周榮斌容量復(fù)蘇的進(jìn)展

1、容量復(fù)蘇的進(jìn)展,北京軍區(qū)總醫(yī)院周榮斌,概述,低血容量指的是細(xì)胞外液容量的減少，主要是指有效循環(huán)血容量減少。容量復(fù)蘇的 根本目標(biāo)是糾正低血容量，增加有效循環(huán)血量，以保證有效心輸出量和器官的血流灌注。容量復(fù)蘇是一種診斷和治療低血容量的有效方法之一。容量復(fù)蘇的失敗往往會(huì)導(dǎo)致病人發(fā)生多器官功能不全綜合征(MODS)，甚至死亡。,低血容量分為絕對(duì)和相對(duì)血容量不足絕對(duì)血容量不足指細(xì)胞外液的實(shí)際丟失量 - 創(chuàng)傷、燒傷、外科手術(shù)等導(dǎo)致的

2、失血失液相對(duì)血容量不足指體液分布不均所導(dǎo)致的有效循 環(huán)血容量減少 - 重癥急性胰腺炎、膿毒血癥等,低血容量的病因,低血容量的評(píng)估-血容量的檢測(cè),低血容量診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是血容量的直接檢測(cè)，原理是將放射性同位素作為標(biāo)記物稀釋于血液中。 臨床上絕大多數(shù)緊急治療實(shí)施之前，這些技術(shù)并不能迅速、準(zhǔn)確提供結(jié)果。此外，采用該方法準(zhǔn)確評(píng)估血容量，需要在標(biāo)記物分布到血循環(huán)外之前就得出結(jié)果。

3、 采用一氧化碳標(biāo)記紅細(xì)胞是一種有前途的方法，但檢測(cè)技術(shù)還不完全成熟，尚不能應(yīng)用于臨床。,王春亭, 王可富. 現(xiàn)代重癥搶救技術(shù). 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2007:50-55.,低血容量的評(píng)估,主要依靠 病史、癥狀、體格檢查 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),低血容量評(píng)估-監(jiān)測(cè),,非敏感不特異,一般臨床檢測(cè) - 皮溫與色澤 - 心率 - 血壓 - 尿

4、量 - 精神狀態(tài),有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué) 監(jiān)測(cè) - MAP - CVP和PAWP - CO和SV SPV、SVV、 PPV、EVLW、 ITBV可能比傳 統(tǒng)方法更為可靠 和有效,氧代謝監(jiān)測(cè)- SPO2- ABG- DO2- SvO2- 動(dòng)脈血乳酸- pHi 和PgCO2,有效的監(jiān)測(cè)可以對(duì)低血容量的程度和治療反應(yīng)做出正確及時(shí)的評(píng)

5、估和 判斷，以利于指導(dǎo)和調(diào)整治療計(jì)劃，改善患者的預(yù)后。,具有較大的臨床意義,實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)- 血常規(guī)- 電解質(zhì)與 腎功能- 凝血功能,低血容量評(píng)估,必須重視血流動(dòng)力學(xué)的綜合評(píng)估任何一種監(jiān)測(cè)方法所得到的數(shù)值都是相對(duì)的單一指標(biāo)的數(shù)值有時(shí)并不能正確反映血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)實(shí)施綜合評(píng)估時(shí)應(yīng)注意： - 結(jié)合癥狀、體征綜合判斷 - 分析數(shù)值的動(dòng)態(tài)變化 - 多項(xiàng)指標(biāo)的綜合評(píng)估,中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)

6、分會(huì). 低血容量休克復(fù)蘇指南(2007). 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2007, 27(8):581-587.,低血容量評(píng)估-組織灌注指標(biāo),目前心臟前后負(fù)荷、心肌收縮力的間接測(cè)定常作為指導(dǎo)液體復(fù)蘇的準(zhǔn)確指標(biāo)，從而達(dá)到氧的供需平衡。 -SvO2 -動(dòng)脈血乳酸 -堿缺乏 -胃粘膜內(nèi)pH值 以上指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與評(píng)估具有較大的臨床意義,[1]Nguyen HB, Rivers EP, Havstad S, e

7、t al. Critical care in the emergency department:a physiologic assessment and outcome evaluation. Acad Emerg Med, 2000, 7(12):1354-1361.[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì). 低血容量休克復(fù)蘇指南(2007). 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2007, 27(8):581-587.,低血容量評(píng)估-組織灌注指標(biāo),SvO2

