病歷書寫講課

1、病歷的概念,醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。包括門（急）診病歷（含急診觀察病歷）和住院病歷,病歷書寫的概念,醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理而形成醫(yī)療活動記錄的行為。,病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)。,,,基本要求,,內(nèi)容真實，書寫及時；格式規(guī)范，項目完整；表達準確，用詞恰當；字跡工整，簽名清晰；

2、審閱嚴格，修改規(guī)范；法律意識，尊重權利；,內(nèi)容真實，書寫及時 因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)補記，并注明搶救完成時間和補記時間。入院記錄24小時完成。使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制。,字跡工整，簽名清晰住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色的圓珠筆。,表述準確，用詞恰當病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式

3、中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。,字跡工整，簽名清晰病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。,,審閱嚴格，修改規(guī)范根據(jù)有關規(guī)定，病歷應當按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應的醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員和試用期醫(yī)務人員，以及尚末取得合法執(zhí)業(yè)權利的進修醫(yī)務人員，只能書寫“日常病程記錄”，且需上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。,審閱

4、嚴格，修改規(guī)范上級醫(yī)務人員具有審查修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任。修改時，如系錯字、錯句，用雙橫線劃在錯字、錯句上；如系添加，在保持原記錄清晰、可辨認的前提下，在空白處書寫；最后注明修改時間、修改處數(shù)并簽名,法律意識，尊重權利凡是規(guī)定應取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，必須由患者本人簽字或者其近親屬或法定代理人簽字并注明與患者的關系。若簽字人是文盲的可按手印代替認同（右手拇指，缺右拇指用左拇指，蓋后應標明）患者不具備完全民事行為

5、能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字,為搶救患者，在上述人員無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。,因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知相關人員，按近親屬→法定代理人→關系人的順序決定簽署同意書，并及時記錄。,病歷書寫格式及內(nèi)容,一 住院病歷,包括病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特

6、殊檢查（治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等,指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)死亡記錄應當在患者死亡后24小時內(nèi)

7、完成 。,一入院記錄的內(nèi)容和格式,入院記錄的要求和內(nèi)容（一）患者一般情況：內(nèi)容包括 姓名、性別、年齡、民族、婚姻、出生地、職業(yè)、工作單位、住址、入院時間、記錄時間、病史陳述者（應注明與患者的關系），不可空缺。（二）主訴： 指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。一般1-2句，20字左右。,（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內(nèi)容包括： * 起病情況：如時間、緩急、發(fā)病

8、原因和誘因。 *主要癥狀：性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時間、演變情況 *伴隨癥狀：時間、部位、性質(zhì)及其與主要癥狀的關 系，應說明有診斷意義的陰性癥狀。 *診治經(jīng)過：患病后的檢查、治療及結果和療效，應注明醫(yī)療機構名稱、檢查項目及結果，治療方案、療程及療效、副反應等。 *一般情況：發(fā)病以來的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等。 與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,,前日天氣降溫

9、，今天出現(xiàn)嗓子痛、發(fā)燒；昨晚吃完路邊燒烤，夜里肚子疼，拉肚；昨晚海鮮大排檔喝啤酒吃海鮮，半夜右踝關節(jié)腫痛；與人爭吵后出現(xiàn)胸痛，喘氣費力；,（四）既往史：是指患者過去的健康和疾病情況, 內(nèi)容包括： 平素健康狀況 疾病史（應系統(tǒng)回顧） 傳染病史 預防接種史 手術 外傷史 輸血史 藥物

10、過敏史 要求完整無缺。根據(jù)不同?？铺攸c，既往史回顧，建議采用本格式，如有?？菩枰?，需簡化或具體化，可參照《診斷學》要求予以調(diào)整，但基本內(nèi)容不得遺漏。,（五）個人史：與本病有關的經(jīng)歷、職業(yè)、習慣、嗜好、接觸史等。（六）婚育史：已婚者應有生育史。（七）月經(jīng)史：女病人應有月經(jīng)史。（八）家族史：與本病有關的遺傳史、家庭及主要親屬成員的健康狀況。（九）病史記錄要求陳述者簽字及注明簽字時間。眉欄中病史陳述者（姓名）由醫(yī)師填

