新病歷書寫

1、新病歷書寫要求徐醫(yī)附院醫(yī)務(wù)處,葉和清,病歷書寫的總原則,(一)注意保證病歷的真實(shí)性和完整性 (二)注意病歷符合法律、法規(guī)的要求 (三)樹立病歷的證據(jù)意識,病歷書寫的總原則,(一)注意保證病歷的真實(shí)性和完整性(二)注意病歷符合法律、法規(guī)的要求,不能揑造，不能涂改，不能出現(xiàn)拷貝錯(cuò)誤。各類時(shí)限、各級簽字、各種同意書缺某項(xiàng)病歷記錄內(nèi)容病歷記錄不及時(shí)輔助檢查報(bào)告單未歸入病歷里。,病歷書寫的總原則,(三)樹立病歷的證據(jù)意識

2、.現(xiàn)在作為醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用，及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)的憑證作用日顯突出。,病歷,病歷是醫(yī)護(hù)人員在診斷工作中的一份 全 面記錄和總結(jié)是確定診斷及制定治療和預(yù)防措施的 依 據(jù)也是總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)、充實(shí)教學(xué)內(nèi)容和 進(jìn)行科研的重要資料,病歷,完整的病歷可深刻體現(xiàn)出醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的高低 因此醫(yī)護(hù)人員必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，嚴(yán)肅認(rèn)真地書寫

3、病歷,基本要求（1）,1、病歷必須用藍(lán)黑墨水鋼筆書寫。2、記錄必須字跡清晰、字不出格、不跨行。無錯(cuò)別字、無自造字，不允許有任何涂改。,基本要求（2）,3、病歷書寫使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語; 通用的外文縮寫(HBV); 無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥品名稱可以使用外文。,基本要求（3）,4、疾病診斷及手術(shù)名稱依照(ICD—10)書寫?；蛴媒陶n書疾病名稱。,基本要求(4),5、各項(xiàng)記錄結(jié)束時(shí)應(yīng)在右下角簽全名，簽名要能辨認(rèn)。(病程記錄簽

4、字不能移行),基本要求(5),6、各項(xiàng)記錄必須有完整的日期，按年、月、日順序填寫，急診來院時(shí)間、搶救記錄、首次病程記錄、術(shù)后第一次病程記錄等記錄應(yīng)注明時(shí)、分，采用24小時(shí)制。如：2011-06-29，15：08。,基本要求(6),7、實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)生書寫住院病歷，經(jīng)上級醫(yī)師修改、確認(rèn)并簽字示負(fù)責(zé)后，上級醫(yī)師(主治醫(yī)師)不再寫入院錄。★但必須認(rèn)真書寫首次病程記錄。,基本要求(7),表示：進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫病歷后，必須是本院執(zhí)業(yè)醫(yī)生

5、書寫首次病程記錄。,基本要求(8),8、住院病歷應(yīng)于次日查房前完成，最遲應(yīng)于入院24小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師應(yīng)于48小時(shí)內(nèi)完成查房。,基本要求(9),9、危急患者病歷及時(shí)完成，因搶救未及時(shí)書寫的，應(yīng)在掄救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，注明搶救時(shí)間、補(bǔ)記時(shí)間。(醫(yī)囑),基本要求(10),10、各種表格必須按“項(xiàng)” 認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者劃《—》。每張記錄均須填寫眉欄及頁碼。,基本要求(11),11、醫(yī)療活動(dòng)《特殊檢查、治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療》

6、 應(yīng)由患者本人簽署同意書?；蛴苫颊呶写砣撕炞?，并有一致的委托書。,基本要求（12）,委托書必須有被委托人身份證復(fù)印件,基本要求（13）,12、各種檢查報(bào)告單應(yīng)分門別類按日期順序疊瓦狀粘貼整齊。(病理報(bào)告單、器械檢查報(bào)告單、血尿糞常規(guī)、臨床化學(xué)免疫微生物及其他檢驗(yàn)報(bào)告單),,基本要求（14）,13、規(guī)范使用漢字，簡化字、異體字按《新華字典》為準(zhǔn)，不得自行杜撰，如書寫中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線==== 劃在錯(cuò)字上(要能看出原有字樣

