課件：容量治療的進(jìn)展

1、,,,,,,,,,,,,,,,,容量管理,容量管理的階段性,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的整合,EGDT復(fù)蘇需要早期、充分,過(guò)度復(fù)蘇,容量反應(yīng)性判斷輸液是否能有效提高心輸出量,容量監(jiān)測(cè)治療： ICU永遠(yuǎn)的主題,2001,2012,2010,2005,1.早期復(fù)蘇、充分復(fù)蘇非常重要！,Serum lactate measured.Blood cultures obtained prior to antibiotic administratio

2、n.Broad-spectrum antibiotics administered within 3 hours for ED admissions and 1 hour for non-ED ICU admissions..In the event of hypotension and/or lactate > 4mmol/L:Deliver a minimum of 20 ml/kg of crystalloid (or

3、 colloid equivalent) Apply vasopressors for hypotension not responding to initial fluid resuscitation to maintain mean arterial pressure (MAP) > 65 mm Hg.In the event of persistent arterial hypotension despite volum

4、e resuscitation (septic shock) and/or initial lactate > 4 mmol/L (36 mg/dl): Achieve central venous pressure (CVP) of > 8 mm Hg.Achieve central venous oxygen saturation (ScvO2) of > 70%.** Achiev

5、ing a mixed venous oxygen saturation (SvO2) of 65% is an acceptable alternative.,1. 乳酸測(cè)定 2. 血培養(yǎng) 3. 抗生素 4. EGDT: 早期、充分、達(dá)標(biāo) （CVP>8mmHg, ScvO2>70%/SvO2>65%）,2004 SSC指南 6小時(shí) bundle,復(fù)蘇目標(biāo)

6、1. CVP 8 -12mmHg，12-15mmHg if MV 2. MAP≧65mmHg 3. 尿量≧0.5/kg. 4. ScvO2>70%/SvO2>65%復(fù)蘇手段 1. 液體 2. 紅細(xì)胞輸注 3. 多巴酚丁胺,2008 SSC指南 6小時(shí) bundle,2012 SSC指南的初始復(fù)蘇目標(biāo),初始復(fù)蘇及復(fù)蘇目標(biāo),CVPMAP

7、UOScvO2/SvO2Lactate,,早期充分復(fù)蘇降低休克患者死亡率,,充分復(fù)蘇降低休克患者死亡率,,,,,,,,,,,,,,,,,容量管理,容量管理的階段性,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的整合,EGDT復(fù)蘇需要早期、充分,過(guò)度復(fù)蘇,容量反應(yīng)性判斷輸液是否能有效提高心輸出量,容量監(jiān)測(cè)與治療： ICU永遠(yuǎn)的主題,早、夠,勿過(guò)度勿過(guò)長(zhǎng),2. 減少液體超負(fù)荷同樣重要！,ARDS ALI,N Engl J Med. 2006 Jun 1

8、5;354(24):2564-75,,,,N Engl J Med. 2006 Jun 15;354(24):2564-75,胃腸道大手術(shù),Lobo,,,2000 ml/d vs. 3000 ml/d,2740 ml/d vs. 5388 ml/d,創(chuàng)傷,Crit Care Med 2011 39:259-265,SEPSIS,Crit Care Med 2011 39:259-265,ARF AKI,透析患者,非透析患者,

9、容量不足：器官和組織缺血,容量過(guò)多：器官和組織水腫,組織灌注（血流量Q=△P/R）△P=平均動(dòng)脈壓-組織內(nèi)壓R=8ηL/(πr4) （泊肅葉定律）（η血液粘度，L血管長(zhǎng)度，r血管半徑）,容量不足與過(guò)多均導(dǎo)致組織灌注不足,3. 了解液體復(fù)蘇的階段性非常重要！,Vincent ：容量治療四階段,,,,早期：毛細(xì)血管滲漏,后期：第3間隙水分大量回吸收,1. 盡早復(fù)蘇2、充分復(fù)蘇3. 避免過(guò)量復(fù)蘇,1.及時(shí)脫水2.充分脫水