11、寫。 陳述者（簽名）欄系指醫(yī)務人員詢問病史書寫完畢后，征得陳述者對已書寫的病史內(nèi)容（不包括體格檢查部分）認同無誤時，請陳述者簽名及注明時間，表示已經(jīng)其確認。 各醫(yī)療機構在印刷病歷時，可按本規(guī)范的格式印刷；若認為可以執(zhí)行也可將‘陳述者’（簽名）欄印置在每頁病史記錄的下方，但必須每頁履行簽字手續(xù)。,（十）體格檢查：包括 T、P、R、BP； 一般情況； 皮膚；粘膜；淋巴結； 頭部（包括眼、耳、鼻、口）；

12、頸部； 胸部（包括胸廓、乳房和肺、心的視、觸、叩、聽）； 周圍血管征； 腹部視、觸、叩、聽； 直腸肛門；外生殖器； 脊柱；四肢；神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。 要求：要求體格檢查系統(tǒng)全面進行記錄，各部位各主要系統(tǒng)物理學檢查結果及描述要準確。,?？魄闆r：手術科室要求有?？魄闆r，（特殊?？瓢磳？埔髾z查記錄）。體格檢查要求采用表格格式書寫，以避免漏查；如?？撇v有特殊需要，可增加專科體檢欄，根據(jù)專業(yè)體檢需要，參照本格式制定表

13、格，同時相應通科體檢部分可省略。,（十一）輔助檢查：門診及院外重要檢查結果要求記錄主要檢查項目、檢查醫(yī)院、檢查日期及結果,（十二）病史小結 要求簡明扼要地綜合病史要點，主要的癥狀和陽性體征；門診主要的化驗及各種特檢的結果。（十三）初步診斷要求主次分明 主要診斷包括病因、解剖、功能診斷；附屬診斷包括并發(fā)癥。（十四）簽名 記錄者和病史修改者必須簽全名，字跡易辨認。（十五）上級醫(yī)師審閱住院志時，如需修改，用藍黑或碳素墨水筆，

14、按《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定修改，在審閱醫(yī)師簽名欄簽名并注明修改處數(shù)。 （十六）完成時間 在病人入院24小時內(nèi)完成。,再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求與內(nèi)容同入院記錄，其主要特點是： 1、主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間； 2、現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。,患者入院不足24小時出院的，可以書

15、寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)生簽名。患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容同上，將出院診斷改為死亡原因、死亡診斷。,二、病程記錄,病程記錄包括病情變化情況、重要輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。,1、

16、首次病程記錄內(nèi)容及要求,內(nèi)容： 首次病程記錄記錄時間姓名 、性別、年齡病例特點診斷診斷依據(jù)鑒別診斷診療計劃 醫(yī)師簽名,（1）首次病程記錄，指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師是指具有合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師）

17、書寫的第一次病程記錄，應于入院后8小時內(nèi)完成。書寫時，在第1行居中注明“首次病程記錄”字樣。 （2）“病例特點”要求含患者入院的簡扼的主訴、現(xiàn)病史摘要,一般情況、體檢陽性體征、鑒別診斷有關陰性體征和輔助檢查陽性結果。（3） 診斷：根據(jù)患者的病例特點作出的初步判斷，應與住院志的初步診斷一致。要求簡要說明診斷依據(jù)及鑒別診斷。（4）診療計劃內(nèi)容包括住院后的檢查計劃和治療計劃。（5）病人入院不到24小時轉(zhuǎn)科者，其首次病程記錄由接診科室

18、醫(yī)師書寫。入院記錄可由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師來完成。,日常病程記錄由醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫。首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。根據(jù)病?！≈亍€(wěn)定——穩(wěn)定的慢性病順序，分別在1——2——3——5天記錄一次。其中病危患者記錄要具體到分鐘。,2、日常病程記錄,3、上級醫(yī)師查房記錄 三級查房（主任、主治、住院醫(yī)師）記錄是衛(wèi)生部規(guī)定的必做項目。 主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院后48小時內(nèi)完成。

19、對病危者要隨時查看并記錄，記錄至少每天一次以上；對病重者每日或隔日一次，最長不得超過3天；對一般患者可每周兩次。 副主任醫(yī)師以上查房每周1—2次。 查房內(nèi)容包括查房者姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。但首次查房還包括補充病史和體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷分析等，最后簽名。,4、疑難病例討論 由科主任或副高以上主持，召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容增加了參加人員技術職稱。

