骨科急危重的應(yīng)急預(yù)案

1、骨科急危重癥的應(yīng)急預(yù)案Ⅰ脂肪栓塞名詞解釋：脂肪栓塞綜合征是嚴(yán)重創(chuàng)傷(特別是長(zhǎng)管狀骨骨折)后，以意識(shí)障礙、皮膚瘀斑、進(jìn)行性低氧血癥、呼吸窘迫為特征的綜合征。診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)主要指標(biāo)1、點(diǎn)狀出血。2、呼吸道癥狀及胸片。3、頭部外傷以外的腦癥狀。(二)次要指標(biāo)1、動(dòng)脈血氧分壓低于80kPa以下。2、血紅蛋白低于100gL。(三)參考指標(biāo)1、脈博＞120次／分。2、體溫＞38度3、血小板減少。4、血中有脂肪滴并伴有血脂肪酸升高和血清酯酶升高。5、

2、血沉＞70mmh。6、尿中出現(xiàn)脂肪滴。上述指標(biāo)中，如主要指標(biāo)超過(guò)2項(xiàng)或僅1項(xiàng)，而次要或參考指標(biāo)超過(guò)4項(xiàng)即可確診。如無(wú)主要指標(biāo)成立，僅有次要指標(biāo)1項(xiàng)或參考指標(biāo)超過(guò)4項(xiàng)者應(yīng)疑為非典型型。六、防治原則(一)預(yù)防1糾正休克恢復(fù)呼吸、循環(huán)功能，有效地糾正微循環(huán)缺血缺氧以維護(hù)肺、腦、心、腎等的功能。有效地止血、包扎，防止、減少脂肪滴的入血機(jī)會(huì)。2履行正確的骨折處理原則在骨折病人搬運(yùn)和復(fù)位的過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)有效的制動(dòng)和輕柔的操作，以防止局部脂肪滴不斷和再

3、次入血的機(jī)會(huì)。骨折肢體腫脹期應(yīng)抬高患肢、持續(xù)牽引。股骨干骨折的早期血?dú)夥治龃蠖嗥诘椭担?天后逐漸穩(wěn)定，因此不能急于手法復(fù)位，以免引起暴發(fā)型脂肪栓塞發(fā)作。骨折后切開復(fù)位及有效的內(nèi)固定，可減少或杜絕脂肪栓塞的發(fā)生。3抑肽酶的預(yù)防使用可降低創(chuàng)傷后的一過(guò)性高脂血癥，防止創(chuàng)傷后血液的高凝狀態(tài)，并能夠穩(wěn)定血壓。(二)治療治療重點(diǎn)應(yīng)放在提高動(dòng)脈血氧，使病人能安然渡過(guò)急性期。1、糾正休克在休克未糾正前應(yīng)妥善固定骨折傷肢，切忌進(jìn)行整復(fù)。擴(kuò)容時(shí)應(yīng)警惕再灌

4、流損傷。2、支持呼吸按Murray意見，每個(gè)病例均按輕、重兩型治療方案進(jìn)行。(1)輕型：輕型為心動(dòng)過(guò)速、發(fā)熱與動(dòng)脈血氧降低，但無(wú)意識(shí)障礙與肺水腫x線表現(xiàn)。治療方案為經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧，維持動(dòng)脈血氧于931kPa以上。每日使用的劑量可以與膿毒性休克的治療相比擬，甲潑尼龍每日30mg／kg體重。激素具有抗炎癥性能，它還有抗血小板粘著作用。激素可以減輕腦水腫，但對(duì)肺水腫的改善激素不能起主要作用，控制肺水腫主要依賴控制呼吸與快速利尿。6、其他治

5、療方法大多數(shù)作者不主張靜脈內(nèi)應(yīng)用乙醇、肝素、右旋糖酐40以治療脂肪栓塞。乙醇具有抑制脂蛋白脂酶的作用，可以降低血中游離脂肪酸的含量，但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用結(jié)果并不能說(shuō)明其有效。肝素的作用比較復(fù)雜，它可以降低血中乳糜微粒的數(shù)量。但小劑量肝素反可激活脂蛋白脂酶，使血中游離脂肪酸含量上升。脂肪栓子直徑約：0～40μm，沒有證據(jù)可以證實(shí)肝素能廓清如此大粒的脂肪。而游離脂肪酸的釋放反可引起一系列連鎖反應(yīng)。由于臨床上與藥理學(xué)有沖突，故不宜用肝素來(lái)治療

6、脂肪栓塞綜合征。右旋糖酐40可以減少紅細(xì)胞凝集，降低血液粘度與降低血容量。在低血容量情況下使用右旋糖酐40可以引起急性腎功能衰竭，不宜用于治療脂肪栓塞綜合征。7、有肺部感染時(shí)，使用敏感抗生素。8、有充血性心力衰竭與心律不齊者用洋地黃類。9、文氣管痙攣有呼吸道阻力時(shí)可用文氣管擴(kuò)張劑。Ⅱ骨筋膜室綜合癥骨筋膜室綜合征可有“5P”，即蒼白（Pall），感覺異常（Paresthesias）無(wú)脈（Pulseless），癱瘓（Paralysis）以及

7、拉伸骨筋膜室時(shí)產(chǎn)生的疼痛（Pain）。疼痛往往出現(xiàn)在早期，是幾乎所有患者都會(huì)產(chǎn)生的癥狀。對(duì)于這種疼痛的描述往往是一種深在的、持續(xù)的、不能準(zhǔn)確定位的疼痛，有時(shí)候與損傷程度不成比例。疼痛在拉伸骨筋膜室內(nèi)的肌肉群時(shí)加重。感覺異常（如針刺感）也是常見的典型癥狀，是皮神經(jīng)受累的表現(xiàn)。肢體癱瘓往往發(fā)生于病程晚期。觸診可感覺到受累骨筋膜室張力升高明顯。患者通常不會(huì)出現(xiàn)“無(wú)脈”的表現(xiàn)，因?yàn)橐鸸墙钅な揖C合征的壓力一般都低于動(dòng)脈血壓。臨床表現(xiàn)1.疼痛：創(chuàng)

8、傷后肢體持續(xù)性劇烈疼痛，且進(jìn)行性加劇，為本征最早期的癥狀。是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血的重要表現(xiàn)。神經(jīng)組織對(duì)缺血最敏感，感覺纖維出現(xiàn)癥狀最早，必須對(duì)此予以足夠重視，及時(shí)診斷和處理。至晚期，當(dāng)缺血嚴(yán)重，神經(jīng)功能喪失后，感覺即消失，即無(wú)疼痛。2.指或趾呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱。被動(dòng)牽伸指或趾時(shí)，可引起劇烈疼痛，為肌肉缺血的早期表現(xiàn)。3.患室表面皮膚略紅，溫度稍高，腫脹，有嚴(yán)重壓痛，觸診可感到室內(nèi)張力增高。4.遠(yuǎn)側(cè)脈搏和毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常。但應(yīng)特