急性中央型頸髓損傷課件

1、急性中央頸脊髓損傷的治療手段探討,,姜建元 馬昕 呂飛舟復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院骨科復(fù)旦大學(xué)脊柱外科中心,急性中央頸脊髓損傷急性中央頸脊髓損傷綜合征（ACCS),Schneider RC ,Cherry G, Neurosurg ,1954 ,11 (5) :5461,------上肢運動障礙重于下肢，癱瘓肢體的深感覺仍然存在，而痛溫覺在損傷平面以下可減退或消失及膀胱功能障礙的一組綜合征。,,頸椎外傷流行病學(xué)概況：85%為男性

2、，年輕人占絕大多數(shù)。發(fā)達國家：28.3－45人/百萬人口， 車禍傷占大多數(shù)，其中揮鞭樣 過伸性損傷又占其中近半數(shù)， CCS約1.5～3人/百萬人口我 國：頸椎外傷6.7人/百萬人口,,ACCS －－過伸性損傷最常見,,,,黃韌帶皺褶,,,,頸椎過伸時，脊髓前方的骨性管壁、突出的椎間盤或骨贅與后方的椎板間黃韌帶皺褶聯(lián)合擠壓頸髓

3、；也有種情況是一過性椎體間滑移半脫位，椎管前后徑一過性減小導(dǎo)致頸髓受壓。,,脊髓中央部灰質(zhì)由最脆弱的神經(jīng)細胞和短軸索與觸突組成，代謝率高，血流比白質(zhì)高5～6 倍，更易缺血受損。脊髓前后聯(lián)合擠壓傷常首先導(dǎo)致脊髓中央部損傷，中央管周圍出血、水腫，而后是靠近中央灰質(zhì)的傳導(dǎo)束受損。,,外側(cè)皮質(zhì)脊髓束,前側(cè)皮質(zhì)脊髓束,外側(cè)脊髓丘腦束，痛溫覺,后側(cè)束，深感覺、位置覺、本體感覺,,,前側(cè)脊髓丘腦束，輕觸覺,,支配上肢（依次為手、臂、肩）的神經(jīng)傳導(dǎo)束

4、排列在脊髓靠中央側(cè)，而軀干和下肢的神經(jīng)傳導(dǎo)束則分布在周邊。因而損傷常導(dǎo)致上肢癥狀重于下肢，癥狀恢復(fù)也是：下肢－膀胱－肩－臂－手。,,治 療,保守治療 制動：牽引、頸圍、支具 藥物：激素（甲強龍）、 脫水劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等 控制性高血壓：促進受損脊髓灌流,,1954～1958年Schneider總結(jié)了20例ACCS病例，17

5、例保守治療，其中2例死亡，14例有恢復(fù)但有殘留癥狀，1例完全恢復(fù)。手術(shù)的3例中1例迅速恢復(fù)，1例早期無變化，后期逐漸恢復(fù)，另1例術(shù)后全癱。,長期的影響－－保守治療首選，手術(shù)效果不佳,,Schneider RC, J Neurol Neurosurg Psychiatry 21:216-258,1958Schneider RC, Neurosurg,11 (5) :5461 ,1954,,1971年Bosch發(fā)現(xiàn)其42例保守治療的病人雖

6、然都有近期緩解，但其中10例出現(xiàn)遲發(fā)癥狀加重，他稱之為:Chronic CCS。 雖然絕大多數(shù)CCS患者都有不同程度的好轉(zhuǎn)，但其中大多數(shù)仍有不同程度的功能障礙。 高齡CCS患者明顯比低齡CCS愈后差。,Bosch A. JAMA 216:473-478, 1971Bridle MJ. Paraplegia 28:178-185, 1990Roth EJ. Arch Phys Med Rehabi

