病歷書寫特點(diǎn)

1、【婦產(chǎn)科病歷書寫特點(diǎn)婦產(chǎn)科病歷書寫特點(diǎn)】1.婚育史及月經(jīng)史需重點(diǎn)詢間及描記。2.系統(tǒng)詢問婦科疾病的四大癥狀：（1）陰道出血或月經(jīng)失調(diào)：重點(diǎn)詢間陰道出血與月經(jīng)的關(guān)系，有無(wú)排出物及月經(jīng)失調(diào)的可能誘因。有無(wú)并發(fā)癥狀。（2）白帶異常：應(yīng)注意白帶的量、氣味及性狀，有無(wú)血性，并記錄發(fā)病時(shí)間。〔3）腹部腫塊；注意腫塊發(fā)生的時(shí)間、部位、大小、硬度、活動(dòng)度、壓痛及其他伴隨癥狀。（4）急性下腹痛：注意部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作與持續(xù)時(shí)間，與月經(jīng)關(guān)系等。3.詢問

2、病史時(shí)，要注意青年女性怕羞的特點(diǎn)，耐心引導(dǎo)，掌握病人求治的主要目的?！緝嚎撇v書寫特點(diǎn)兒科病歷書寫特點(diǎn)】1，醫(yī)師問病史必須耐心引導(dǎo)，幫助回憶，才能獲得較為可靠的病史。2，不同年齡期的病史特點(diǎn)：（1）新生兒期：易患敗血癥、臍炎、溶血癥、室息、顱內(nèi)出血、低鈣抽搐等。（2）嬰兒期：易患呼吸道感染、急性傳染?。ㄈ缏檎?、水痘）、營(yíng)養(yǎng)缺乏性疾病等。（3）幼兒期：易患急性呼吸道疾病、腸蛔蟲病、急性胃腸炎、菌痢等。（4）學(xué)齡前及學(xué)齡期：易患急性扁桃體炎

3、、風(fēng)濕熱、急性胃腸炎、流腦、結(jié)核病等。3.兒科特殊病史：每份病歷必須記載生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史、預(yù)防接種史以及生活史，3歲以下則應(yīng)重點(diǎn)寫。入院病歷姓名李俊性別男年齡9月籍貫上海市民族漢親屬姓名兒母呂一敏住址上海哈密路1220號(hào)入院日期1991—12—69：00病史記錄日期1991—12—69：40病史陳述者兒母主訴咳嗽3天，加重伴發(fā)熱、氣急3天。鼻部外形正常，輕度鼻翼扇動(dòng)，鼻前庭無(wú)糜爛、無(wú)膿性分泌物外溢?？谇凰闹茌p度發(fā)紺，口唇無(wú)瘡疹

4、，無(wú)口角較裂，乳齒，齒齦無(wú)紅腫，口粘膜無(wú)瘡疹，無(wú)出血及潰瘍，無(wú)假膜附著，兩側(cè)腮腺管開口處無(wú)紅腫，舌苔白薄。咽充血、懸壅垂居中，咽反射正常，扁桃體不腫大，無(wú)聲嘶。頸部頸軟，兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)腫塊，氣管居中，甲狀腺不腫大，無(wú)異常搏動(dòng)，頸靜脈無(wú)明顯怒張。胸部胸廓呈圓桶形，無(wú)雞胸及漏斗胸，有輕度郝氏溝及肋緣外翻，胸壁無(wú)腫塊。肺臟視診：呼吸深快，腹式呼吸為主，右側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)較左側(cè)稍淺。觸診：哭時(shí)語(yǔ)顫兩側(cè)略增強(qiáng)。叩診：兩肺上部均呈清音，兩肺下部反響較上部低

5、，肺下界在右肩腫下角第9肋間，呼吸移動(dòng)度約05cm。聽診：雙肺中下部可聞中等量中細(xì)濕羅音，以右肺為著。心臟視診：心前區(qū)不隆起，無(wú)異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)在左第4肋間鎖骨中線外1cm處。觸診：心尖搏動(dòng)位置同視診，搏動(dòng)范圍約15cm，無(wú)抬舉感，無(wú)震顫。叩診：心上界在第2肋間胸骨左緣外2cm，心左界在第四肋間鎖骨中線外1cm，心右濁音界在第四肋間胸骨右緣外約05cm處。聽診：心率140／min，心音略低，節(jié)律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音。P2＞A2。腹部

6、視診：腹平，對(duì)稱，未見胃腸蠕動(dòng)波，無(wú)臍問。觸診：腹部柔軟，無(wú)壓病，無(wú)肌緊張，未觸及腫塊。肝下緣距右鎖骨中線助緣25cm，脾下緣距左鎖骨中線助緣1cm。質(zhì)均軟，邊緣略鈍，無(wú)觸痛，膀胱未及。叩診：無(wú)移動(dòng)性濁音，無(wú)波動(dòng)感，無(wú)過度反響。肝濁音上界在右鎖骨中線第4肋間，肝脾區(qū)無(wú)叩擊痛。聽診：腸鳴音不亢進(jìn)，胃區(qū)無(wú)振水聲，腹部無(wú)血管雜音。外陰及肛門外生殖器外觀正常，兩側(cè)睪丸均已降至陰囊，陰囊無(wú)水腫，包皮能上翻，肛門周圍無(wú)糜爛，無(wú)直腸脫垂，無(wú)肛裂。脊柱

7、及四肢脊柱呈正常生理彎曲，活動(dòng)正常。肋脊角無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)局部無(wú)紅腫，自動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)不受限制，肌張力本減低，肢端不發(fā)紺，無(wú)杵狀指趾。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)槍擊音。神經(jīng)系統(tǒng)感覺反應(yīng)正常存在，腹壁反射，兩側(cè)膝腱反射、提睪反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均陰性。檢驗(yàn)及其他檢查血常規(guī)：Hb110gL，RBC401012／L，WBC120109／L，N70％，L30％。大便常規(guī)：黃色軟便，鏡檢陰性。尿常規(guī)：蛋白陰性，WBC2~3／HP。X

8、線胸片：雙肺野中下部小斑片狀模糊陰影，右肺為著，心腸未見明顯異常。小結(jié)李俊，男，9個(gè)月，因咳嗽3天，加重伴發(fā)熱氣急3天入院。病初為陣發(fā)性干咳，2天后咳嗽回劇，有疾，第4天發(fā)熱伴輕度氣促和具扇，經(jīng)口服紅霉素和對(duì)癥治療無(wú)效，改用素霉素治療一天。因癥狀加重收住院。病后無(wú)聲嘶、氣喘，也無(wú)盜汗、咯血等癥狀。體檢：體溫39℃（R）脈搏140／min，呼吸38／min，精神差，輕度方顱，前由2020cm，平，枕部壞形脫發(fā)，輕度鼻扇，口周哭鬧時(shí)發(fā)紺，咽