靶控輸注丙泊酚瑞芬太尼用于人工流產(chǎn)術(shù)的合理配伍研究

1、1靶控輸注丙泊酚、瑞芬太尼用于人工流產(chǎn)術(shù)的合理配伍研究摘要：目的 評(píng)價(jià)丙泊酚和瑞芬太尼不同配伍的有效性和安全性，以尋求人流全麻時(shí)靶控輸注（TCI）丙泊酚與瑞芬太尼的最適配伍濃度。方法 將 270 例自愿行無痛人流術(shù)的病人隨機(jī)分為 9 組,每組 30 例。1~3 組丙泊酚濃度均為 3ug/ml，瑞芬太尼分別為 0.6、1.2、2.4ng/ml；4~6 組丙泊酚濃度均為 4ug/ml，瑞芬太尼分別為 0.6、1.2、2.4ng/ml；

2、7~9組丙泊酚濃度均為 5ug/ml，瑞芬太尼分別為 0.6、1.2、2.4ng/ml。分別于麻醉前(T1)、誘導(dǎo)入睡后(T2)、手術(shù)擴(kuò)宮頸時(shí)(T3)、及麻醉蘇醒時(shí)(T4)時(shí)記錄 NIBP、HR、ECG、SPO2 及每組麻醉失敗和發(fā)生呼吸抑制、循環(huán)抑制的例數(shù)。測(cè)定分別伍用三種不同濃度的丙泊酚時(shí)，瑞芬太尼滿足 50％手術(shù)需求的效應(yīng)室濃度（ECr50）及 50％患者發(fā)生呼吸抑制的效應(yīng)室濃度（RCr50） 、治療指數(shù) TI（RCr50/ EC

3、r50） 。結(jié)果 各組患者年齡、體重、妊娠及手術(shù)時(shí)間等一般情況無顯著差異(P>0.05)。蘇醒時(shí)間及 VAS 值組間無明顯差異。伍用 3ug/ml 丙泊酚時(shí)，瑞芬太尼的 ECR50 為 2.68ng/ml，RCR50 為 3.24ng/ml，治療指數(shù) (TI=RCR50/ECR50)為 1.21；伍用 4ug/ml 丙泊酚時(shí)，瑞芬太尼的 ECR50 為 1.45ng/ml，RCR50 為 1.98ng/ml，TI 為 1.37；

4、伍用 5ug/ml 丙泊酚時(shí)，瑞芬太尼的 ECR50 為0.97ng/ml，RCR50 為 2.45ng/ml，TI 為 2.53。結(jié)論 從有效性和安全性綜合考慮，較高濃度的丙泊酚（5ug/ml）與較低濃度的瑞芬太尼（0.6-1.2 ng/inl）配伍較為合理。本研究課題以改良序貫法測(cè)定分別伍用三種不同濃度的丙泊酚時(shí)，瑞芬太尼滿足 50％手術(shù)需求的效應(yīng)室濃度（ECr50）及 50％患者發(fā)生呼吸抑制的效應(yīng)室濃度（RCr50） 、治療指

5、數(shù) TI（RCr50/ ECr50） ，評(píng)價(jià)兩種麻醉藥物不同配伍的安全性和有效性，以尋求人流全麻時(shí)靶控輸注（TCI）丙泊酚與瑞芬太尼的最適配伍濃度。1.資料與方法1.1 研究對(duì)象 選擇自愿要求行無痛人工流產(chǎn)術(shù)的早期妊娠門診孕婦 270 例, 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為 9 組，每組 30 例。受術(shù)者無人工流產(chǎn)術(shù)禁忌證，ASA I~II 級(jí)，近期無上呼吸道感染病史，術(shù)前常規(guī)查白帶常規(guī)、血常規(guī)無異常，無心血管、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和肝腎功能障礙。常規(guī)