7、)。,住院病歷書寫,住院病歷分為：*1.住院病歷（大病歷）*2.入院錄*3.再入院錄因病再次或多次住同一醫(yī)院時(shí)*4.24小時(shí)入院出院記錄*5.24小時(shí)入院死亡記錄,住院病歷一般記錄（1）,姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、住址、供史者（注明陳述者姓名及與患者關(guān)系）入院日期、記錄日期,住院病歷一般記錄（2）,1.*年令為實(shí)足年令，兒童應(yīng)按要求記錄歲、月、日、小時(shí)。2.*職業(yè)應(yīng)具體工種“油漆工、紡織工、

8、教師、公務(wù)員、工會(huì)干部、離退休、個(gè)體、家務(wù)、工程師、藝術(shù)家、警察、無業(yè)、兒童、學(xué)生、軍人、農(nóng)民”……不得籠統(tǒng)填工人、干部3.*住址應(yīng)寫到縣(區(qū))、鄉(xiāng)(街) 、村(門牌號),主 訴,患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間 1、高度概括、重點(diǎn)突出不超過20亇字； 2、完整：癥狀(+部位)+時(shí)間； 3、能導(dǎo)致第一診斷； 4、多主訴可按時(shí)間先后寫。,現(xiàn)病史(1),1、起病情況；

9、2、主要癥狀特點(diǎn)；3、病情發(fā)展及演變； 4、伴隨癥狀；5、鑒別診斷的資料 ； 6、診療經(jīng)過；,現(xiàn)病史(2),7、一般情況； 8、與現(xiàn)病史有關(guān)的病史；9、兩個(gè)以上不相關(guān)疾病可分段敘述；10、涉及法律責(zé)任傷害事故，應(yīng)詳細(xì)客觀記錄。,既往史（1）,1、預(yù)防接種及傳染病史； 2、藥物及過敏史；3、手術(shù)、外傷史及輸血史(增加了輸血史)；4、過去健

10、康狀況。特別記錄與主要診斷相關(guān)內(nèi)容疾病的系統(tǒng)回顧,既往史（2）,疾病的系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、低熱、盜汗循環(huán)系統(tǒng)：心悸、氣急、咯血、紫紺、心前區(qū)痛、昏厥、水腫,既往史（3）,消化系統(tǒng)：慢性腹脹、腹痛、噯氣、反酸、嘔血、便血、黃疸泌尿系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢或淋瀝 尿色異常,既往史（4）,造血系統(tǒng)：頭暈、乏力，皮膚或粘膜瘀點(diǎn)、紫癜、血腫、鼻衄 內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、煩

11、渴、多飲、多尿、視力障礙,既往史（5）,神經(jīng)精神系統(tǒng)：頭疼、失眠或嗜睡、意識障礙、昏厥肌肉骨骼系統(tǒng)：關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、肢體麻木,個(gè)人史（1）,個(gè)人史：1.出生地居留地有無疫水接觸史到過地方病或傳染病流行地區(qū)2.生活習(xí)慣與嗜好（煙、酒、藥品、毒品）3.職業(yè)和工作條件（毒物、粉塵）4.治游史有無性?。懿?、梅毒）,個(gè)人史（1）,5.婚姻史：結(jié)婚年令配偶健康情況6.月經(jīng)、生育史初潮年齡.行經(jīng)期天數(shù)/月經(jīng)周期天數(shù).未次月經(jīng)時(shí)間.

12、（或閉經(jīng)年齡）月經(jīng)量等生育情況：足月分娩數(shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)數(shù)-存活數(shù)0-0-0-0,家族史,1.父母、兄弟、姐妹及子女健康情況有無同樣疾病患者.死亡者需記錄死亡原因。2.家族中有無結(jié)核、肝炎、性病等傳染病患者3.有無家族性遺傳性疾病,體格檢查（1）,1.一般項(xiàng)目齊全T、P、R、Bp2.各糸統(tǒng)檢查有序、齊全(腎臟)一般狀況 ：發(fā)育、營養(yǎng)、神智、體位、面容、表情一般情況，皮膚，粘膜（顏色蒼白、發(fā)紺、黃染），全身淺表淋巴結(jié)有無