10、3.避免過(guò)量復(fù)蘇,,,雙向容量治療原則,①第一期 ：低灌注，發(fā)病6小時(shí)以內(nèi) →早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）　②第二期：再灌注，發(fā)病48-72小時(shí) →限制性液體治療③第三期：水腫，發(fā)病72小時(shí)以后　　　 →晚期目標(biāo)導(dǎo)向性液體清除，反向容量復(fù)蘇 （Late Goal Directed Fluid Removal, LGDFR）,Co

11、rdemans C, De Laet I, Van Regenmortel N, et al. Ann Intensive Care. 2012;2 Suppl 1:S1.,Cordemans ：三次打擊（three-hits）學(xué)說(shuō),容量復(fù)蘇的階段性,4. 準(zhǔn)確判斷容量狀態(tài)對(duì)實(shí)施階段性補(bǔ)液策略非常重要！,,早期：毛細(xì)血管滲漏,后期：第3間隙水分大量回吸收,1. 盡早復(fù)蘇：起點(diǎn)？2、充分復(fù)蘇：復(fù)蘇終點(diǎn)？3. 避免過(guò)量復(fù)蘇,1.

12、及時(shí)脫水：起點(diǎn)？2.充分脫水：終點(diǎn)？3.避免過(guò)量脫水,,,容量治療的迷惑,血壓、心率、皮膚彈性、尿量,中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔嵌壓,左右心室舒張末期容積每搏輸出量、每分鐘心輸出量,,壓力指標(biāo)：,容量指標(biāo)：,OPS(SDF)、Phi、動(dòng)脈血乳酸、SaO2、SvO2、StO2、Pcv-aCO2,微循環(huán)及組織氧代謝指標(biāo),如何通過(guò)容量監(jiān)測(cè)把握容量治療的階段性？,臨床指標(biāo)：,PPV\SVV,PLR,快速補(bǔ)液試驗(yàn),容量反應(yīng)性指標(biāo)：,,,,1.

13、 傳統(tǒng)臨床指標(biāo),,(Schwaitzberg, J Ped Surg, 1988),Rackow, JAMA 1991 “休克在出現(xiàn)血壓下降之前，早已發(fā)生組織灌注不足”,傳統(tǒng)臨床指標(biāo),—血壓不能敏感反映組織灌注減少,,Occult tissue hypoxia,,31 of 36 patients had normal BP but withtissue hypoxia as ScvO2 2 mM/L,復(fù)蘇后血壓恢復(fù)正常不代

14、表組織灌注正常,Rady and Rivers, Am J Emerg Med, 1996,忽視隱形休克的治療增加死亡率Outcomes of Patients with a Baseline MAP > 100, Lactate > 4 mM/LControl n = 33 and Treatment n = 30,P<0.001,*生命體征監(jiān)測(cè)：不夠敏感,不能作為容量復(fù)蘇起點(diǎn)或終點(diǎn),* 如果，生命體征異常：無(wú)論

15、起始或終點(diǎn)必需進(jìn)行容量復(fù)蘇,2. 壓力與容量指標(biāo),,順應(yīng)性 胸腔壓、 腹內(nèi)壓 導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管位置 血液粘稠,CVP/PAWP測(cè)量準(zhǔn)確性？,CVP 或 PAWP 不能準(zhǔn)確反映左右心室舒張末期容積,Kumar et al. Crit Care Med 32:691-9, 2004,,,,,補(bǔ)液試驗(yàn)后CVP 或 PAWP的變化不能準(zhǔn)確反映心室舒張末期容積變化也不能反映每搏量變化,Kumar et al. Crit Care

