醫(yī)院知情同意書-經(jīng)尿道膀胱頸切開(kāi)術(shù)知情同意書

1、醫(yī)院知情同意書醫(yī)院知情同意書經(jīng)尿道膀胱頸切開(kāi)術(shù)知情同意書經(jīng)尿道膀胱頸切開(kāi)術(shù)知情同意書患者姓名性別患者姓名性別年齡病歷號(hào)年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議：疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行術(shù)。術(shù)。如果不及時(shí)治療，將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。長(zhǎng)期如果不及時(shí)治療，將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。長(zhǎng)期排尿困難還將導(dǎo)致殘余尿量增多、反復(fù)膀胱炎、膀胱結(jié)石排尿困難還將導(dǎo)致殘余尿量增多、反復(fù)膀胱炎、膀胱結(jié)石的發(fā)

2、生。甚至可能引起上尿路梗阻，從而影響患者的腎臟的發(fā)生。甚至可能引起上尿路梗阻，從而影響患者的腎臟功能。功能。經(jīng)尿道膀胱頸切開(kāi)術(shù)是治療經(jīng)尿道膀胱頸切開(kāi)術(shù)是治療的方法之一，具有創(chuàng)傷的方法之一，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。小、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下經(jīng)尿道膀胱頸切開(kāi)術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)醫(yī)生告知我如下經(jīng)尿道膀胱頸切開(kāi)術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)

3、的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。我的醫(yī)生討論。1.1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹

4、等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。命。3.3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1111排尿困難緩解不明顯（如逼尿肌無(wú)力等），需長(zhǎng)排尿困難緩解不明顯（如逼尿肌無(wú)力等），需長(zhǎng)期留置尿管或膀胱造瘺管等；期留置尿管或膀胱造瘺管等；1212術(shù)后仍存在尿頻、尿急等下尿路刺激癥狀（膀胱術(shù)后仍存在尿頻、尿急等下尿路刺激癥狀（膀胱過(guò)度活動(dòng)癥）；過(guò)度活動(dòng)癥）；1313根據(jù)患者情況

5、術(shù)后可能轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房；根據(jù)患者情況術(shù)后可能轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房；1414術(shù)中可能會(huì)使用一次性器械或貴重藥物；術(shù)中可能會(huì)使用一次性器械或貴重藥物；1515如遇其他不可預(yù)知意外，我們將即時(shí)診斷并給與如遇其他不可預(yù)知意外，我們將即時(shí)診斷并給與相應(yīng)處理。相應(yīng)處理。4.4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些

6、風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。腦血管意外，甚至死亡。5.5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素：特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素：我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述