肺部曲霉菌感染的診治策略ppt課件

1、1,肺部曲霉菌感染的診治策略,,2,真菌的概念,真菌屬真核細(xì)胞型微生物具有真正細(xì)胞核、產(chǎn)生孢子、不含葉綠素以寄生或腐生方式吸取養(yǎng)料能進(jìn)行有性和(或)無(wú)性繁殖具有纖維素(或其他葡聚糖)或幾丁質(zhì)的微纖維或兩者兼有的細(xì)胞壁的有機(jī)體 有記載的真菌達(dá)10萬(wàn)種與人類(lèi)有關(guān)的 400種,3,真菌的概念,臨床分類(lèi)淺部真菌：侵犯皮膚、毛發(fā)、指甲(癬)深部真菌：侵犯皮膚深層和內(nèi)臟深部真菌病的條件致病菌和致病菌條件致病性真菌隱球菌、念珠

2、菌、曲霉、毛霉致病性真菌組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌皮炎芽生菌、足癬菌、孢子絲菌,4,真菌的概念,根據(jù)深部真菌的生物學(xué)性狀，分為：?jiǎn)渭?xì)胞真菌酵母菌：菌落與一般細(xì)菌相似，以出芽方式繁殖，如新型隱球菌類(lèi)酵母菌：外觀似酵母菌落，但可見(jiàn)伸入培養(yǎng)基中的假菌絲，它是由伸長(zhǎng)的芽生孢子形成，如念珠菌多細(xì)胞真菌由菌絲和孢子組成，菌絲分枝交織成團(tuán)形成菌絲體(mycelium)，并長(zhǎng)有各種孢子，這類(lèi)真菌即一般稱(chēng)為絲狀真菌(filament

3、ous fungus)或霉菌(mold)雙相菌：酵母型(37℃)或絲狀型(25℃)(副)球孢子菌，組織胞漿菌，芽生菌,5,一般形態(tài)模式圖,6,酵母菌-新型隱球菌,7,類(lèi)酵母樣菌-模式圖,8,類(lèi)酵母樣菌-白色念珠菌,9,雙相真菌-模式圖,10,雙相真菌-組織胞漿菌,11,絲狀真菌(霉菌)-模式圖,12,絲狀真菌(霉菌)-煙曲霉菌,13,真菌的致病性,致病性：外毒素產(chǎn)酶/酸性代謝產(chǎn)物在機(jī)體內(nèi)大量繁殖和侵襲，造成的機(jī)械性損傷菌體/

4、代謝產(chǎn)物的抗原性—變態(tài)反應(yīng)—組織損傷宿主易感性：危險(xiǎn)因素廣譜抗生素使用免疫抑制(DM，血液病，器官移植，AIDS)侵入性操作,14,肺曲霉菌病,過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA）侵襲性肺曲霉菌?。↖PA）曲霉球(瘤),15,各型肺曲霉菌病與免疫功能的關(guān)系,16,IPFI的分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn),17,IPFI發(fā)病危險(xiǎn)因素,外周血白細(xì)胞(WBC) 10 dHSCT患者 長(zhǎng)期激素治療 > 3周以上過(guò)去90天內(nèi)接受T細(xì)胞免疫抑制

5、劑治療嚴(yán)重先天免疫缺陷疾病,18,臨床特征,影像學(xué)檢查局限的單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)狀或斑片狀陰影數(shù)天后病灶周?chē)霈F(xiàn)暈輪征(halo sign)10～15 d肺實(shí)變區(qū)周?chē)鷫乃馈⒁夯霈F(xiàn)新月征(crescent sign)或空洞這是IPA較為特征的征象，有診斷意義。由于影像學(xué)特征在一定程度總是相對(duì)性的，且受讀片者個(gè)人因素等的影響，故在實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)注意排除其他可能。,19,CT影像學(xué)改變,20,氣管鏡,氣管支氣管炎表現(xiàn)潰瘍結(jié)節(jié)偽膜