20、5、交接班記錄 指經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班和接班醫(yī)師對患者情況進行簡要總結的記錄。交班記錄在交班前完成，接班記錄在接班后24小時內(nèi)完成。,6、轉(zhuǎn)科記錄 包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)科前完成（緊急情況除外），轉(zhuǎn)入記錄在轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。7、階段小結 指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。 交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結。 交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結均由醫(yī)師書寫

21、。,8、搶救記錄 是患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內(nèi)容為病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務及在場的患者家屬等。時間具體到分鐘。9、會診記錄 分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫。另頁書寫。 常規(guī)會診48小時完成。 急會診10分鐘到場。,10、術前小結 是患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內(nèi)容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意

22、事項。11、術前討論記錄 指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在科主任或副高主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。,術前內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。12、麻醉記錄 是麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。應另頁書寫。,13、手術記錄 應當另頁書寫，由手術者在術后24小時內(nèi)完

23、成 。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。14、手術護理記錄 另頁書寫，由巡回護士對術中護理情況及所用器械、敷料在手術結束后即時完成。內(nèi)容為患者姓名、住院號、日期、手術名稱、術中護理情況、清點核對情況、巡回及器械護士簽名等。,15、術后首次病程記錄 是參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括：手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。 應連

24、記3天。,16、出院記錄 指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。 一式兩份，另立專頁，標明“出院記錄”,17、死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。另立專頁，表明“死亡記錄”,18、死亡病例討論記錄 在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或副高以上醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄,三、知情同意書,1、

25、臨床常用知情同意書包括： 治療方案知情同意書、特殊檢查（治療）同意書、輸血知情同意書、手術知情同意書和麻醉知情同意書等。 2、上述知情同意書基本格式與內(nèi)容主要包括：（1）關于醫(yī)師已明確履行告知義務的說明（2）醫(yī)療措施可能出現(xiàn)并發(fā)癥和不良后果及醫(yī)療風險（3）患方意愿的表達，包括表明自愿選擇特定的檢查、治療方案并承擔相應風險以及對醫(yī)師某些特殊醫(yī)療行為的授權，或者自愿選擇拒絕、放棄檢查、治療等； （4）醫(yī)患雙方簽名及注明各自簽名

26、時間。,四、住院病歷中其他記錄和文件1、病危（重）通知書指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。一式兩份，患方、病歷。,醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫 （1）內(nèi)容應準確、清楚，每項只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應具體到分鐘。 （2）醫(yī)囑不得涂改，需取消時，應當用紅色墨水標注“取消”并簽名。 （3）一般情況醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。搶救時，應當在結束后即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。

27、,2、醫(yī)囑單,醫(yī)囑內(nèi)容,醫(yī)囑的內(nèi)容包括： 日期、時間、床號、姓名； 護理常規(guī)； 護理級別 飲食； 臥位 藥物（注明劑量、用法、時間）； 各種檢查、治療、 術前準備 醫(yī)生、護士簽名,住院醫(yī)囑的種類,1.長期醫(yī)囑 是指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起，有效時間在24小時以上，執(zhí)行至醫(yī)囑停止。如一級護理、低鹽飲食、維生素C 0.2g tid。2.臨時醫(yī)囑 有效時間在24小時內(nèi)，應在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需

28、立即執(zhí)行（st），一般僅執(zhí)行一次，如阿托品0.5mg H st。有的需在限定執(zhí)行時間內(nèi)執(zhí)行，如會診、手術、檢驗、x線攝片及各項特殊檢查等；另外，出院、轉(zhuǎn)科、死亡等列入臨時醫(yī)囑.,長期醫(yī)囑單,姓名 于明 科別 內(nèi)科 床號 5 住院號 2266,8：05王莉,,8.9,8：05張 力,8：10劉玲,執(zhí)行,重整,本規(guī)范住院病歷編排順序是按照《病歷書寫規(guī)范》（2008版）規(guī)定。實際應用時，住院病案裝訂建議采用如下順序

29、： 1、病歷封面； 2、住院病案首頁；3、出院記錄（死亡記錄）；4、住院志；5、病程記錄（包括首次入院記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、 疑難病例討論記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結、搶救記錄、 會診單記錄、術后首次病程記錄、死亡病例討論記錄等）；6、授權委托書； 7、治療方案知情同意書；8、特殊檢查（治療）知情同意書；9、輸血同意書；10、術前小結；

