營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定與營(yíng)養(yǎng)支持的途徑

1、營(yíng)養(yǎng)支持概述,營(yíng)養(yǎng)支持是指：為治療或緩解疾病，增強(qiáng)治療的臨床效果，而根據(jù)營(yíng)養(yǎng)學(xué)原理采取的膳食營(yíng)養(yǎng)措施，又稱治療營(yíng)養(yǎng)。所采用的膳食稱治療膳食，其基本形式包括一般治療膳、鼻飼和管飼膳、要素膳及靜脈營(yíng)養(yǎng)。,,營(yíng)養(yǎng)支持是維持與改善器官、組織、細(xì)胞的功能與代謝，防止多器官功能衰竭發(fā)生的重要措施。營(yíng)養(yǎng)支持被認(rèn)為是二十世紀(jì)最后1/4世紀(jì)的一大醫(yī)學(xué)發(fā)展。,一、 營(yíng)養(yǎng)支持的目的,維持氮平衡保持瘦肉體維護(hù)細(xì)胞代謝改善與修復(fù)組織器官的結(jié)構(gòu)調(diào)整生理功

2、能，促進(jìn)病人康復(fù),營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充應(yīng)該適當(dāng),不宜過多或過少,營(yíng)養(yǎng)過少不能滿足機(jī)體的需要,過多則將加重器官的負(fù)擔(dān)而產(chǎn)生不良反應(yīng)。,,營(yíng)養(yǎng)過低的危害：缺乏白蛋白，循環(huán)中抗體生成障礙，細(xì)胞免疫受抑制。缺乏必需脂肪酸，導(dǎo)致花生四烯酸合成減少， 影響免疫調(diào)控。能量不足使IgA、巨噬細(xì)胞、補(bǔ)體、抗體和細(xì)胞因子生成下降。微量元素缺乏導(dǎo)致T和B細(xì)胞增生障礙。腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素缺乏、粘膜營(yíng)養(yǎng)不足，屏障受損，致腸道菌群移位。,,營(yíng)養(yǎng)過高的危害：嚴(yán)重代謝紊亂

3、：高血糖、低血糖、高滲性非酮癥昏迷、酸中毒、高血脂。大量脂肪沉積于肝，引起脂肪肝、肝內(nèi)淤膽、肝功損害、淤膽性膽囊炎。過高營(yíng)養(yǎng)消耗更多的O2，產(chǎn)生更多的CO2,引起或加重呼吸功能不全，甚至衰竭。加重循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心功能不全。,二、營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥,目前，營(yíng)養(yǎng)支持在疾病治療過程中的重要性已被醫(yī)護(hù)人員所認(rèn)識(shí)，但并不是所有重癥患者都需要營(yíng)養(yǎng)支持。,,營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥包括：①原營(yíng)養(yǎng)狀況良好,遇突發(fā)事故后有內(nèi)臟損傷和多發(fā)骨折應(yīng)予以全腸外

4、營(yíng)養(yǎng)或管飼。如車禍后。②營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差,胃腸道因損傷或疾病不能進(jìn)食或不宜進(jìn)食超過5天以上的患者。如重癥急性胰腺炎,腸損傷并發(fā)腸瘺,應(yīng)立即行腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。,,③應(yīng)用機(jī)械輔助呼吸的患者,尤其是肺部疾病如營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不能得到改善或維持,胸廓肌肉與膈肌均有萎縮、無(wú)力,影響脫機(jī)的。④胃腸功能減退或胃腸手術(shù)后進(jìn)食量不足可能超過7天的患者。,三、營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定,營(yíng)養(yǎng)評(píng)定（nutritional assessment）：是通過人體組成測(cè)定、人體測(cè)量

5、、生化檢查、臨床檢查及多項(xiàng)綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法等手段，判定人體營(yíng)養(yǎng)狀況，確定營(yíng)養(yǎng)不良的類型及程度，估計(jì)營(yíng)養(yǎng)不良所致后果的危險(xiǎn)性，并監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持的療效。,合理的營(yíng)養(yǎng)支持基于對(duì)病人正確的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定,,營(yíng)養(yǎng)評(píng)定包括以下方法：人體組成研究人體測(cè)量生化及實(shí)驗(yàn)室檢查臨床檢查綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定,1.人體組成研究,一般采用“五水平模式”原子水平分子水平細(xì)胞水平組織-系統(tǒng)水平整體水平,2.人體測(cè)量,⑴體重⑵皮褶厚度⑶上臂圍與上臂肌圍,3.生化