8、 - 被認(rèn)為是早期復(fù)蘇治療達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)態(tài)的可靠指標(biāo) - 可作為低血容量休克早期復(fù)蘇效果評(píng)估的良好指標(biāo)，動(dòng) 態(tài)監(jiān)測(cè)有較大意義 - 尚缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),Pearse RM, Hinds CJ. Should we use central venous saturation to guide management in high-risk surgical patients? Cri

9、t Care, 2006, 10(6):181.,低血容量評(píng)估-組織灌注指標(biāo),動(dòng)脈血乳酸 - 動(dòng)脈血乳酸濃度是反映組織缺氧的高度敏感的指標(biāo)之一， 其增高常比其他的休克征象出現(xiàn)早 - 持續(xù)動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)對(duì)休克的早期診斷、判定組織缺氧情況、 指導(dǎo)液體復(fù)蘇及預(yù)后評(píng)估有重要意義 - 創(chuàng)傷后失血性休克患者血乳酸水平及高乳酸持續(xù)時(shí)間與 器官功能障礙的程度及死亡率相關(guān),[1]Moomey C

10、B, Melton SM, Croce MA, et al. Prognostic value of blood lactate,base deficit, and oxygen-derived variables in LD50 model of penetrating trauma.Crit Care Med, 1999, 27(1):154-61. [2]McNelis J, Marini CP, Jurkiewi

11、cz A, et al. Prolonged lactate clearance is associated with increased mortality in the surgical intensive care unit. Am J Surg 2001, 182:481-485.,低血容量評(píng)估-組織灌注指標(biāo),堿缺失(BE) - BE可間接反映血乳酸的水平 - 休克導(dǎo)致組織供血不足時(shí)BE下降，提示乳酸血

12、癥的存在 - BE與血乳酸結(jié)合是判斷休克組織灌注較好的方法,[1]Singhal R, Coghill JE, Guy A, et al. Serum lactate and base deficit as predictors of mortality after ruptured abdominal aortic aneurysm repair. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005, 30

13、(3):263-6[2]Englehart MS, Schreiber MA. Measurement of acid-base resuscitation endpoints: lactate, base deficit, bicarbonate or what? Curr Opin Crit Care. 2006, 12(6):569-74.,低血容量評(píng)估-組織灌注指標(biāo),胃粘膜內(nèi)pH值 - 胃黏膜是休克時(shí)出現(xiàn)

14、灌注不足最早、恢復(fù)最晚的部位之一 - 胃黏膜是測(cè)量局部灌注情況的理想部位 - 能夠反映全身組織的氧合狀態(tài)對(duì)評(píng)價(jià)胃腸道黏膜內(nèi)的代謝情況，評(píng)估復(fù)蘇效果有一定的價(jià)值,李春盛, 顧偉. 危重病患者的液體復(fù)蘇治療. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)全國(guó)第11屆創(chuàng)傷復(fù)蘇中毒學(xué)術(shù)會(huì)議論文集, 2005:214-217.,低血容量的評(píng)估-組織灌注測(cè)定,組織氧合水平　 - 對(duì)灌注是否充分的最終評(píng)價(jià)是細(xì)胞水平的組織氧合情況

15、- 組織氧合水平是一項(xiàng)非常有前途的參數(shù)，創(chuàng)傷最小，具 有吸引力 - 所有的方法均與氧轉(zhuǎn)運(yùn)指數(shù)相關(guān)，把它作為金標(biāo)準(zhǔn)需更 多的研究,李春盛, 顧偉. 危重病患者的液體復(fù)蘇治療. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)全國(guó)第11屆創(chuàng)傷復(fù)蘇中毒學(xué)術(shù)會(huì)議論文集, 2005:214-217.,出血性休克 - 少于30min的院前轉(zhuǎn)運(yùn)患者，最好的策略是控

16、 制出血，盡快轉(zhuǎn)運(yùn) - 對(duì)出血未控制的失血性休克患者，早期采用控 制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80～90mmHg以保證 重要臟器的基本灌注，并盡快止血 - 出血控制后進(jìn)行積極容量復(fù)蘇,液體復(fù)蘇時(shí)機(jī),液體復(fù)蘇時(shí)機(jī),合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者宜早期輸液以維持收縮壓＞90mmHg（或平均動(dòng)脈壓＞60mmHg