16、 Med 32:691-9, 2004,,,,,1. CVP/PAWP不一定代表血管內(nèi)壓力：胸腔壓、腹腔壓2. CVP /PAWP不一定代表容量: 不同的血管張力3. CVP /PAWP不一定代表是否需要復(fù)蘇：個(gè)體心功能不同然而：1. CVP /PAWP低時(shí)更多患者有液體反應(yīng)性，且心衰幾率低2. CVP8-12mmHg依然是SSC 2012推薦的6h復(fù)蘇目標(biāo),CVP/PAWP作為復(fù)蘇目標(biāo),,,,,,SV,Preload,,

17、,High contractility,Normal Contractility,target area,volume responsive,volume overloaded,,Poor contractility,改善心輸出量（ CO）,對(duì)容量是否有反應(yīng)不僅取決于容量狀態(tài)，還取決于心功能狀態(tài),,,,,3.功能性血流動(dòng)力學(xué)：容量反應(yīng)性監(jiān)測(cè),功能性血流動(dòng)力學(xué)：觀察增加回心血量后心搏量或血壓是否增加。如果增加代表“容量反應(yīng)性陽(yáng)性”,,靜

18、脈回流,,左室輸出,心臟,SVV（每搏量變化） PPV （脈壓變化） SPV （收縮壓變化） SVC （上腔靜脈直徑變化） IVC （下腔靜脈直徑變化） Peak （主動(dòng)脈峰值血流變化） VPV （機(jī)械通氣脈搏波形變化）,—機(jī)械通氣呼吸周期—呼吸末阻斷—被動(dòng)抬腿,,容量反應(yīng)性指標(biāo)與方法：眼花繚亂，如何選擇?,SVV（每搏量變化）？ PPV （脈壓變化）？ SPV （收縮壓變化）？ SVC （上腔靜

19、脈直徑變化）？ IVC （下腔靜脈直徑變化）？ Peak （主動(dòng)脈峰值血流變化）？ VPV （機(jī)械通氣脈搏波形變化）？ EEO（呼氣末屏氣試驗(yàn)）？ PLRT （被動(dòng)抬腿試驗(yàn)）？,,PICCO，唯捷流,,超聲,Crit Care Med 2005;33:2534-9,,,Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:134-8,,,,,,,,,PPV,PPV,PEP,PPV,SVC,SVC

20、,SVVPPV,FHP,PLR,SVV,SVV,PLR,Peak,容量反應(yīng)性監(jiān)測(cè),容量反應(yīng)性監(jiān)測(cè)分類 A. 機(jī)械通氣呼吸周期的血流改變 B. 被動(dòng)抬腿時(shí)的血流改變 C. 液體沖擊導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變,,,靜脈回流改變,,左室輸出是否改變,胸腔,心臟,SVV（每搏量變化） PPV （脈壓變化） SPV （收縮壓變化） SVC （上腔靜脈直徑變化） IVC （下腔靜脈直徑變化） Peak （主動(dòng)脈峰值

21、血流變化） VPV （機(jī)械通氣脈搏波形變化）,機(jī)械通氣每一次呼吸周期胸腔內(nèi)壓發(fā)生規(guī)律改變,A. 機(jī)械通氣呼吸周期血流改變,,,,,,,,,,,,,0 0.5 1,,,1- specificity,sensitivity,SVV,CVP,,,,,0,0.6,0.4,1,0.8,0.2,,,,,Berkenstadt H. Margalit N,

22、Hadani M, Friedman Z, Segal E, Vila Y, Perel A。 Stroke volume variation as a predictor of fluid responsiveness in patients undergoing brain surgery,Anesth Analg 2001;92:984-9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2024/4/4,49,可編輯,,機(jī)械通

23、氣呼吸周期容量反應(yīng)性：準(zhǔn)確性PPV>SPV>SVV,→PPV SVV等機(jī)械通氣相關(guān)指標(biāo),條件： *呼吸機(jī)正壓通氣 潮氣量10-15ml/kg 呼吸頻率 <20bpm *無(wú)自主呼吸干擾,呼吸周期PPV SVV指標(biāo)注意事項(xiàng),條件：呼吸機(jī)正壓通氣，無(wú)自主呼吸干擾 潮氣量10-