6、及實(shí)驗(yàn)室檢查,內(nèi)容包括：營(yíng)養(yǎng)成分的血液濃度的測(cè)定。營(yíng)養(yǎng)代謝產(chǎn)物的血液及尿液濃度的測(cè)定。與營(yíng)養(yǎng)吸收和代謝有關(guān)的各種酶的活性的測(cè)定。頭發(fā)、指甲中營(yíng)養(yǎng)素含量的測(cè)定。,⑴血漿蛋白,血漿蛋白的基本特征,⑵氮平衡：,氮平衡，反映了機(jī)體攝入氮和排出氮的關(guān)系。共有三種情況：總氮平衡：每日攝入的氮量等于排出的量。正常成人表現(xiàn)為總氮平衡。正氮平衡：每日攝入的氮量多于排出量。兒童、孕婦、恢復(fù)期病人，表現(xiàn)為正氮平衡。負(fù)氮平衡：每日攝入的氮量少于排

7、出量。慢性消耗性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，表現(xiàn)為負(fù)氮平衡。,,在臨床實(shí)際應(yīng)用中，常根據(jù)攝入的氮與24小時(shí)尿中排泄的氮的正負(fù)關(guān)系來(lái)大致判斷機(jī)體的氮平衡狀況。其公式為： 氮平衡(g/d)=蛋白質(zhì)攝入量(g)/6.25 －[24小時(shí)尿中總尿素氮(g/d)+3.5]1mol尿素氮約為0.028克,⑶肌酐身高指數(shù)：,肌酐/身高指數(shù)（CHI）：是衡量機(jī)體蛋白質(zhì)水平的靈敏指標(biāo)。是反映瘦體群代謝和蛋白質(zhì)儲(chǔ)備的有效指標(biāo)。,,CHI的優(yōu)點(diǎn)：成

8、人每日經(jīng)尿排出的肌酐量基本一致，正常男性約為1000～1800mg/L，女性為700～1000mg/L。運(yùn)動(dòng)和膳食對(duì)其影響甚微。經(jīng)K40測(cè)定，成人24小時(shí)尿肌酐排出量與瘦體組織量一致。在機(jī)體因水腫等情況而影響體重的測(cè)定時(shí)，CHI往往不受影響。,,CHI的局限性：準(zhǔn)確收集24小時(shí)尿液往往較困難。腎、肝功能衰竭，腫瘤和嚴(yán)重感染可導(dǎo)致24小時(shí)肌酐排出量減少。24小時(shí)肌酐排出量隨年齡的增大而減少。,,⑷肌酐體重系數(shù)⑸肌酐身高比⑹

9、血漿氨基酸譜⑺免疫功能評(píng)定⑻維生素及微量元素的生化檢查,4.臨床檢查,是通過病史采集和體格檢查來(lái)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)素缺乏的體征。病史采集包括：膳食史、已存在的病理與營(yíng)養(yǎng)素影響因子、用藥史及治療手段、食物的過敏和不耐受性。體格檢查包括：頭發(fā)、面色、眼、唇、舌、齒、齦、面（浮腫）、皮膚、指甲、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等。（WHO專家委員會(huì)推薦）,5.綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定,可以提高靈敏性和特異性包括：預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)（PNI）營(yíng)養(yǎng)危險(xiǎn)指數(shù)（NR

10、I）營(yíng)養(yǎng)評(píng)定指數(shù)（NAI）腹部創(chuàng)傷指數(shù)（ATI）住院病人預(yù)后指數(shù)（HPI）主觀全面評(píng)定（SGA）微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定（MNA）,營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)定,五、營(yíng)養(yǎng)支持的途徑,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition, EN）與腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition, PN )是營(yíng)養(yǎng)支持的兩大途徑。兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，實(shí)際應(yīng)用時(shí)往往根據(jù)不同的病人或同一病人的不同病程選擇EN、PN或EN+PN。,1.腸外營(yíng)養(yǎng),腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：又稱“