6、禁飲食，不給術(shù)前藥。1.2 分組及藥物配伍 采用雙通道效應(yīng)部位 TCI 丙泊酚與瑞芬太尼全憑靜脈麻醉，丙泊酚選擇 Marsh 模型，瑞芬太尼選擇 Minto 模型。1~3 組丙泊酚濃度均為 3ug/ml，瑞芬太尼分別為 0.6、1.2、2.4ng/ml；4~6 組丙泊酚濃度均為 4ug/ml，瑞芬太尼分別為 0.6、1.2、2.4ng/ml；7~9 組丙泊酚濃度均為 5ug/ml，瑞芬太尼分別為 0.6、1.2、2.4ng/ml。1

7、.2 麻醉方法 患者入室后開放左上肢靜脈；意識(shí)消失后開始消毒鋪巾，丙泊酚達(dá)預(yù)設(shè)效應(yīng)部位濃度后開始輸注瑞芬太尼，兩藥均達(dá)到靶濃度后開始手術(shù)。監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)，根據(jù)波形判斷是否呼吸暫停，當(dāng)呼吸停止超過 30 秒或 SPO2<95%判定為呼吸抑制，給予輔助通氣。若 MAP<55mmHg 或 HR<50bpm，則判定為循環(huán)抑制，靜脈給麻黃素 6mg 或阿托品 0.25mg。麻醉成功與否，呼吸抑制，循環(huán)

8、抑制均由一固定麻醉醫(yī)生評(píng)定。本研究從意識(shí)和體動(dòng)兩方面來判斷麻醉效果。麻醉成功是指患者不僅入睡且無體動(dòng)，或僅有輕微肢動(dòng)但不影響手術(shù)進(jìn)行，若出現(xiàn)體動(dòng)且影響手術(shù)進(jìn)行或未入睡者視為麻醉失敗。失敗者逐次增加瑞芬太尼濃度（0.6 ng/ml/次）完成手術(shù)。所有手術(shù)均由一位熟練的婦科醫(yī)師實(shí)施，手術(shù)方式為真空負(fù)壓吸引法。吸宮開始時(shí)停止丙泊酚，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止瑞芬太尼。1.3 觀察指標(biāo) 分別于麻醉前(T1)、誘導(dǎo)入睡后(T2)、手術(shù)擴(kuò)宮頸時(shí)(T3)、及

9、麻醉蘇醒時(shí)(T4)4 個(gè)時(shí)點(diǎn)，用飛利浦多功能監(jiān)護(hù)儀同步記錄 NIBP、HR、ECG、SPO2；記錄每組麻醉失敗和發(fā)生呼吸抑制、循環(huán)抑制的例數(shù)；同時(shí)記錄蘇醒時(shí)間、術(shù)后宮縮痛視覺模擬評(píng)分3ECr05 1.22 0.82~1.61 0.52 0.39~0.97 0.18 0~0.39ECr50 2.68 1.94～3.40 1.45 1.30~2.78 0.97 0.02~0.99ECr95 4.07 3.58～5.89 3.49 2.87~

10、5.77 3.27 2.1~603.2瑞芬有效濃度（ng/ml）ECr99 5.83 4.05～9.77 4.19 3.13~6.27 4.03 3.66~5.84RCr05 1.87 1.72～2.36 0.75 0.38~1.13 1.16 0.73~2.23RCr50 3.24 2.88～3.64 1.98 1.03~2.42 2.45 1.77~2.50RCr95 4.96 3.99～5.74 4.04 2.42~8.72 3.

11、98 2.91~7.47瑞芬呼吸抑制濃度（ng/ml）RCr99 5.84 5.30～6.40 5.65 3.29~9.77 5.03 3.53~11.913.討論丙泊酚與瑞芬太尼是目前門診手術(shù)麻醉最具前途的藥物，其中丙泊酚能讓患者蘇醒迅速而且平穩(wěn)，瑞芬太尼具有良好的鎮(zhèn)痛效果又能很快清除。異丙酚與瑞芬太尼有協(xié)同作用，二者合用時(shí)可降低各自藥物的用藥量，且蘇醒時(shí)間明顯縮短,提高了鎮(zhèn)痛作用，降低了患者的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)減少了異丙酚的總用量[1]

