病歷書寫規(guī)范質(zhì)控

1、2015內(nèi)科質(zhì)控病歷培訓及交流會2015.4.14,病歷書寫規(guī)范,2015年4月,什么是病歷？,病歷是醫(yī)務(wù)人員：通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理、等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。,,病歷包括： 門(急)診病歷： 住院病歷：,在院病歷（又稱運行病歷）出院病歷（又稱終末病歷）,,病歷的意義：,病歷記載的事實理由是醫(yī)生進行醫(yī)學干預(yù)的依據(jù)。病歷是具有法律效力的正式

2、醫(yī)療文件。,,病歷是醫(yī)院醫(yī)、教、研、防工作的寶 貴資料。體現(xiàn)了醫(yī)生的學術(shù)水平和工作態(tài)度。代表了科室、醫(yī)院科學管理的水平。,病歷書寫的規(guī)范文件：,1、衛(wèi)生部2010.1.22頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》。2、衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷首頁填寫說明》。3、上海市病歷質(zhì)量管理質(zhì)量控制中心制定的《上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準》,病歷書寫基本要求,病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及 時、完整。住院病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳 素墨

3、水 。,,每頁楣欄均應(yīng)填寫病人姓名、科別、床號、住院號及頁碼。病程記錄前均需注明年、月、日（急診、危重病人應(yīng)加注時、分），記錄完畢應(yīng)簽署全名。,,病歷書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文?，F(xiàn)代醫(yī)學各專科術(shù)語應(yīng)符合規(guī)范。疾病和手術(shù)名稱需遵循《國際疾病分類（修訂第九版）》或全國性專業(yè)學術(shù)會議確 認命名。不得任意杜撰或簡化名。,,病歷中所有度量單位均應(yīng)符合國際單位制及國定非國際單位制

4、單位的要求。病歷書寫應(yīng)當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。,,上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。修改時，應(yīng)當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。修改內(nèi)容以點評及提示為主，一般不主張?zhí)娲愿膶懟虼蠖窝a充修改較多或有重要錯誤及遺漏時應(yīng)指令重新抄寫。但出院歸檔的病歷不允許重新抄寫。,,對按照有關(guān)規(guī)定需

5、取得患者書面同意可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當由患者本人簽署同意書。 ◆簽字：,,患者不具備完全民事行為時，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由委托人或其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字。為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)

6、療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字。,,因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。,病歷書寫的重點要求歸納一下：,病歷首頁： 1、項目填全，不可漏項。（逐項填寫） 2、輸血情況與實際不符。 3、搶救次數(shù)要與醫(yī)囑、搶救記錄一致。,,注：搶救次數(shù)及成功標準 　（1）對于急、危重患者的連續(xù)搶救，其病情得到緩解，按一次搶救成功計算。 ?。?）經(jīng)搶救的病人，如果病

7、情平穩(wěn)24小時以上再次出現(xiàn)危急情況需要進行搶救，按第二次搶救計算。,,（3）如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶 救無效而死亡，則前幾次搶救按成功計 算，最后一次搶救算為失敗。 （4）慢性消耗性疾病患者的臨終前救 護，不按搶救計算。,,（5）每次搶救都要有專項病程記錄（包括病情變化、搶救的起始時間、搶救措施、人員和職稱），無記錄者不按搶救計算。,,（6）搶救標準： 大搶救：因病情需要成立一整套搶救班子進行搶救，需正主任

8、醫(yī)師參加院內(nèi)院外會診。,,中搶救：因病情需要組織專門的搶救小組進行搶救，需副主任醫(yī)師參加的多科院內(nèi)會診。 小搶救：本科副主任醫(yī)師參加的搶救。,,入院記錄：主訴：就是癥狀和體征加時間。包括性質(zhì)、部位及程度。簡明扼要少于20個字。（1）此次發(fā)病為主。（2）體檢發(fā)現(xiàn)問題住院盡量加述癥狀。（3）能導出診斷。,,現(xiàn)病史包括：（1）發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。（2）主要癥狀特點及其發(fā)

9、展變化情況：按發(fā)病的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。,,（3）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀、描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。（4）發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號以示區(qū)別。,,（5）發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡覺、食欲、大小便、體重等情況。（6）與鑒別

10、診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。,,要求：。 （1）與主訴相關(guān)、相符。（2）重點突出、層次分明、概念明確、運用醫(yī)學術(shù)語準確。（3）發(fā)病以來一般情況一定要五項內(nèi)容。（4）要記錄與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。,,（5）衛(wèi)生部規(guī)定： 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（此處記錄后既往史不再記錄）,,體檢：（1）拷貝注意男女，左右。（2）不可遺漏標志性的陽性體征。（3）不可

