病歷書寫注意事項ppt

1、高淳縣人民醫(yī)院,1,病歷書寫注意事項,醫(yī)教科 趙華頭,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,2,一般項目,1、住院病歷、入院記錄應于次日上級醫(yī)師查房前完成。最遲應于患者入院后24小時內完成；2、急危病人應及時完成，如因搶救而不能在24小時內完成時，必須詳細書寫首次病程記錄，并于搶救告一段落后及時補寫；,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,3,,3、各項記錄均應注明年、月、日，急診、搶救等記錄應注明時間，采用24小時制和國際記錄方式。如200

2、8-08-08，20：08；4、凡藥物過敏者，應在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名稱，并在該藥名后加“！”；5、病案首頁身份證號、郵政編碼不得用“未帶”、“不詳”等字樣；6、住院醫(yī)師書寫的病歷入院時的診斷一律寫為“初步診斷”；,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,4,主 訴,1、病人就診最主要的原因，包括癥狀、部位及其持續(xù)時間；2、切記勿用診斷或檢查結果代主訴；3、主訴要精明簡練，一般不超過20字；,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,5,

3、現病史,1、起病情況2、主要癥狀的特點3、病情的發(fā)展與演變4、伴隨癥狀5、記載與簽別診斷有關的陰性資料6、診療經過,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,6,,7、一般情況8、凡與現病史直接有關的病史，雖年代久遠亦應包括在內 9、若病人存在兩個以上不相關的未愈疾病時，現病史可分段敘述或綜合記錄10、凡意外事件、或可能涉及法律責任的傷害事故，應詳細客觀記錄，不得主觀臆測,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,7,,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,

4、8,,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,9,過去史,1、預防接種及傳染病名2、藥源性疾病和藥物及其它過敏史3、手術外傷史4、系統(tǒng)回顧（呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液、內分泌、神經、肌肉骨骼）,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,10,個人史,1、出生地及居留地2、生活習慣及嗜好3、冶游史4、月經生育史,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,11,家族史,1、父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況；2、家族中有無結核、肝炎、性病等傳染性疾??；3、有無家族

5、遺傳性疾病如糖尿病、血友病等，必要時問明兩系Ⅲ級親屬。,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,12,體格檢查,1、基本生命體征不能缺項；2、貧血病人一定要描述球結膜、口唇情況；3、外傷病人要描述受傷部位、傷口情況、肢體及關節(jié)活動是否受限；4、腫瘤等病人等有無淋巴結腫大；5、其它（如胸腔積液、心臟雜音、肝脾腫大等）（從上到下、左右對稱）,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,13,實驗室和器械檢查,1、盡量不能填缺；2、主要的有意義的及陽性檢查

6、結果；,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,14,診斷,1、入院時的診斷一般為初步診斷；2、住院后主治醫(yī)師第一次檢查病人所確定的診斷為“入院診斷”；3、修正診斷：（包含入院時遺漏的補充診斷）凡以癥狀待診的診斷以及初步診斷、入院診斷不完善或不符合，上級醫(yī)師應用紅筆作出“修正診斷”，修正診斷寫在住院病歷或入院記錄未頁中線左側，并注明日期，修正醫(yī)師簽名。,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,15,,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,16,,南京華圣醫(yī)療集團高淳

7、縣醫(yī)院,17,,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,18,,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,19,,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,20,,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,21,入院錄,1、缺體溫、脈搏、呼吸、血壓；2、缺診斷；3、診斷依據過簡（如依據病史、癥狀、體征等描述不應出現）,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,22,,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,23,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,24,病程錄,1、危重病人應隨病情變化隨時記錄，并注明時間；2、慢性病

8、恢復期及病情穩(wěn)定者可隔日或每周記錄一、二次；3、手術后病人應連續(xù)記錄三天；4、記錄后簽名不另起一行；5、階段小結緊接病程錄（一個月左右）；,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,25,,6、交接班小結：交班小結在交班前完成，接班小結在接班后24小時內完成；7、轉科小結和接收記錄：轉科小結不另立專頁，接收記錄需另立專頁，并在橫行適中位置標明；8、死亡病例討論：一般死亡病例應在病人死亡后二周內討論，特殊病例應即時討論；（另立專頁，并在橫行適

9、中位置標明“死亡病例討論”）,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,26,目前病程錄存在問題,1、術后病程錄無診斷；2、病程錄記流水賬；3、對重要檢查、檢驗結果無分析、無記錄；4、沒有上級醫(yī)生查房；5、上級醫(yī)師查房內容過于簡單；6、不能及時記錄一些重要的病情變化；,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,27,,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,28,,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,29,其 它,1、缺授權人與被授權人身份證復印件；2、手術同意書等

10、各種同意書缺醫(yī)師或家屬簽名；3、疾病名稱及手術名稱不規(guī)范；4、更改重要醫(yī)囑或上級醫(yī)師對病人的診療有變動時，應及時記錄；5、治療過程中有可能出現的副作用及產生的不良后果應向家屬交待并在相關的記錄中的體現。,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,30,,6、涉及到糾紛及法律事務時，應詳細描述患者的病情如受傷部位、受傷程度、肢體或關節(jié)功能障礙情況以及進一步惡化的可能性；7、一些車禍、外傷應詳細記錄如汽車門夾傷、公路上汽車碰撞、被他人用匕首刺傷、

11、意外觸電等；,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,31,麻醉同意書由家屬簽字，無授權委托書,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,32,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,33,,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,34,,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,35,,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,36,,南京華圣醫(yī)療集團高淳縣醫(yī)院,37,搶救次數及成功標準,1、對于急危重患者的連續(xù)搶救，使其病情得以緩解，按一次搶救成功計算；2、經搶救的病人，如果病情平穩(wěn)24小時以上再次出現危急