13、腫大，頭部及各器官（眼耳鼻口腔），,體格檢查（2）,頸部：(甲狀腺：大小、硬度、壓痛、結(jié) 節(jié)、震顫、血管雜音)，胸部：胸廓有無畸形、呼吸頻率、節(jié)率、乳房壓痛和腫塊肺 視診：呼吸運(yùn)動(dòng) 觸診：語顫 叩診：清音 聽診：呼吸音 有無干濕性啰音,體格檢查（3）,心 視診：心前區(qū)隆起 觸診：有無震顫 叩診：心臟左右濁音界 聽診：心率、心律、

14、心音的強(qiáng)弱收縮期雜音強(qiáng)度六級分法：“3/6級收縮期雜音”；舒張期雜音分為輕、中、重三度血管,體格檢查（4）,腹部：肝臟、膽囊、脾、注意有無包塊、壓痛等直腸、肛門、外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)。必要時(shí)做肛門指檢,體格檢查（5）,神經(jīng)反射 生理反射： 淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射） 深反射（肱二頭肌、肱三頭肌及膝腱、跟腱反射） 病理反射：巴賓斯奇征、奧本漢姆征、戈登征 腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、

15、克尼格征、布魯金斯基征,體格檢查（6）,注意點(diǎn)1.體檢發(fā)現(xiàn)新體征應(yīng)進(jìn)一步追問病史2.不能遺漏陽性體征3.不能遺漏有鑒別診斷意義的陰性體征,?？魄闆r,?？魄闆r應(yīng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。重點(diǎn)檢查4.需寫?？魄闆r的不能缺?？魄闆r,實(shí)驗(yàn)室及器械檢查,1、應(yīng)有的實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查結(jié)果(包括入院后24小時(shí)內(nèi)完成的各種檢查)；2、檢查結(jié)果還應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期(包括片號)，在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該醫(yī)院名稱,診斷（1）,1、診

16、斷確切、依據(jù)充分、主次排列有序；2、盡可能包括病因診斷、病理形態(tài)診斷和病理生理診斷。,診斷（2）,3、疑診病例應(yīng)在其下注明一二個(gè)可能性較大疾病的病名。如：發(fā)熱待查：1.腸結(jié)核？2.敗血？……。 肝占位：1.肝惡性腫瘤? 2.肝囊腫？,診斷（3）,4、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)所寫病歷最后診斷用：初步診斷。主治醫(yī)師如同意初步診斷，用紅筆寫“主治醫(yī)師×××” (紅筆簽名) 如對初步診斷有更改，主

17、治醫(yī)師用紅筆另寫“入院診斷：1.2.3……?！辈⒑灻?診斷（4）,5、首頁中診斷“符合”指主要診斷完全相符或基本相符。 (門診與出院、入院與出院、術(shù)前與術(shù)后) 當(dāng)所列主要診斷與相比較的前三項(xiàng)診斷其中之一相符時(shí)計(jì)為符合。診斷符合率要求達(dá)到80%+,修正診斷（1）,1、凡以癥狀待診的診斷及入院診斷不完善或不符合應(yīng)作出修正診斷；2、寫于中線左側(cè)，上級醫(yī)師用紅筆，自已修正用藍(lán)筆；,修正診斷（2）,3、轉(zhuǎn)入科室對原

18、診斷的修正應(yīng)記錄在轉(zhuǎn)入記錄中。轉(zhuǎn)出科室應(yīng)及時(shí)做好修正診斷。4.住院過程中出現(xiàn)新診斷不作修正診斷。不再使用“補(bǔ)充診斷、確定診斷”,治療（1）,1.治療正確、及時(shí)、合理2.醫(yī)囑內(nèi)容正確，有執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字 (自費(fèi)藥病人簽字??！),治療（2）,3.抗生素使用或更換應(yīng)有記錄4.抗生素分級使用(三級)5.抗生素圍手術(shù)用藥問題 用什么藥？什么時(shí)間用藥？追加？維持用藥？,治療（3）,Ⅰ類切口：抗菌藥物總使用率30%1、手