24、15ml/kg 呼吸頻率 30bpm 潮氣量Vt<8ml/kg 低氣道驅(qū)動(dòng)壓<=20cmH2O *不能用于嚴(yán)重心律失?；颊?*不能用于有自主呼吸時(shí),Intensive Care Med (2010) 36:496–503,對(duì)于小潮氣量通氣患者，P

25、PV<13%不能排除無(wú)容量反應(yīng)性，尤其對(duì)于氣道驅(qū)動(dòng)壓<20cmH2O的患者,ARDS — 小潮氣量,氣道驅(qū)動(dòng)壓,ARDS—呼吸頻率,17例低血容量機(jī)械通氣患者,Anesthesiology 2009; 110:1092–7,ARDS — HR/RR,17例低血容量機(jī)械通氣患者,Anesthesiology 2009; 110:1092–7,當(dāng)HR/RR<3.6 PPV假陰性率高,,,增加靜脈回流,,左室輸出是否改變

26、,胸腔,心臟,SVV（每搏量變化） PPV （脈壓變化） SPV （收縮壓變化） SVC （上腔靜脈直徑變化） IVC （下腔靜脈直徑變化） Peak （主動(dòng)脈峰值血流變化） VPV （機(jī)械通氣脈搏波形變化）,機(jī)械通氣呼吸末阻斷15秒維持胸腔內(nèi)低壓,→呼氣末阻斷（EEO）,EEO：呼吸末阻斷15秒，測(cè)量心指數(shù)變化、動(dòng)脈收縮壓變化,,CI: 0.972,PPV: 0.957,SPV: 0.714,EEO：呼氣末阻

27、斷與預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性準(zhǔn)確度 ?CI 97.2% ?PP 95.7% ?SP 71.4%,呼氣末阻斷預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性,條件：呼氣末阻斷15秒，保持呼吸末低胸腔壓優(yōu)勢(shì)：因?yàn)樽钄嗪粑?，不受自主呼吸干擾，可用于ARDS,呼氣末阻斷預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性,優(yōu)勢(shì)：阻斷呼氣15秒，不受自主呼吸干擾 可用于ARDS局限： 不能用于自主呼吸太強(qiáng)而無(wú)法維持呼氣末阻斷15秒的患者

28、 EEO引起的血流動(dòng)力學(xué)改變短暫，要求快速連續(xù)測(cè)量心輸出量或脈壓變異的儀器，包括經(jīng)PiCCO、胸廓或食管超聲,,,靜脈回流增加,,左室輸出是否改變,胸腔,心臟,被動(dòng)抬腿自體輸血300~500ml,B. 被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）,SVV（每搏量變化） PPV （脈壓變化） SPV （收縮壓變化） CCO （持續(xù)心輸出量） Peak （主動(dòng)脈峰值血流變化） VTI（左室流出道時(shí)間積分

29、） EtCO2（呼吸末二氧化碳）,被動(dòng)抬腿預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性,條件：抬高雙腿 床頭由半坐位調(diào)至水平優(yōu)勢(shì)：不受自主呼吸干擾,PPV：0.675,CI：0.937,被動(dòng)抬腿試驗(yàn),PLR：預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性準(zhǔn)確度?CI： 93.7%?PP：67.5%,被動(dòng)抬腿預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的局限,優(yōu)勢(shì)：不受自主呼吸干擾局限：對(duì)抬腿后回心血量不增加的患者無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值，如腹高壓患者。

30、 抬腿引起的血流動(dòng)力學(xué)改變2-3分鐘內(nèi)最為明顯，要求快速測(cè)量心輸出量或脈壓變異,N=31,N=10,N=16,N=15,PLR,腹高壓患者容量反應(yīng)性改變,隨著腹內(nèi)壓增高，PLR陰性率增高,壓內(nèi)腹,,當(dāng)腹內(nèi)壓>16mmHg, PLR假陰性率25~73%,,,靜脈回流增加,,左室輸出是否改變,胸腔,心臟,SV（每搏量） SBP（收縮壓） CO （心輸出量） Peak （主動(dòng)脈峰值血流變化）