12、，Mertens 等[2]證實(shí)，全靜脈麻醉時(shí)瑞芬太尼、異丙酚為協(xié)同作用，兩者合用可減少各自的藥物劑量。瑞芬太尼可以減少異丙酚的用量。Milne 等[3]在研究中也發(fā)現(xiàn)，隨瑞芬太尼靶濃度升高，可降低相同麻醉深度條件下異丙酚的靶濃度，減少異丙酚的用量，二者結(jié)合用于人流術(shù)等短小手術(shù)的麻醉應(yīng)該具有廣闊的前景，但這兩種藥如何配伍仍有待研究。TCI 是指輸注靜脈麻醉藥時(shí)，通過設(shè)定的藥代動(dòng)力學(xué)模型，應(yīng)用計(jì)算機(jī)控制輸注泵來達(dá)到并維持一定的血藥濃度或效應(yīng)

13、部位濃度，其用藥個(gè)體化，可控性更高、更精確的優(yōu)越性被許多研究證實(shí)。其中以靶控效應(yīng)部位濃度輸注誘導(dǎo)時(shí)間更短，而且不會(huì)引起嚴(yán)重的心血管副作用[4，5]，所以本研究選擇效應(yīng)部位 TCI 給藥方式。人流術(shù)麻醉質(zhì)量的主要指標(biāo)是病人意識(shí)消失和術(shù)中無體動(dòng),若病人清醒，頻繁或劇烈體動(dòng)，則增加手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，降低病人舒適度，因此，本研究將病人的意識(shí)和體動(dòng)作為評(píng)價(jià)麻醉效果的指標(biāo)。全麻下行人流術(shù)時(shí)病人呼吸、循環(huán)功能均可能受到抑制，但前者比后者危險(xiǎn)性更高，甚至

14、會(huì)導(dǎo)致病人死亡，因此，本研究把呼吸抑制作為考察麻醉安全性的指標(biāo)[4]。將瑞芬太尼滿足 50%病人人流術(shù)需要的效應(yīng)部位濃度，稱之為瑞芬太尼半數(shù)有效濃度(ECr50),使 50%病人出現(xiàn)呼吸抑制的效應(yīng)部位濃度稱之為瑞芬太尼半數(shù)呼吸抑制濃度（RCr50） ，RCr50/ECr50 稱之為治療指數(shù)（treat index,TI） 。TI 越大，麻醉的安全性就越大[,6]。本文研究通過測(cè)定伍用不同濃度丙泊酚條件下瑞芬太尼的 ECR50 和 RCR

15、50，從有效性和呼吸抑制兩個(gè)方面來探討丙泊酚與瑞芬太尼在人流手術(shù)中的合理配伍。本研究發(fā)現(xiàn)，在伍用不同濃度丙泊酚條件下，隨著瑞芬太尼濃度的增加，麻醉成功率明顯增加，但呼吸抑制、循環(huán)抑制的發(fā)生率逐步增加，瑞芬太尼呼吸抑制程度與劑量相關(guān)， Glass[5]的研究表明，瑞芬太尼使每分通氣量下降 30～60％的半數(shù)濃度是 1.17（0.85～1.49）ng/ml；伍用較低濃度丙泊酚時(shí)，麻醉效果差，要達(dá)到良好的臨床效果所需要的瑞芬濃度勢(shì)必較大，瑞

16、芬濃度增大呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增大。我們的研究結(jié)果顯示，伍用 3ug/ml 丙泊酚時(shí)，瑞芬太尼的 ECR50 和 RCR50 分別為 2.68ng/ml 和 3.24ng/inl，治療指數(shù)(TI)為 1.21，伍用 TCI 丙泊酚濃度達(dá)到 4ug/ml 時(shí)，瑞芬太尼的 ECR50 和 RCR50 分別為 1.45ng/ml 和 1.98ng/inl， TI 為 1.37，而丙泊酚濃度增加至 5ug/ml 時(shí)，瑞芬太尼的 ECR50 和