19、術(shù)范圍大、時(shí)間長2、涉及重要器官3、有異物植入4、年令＞70歲5、糖尿病控制不佳6、惡性腫瘤放、化療中7、免疫缺陷，營養(yǎng)不良,治療（4）,預(yù)防用藥時(shí)間：1.一般在術(shù)前1/2—1小時(shí)使用一次2.手術(shù)時(shí)間＞3小時(shí)或失血量＞1500ml術(shù)中可以給于第二劑3.總預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。,治療（5）,Ⅰ類切口：常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉丁。,治療（6）,醫(yī)囑取消—在該組醫(yī)喝第一行第二字上

20、用紅筆重疊書寫“取消”,在停止欄內(nèi)用紅筆書寫停止時(shí)間，并封頭、封尾簽字。,醫(yī)囑取消,入院錄,由住院醫(yī)師以上人改書寫內(nèi)容和要求同住院病歷，但應(yīng)簡明扼要重點(diǎn)突出包括：一般記錄、主訴、現(xiàn)病史、既往史（不需系統(tǒng)回顧）、個(gè)人史、家族史。體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、簽字,再入院錄,*再入院錄因病再次或多次住同一醫(yī)院時(shí)1.舊病復(fù)發(fā)再次住院，需將過去病歷摘要及出院后情況及本次入院前病情及治療經(jīng)過詳細(xì)記錄在現(xiàn)病史中2.如新發(fā)病住院，按住院病歷要求

21、書寫，將過去疾病診斷寫在過去史中,24小時(shí)入出院（死亡）記錄（1）,*24小時(shí)入出院記錄*24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄入院不足24小時(shí)出院（死亡）可以寫24小時(shí)入出院（死亡）記錄,24小時(shí)入出院記錄（2）,24小時(shí)入出院記錄姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、住址、供史者（注明陳述者姓名及與患者關(guān)系）入院日期、記錄日期主訴、入院情況、入院診斷、治療經(jīng)過、出院時(shí)間、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽字等死亡記錄：診治經(jīng)過、,

22、24小時(shí)入院死亡記錄,姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、住址、供史者（注明陳述者姓名及與患者關(guān)系）入院日期、記錄日期主訴、入院情況、入院診斷、治療經(jīng)過、搶救情況、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽字等,首次病程記錄(1),1.首次病程記錄應(yīng)注明時(shí)間(時(shí)、分)。首程必須本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，住院醫(yī)師書寫病歷必須主治醫(yī)審簽。,首次病程記錄(2),2.首次病程記錄要求(包括四部份)⑴摘要記述和分析疾病特征；⑵提出診斷依據(jù)及診斷

23、；（根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)按條列出）⑶對診斷不明確的病例應(yīng)作診斷討論，列出擬診依據(jù)及主要鑒別診斷。 ⑷制定診療計(jì)劃，具體施行的診療措施,首次病程記錄（3）,診療計(jì)劃包括：1、進(jìn)一步檢查項(xiàng)目；2、用藥方案、療程安排及手術(shù)方案；3、診療過程中應(yīng)注意的事項(xiàng)和對可能出現(xiàn)問題的防范措施。診療計(jì)劃要有針對性，要有具體的治療方案。,病程記錄內(nèi)容(1),1.重點(diǎn)突出，有分析、有綜合、有判斷；2.有三級查房；3.病情變化及時(shí)記錄；4.病危病人

24、有搶救記錄，有病危討論；,病程記錄內(nèi)容(2),5.有疑難、術(shù)前、死亡病例等進(jìn)行討論； (四級、三級、重大、新開展、致殘手術(shù)等必須有術(shù)前討論記錄。) 6.診療操作當(dāng)日有記錄；,病程記錄內(nèi)容(3),7.會(huì)診記錄；會(huì)診及時(shí)(急會(huì)診10鐘內(nèi)、普會(huì)診24小時(shí))并有處理記錄；多科或多人的會(huì)診記錄、疑難、危重、手術(shù)前討論記錄不能用綜述方法記錄，應(yīng)按發(fā)言人分別記錄。記錄者簽名，主持人審簽。 死亡病例討論能用綜述方法記錄,病程記錄內(nèi)容