7、l 71:18-23, 1990,,1980年Brodkey，1984年Bose發(fā)現(xiàn)：手術(shù)治療明顯比保守治療使病人獲得更快的恢復(fù)。 以后開始逐漸有文章表述手術(shù)治療所獲得的成功。,Brodkey JS. Sur Neurol 14:251-157,1980Rose B. Neurosurgery 15:367-372,1984,,MRI的出現(xiàn)使得手術(shù)治療有了說服性的根據(jù)，發(fā)現(xiàn)了Chronic CCS的發(fā)病基礎(chǔ)，也

8、解釋了高齡患者愈后差的原因。 雖然仍有些許爭議，手術(shù)還是逐漸成為CCS的主要治療方法。,Chen TY. Spine 23:2398-2403,1998Dai L. Spine 25:331-336, 2000,,,,,,,,,不同的損傷類型應(yīng)該有不同的治療方法,,伴有骨折脫位的CCS 不易漏診，常規(guī)X線片發(fā)現(xiàn)問題。 早期手術(shù)治療， 解除壓迫，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定。,,不伴有

9、骨折脫位的CCS （CCSW/ORA） 容易漏診，近半數(shù)的CCS無骨折脫位 有神經(jīng)癥狀一定要做MRI,經(jīng)常是焦點話題,Koyanagi, J Neurosurg ,,93(1 Suppl) :15 2000,,MRI能告訴我們： 高齡患者可能會有長期的頸椎病基礎(chǔ)。 年輕患者可能發(fā)現(xiàn)有急性頸椎間盤突出。 部分病例可發(fā)現(xiàn)有韌帶斷裂、椎間盤碎裂等頸椎預(yù)期不穩(wěn)的證據(jù)。 損傷

10、節(jié)段周圍血腫、脊髓出血、水腫或變性。,,可否這樣界定一下手術(shù)指征： 絕對指征 有頸髓受壓證據(jù) 有頸椎現(xiàn)時不穩(wěn)證據(jù) 癥狀出現(xiàn)加重 相對指征 有頸椎預(yù)期不穩(wěn)證據(jù) 單純脊髓信號改變 癥狀無持續(xù)好轉(zhuǎn),,什么時機手術(shù)？ 絕對指征手術(shù)，早期手術(shù)能帶給患者更快的恢復(fù)。 相對指

11、征手術(shù)，根據(jù)患者具體情況具體分析，可以有限時間內(nèi)觀察。,,該選擇什么樣的手術(shù)？ 只要能達到目的： 頸髓減壓、解剖穩(wěn)定 單純前路、單純后路、前后聯(lián)合入路。,,病 例 與 體 會,2001年～2004年，52 例 CCSW/ORA,入院日,手術(shù)日,出院日,,評 分,ASIA 運動評分,52例患者總體評價,813452 沈欒華 男性 40歲 外傷后4天入院,評

12、 分,ASIA 運動評分,入院日,手術(shù)日,出院日,429772 朱光甫 男性 61歲 外傷后10天入院,入院日,手術(shù)日,出院日,評 分,ASIA 運動評分,813452 沈欒華 男性 40歲 外傷后4天入院,評 分,ASIA 運動評分,入院日,手術(shù)日,出院日,無明顯脊髓壓迫,手 術(shù),？,411909 陳秀 女 37歲傷后9天手術(shù),入院日,手術(shù)日,出院日,評分,ASIA 運動評分,黃希同，39

13、歲傷后1個月手術(shù),傷后1個月手術(shù)，術(shù)后仍有功能改善！,顧錫峰，男，39歲傷后3周手術(shù),,,,,,,,,,,,,,,術(shù)后半年,,,,術(shù)后10個月,,,,,,,術(shù)后一月,術(shù)后二月,隨 訪 中,,手術(shù)指征： 絕對指征 有頸髓受壓證據(jù) 有頸椎現(xiàn)時不穩(wěn)證據(jù) 癥狀出現(xiàn)加重 相對指征 有頸椎預(yù)期不穩(wěn)證據(jù) 單純脊髓信號改變