17、）老年人、高血壓及膿毒癥休克應(yīng)盡快進(jìn)行積極容量復(fù)蘇,Cotton BA, Jerome RM, Collier BR, et al. Guides lines for prehospital fluid resuscitation in the injured patient. Trauma, 2009, 67(2):389-402.,一旦臨床診斷循環(huán)血容量不足，應(yīng)盡快積極液體復(fù)蘇， 6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)（目標(biāo)導(dǎo)向性治療，EGDT）

18、：CVP8～12 mmHg；平均動(dòng)脈壓（MAP）＞65mmHg；尿量＞0.5 ml/kg/h；中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）或混合靜脈血氧飽和度（SvO2）＞70％。若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8～12 mmHg，ScvO2或SvO2仍未達(dá)到70％，需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到30%以上。這種對(duì)早期目標(biāo)的要求有利于休克的最終復(fù)蘇,液體復(fù)蘇終點(diǎn),液體復(fù)蘇終點(diǎn),傳統(tǒng)復(fù)蘇終點(diǎn) 心率＜120

19、次/min MAP＞60mmHg 神志改善 尿量＞0.5ml/kg/h 滿足上述目標(biāo)后，仍可發(fā)生組織低灌注，長(zhǎng)時(shí)間低灌注可導(dǎo)致MODS,液體復(fù)蘇目標(biāo),心指數(shù)＞4.5L/(min?m2)氧輸送＞600ml/(min?m2)氧消耗＞170ml/(min?m2)曾把上述指標(biāo)作為包括低血容量休克在內(nèi)的創(chuàng)傷高?；颊叩膹?fù)蘇目標(biāo)，研究證明該指標(biāo)并不

20、能降低創(chuàng)傷患者的病死率,[1]McKinley BA, Kozar RA, Cocanour CS, et al. Normal versus supranormal oxygen delivery goals in shock resuscitation: the response is the same. J Trauma, 2002, 53:825-832. [2]Velmahos GC, Demetriades D

21、, Shoemaker WC, et al. Endpoints of resuscitation of critically injured patients: normal or supra- normal? A prospective randomized trial. Ann Surg, 2000, 232:409-18.,液體復(fù)蘇目標(biāo),血乳酸堿缺失胃黏膜pH值 與患者預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇時(shí)應(yīng)持續(xù)

22、監(jiān)測(cè)。但作用和不足都是并存的，并不能完全作為復(fù)蘇的最終目標(biāo)。,[1]Singhal R,Coghill JE, Guy A,et al.Serum lactate and base deficit as predictors of mortality after ruptured abdominal aortic aneurysm repair. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005 Sep;30(

23、3):263-266[2]陽孟選，劉保池，可妮，等. 動(dòng)脈血堿缺失指標(biāo)變化在膿毒癥液體復(fù)蘇早期的臨床意義.河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007,19(1):4-6.[3]Eachempati SR, Barie PS, Reed RL. Serum bicarbonate as an endpoint of resuscitation in critically ill patient. Surg Inf, 2003,4:193

24、-197. [4]Hameed SM, Cohn SM. Gastric tonometry: the role of mucosal pH measurement in the management of trauma. Chest, 2003,123(5 Suppl):475S-81S.[5]陳進(jìn),嚴(yán)靜,龔仕金. 胃粘膜pH值在老年感染性休克患者EGDT治療中的應(yīng)用.中華醫(yī)學(xué)會(huì)第11屆全國(guó)內(nèi)科學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編，

25、 2007:431.,液體選擇 - 晶體溶液 生理鹽水 等張平衡鹽溶液 高張鹽液 - 膠體溶液 人工膠體：明膠 羥乙基淀粉

26、 右旋糖酐 天然膠體：白蛋白 血漿和血制品,液體復(fù)蘇,液體復(fù)蘇-晶體液,等滲晶體液 - 最常用的復(fù)蘇液體之一 - 較快時(shí)間內(nèi)提升血壓 - 輸入后僅有25%存留在血管內(nèi) 使用安全性：

27、 - 大量輸注有可能進(jìn)一步增加細(xì)胞和組織水腫的機(jī)會(huì) - 增加休克病人因炎癥反應(yīng)產(chǎn)生的晚期并發(fā)癥發(fā)生率,Rhee P, Koustova E, Alam HB. Searching for the optimal resuscita-tionmethod: Recommendations for the initial fluid resuscition of combat casualities. JTra