11、靜脈營(yíng)養(yǎng)”，是指用脂肪乳劑、多種氨基酸、葡萄糖、維生素、礦物質(zhì)與微量元素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)通過靜脈的方式為病人提供所需的全部或部分營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方法，一般通過中心靜脈或周圍靜脈輸注。,,⑴腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥：理論上講，凡不能或不宜經(jīng)口攝食超過5～7天的病人，都是腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證。,,強(qiáng)適應(yīng)癥：腸功能障礙: 消化道梗阻、穿孔、大出血、其它不能行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的情況。重癥胰腺炎。高代謝狀態(tài)的危重癥人。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。大劑量化療、放療或骨髓移植病

12、人。,,中適應(yīng)癥：腸外瘺炎性腸道疾病大手術(shù)創(chuàng)傷的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)治療嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤病人重要臟器功能不全病人,⑵腸外營(yíng)養(yǎng)制劑：,三大營(yíng)養(yǎng)葡萄糖 非蛋白質(zhì)熱卡（NPC)。脂肪乳劑氨基酸：含氮16%。無(wú)水蛋白質(zhì)每6.25g含氮1g。,,,,三小營(yíng)養(yǎng)電解質(zhì)6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。微量元素：鐵、鋅、銅、硒、碘、氟、錳、鉻、鉬、鈷等10種。維生素：水溶性9種，脂溶性4種。,葡萄糖：是腸外營(yíng)

13、養(yǎng)的主要能源物質(zhì)。機(jī)體所有器官、組織都能利用葡萄糖供給能量，補(bǔ)充葡萄糖100g/24h，就有顯著的節(jié)省蛋白質(zhì)的作用。來(lái)源豐富、價(jià)格低廉是其優(yōu)點(diǎn)。1g葡萄糖可產(chǎn)熱17.4kJ（4.17kcal）,,大量高滲葡萄糖作為單一熱源有害。主要表現(xiàn)為：靜息能量消耗過多CO2產(chǎn)生過多脂肪肝高糖高滲綜合征機(jī)體脂肪上升而蛋白質(zhì)持續(xù)分解消耗,,脂肪乳劑：是PN的另一種重要能源。以大豆油或紅花油為原料，磷脂為乳化劑制成的乳劑，有良好的理化穩(wěn)定

14、性，微粒直徑與天然乳糜微粒相仿。1g脂肪可產(chǎn)熱38.9kJ(9.3kcal)。,,特點(diǎn)：容量小而熱量高，便于總液量和總熱量的調(diào)整。與血液滲透壓相當(dāng)，可經(jīng)外周靜脈輸注。含大量的必需脂肪酸和足夠的膽堿?？勺鳛橹苄跃S生素的載體，有利于機(jī)體吸收利用。不經(jīng)腎排泄，因此不存在經(jīng)腎消耗能量的問題。,常見脂肪乳劑：,長(zhǎng)鏈脂肪酸（LCT)：碳鏈含16-20個(gè)碳原子，可提供能量和必需脂肪酸。需借肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)至線粒體代謝，感染或高代謝狀態(tài)下，

15、肉毒堿水平?，可引起脂肪積聚。以LCT為主的脂肪乳劑可阻塞網(wǎng)狀肉皮系統(tǒng)，在肝Kuppffer細(xì)胞和脾內(nèi)蓄積影響白細(xì)胞活性，致機(jī)體免疫?。,,中鏈脂肪酸（MCT）：含6-12個(gè)碳原子，進(jìn)入線粒體無(wú)需肉毒堿，易被大多數(shù)組織攝取和氧化，不會(huì)在血內(nèi)和肝內(nèi)蓄積，節(jié)氮效果好。不能供給必需氨基酸。快速輸注易穿過血腦屏障，導(dǎo)致神經(jīng)毒性、嘔吐、昏迷。有較高生熱效能，在輸注過程中機(jī)體耗O2量和CO2產(chǎn)生量增加，快速輸注對(duì)肺功能不利。,,中鏈與長(zhǎng)鏈