30、 11、術前討論記錄；12、手術知情同意書； 13、手術記錄；14、麻醉知情同意書； 15、麻醉記錄單；16、麻醉記錄； 17、手術護理記錄單；18、會診單； 19、病檢報告單；20、特檢報告單； 21、常規(guī)檢驗報告單；22、長期醫(yī)囑單；

31、 23、臨時醫(yī)囑單；24、護理記錄單； 25、體溫單,門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容,門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像資料等。,門（急）診病歷首頁（門診手冊封面）的內(nèi)容,姓名性別出生年月民族婚姻狀況職業(yè)工作單位住址藥物過敏史,門（急）診病歷記錄包括初診病歷記錄和復診病歷記錄。,初診病歷,就診時間：要確切科別：別忘記主訴：要規(guī)范

32、現(xiàn)病史：要詳細既往史：要提及陽性體征、必要的陰性體征：要記錄輔助檢查結果：靈活掌握診斷及治療意見：要具體醫(yī)師簽名：要全名,復診內(nèi)容為：就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療意見和醫(yī)師簽名等。與初診比較：病史和體檢均較簡單,急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。 門（急）診病歷應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。,搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記

33、錄。,留觀病歷問題,《規(guī)范》未明確規(guī)定如何書寫部分醫(yī)院參照“住院病歷”，部分醫(yī)院只要求在門診病歷中記載，也有部分醫(yī)院參照“２４小時內(nèi)入出院記錄”超過時間收住院。,處方格式與說明,按照《處方管理辦法》[中華人民共和國衛(wèi)生部令 （第53號）]處方格式統(tǒng)一制定的要求現(xiàn)制定湖北省醫(yī)療機構處方格式一套，處方由醫(yī)療機構按照《處方管理辦法》規(guī)定的標準和格式印刷。 1.急診處方箋 2.麻醉、第一類精神藥

34、品處方箋 3. 第二類精神藥品處方箋 4. 處方箋（普通處方箋） 5. 兒科處方箋 6.醫(yī)保處方箋,費別 自費 公費 保險 其他 急 診

35、 處方/ ID號：XXXXXX 機構名稱急診處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號

36、 診斷 門診號/住院號： R

37、 當 日

38、 有

39、 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對 發(fā)藥 

40、 藥費: 元 角 分,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,費別 自費 公費 保險 其他 麻 、 精 一

41、 處方/ ID號：：XXXXXX 機構名稱麻醉、第一類精神藥品處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號

42、 診斷 門診號/住院號： 患者身份證號 代辦人姓名 代辦人身份證號 R

43、 當 日

44、 有

45、 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對 發(fā)藥 

46、 藥費: 元 角 分,,,,,,費別 自費 公費 保險 其他 精 二

47、 處方/ ID號：：XXXXXX 機構名稱第二類精神藥品處方箋 姓名 性別 年齡 科別

48、 病房 床號 診斷 門診號/住院號： R

49、 當

50、 日 有

51、 效 醫(yī) 師 年 月 日 審核 調(diào)配 核對 發(fā)藥 

52、 藥費: 元 角 分,,,,費別 自費 公費 保險 其他 普 通

53、 處方/ ID號：：XXXXXX 機構名稱處 方 箋 姓名 性別 年齡 科別 病房

54、 床號 診斷 門診號/住院號： R

55、 當 日

56、 有

57、 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對 發(fā)藥 

58、 藥費: 元 角 分,,,,費別 自費 公費 保險 其他

59、 兒 科 處方/ ID號：：XXXXXX 機構名稱兒科處方箋 姓名 性別 年齡

60、 科別 病房 床號 診斷 門診號/住院號： R

61、 當

62、 日 有

63、 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日

64、 審核 調(diào)配 核對 發(fā)藥  藥費: 元 角 分,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,醫(yī)療證編號

65、 普 通 處方/ ID號：：

66、XXXXXX 機構名稱醫(yī)保處方箋（正/副聯(lián)） 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷

67、 門診號/住院號： 工作單位 R 當

68、 日

69、 有 效 醫(yī) 師 （簽章）

70、 年 月 日 審核 調(diào)配 核對 發(fā)藥  藥費: 元 角 分,