病歷書(shū)寫規(guī)范質(zhì)控培訓(xùn)

1、2015內(nèi)科質(zhì)控病歷培訓(xùn)及交流會(huì)內(nèi)科質(zhì)控病歷培訓(xùn)及交流會(huì)病歷書(shū)寫規(guī)范病歷書(shū)寫規(guī)范什么是病歷？什么是病歷？病歷是醫(yī)務(wù)人員：通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理、等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。1、病歷是醫(yī)療行為的真實(shí)記錄2、醫(yī)療行為的法律證據(jù)3、醫(yī)療行為前、后的臨床依據(jù)4、醫(yī)療質(zhì)量的一種體現(xiàn)5、醫(yī)療質(zhì)量的考核的重要依據(jù)病歷包括：病歷包括：1、門(急)診病歷：2、住院病歷：在院病歷（又稱運(yùn)行病歷）

2、出院病歷（又稱終末病歷）病歷的意義：病歷的意義：1、病歷記載的事實(shí)理由是醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)的依據(jù)。2、病歷是具有法律效力的正式醫(yī)療文件。病歷是醫(yī)院醫(yī)、教、研、防工作的寶貴資料。3、體現(xiàn)了醫(yī)生的學(xué)術(shù)水平和工作態(tài)度。4、代表了科室、醫(yī)院科學(xué)管理的水平。病歷書(shū)寫的規(guī)范文件：病歷書(shū)寫的規(guī)范文件：1、衛(wèi)生部2010.1.22頒發(fā)的《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》。2、衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷首頁(yè)填寫說(shuō)明》。3、上海市病歷質(zhì)量管理質(zhì)量控制中心制定的《上海地區(qū)病歷質(zhì)量考

3、核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》病歷書(shū)寫基本要求病歷書(shū)寫基本要求1、病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2、住院病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。3、每頁(yè)楣欄均應(yīng)填寫病人姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)及頁(yè)碼。病程記錄前均需注明年、月、日（急診、危重病人應(yīng)加注時(shí)、分），記錄完畢應(yīng)簽署全名。4、病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。5、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)各?？菩g(shù)語(yǔ)應(yīng)符合規(guī)范。疾病和手術(shù)名稱需遵循《國(guó)際疾病分

4、類（修訂第九版）》或全國(guó)性專業(yè)學(xué)術(shù)會(huì)議確認(rèn)命名。不得任意杜撰或簡(jiǎn)化名。6、病歷中所有度量單位均應(yīng)符合國(guó)際單位制及國(guó)定非國(guó)際單位制單位的要求。7、病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。8、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。修改內(nèi)容以點(diǎn)評(píng)及提示為主

5、，一般不主張?zhí)娲愿膶懟虼蠖窝a(bǔ)充修改較多或有重要錯(cuò)誤及遺漏時(shí)應(yīng)指令重新抄寫。但出院歸檔的病歷不允許重新抄寫。（4）發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果：發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)以示區(qū)別。（5）發(fā)病以來(lái)一般情況：發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡覺(jué)、食欲、大小便、體重等情況。（6）與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料。與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰

6、性資料。要求：要求：（1）與主訴相關(guān)、相符。（2）重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確。（3）發(fā)病以來(lái)一般情況一定要五項(xiàng)內(nèi)容。（4）要記錄與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料。（5）衛(wèi)生部規(guī)定：與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（此處記錄后既往史不再記錄）體檢：體檢：（1）拷貝注意男女，左右。（2）不可遺漏標(biāo)志性的陽(yáng)性體征。（3）不可遺漏重大手術(shù)瘢痕（既往史提及有手術(shù)史）輔助檢查：輔助檢

7、查：（1）應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄。（2）在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。診斷：診斷：（1）診斷規(guī)范、全面。如為多個(gè)診斷應(yīng)主次分明依次書(shū)學(xué)并盡量將病人所患疾病寫全。（2）待查病歷一定要列出可能性較大的診斷。簽名：簽名：（1）住院醫(yī)師簽名及時(shí)間。（2）主治醫(yī)師首次診斷、簽名及時(shí)間。補(bǔ)充診斷：補(bǔ)充診斷：隨時(shí)填入，簽名及時(shí)間。病程記錄：病程記錄：1、病情變化情況2、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義3、上級(jí)醫(yī)生查房意見(jiàn)4、會(huì)診意見(jiàn)