31、VTI（左室流出道時(shí)間積分） OPS /SDF（偏振光譜成像） MFI(微血管血流指數(shù)),30分鐘輸液300~500ml或 1分鐘快速輸液100ml,C. 液體沖擊試驗(yàn)（Fluid challenge),液體沖擊預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的優(yōu)勢(shì)及局限,方法：30分鐘內(nèi)快速補(bǔ)液300~500ml優(yōu)勢(shì)：能直接觀察擴(kuò)容后機(jī)體的反應(yīng)局限：直接輸入液體增加循環(huán)負(fù)荷 — 心衰、A

32、RDS低氧、腹高壓等,對(duì)容量有反應(yīng) ? 需要給予立即擴(kuò)容仍需考慮是否肺、肝或腦組織有脫水的需要,壓力?容量?容量反應(yīng)性?擴(kuò)容有利,4. 氧代謝指標(biāo),不同個(gè)體保證灌注的目標(biāo)血壓不同，即使同一個(gè)體不同組織理想血壓不同，理想灌注同時(shí)決定于血壓與組織內(nèi)壓 * 腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓 * 腹腔灌注壓=平均動(dòng)脈壓-腹內(nèi)壓 * 腎小球灌注壓=腎入球小動(dòng)脈壓-腎小球內(nèi)壓力,組織灌注壓=平均動(dòng)脈壓

33、-組織內(nèi)壓,1）ScvO2/SvO2作為復(fù)蘇目標(biāo)的缺陷 嚴(yán)重休克微循環(huán)微循環(huán)短路，或細(xì)胞損傷氧攝取障礙時(shí)，SvO2可以不低,Dobutamine2ug/kg.min,Dobutamine 5-20ug/kg.min,Target CI ≧4.5 DO2≧600,研究發(fā)現(xiàn)：增加DO2降低生存率,n=50,n=50,復(fù)蘇后,24hr,28d,院內(nèi),研究（n=124）：ScvO2 是否達(dá)標(biāo)不

34、影響預(yù)后,,,休克晚期：高ScvO2組死亡率更高,2）乳酸作為液體復(fù)蘇目標(biāo)的缺陷1. 擴(kuò)容后乳酸從組織回到肝臟代謝，半衰期6-8小時(shí)，以乳酸作為復(fù)蘇目標(biāo)可能導(dǎo)致復(fù)蘇過(guò)度，乳酸清除率更為科學(xué)2. 心衰或ARDS嚴(yán)重缺氧→乳酸↑，此時(shí)需要限液而非擴(kuò)容3. ARDS嚴(yán)重缺氧→乳酸↑，此時(shí)需要限液而非擴(kuò)容4. 肝代謝障礙→乳酸↑,1. 每一項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)均不完美、不絕對(duì)準(zhǔn)確或不靈敏，但仍有意義 *CVP、PAWP、LV

35、EDV、RVEDV低，提示補(bǔ)液相對(duì)安全，且動(dòng)態(tài)變化有一定意義 *SVV/PPV/PLR在合適情況下有助判斷容量反應(yīng)性 *起始乳酸高、Scvo2低可以提示灌注不足2. 我們需要參數(shù)的整合，以及個(gè)體化解讀參數(shù),容量監(jiān)測(cè):指標(biāo)如何選擇？,* 參數(shù)整合* 技術(shù)整合* 監(jiān)測(cè)與干預(yù)整合* 治療整合 單選：A or B or C 多選：A+B+C,容量復(fù)蘇的監(jiān)測(cè)：眾多指