11、遺漏重大手術(shù)瘢痕（既往史提 及有手術(shù)史）,,輔助檢查：（1）應(yīng)分類按檢查時間順序記錄。（2）在其他醫(yī)療機構(gòu)所做檢查應(yīng)當寫明 該機構(gòu)名稱及檢查號。,診斷： （1）診斷規(guī)范、全面。如為多個診斷應(yīng)主次分明依次書學并盡量將病人所患疾病寫全。 （2）待查病歷一定要列出可能性較 大的診斷。,·,簽名：（1）住院醫(yī)師簽名及時間。（2）主治醫(yī)師首次診斷、簽名及時間。補充診斷：隨時填入，簽名及時間。,,病

12、程記錄：病情變化情況重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義上級醫(yī)生查房意見會診意見醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果醫(yī)囑更改及理由、圍手術(shù)記錄向患者及親屬告知的重要事項,,首次病程錄：病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃（1）病歷特點應(yīng)歸納、總結(jié)數(shù)點，不可拷貝現(xiàn)病史。（大家基本拷貝現(xiàn)病史和體格檢查）,,（2）診斷依據(jù)要全面。（包括其他各個診斷，就每個診斷書寫診斷依據(jù)，不可單寫第一診斷的依據(jù) 。每個診斷依據(jù)不僅有現(xiàn)病史

13、，還要有相關(guān)化驗和檢查）,,主治醫(yī)師首次查房錄： （1）補充的病史和體征。（不可拷貝現(xiàn)病史，不可拷貝病例特點，只能是“補充”，如沒有，可記錄：入院一日來病情穩(wěn)定，體溫已正常，咳嗽減輕…）,,（2）入院48小時內(nèi)。 （3）以后一周兩次。 （4）重點診斷依據(jù)和鑒別診斷。（診斷依據(jù)可與首次病程錄相同，但鑒別診斷不可一樣）,,主任醫(yī)師首次查房錄： （1）入院一周內(nèi)。（盡量別拖。最好第一天：首次、入院；第二天：主治首次：第三

14、天主任首次。危重病人還可提前。,,（2）一周一次。（3）重點在“分析討論”。不可拷貝首次病程錄和主治醫(yī)師首次查房錄中的診斷依據(jù)和鑒別診斷。（后面專述）,,日常病程錄： （1）病危患者病情變化隨時記錄，每天至少一次，時間具體到分。（2）病重患者至少兩天記錄一次。（3）病情穩(wěn)定患者至少三天記錄一次。（也就是說病程錄最多間 隔2天）（4）如下情況需及時書寫病程錄： A、 病情變化或檢查結(jié)果異常時要記錄，并有

15、分析、判斷、處理 及結(jié)果。 B、 使用貴重藥物、大型檢查（CT、 MRI、DSA、核素檢查等）需寫明指征。（入院一起開檢查無指征記錄） C 、病程錄中需體現(xiàn)抗生素合理使用的相關(guān)內(nèi)容。（用、撤、換都要記錄） D、 自動出院要有患者或受委托人簽字和醫(yī)師記錄，拒絕簽字需在病程錄中反映。 E、 出院前須有上級醫(yī)生同意出院記錄。（出院最后一次病程錄最好為主治醫(yī)師病程錄）,,階段小結(jié)：（1）階段小結(jié)每月

16、一次，最長不超過31天。（2）階段小結(jié)有一定格式要求。（3）交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。,,搶救記錄： （1）搶救記錄必須與醫(yī)囑和病歷首頁 次數(shù)一致。 （2）搶救記錄有一定格式要求。（3）放棄搶救要寫病程錄，并有委托人簽字。（4）死亡病歷要有死亡前搶救記錄，或在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。,,有創(chuàng)診療操作記錄：（1）有創(chuàng)診療記錄有一定格式要求。（包括8項：名稱、時間、步驟、結(jié)果及一般情況

17、、過程是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項、是否向患者說明、操作醫(yī)生簽名）（2）有創(chuàng)診療記錄在操作完成后即刻書寫。,,會診記錄：（1）會診記錄包括申請會診記錄和會診意見記錄。（2）會診記錄有一定格式要求。（包括8項：申請會診患者病情及診療情況、 申請理由和目的、會診意見、雙方簽名和時間）。 3）申請會診醫(yī)生應(yīng)在病程錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。,,輸血記錄： （1）輸血記錄有一定格式要求。（包括4項：指證、品種、數(shù)量及輸血過程

18、有無反應(yīng)）（醫(yī)院有專門單頁記錄，很 好，要在檢查時告知檢查者） 2）注意輸血過程有無反應(yīng)經(jīng)常漏記。 （3）輸血質(zhì)控新要求：輸血后療效估。（規(guī)范流程）,,出院小結(jié)（死亡小結(jié)）、死亡病例討論：1、出院小結(jié)有一定格式要求。（包 括9項內(nèi)容），應(yīng)在出院后24小時內(nèi)完 成。（注意不可修改。出院醫(yī)囑：熱線、隨診、教育、注意、帶藥）2、死亡小結(jié)有一定格式要求。（包括8項內(nèi)容），應(yīng)在出院后24小時內(nèi)完成。 死亡證明單應(yīng)貼在宣布