16、混合脂肪乳劑：無(wú)神經(jīng)毒性作用。無(wú)免疫抑制和升高血中膽紅素作用。適用于高膽紅素血癥和嚴(yán)重創(chuàng)傷感染病人。,,新型脂肪乳劑結(jié)構(gòu)脂肪乳劑短鏈脂肪乳劑脂肪酸型制劑,,氨基酸 ：氨基酸是構(gòu)成機(jī)體蛋白質(zhì)的基本單位，是合成人體激素、酶類的原料。參與人體新陳代謝和各種生理活動(dòng)，在生命活動(dòng)中具有特殊作用。補(bǔ)充外源性支鏈氨基酸可減少肌肉分解，促進(jìn)肝臟蛋白質(zhì)合成，能在周圍組織中代謝供能，有節(jié)氮效應(yīng)。 1g蛋白質(zhì)可產(chǎn)熱18.4kJ（4.4kc

17、al）。,,復(fù)方氨基酸溶液是腸外營(yíng)養(yǎng)的常見氨基酸制劑。是按合理模式配制的結(jié)晶、左旋氨基酸溶液，其配方符合人體合成代謝的需要，是腸外營(yíng)養(yǎng)的唯一氮源。有平衡型和特殊型兩類。,,平衡型氨基酸：配方與人體氨基酸比例相近，EAA：NEAA為1：1～1：3特殊型氨基酸：根據(jù)各種病變代謝改變所需，調(diào)整某一或某些氨基酸量含量創(chuàng)傷（或感染）用高支鏈氨基酸注射液嬰幼兒用氨基酸注射液肝衰用氨基酸注射液腎衰用氨基酸注射液,,水、電解質(zhì)：水的入量

18、每天以2,000ml為基礎(chǔ),尿量以每天1000～1500ml為基礎(chǔ)。 成人主要電解質(zhì)的需要量如下：鉀60-80mmol/d，鈉100-120mmol/d，氯100-120mmol/d，鈣5-10mmol/d，鎂7.5-12.5mmol/d，磷酸鹽15mmol/d。,,體內(nèi)水溶性維生素并無(wú)儲(chǔ)備，凡PN者均應(yīng)常規(guī)加入。脂溶性維生素在機(jī)體有一定量的儲(chǔ)備，短期禁食行PN者可不必補(bǔ)充。,維生素：,,腸外營(yíng)養(yǎng)支持每日維生素的供給量,,微量元素：

19、對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間腸外營(yíng)養(yǎng)支持的病人, 維持微量元素的平衡也是個(gè)重要的問題。微量元素的每日需要量如下: 鐵1.0mg，鋅2.9mg，銅0.3mg，硒0.118mg，碘0.12mg，氟1.5mg，錳3.5mg，鉻0.05mg，鉬0.06mg。,⑶“全合一”營(yíng)養(yǎng)混合液,全合一(all-in-one)：是將營(yíng)養(yǎng)素全部混合于一個(gè)容器內(nèi)（3L袋） ，然后再進(jìn)行靜脈輸注。經(jīng)外周靜脈輸注時(shí)滲透壓應(yīng)低于600mOsm/L。,,優(yōu)點(diǎn)：減少操作過程，避免

20、污染。容器密封，避免氣栓。有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)獲得更好的代謝和利用，減少代謝并發(fā)癥。氨基酸與能源一起輸注避免脂肪沉積葡萄糖稀釋減輕工作量。提高了經(jīng)外周輸注的可能性。,⑷腸外營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇,周圍靜脈經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管（PICC）中心靜脈,⑸腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥：,置管并發(fā)癥感染并發(fā)癥代謝并發(fā)癥臟器并發(fā)癥其他：Refeeding Syndrome,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：是指利用各種不同配方的商品營(yíng)養(yǎng)制劑，以口服或管飼的方法

21、通過胃腸道提供病人的全部或部分營(yíng)養(yǎng)素的一種營(yíng)養(yǎng)支持方法。,2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),應(yīng)用準(zhǔn)則：“When the gut works, and can be used safely, use it ”,,,優(yōu)點(diǎn)：營(yíng)養(yǎng)全面易于消化吸收抗原性弱方法簡(jiǎn)便,價(jià)格低比腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥少安全,,缺點(diǎn)：營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道消化吸收，至少要有100cm以上吸收功能良好的小腸。受消化吸收功能狀態(tài)的影響，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消化吸收可能不完善。計(jì)算的營(yíng)養(yǎng)不一定