28、uma, 2003, 54(5, Suppl): S52-S62.,液體復(fù)蘇-晶體液,高張鹽液 - 薈萃分析表明HSD擴(kuò)容效率優(yōu)于HS和生理鹽水，但對(duì) 死亡率沒有影響。 ·高張鹽溶液通過使細(xì)胞內(nèi)水進(jìn)入循環(huán)而擴(kuò)充容量 ·在出血情況下，應(yīng)用HSD 和 HS可以改善心肌收縮力 ·具有改善細(xì)胞免疫功能及機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)的作用

29、 - 過量使用有高氯血癥危險(xiǎn)，并影響凝血功能。,[1]Sandro B. Rizoli, MD, PhD, FRCSC, et al. The immunomodulatory effects of hypertonic saline resuscitation in patients sustaining traumatic hemorrhagic shock: A randomized, controlled, do

30、uble-blinded trial. Ann Surg, 2006, 243(1): 47-57.[2]AssaliaA, BittemanH, Hirsh TM, et al Influence of hypertonic saline on bacterial translocation in controlled hemorrhagic shock. Shock, 2001, 15(4): 307-311.,液體復(fù)蘇

31、-人工膠體,羥乙基淀粉（HES） - 輸注1L能夠使循環(huán)容量增加700～1000ml。 - 擴(kuò)容效應(yīng)能維持4～8h - 體內(nèi)主要經(jīng)腎清除 安全性：對(duì)腎移植物有不良影響，增加血淀粉酶，損害白細(xì)胞趨化性 - 分子質(zhì)量越小，取代級(jí)越低，其腎清除越快 - 平均分子質(zhì)量越大，取代程度越高，在血管

32、內(nèi)的停留時(shí)間越長(zhǎng)， 擴(kuò)容強(qiáng)度越高，但對(duì)腎功能及凝血系統(tǒng)的影響也越大 - 具有一定的劑量相關(guān)性 第三代HES（130/0.4）使HES的安全性獲得明顯改善，還具有清除氧自由基、穩(wěn)定細(xì)胞膜和避免內(nèi)皮細(xì)胞腫脹等作用。,Dieterich HJ, Weissmuller T, Rosenberger P, et a1. Effect of hydroxy

33、ethyl starch on vascular leak syndrome and neutrophil accumulation during hypoxia. Crit Care Med, 2006, 34(6):1775-1782.,液體復(fù)蘇-人工膠體,右旋糖酐 - 半衰期6～12h - 增加出血傾向，誘發(fā)急性腎衰并干擾血糖測(cè)定明膠 - 半衰期＜3

34、h - 過敏發(fā)生率高,林洪遠(yuǎn). 重癥病人的容量評(píng)估及液體復(fù)蘇. 2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)麻醉學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編, 2008:126-129.,液體復(fù)蘇-天然膠體,白蛋白 - 半衰期16h，擴(kuò)容作用強(qiáng)，可1:1替代血液，作用時(shí) 間較長(zhǎng)。缺點(diǎn)是來源少，價(jià)格昂貴，有感染風(fēng)險(xiǎn)并降 低血鈣血漿和血制品 失血性休克并不需要全

35、部補(bǔ)充血液，關(guān)鍵是 應(yīng)抓緊時(shí)機(jī)及時(shí)進(jìn)行容量復(fù)蘇濃縮紅細(xì)胞 - 血紅蛋白（HB）降至70g/L時(shí)應(yīng)考慮輸血 - 對(duì)于有活動(dòng)性出血的患者、老年人以及有心肌梗死風(fēng) 險(xiǎn)者HB保持在100g/L也是合理的,Gutierrez G, Reines HD, Wulf-Gutierrez

36、ME. Clinical review: hemorrhagic shock. Crit Care, 2004, 8(5):373-81.,液體復(fù)蘇-天然膠體,- 無活動(dòng)性出血的患者每輸注1單位(200ml全血)的紅細(xì)胞 其HB升高約10g/L，血細(xì)胞壓積升高約3%輸血量的增加是預(yù)測(cè)病人不良預(yù)后的獨(dú)立因素血小板 - 血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，應(yīng)考慮輸注；對(duì)大量輸

37、血 后并發(fā)凝血異常的患者聯(lián)合輸注血小板和冷沉淀可顯 著改善止血效果,[1]Malone DL, Dunne J, Tracy JK et al. Blood transfusion, independent of shock severity, is associated with worse outcome in trauma. J Trauma, 200