6、斑塊,21,PMATB鏡下表現(xiàn),22,微生物學(xué)和組織病理學(xué)檢查,1. 合格的深部咳痰標(biāo)本培養(yǎng)連續(xù)2次分離到霉菌。2. 氣管內(nèi)吸引物、支氣管肺泡灌洗液(BALF)或胸液分離到霉菌。3. BALF 和(或) 血液G-test或曲霉半乳甘露聚糖抗原(galactomannan, GM)連續(xù)2次陽(yáng)性。4. 肺組織標(biāo)本病理學(xué)檢查在肉芽腫病變中見(jiàn)粗細(xì)較均勻、呈45°分叉、放射狀分布的典型霉菌菌絲和(或)組織研碎培養(yǎng)分離到霉菌。,2

7、3,鏡下曲霉菌（痰涂片）,24,G-Test(1,3-β-D葡聚糖),1,3-β-D葡聚糖(1,3-β-D-glucan)存在于大部分真菌，除外隱球菌和接合菌是真菌細(xì)胞壁的成分缺乏特異性，假陽(yáng)性率高受多因素影響,25,GM-Test(半乳甘露聚糖),半乳甘露聚糖（galactomannan，GM）GM大部分存在于曲霉，是曲霉生長(zhǎng)過(guò)程中釋放的細(xì)胞壁多糖成分，還存在于青霉 GM抗原檢測(cè)（ELISA法）的陽(yáng)性敏感預(yù)計(jì)值為1ng/m

8、L可在臨床征象出現(xiàn)之前提示診斷抗原血癥在發(fā)熱、胸片陽(yáng)性、HRCT陽(yáng)性和首次痰培養(yǎng)陽(yáng)性之前出現(xiàn)，中位時(shí)間分別為3.5天、8天、6天和9天每周至少需進(jìn)行兩次檢測(cè)然而，其他研究并不支持這一結(jié)論甚至有作者報(bào)道其敏感度低達(dá)29.4%抗原血癥超過(guò)基線(xiàn)值的升高幅度與單一測(cè)定值超過(guò)臨界值的幅度相比，可能更有意義哌拉西林/他唑巴坦或阿莫西林/克拉維酸的患者可出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果,26,確診標(biāo)準(zhǔn),27,鏡下曲霉菌（病理片）,28,防治原則,1.一般

9、預(yù)防2.靶向預(yù)防(預(yù)防性治療)3.擬診治療(經(jīng)驗(yàn)性治療)4.臨床診斷治療(先發(fā)/搶先治療)5.確診治療(靶向治療),29,抗真菌治療的藥物種類(lèi),細(xì)胞膜功能多烯類(lèi)兩性霉素B,細(xì)胞壁合成棘白菌素類(lèi)卡泊芬凈,麥角固醇合成唑類(lèi)氟康唑伊曲康唑伏立康唑,核酸合成5-氟胞嘧啶,30,COPD合并IPA的流行病學(xué),曲霉菌導(dǎo)致死亡的患者中COPD占1.3%COPD合并IPA的死亡率72%-95%,31,高危因素,激素(靜脈與吸

10、入)廣譜抗生素氣道結(jié)構(gòu)破壞，防御力下降曲霉菌定植營(yíng)養(yǎng)不良,32,臨床表現(xiàn),高熱、氣道分泌物增加靜息狀態(tài)下喘息（激素?zé)o效）、干羅音呼吸衰竭（II型）血象持續(xù)升高腎功能急劇惡化雙肺影像學(xué)進(jìn)展迅速（廣譜抗生素治療無(wú)效）多臟器功能衰竭：休克、消化道出血,33,胸片滲出影是IPA嚴(yán)重的標(biāo)志,2004-12-29入RICU，2005-1-5死亡,2004-12-29,2005-1-4,34,胸片滲出影出現(xiàn)前后比較,35,COPD

11、合并IPA的診治,36,治療,早期積極治療極為重要Amphotericin B 1.0–1.5 mg/kg/day.Amphocil (Amphotec) 3–4 mg/kg/day → 6 mg/kg/dayItraconazole 400–600 mg/day(2 days)→ 200 mg/dayCaspofungin 70 mg BID (1 day)→50 mg BIDVoriconazole 6 mg/kg IV