī)患溝通不當引發(fā)醫(yī)療糾紛的， 要對相關(guān)人員進行處罰。 醫(yī)院和科室定期征詢 病人意見，對病人提出的合理意見和存在問題及時整改。 （六） 、醫(yī)療質(zhì)量、安全管理專項檢查 醫(yī)務科、護理部每周將對有關(guān)醫(yī)療護理質(zhì)量與安全

8、方面內(nèi)容，有重點、有針對性地對各科 室進行督導檢查，對住院病歷、門診病歷、門診處方質(zhì)量進行檢查和評析。檢查考核結(jié)果及 時反饋。 菏澤市中醫(yī)醫(yī)院 2009 年 6 月 26 日 附： 2009 年患者安全目標 目標一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性 1.1 多部門共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（部門）患者 身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應 至

9、少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別唯一 依據(jù)） 1.2 實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認 的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作 1.3 完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措施 1.4 建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨 識病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新

10、生兒科/室） 1.5 職能部門（醫(yī)務處、護理部、門診部）落實督導職能，有記錄 【適用范圍】 適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以有創(chuàng)（身體侵入）治療為服務手段的醫(yī)療、 護理、保健、體格檢查等相關(guān)單位或機構(gòu) 目標二、提高用藥安全 2.1 診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理 2.2 有誤用風險的藥品管理制度/規(guī)范 2.3 所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明 2.4 在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁

11、忌 2.5 輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預防輸液反應措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制 專用設(shè)施 2.6 病區(qū)應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察 制度和程序，且有文字證明 2.7 臨床藥師應為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應的咨詢服 務指導 2.8 合理使用抗菌藥物 【適用范圍】 適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以使用藥品通過口服、注射等途徑為服務手段 的醫(yī)療、護理

12、、保健、體格檢查等相關(guān)單位或機構(gòu) 目標三、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 3.1 在通常診療活動中醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通 知的醫(yī)囑 3.2 只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應向 醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查 3.3 接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完 整的記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名

13、與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用 【適用范圍】 適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以醫(yī)療、護理、保健、體格檢查為服務手段的 單位或機構(gòu) 目標四、嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 4.1 擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達之時，表明該手術(shù)前的各項準備工作已經(jīng)全部完成 4.2 建立手術(shù)部位識別標志制度 4.3 多部門共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與工作流程 【適用范圍】 適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以手

14、術(shù)/導管介入治療為服務手段的醫(yī)療、護 理、保健、體格檢查等相關(guān)單位或機構(gòu) 目標五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 5.1 手部衛(wèi)生。貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便 捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施 5.2 操作。醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安 全性 5.3 器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械 5.4 環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消