38、3, 54(5): 898.[2]楊孝順, 安梅, 王惠萱. 冰凍單采血小板與冷沉淀聯(lián)合應(yīng)用治療創(chuàng)傷性失血. 中國(guó)輸血雜志, 2004, 17(6): 440-441.,液體復(fù)蘇-天然膠體,新鮮冰凍血漿 - 早期復(fù)蘇時(shí)紅細(xì)胞與新鮮冰凍血漿的輸注比例為1:1冷沉淀 - 適用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病、肝移植圍 術(shù)期以及肝硬化食道靜脈曲張等

39、出血血紅蛋白溶液和氟碳代血液 - 目前僅在試驗(yàn)階段，將有廣闊的發(fā)展前景,范士志, 蔣耀光. 現(xiàn)代創(chuàng)傷治療學(xué). 北京:人民軍醫(yī)出版社, 2009:60-63.,液體復(fù)蘇-液體的選擇,液體的選擇 - 失血性休克：先給予晶體液擴(kuò)容，后補(bǔ)充血或其他膠體液 - 脫水：給予晶體液恢復(fù)有效循環(huán)血量 - 感染性休克：適當(dāng)限制晶體液的輸入量，膠體液從理論上

40、 對(duì)恢復(fù)感染性休克的有效循環(huán)血量是有效的 - 燒傷：第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)復(fù)蘇應(yīng)以晶體液為主,張勁松. 急危重癥診斷流程與治療策略. 北京:科學(xué)出版社, 2007, 218-222.,液體復(fù)蘇-液體的選擇,主要根據(jù)所丟失體液的類型來進(jìn)行，遵循個(gè)體化原則，依據(jù)情況分別對(duì)待 - 對(duì)于嚴(yán)重失血患者，給與輸血治療恢復(fù)其攜氧功能 - 對(duì)于低血容量患者，給予快速補(bǔ)液恢復(fù)足夠的血容量 - 低血

41、容量早期，膠體和晶體溶液均可作為主要選擇，臨床 通常遵循晶體液與膠體液3:1比例的原則，一線用藥可選 林格液。,液體復(fù)蘇-液體的選擇,- 生理鹽水和乳酸鈉林格液可能會(huì)導(dǎo)致高氯血癥和代謝性酸中毒 - 大量的晶體液輸注使血漿蛋白濃度和膠體滲透壓下降，易發(fā)生 組織和肺水腫 - 失血性休克、大手術(shù)和創(chuàng)傷搶救的早期晶體液補(bǔ)充丟失的細(xì)胞 外液適當(dāng)而有效。后續(xù)液體復(fù)

42、蘇中使用膠體液，以減輕重要臟 器如心臟、肺和腦等的水腫 確定應(yīng)給予的液體量比選擇液體的種類更重要,液體復(fù)蘇-復(fù)蘇速度,申力旻, 趙素琴, 趙鶴齡, 等.《拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng):2008嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南》解讀(二)液體復(fù)蘇和血管活性藥物的應(yīng)用[J]. 臨床薈萃, 2008, 23(8):598-600.,液體復(fù)蘇的速度 - 靜脈通路的重要性 為保證復(fù)蘇速度，迅速建立至少兩條大內(nèi)徑快速有效的

43、外周靜脈通路。 - 容量負(fù)荷試驗(yàn) 復(fù)蘇前可進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)以對(duì)輸液速度及容量進(jìn)行指導(dǎo)。容量負(fù)荷試驗(yàn) 包括液體的選擇，輸液速度的選擇，時(shí)機(jī)和目標(biāo)的選擇和安全性限制。 指南推薦對(duì)膿毒性休克患者選擇1000ml 晶體液或300～500ml膠體液在30min內(nèi)輸入進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)，對(duì)膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者，需要給予更大劑量的液體治療。目前其他危重情況時(shí)尚無明確推薦。,問題與展望,復(fù)蘇液體的選擇

44、 - 晶體液費(fèi)用低廉，使用方便，較少出現(xiàn)免疫變態(tài)反應(yīng) - 膠體液輸入較少劑量可產(chǎn)生更有效的擴(kuò)容效果目前沒有明確證據(jù)證實(shí)使用膠體液帶來的優(yōu)勢(shì)復(fù)蘇終點(diǎn) - 組織特異性監(jiān)測(cè)如胃黏膜內(nèi)pH值和CO2張力作為客觀 指標(biāo)備受關(guān)注，有待于進(jìn)一步研究。,問題與展望,輸血 - 樹立“容量第一