25、(4),8.各種檢查有結(jié)果、有記錄、有分析；9.有醫(yī)患溝通記錄(最少三次)；10.出院必須有主治醫(yī)師批準(zhǔn)記錄。,病程記錄內(nèi)容(5),11.病程記錄一般每天記錄一次；12.危重病例應(yīng)隨病情變化及時(shí)記錄，并注明時(shí)間；13.對病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次；包括慢性病或恢復(fù)期患者；14.新入院病人和手術(shù)后病人應(yīng)連續(xù)記錄3天。,醫(yī)患溝通,要求入院到出院止少有三次醫(yī)患溝通1.入院溝通：診斷及診療計(jì)劃2.住院中：改變治療方案、特珠檢

26、查治療等3.出院前：出院醫(yī)囑,病歷記錄完成時(shí)限(1),1.入院記錄、再次或多次入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成2.首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。,病歷記錄完成時(shí)限(2),3.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。4.手術(shù)記錄由手術(shù)者于術(shù)后及時(shí)(當(dāng)日、當(dāng)班)完成　特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名；,病歷記錄完成時(shí)限(3),5.死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡24小時(shí)內(nèi)完成；

27、6.死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。,病歷記錄完成時(shí)限(4),7.急診病歷記錄時(shí)間、病危患者的病程記錄記錄時(shí)間，搶救記錄中的搶救時(shí)間，以及開具醫(yī)囑的時(shí)間，要求具體到分鐘。,病歷記錄完成時(shí)限(5),8.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后，6小時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ)記，并加以注明(補(bǔ)醫(yī)囑)。,病歷記錄完成時(shí)限(6),9.上級醫(yī)師查房記錄的修改、簽字必須72小時(shí)內(nèi)完成。,病歷記錄完成時(shí)限(7),10.試用期醫(yī)務(wù)人員書寫病歷必須經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)

28、醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名以示負(fù)責(zé)后，該病歷方可作為正式醫(yī)療文件。病歷修改必須在72小時(shí)內(nèi)完成(包括雙休日及節(jié)假日)。,首頁填寫(1),1、掄救成功：經(jīng)搶救的患者，病情平穩(wěn)24小時(shí)以上再次出現(xiàn)危重情況需要進(jìn)行搶救，按第二次搶救計(jì)算。,首頁填寫(2),2、死亡原因：(病歷書寫規(guī)范102頁)死亡原因是指“直接導(dǎo)致死亡的一系列病態(tài)事件中最早的那個(gè)疾病或損傷”而不是指患者臨終前的狀況，不可以含糊填寫為“呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、全身衰竭”等,首頁

29、填寫(3),3、損傷中毒外部原因：首頁中損傷中毒外部原因：不是醫(yī)學(xué)診斷。需用如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、汽車門夾傷、被他人用匕首刺傷、錯(cuò)服鼠藥、1059自殺、……4、隨診期限：總隨訪時(shí)間（如惡性腫瘤≥5年），不是下次門診時(shí)間。,手術(shù)審批權(quán)限（1）,四級手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。三級手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。,手術(shù)審批權(quán)限（2）,丙

30、類手術(shù)：由科主任審批,高年資主治醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單丁類手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單,手術(shù)審批權(quán)限（3）,特殊手術(shù)：須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)處審核，由業(yè)務(wù)院長或院長審批，由副主任以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。,手術(shù)審批權(quán)限（4）,急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師可自行簽發(fā)，并及時(shí)向上級醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤掄救時(shí)間。,手術(shù)前小結(jié),手術(shù)前小結(jié)了解病人手術(shù)指征、手術(shù)名稱、麻醉會(huì)診、術(shù)前準(zhǔn)備、上級醫(yī)師審批意見等。急診手

31、術(shù)仍需書寫術(shù)前小結(jié)，但對手術(shù)前未及完成的有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)在手術(shù)前抽血留樣送檢，待收到報(bào)告后補(bǔ)記。在表格式手術(shù)前小結(jié)后用“E”表示。,病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn),(一)病歷書寫規(guī)范(二)江蘇省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)《2009》,病歷質(zhì)量缺陷分級(1),(一).輕度缺陷總扣分≤15分視作為甲級病歷(二).中度缺陷總扣分16～30分視作為乙級病歷(三).重度缺陷總扣分≥31分視作為不合格病歷,病歷質(zhì)量缺陷分級(2),病歷質(zhì)量缺陷評定標(biāo)準(zhǔn)中列

