病歷書寫教學(xué)

1、病歷書寫,東陽市人民醫(yī)院消化內(nèi)科,病歷書寫教學(xué)意義,1.書寫好病歷是每個(gè)醫(yī)院醫(yī)生的職責(zé),2.書寫好病歷是執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的要求,3.病歷質(zhì)量的好壞體現(xiàn)醫(yī)生的學(xué)術(shù)和品德，體現(xiàn)醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質(zhì)量。,病歷書寫教學(xué)顯得尤為重要,,病歷書寫教學(xué)目標(biāo),確保學(xué)員的病歷書寫內(nèi)容質(zhì)量及格式能夠滿足醫(yī)療、教學(xué)、醫(yī)院管理及法律法規(guī)等各方面提出的質(zhì)量要求，符合病歷書寫基本規(guī)范。,現(xiàn)病史的書寫,1.主訴的詳細(xì)描述,（1）發(fā)病誘因（2）主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展過程

2、（3）伴隨癥狀,對(duì)于癥狀的描寫，國(guó)際通用的是八大特征來描寫：1.位置 2.性質(zhì)3.程度 4.開始模式及持續(xù)時(shí)間5.誘發(fā)因素 6.加重因素7.緩解因素 8.伴隨癥狀,,現(xiàn)病史的書寫內(nèi)容,2. 診療經(jīng)過（1）是否曾到什么醫(yī)院就診，做過哪些檢查、結(jié)果 （醫(yī)院、檢查、結(jié)果）（2）治療情況：治療、療

3、效,3.一般情況近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況,其他相關(guān)病史,既往健康狀況，有無肝炎結(jié)核等傳染病史，有無心臟、腦、腎臟、肝臟、肺臟等重要臟器疾病史、有無輸血史，有無重大外傷手術(shù)史，有無藥物食物過敏史、預(yù)防接種情況。,1.既往史：,如有重要臟器及相關(guān)疾病的需寫明：發(fā)病時(shí)間、治療、療效、并發(fā)癥。,其他相關(guān)病史,出生地情況，文化程度，職業(yè)。 5個(gè)”有無”+1個(gè)家庭關(guān)系：,2.個(gè)人史：,有無疫區(qū)長(zhǎng)期居留史，有無疫水疫物接觸史有無

4、長(zhǎng)期毒物及放射物接觸史，有無煙酒嗜好 有無冶游史，家庭關(guān)系和睦。,,其他相關(guān)病史,4.家族史：父母健康情況；兄妹健康狀況。有無二系三代內(nèi)家族性傳染病、腫瘤、遺傳傾向疾病、精神病史及類似病史 。,3. 婚育史：結(jié)婚年齡，是否近親婚配，配偶健康狀況體健，生育子女情況，及子女健康狀況。 月經(jīng)史(女性）：初潮年齡、 行經(jīng)天數(shù)、行經(jīng)周期、末次月經(jīng)時(shí)間、有無痛經(jīng)及陰道異常流血流液。,以急性胰腺炎為例書寫病歷,主訴：持續(xù)性腹痛伴惡心嘔吐2天。,,

5、主要癥狀,持續(xù)時(shí),,,,,,,,,,,患者2天前進(jìn)食羊肉、白酒后出現(xiàn)劍突下疼痛，持續(xù)性疼痛，為鈍痛，尚可忍受，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡色物質(zhì)，屈膝位可緩解，進(jìn)食后腹痛加重，無腰背部放射痛，肛門排氣、排便減少，無胸悶、胸痛，無心悸、氣促，無畏寒發(fā)熱，無目黃、尿黃，遂至東陽市紅十字會(huì)醫(yī)院就診，查“腹部CT提示：急性胰腺炎，胰周周圍滲出明顯”，予“頭孢曲松、替硝唑、耐信、奧曲肽”等藥物治療后，劍突下腹痛明顯減輕，無惡心嘔吐，今晨患

6、者突發(fā)持續(xù)性左側(cè)腰背部疼痛，為絞痛，程度劇，不可忍受，無他處放射痛，來我院急診就診，查“肝膽脾CT：急性胰腺炎CT表現(xiàn)”，以“急性胰腺炎”收治入院。 起病來，神志清楚，精神軟，大便未解，小便如常，未進(jìn)食，夜眠一般，體重?zé)o明顯變化。,,部位,性質(zhì),程度,誘因,緩解因素,加重因素,,開始模式及持續(xù)時(shí)間,具有鑒別意義的陰性癥狀,就診經(jīng)過,一般情況,伴隨癥狀,書寫基本要求,1.內(nèi)容真實(shí)，書寫及時(shí)：入院記錄要在入院后24小時(shí)之內(nèi)完成。2