19、死亡病程錄之后。（現(xiàn)大家貼在特殊檢查報告黏貼紙上）3、死亡病例討論有一定格式要求（包括8項內(nèi)容），應(yīng)由副主任醫(yī)師以上人主持并在死亡一周內(nèi)完成。,,輔助檢查：輔助檢查報告單有8項內(nèi)容，重點是必須有報告人員簽名或印章，不可僅有電腦打印的姓名。不可缺少對診斷治療起決定作用的輔助檢查。（如腦梗死、腦出血的CT、MRI檢查結(jié)果;骨折的X線檢查等）,,輔助檢查不可有醫(yī)囑、無報告。重要檢查要做到“醫(yī)囑、病程錄、報告單”三統(tǒng)一。（重要結(jié)果一定要

20、記錄）輸血病例要有輸血前相關(guān)檢查。病理報告最晚要在出院后一個月內(nèi)提供。（經(jīng)常忘貼）,,告知委托書、知情同意書：入院告知書要在入院后立即填寫，要委托的及時填寫委托書并不可缺項。委托人變更或增加時要及時變更或增加。（有時委托人簽名與告知書不同）對需患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)由患者簽署是否同意的知情同意書，或由法定代理人、授權(quán)的委托人簽名?；颊卟∥r，按一定格式填寫病危通知書，一式兩份，一份交患者，一份歸病歷中。不可有醫(yī)

21、囑無通知書或有通知單無醫(yī)囑。,,病歷書寫注意： 1病歷書寫中出現(xiàn)錯誤時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 2修改一頁不超過三處，并不超過20個字符。3手工書寫、簽名必須用藍黑墨水或碳素筆。4病歷中嚴禁模仿或代替他人簽名。,,病歷書寫及下達醫(yī)囑時間需使用阿拉伯數(shù)字并使用24小時制。每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容。取 消時應(yīng)用紅筆簽注“取消”二字，并由醫(yī)生簽名。,,病歷書寫中容易出現(xiàn)的問題

22、：,,三級查房的雷同現(xiàn)象： 三級查房指的是首次病程錄、主治醫(yī)師首次查房錄和主任醫(yī)師首次查房錄。 粘過來、拷過去，無實質(zhì)內(nèi)容,,,首次病程錄中“病例特點不可拷貝現(xiàn)病史”。體檢內(nèi)容拷貝太多主治和主任首次查房錄中沒有“補充的病史和體征”住院和主治的“鑒別診斷”疾病相同,,5、首次病程錄和主治醫(yī)師首次查房錄中的“鑒別診斷” 相同。 6、重點主任醫(yī)師首次查房錄中的“分析討論” ：“鑒別診斷”的翻版,主 訴：活

23、動后胸悶氣促2周，加重1天?，F(xiàn)病史：患者主訴2011年4月因外傷造成腰椎壓迫性骨折，右股骨頭骨折前往建功醫(yī)院給予鋼板置入術(shù)后長期臥床。近2周開始出現(xiàn)咳嗽，痰量較少，活動后出現(xiàn)胸悶、氣促不適，患者未予重視。入院當天患者出現(xiàn)胸悶氣促癥狀加重，動則氣促，雙下肢出現(xiàn)輕度水腫，來我院急診，查ECG:竇性心律，肢體導聯(lián)低電壓，血常規(guī)：白細胞8.7×10^9/L,N84.5%，血紅蛋白96g/L。電解質(zhì)正常，血糖7.8mmol/L，BNP

24、前體4143ng/l，動脈血氣：ph 7.301，PCO2 7.41kpa，PO2 6.9kpa，HCO3 23.7mmol/l，血鉀4.7mmol/l，急診擬診“心衰”收入我科。 患者發(fā)病以來，無頭昏、黑朦、暈厥等不適，無發(fā)熱，無返酸噯氣，無肩背部反射性疼痛，夜眠高枕臥位，無端坐呼吸，無陣發(fā)性呼吸困難。此次發(fā)病來，食欲欠佳，夜眠可，小便量較少，體重無明顯減輕。,病歷分析：,,既往史：否認急、慢性傳染病史

25、0;按時預(yù)防接種 2011年4月因外傷造成腰椎壓迫性骨折，右股骨頭骨折前往建功醫(yī)院給予鋼板置入術(shù) 否認輸血史 否認藥物、食物過敏史 高血壓病史近10年，最高180/100mmhg，既往服用珍菊降壓片控制血壓4年前明確診斷甲狀腺功能亢進，給予服用他巴唑后目前甲狀腺功能減低，服用優(yōu)甲樂,,診斷：高血壓病III級（極高危組）2.老年退行性心臟病，慢性心功能不全，心功能NYHA 3級3.