32、出了18項(xiàng)病歷質(zhì)量重度缺陷。每份病歷發(fā)生任何一項(xiàng)重度缺陷，則該病歷即為不合格病歷(一票否決)。,十八條重度缺陷(1),1、字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀2、有兩處以上明顯涂改3、有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò),十八條重度缺陷(2),4、病歷中有模仿他人/替他人簽名/簽字潦草不能辯認(rèn)7、使用無電子簽名的計(jì)算機(jī)word文檔打印病歷,十八條重度缺陷(3),23、診斷不確切、依據(jù)不充分乳腺癌---左乳腺腺癌(Ⅱ期) (T1N1

33、M0)…… 肺癌---左肺小細(xì)胞肺癌(T1N0M0),十八條重度缺陷(4),28、主治醫(yī)師無對新入院、危重、診斷不明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查、討論、審簽29、缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員無危重、疑難病人的病情分析和進(jìn)一步診療意見及審簽,十八條重度缺陷(5),39、確診或治療困難的病人無以科室為單位的疑難病例缺疑難討論記錄或無明確的進(jìn)一步診療意見或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄,十八條重度缺陷(6),40、應(yīng)討論的

34、手術(shù)病例無以科室為單位的術(shù)前討論記錄或記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項(xiàng)、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄,十八條重度缺陷(7),41、缺手術(shù)病人手術(shù)記錄42、植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中,十八條重度缺陷(7),41B：手術(shù)核查表要求各類手術(shù)都需填寫手術(shù)核查表上有眉標(biāo)，下有簽字表格內(nèi)容不能漏項(xiàng),十八條重度缺陷(8),44、治療措施不正確或不及時(shí)而貽誤搶救與治療46、死亡病

35、例缺無以科室為單位死亡討論記錄或記錄無死因分析或診療過程的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄,十八條重度缺陷(9),50、缺特殊檢查(治療)同意書或缺患者(近親屬)簽名特殊檢查、特殊治療同意書 內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等輸血同意書、惡性腫瘤化療同意書、胃鏡檢查同意見、新生兒吸氧同意書、各種穿刺同意書……,十八條重度缺陷(10),51、缺手術(shù)(含擴(kuò)大手術(shù)范圍)同意書或缺患

36、者(近親屬)簽名 手術(shù)同意書 內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。,十八條重度缺陷(11),52、缺特殊檢查(治療)、手術(shù)同意書等缺談話醫(yī)師簽名,十八條重度缺陷(12),53、非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及柀委托人的身份證明復(fù)印件委托書包括：委托人和被委托人姓名及身份證號，與委托人關(guān)系、委托人和被委托人親筆簽字。如患者昏迷或無民事能力人可以無委托書，但一定說明

37、監(jiān)護(hù)人與患者關(guān)系。,病歷質(zhì)量其他缺陷(1),缺陷內(nèi)容共分七部份共55條，除以上十八條外另還有其他缺陷37條(共129分)了,病歷質(zhì)量其他缺陷(2),七部分中重點(diǎn)內(nèi)容：1、基本規(guī)則3分。 +5重度缺陷⑴眉欄填寫不完整-1⑵表格病歷填寫漏項(xiàng)-2,病歷質(zhì)量其他缺陷(3),2、病案首頁12分。⑴缺科主任或主任醫(yī)師簽字扣2分⑵缺主治或住院醫(yī)師簽字扣2分。⑶出院診斷選擇錯(cuò)誤-5,病歷質(zhì)量其他缺陷(4),3、病史19分。⑴主訴與現(xiàn)病史