36、標(biāo)如何選擇？,,早期：毛細(xì)血管滲漏,后期：第3間隙水分大量回吸收,1. 盡早復(fù)蘇2、充分復(fù)蘇3. 避免過(guò)量復(fù)蘇,1.及時(shí)脫水2.充分脫水3.避免過(guò)量復(fù)蘇,,,容量治療的階段性原則,患者因“上腹劇痛2天”到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診檢查血淀粉酶升高，CT顯示胰腺炎癥診斷為“重癥急性胰腺炎” 住院治療患者出現(xiàn)高熱、血壓低，呼吸促，血氧差，氧合指數(shù)＜100，給予緊急氣管插管機(jī)械通氣2012年9月23日轉(zhuǎn)送至我院ICU 進(jìn)一步治療,譚XX，女

37、性，20歲，肥胖90kg,心率120 次/分血壓126/75mmHgCVP 18cmH2O，膀胱壓26cmH2O呼吸 35次/分, FiO2 80%, PEEP 11cmH2OPaO2 56mmHg（P/F 70），PaCO2 38mmHgLactate：3.2mmol/L,入ICU時(shí),被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)（PLR）,腹圍 118cm腹壓 26mmHg全腹壓痛，輕反跳痛叩濁音未聞及腸鳴音,,血壓 X心率 X

38、尿量 XCVP PAWP XSvo2 X乳酸或乳酸清除率 X被動(dòng)抬腿 XPPV,SVV X,因腹壓高CVP無(wú)參考意義因自主呼吸強(qiáng)SVV、PPV無(wú)參考意義因腹壓高,被動(dòng)抬腿試驗(yàn)無(wú)指導(dǎo)意義 胸片肺水腫：滲出？漏出？,擴(kuò)容 ？脫水 ？強(qiáng)心 ？,此患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的糾結(jié)？,腹腔高壓患者血流動(dòng)力學(xué)改變的機(jī)理,,下腔靜脈回流減少,,GEDV?,,,,胸腔壓力增加,,CVP/PA

39、OP?心臟舒張受限,,外周阻力?,,BP?,SV?/CO?,GEDP?SV/CO ？,,BP?/HR ?,腹腔高壓,,,,,胸腔壓增加？容量再分布？,,SVV?SVV變化較大,,下腔靜脈回流減少,,PLR假陰性率高,提高PPV閾值≥20.5%仍可預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性,胸腔壓增加，容量再分布,PPV?,,SVV預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性特異性下降,患者心率快、乳酸高，可能需要擴(kuò)容患者腹腔高壓達(dá)26cmH2O, 擴(kuò)容可能導(dǎo)致患者ACS患者嚴(yán)

40、重ARDS，氧合指數(shù)＜100，擴(kuò)容可能加重低氧患者胸片提示肺門粗，擴(kuò)容可能導(dǎo)致心衰,患者的血流動(dòng)力學(xué)治療的糾結(jié)？,更完整全面的監(jiān)測(cè),RA,LA,RV,LV,,,EVLW,,,,,,前負(fù)荷,后負(fù)荷,心功能,PBV,肺水,前負(fù)荷ITBWGEDV,心功能SV(SVI)CO(CI)GEFCFIdpmx,后負(fù)荷SVRI,滲透性 or 漏出性PVPI,肺水情況EVLW,容量反應(yīng)性監(jiān)測(cè)：SVV、PPV,PiCCO,,血壓低心率

41、快每搏量低容量不足,,,需要擴(kuò)容但考慮呼吸與腹壓給予了脫水,禁食，胃腸減壓抑制胰液分泌：制酸劑、生長(zhǎng)抑素、烏司他丁呼吸、心臟等臟器功能支持治療B超引導(dǎo)腹腔穿刺引流維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定CT檢查、床邊胸片檢查 CVVH脫水(-1866ml),對(duì)容量有反應(yīng) ? 需要給予立即擴(kuò)容仍需考慮是否肺、肝或腦組織有脫水的需要,心率更快每搏量更低容量更不足,,,擴(kuò)容,,治療2天后表現(xiàn),液體平衡： 第1天：