22、完全利用。,,⑴腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥：胃腸功能正常、但營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者。如：昏迷病人(腦外傷等)、大面積燒傷、復(fù)雜大手術(shù)后及危重病癥（非胃腸道疾?。┑取?這類病人胃腸道功能基本正常，應(yīng)盡量采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。,,胃腸道功能不良者。如：消化道瘺、短腸綜合征等。EN的應(yīng)用可避免腸外營(yíng)養(yǎng)所致的并發(fā)癥,可防止腸屏障功能損害及細(xì)菌移位的發(fā)生。胃腸功能基本正常但伴其他臟器功能不良者。如：糖尿病、肝腎衰竭者。,,⑵腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑：要素制劑

23、：?jiǎn)误w物質(zhì)的混合物。營(yíng)養(yǎng)全面、無(wú)需消化即可吸收、成分明確、不含渣或少渣、不含乳糖、適口性差，以管飼為主。,,氨基酸為氮源的要素制劑：如愛倫多(日本味知素)等。其特點(diǎn)為不需消化而直接吸收，適合于消化吸收功能有障礙的病人，如胰腺炎、膽道梗阻、廣泛腸切除等；水解蛋白為氮源的要素制劑：如百普素等，只需很小消化即可吸收，可用于具有基本的消化吸收功能并向正常飲食過渡的病人。,,非要素制劑：以整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為氮源，等滲，口感好，適于口服，亦可

24、鼻飼，適用于胃腸功能好的患者勻漿制劑：適于腸道功能正常的患者。整蛋白為氮源的非要素制劑：牛奶配方、不含乳糖配方、含膳食纖維的配方。常用的制劑有：安素，能全素等?？尚泄茱?，亦可口服。,,組件制劑：不完全制劑，僅以某種營(yíng)養(yǎng)素為主，對(duì)完全制劑進(jìn)行補(bǔ)充。蛋白質(zhì)組件糖類組件脂肪組件：LCT、MCT維生素組件礦物質(zhì)組件,,特殊應(yīng)用制劑：嬰兒應(yīng)用要素制劑肝功能衰竭用制劑腎功能衰竭用制劑先天性氨基酸代謝缺陷癥應(yīng)用制劑（治療苯丙酮尿

25、癥、槭糖尿癥、組氨酸血癥、酪氨酸血癥、高胱氨酸尿癥）,肺疾患用制劑創(chuàng)傷用制劑,,⑶腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施：投給方法：口服分次投給重力持續(xù)滴注機(jī)械連續(xù)輸注（推薦方法）--輸液泵,,管飼途徑：鼻胃管。鼻十二指腸管。鼻空腸管。胃造瘺口?？漳c造瘺口。,,⑷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥：胃腸道并發(fā)癥腹瀉惡心、嘔吐,,代謝并發(fā)癥：水和電解質(zhì)平衡紊亂 脫水、高血鉀、低血鉀、低血鈉。維生素缺乏必需脂肪酸缺乏 肝功能異常：某些要素飲

26、食可能發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶增高。,,置管并發(fā)癥：經(jīng)鼻置管并發(fā)癥：鼻翼部糜爛、咽部潰瘍、聲嘶、中耳炎等胃造口并發(fā)癥：腹腔內(nèi)感染 空腸造口并發(fā)癥：造口管周圍滲漏、內(nèi)疝腸梗阻,,感染并發(fā)癥：營(yíng)養(yǎng)液被污染滴注容器或管道污染吸入性肺炎,,其他并發(fā)癥：喂養(yǎng)管誤入呼吸道而造成氣胸、縱隔氣腫、肺炎、肺膿腫等。,目前共識(shí),能經(jīng)腸道進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，應(yīng)首選EN，能量不夠時(shí)可輔以PN。需行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，但要求的營(yíng)養(yǎng)不高，周圍靜脈條件良好時(shí)應(yīng)先選擇周圍