38、不能緊密結(jié)合扣5分⑵現(xiàn)病史無鑒別診斷資料扣5分⑶疾病發(fā)展變化過程描述不清扣5分。4、體格檢查12分。遺漏主要陽性體征扣5分。,病歷質(zhì)量其他缺陷(5),5、診斷7分。+1重度缺陷其它主要疾病誤診、漏診扣5分,病歷質(zhì)量其他缺陷(6),6、病程記錄67分+8重度缺陷（1）首程缺診斷及診斷討論，無主治簽字-10（2）缺重要病情變化或?qū)Σ∏樽兓治黾跋鄳?yīng)處理意見的記錄。-5（3）缺重要檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)的處理意見-5（4）

39、缺搶救病人的搶救記錄-10,病歷質(zhì)量其他缺陷(7),⑷缺更改重要醫(yī)囑的理由的記錄?？?分⑸缺重要治療措施的記錄?？?分⑹缺術(shù)后三天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人的記 錄?？?分⑺慢性消耗性疾病患者缺臨終前的救護(hù)記錄?？?分,病歷質(zhì)量其他缺陷(8),7、知情同意書15分+4重度缺陷。⑴病?；颊邿o書面病危通知書?？?分⑵ 將特殊檢查(治療)、手術(shù)同意書擅自更改為“志愿書”等不規(guī)范格式扣10分,14項(xiàng)核心制度 (1),十四項(xiàng)核心制度主要落實(shí)在病

40、歷內(nèi)。1 、首診負(fù)責(zé)制首先接診病人的科室為首診責(zé)任科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，首診醫(yī)師對病人全面檢查，及時(shí)確診，合理治療，做到不推不拖。危重疑難病人及時(shí)請上級醫(yī)師會(huì)診，不屬本專業(yè)疾病，請?？茣?huì)診?！芭R界病人”由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。將所負(fù)責(zé)的病人交于其它醫(yī)師負(fù)責(zé)后才可離崗,14項(xiàng)核心制度 (2),2、三級醫(yī)師查房制度1、科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房每周1-2次，主治醫(yī)師查房每天一次（上午進(jìn)行），住院醫(yī)師每天至少查房二次。,14項(xiàng)核心制

41、度 (3),2、上級醫(yī)師查房（主治以上）應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，病危病人24小時(shí)內(nèi)查看。3、手術(shù)病人術(shù)者必須術(shù)前一天及術(shù)后三天內(nèi)查看過病人。4、日常病程記錄要求，危重每天記，一般病人可以三天記一次。,14項(xiàng)核心制度 (4),5、科主任和主任醫(yī)師查房要解決疑難病例、審查對新入院、危重病人的診斷和治療計(jì)劃。對診斷不清、治療效果不好的病人，重點(diǎn)檢查。決定重大手術(shù)和特殊檢查治療。,14項(xiàng)核心制度 (5),6、主治醫(yī)師查房每天一次，對本組

42、危重、疑難、新入院、治療效果不好的病人重點(diǎn)檢查。7、住院醫(yī)師除重點(diǎn)巡視危重、疑難、新入院、手術(shù)后病人。查看報(bào)告單，分析檢查結(jié)果。提出進(jìn)一步檢查治療意見。,14項(xiàng)核心制度 (6),各種討論制度3、疑難病例討論制度4、術(shù)前討論制度5、死亡病例討論制度,14項(xiàng)核心制度 (7),1、重大、疑難、新開展手術(shù)及“江蘇省手術(shù)分級管理規(guī)范”中四級、三級手術(shù)都必須進(jìn)行術(shù)前討論。2、討論要以科室為單位，由科主任或主任醫(yī)師主持，制定手術(shù)方案，手術(shù)中

43、可能出現(xiàn)問題的措施，及術(shù)后觀察事項(xiàng)。,14項(xiàng)核心制度 (8),疑難病例討論制度：確診或治療困難的病人討論要以科室為單位，由科主任或主任醫(yī)師主持，討論必須有明確的進(jìn)一步診療意見。死亡討論：要有病因分析及診療過程經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。,14項(xiàng)核心制度(9),6、危重患者搶救制度7、會(huì)診制度8、查對制度9、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,14項(xiàng)核心制度 (10),10、分級護(hù)理制復(fù)11、交接班制度12、技術(shù)準(zhǔn)入制度,14項(xiàng)核心制度(11),13、