心肺轉(zhuǎn)流對靶控輸注丙泊酚血藥濃度的影響.pdf

1、研究背景: 近十幾年來，隨著心外科技術(shù)和心肺轉(zhuǎn)流(CPB)心肌保護(hù)技術(shù)的提高，麻醉藥物和理念的更新，“快車道”心臟麻醉成為發(fā)展趨勢。遂自1996年，Barvais[1]等嘗試性將非心臟病人群丙泊酚藥代動力學(xué)參數(shù)用于冠狀動脈搭橋術(shù)后，靶控輸注技術(shù)逐漸在心外科手術(shù)廣泛應(yīng)用。雖然該給藥方法是以藥代動力學(xué)與藥效動力學(xué)為基礎(chǔ)，以血漿或效應(yīng)室的藥物濃度為指標(biāo)由計算機(jī)控制給藥輸注速率的變化，在絕大部分外科病人能夠按臨床需要調(diào)節(jié)麻醉，鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛

2、的目的一種靜脈給藥。同時丙泊酚作為一種起效快，蘇醒迅速的新型靜脈全麻用藥對循環(huán)影響短暫和易于調(diào)節(jié)等優(yōu)點(diǎn)，適用于該給藥方法及各種類型的手術(shù)麻醉。它們的結(jié)合是麻醉史上一項(xiàng)重大的革命。但該系統(tǒng)的缺陷為其顯示的血漿靶濃度是根據(jù)藥代動力學(xué)原理自動完成預(yù)期的靜脈給藥。由于心肺轉(zhuǎn)流期間存在很多干擾因素，包括血液稀釋、低溫、器官灌注等，所以它并不能滿足心肺轉(zhuǎn)流時對麻醉的要求，而前兩種因素對其影響尤為明顯，遂本實(shí)驗(yàn)選取心肺轉(zhuǎn)流中血液稀釋及低溫因素對丙泊酚

3、TCI血藥濃度的影響行進(jìn)一步探討，分析此期間丙泊酚血藥濃度的變化規(guī)律，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。 目的: 在特定雙頻指數(shù)(BIS)指導(dǎo)下，以丙泊酚為麻醉藥物，對健康人群丙泊酚靶控輸注參數(shù)在心臟瓣膜手術(shù)中的可行性進(jìn)行評價，并試圖分析此期間丙泊酚血藥濃度的變化規(guī)律，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。 方法: 實(shí)驗(yàn)分為三部分 1.HPLC條件為：Nucleodur C18反相柱(250 mm×4.6 mm，5μm)。流動相

4、：乙腈：水：三氟乙酸(65:35:0.1)，流速1.4 ml/min。柱溫：30℃，熒光激發(fā)波長276nm.，發(fā)射波長310 nm。 2.體外循環(huán)血液稀釋對靶控輸注丙泊酚血藥濃度的影響選擇14例16-60歲ASAⅡ～Ⅳ級擇期行雙瓣置換術(shù)患者，誘導(dǎo)后持續(xù)靜脈靶控輸注丙泊酚，靶濃度(Cp)2μg/ml，人工心肺開機(jī)后按20～30 ml/kg比率輸注4％琥珀酰明膠實(shí)施血液稀釋。于血液稀釋前(TO)、血液稀釋后3 min(T1)、8 m

5、in(T2)、15 min(T3)采集動脈血2 ml，采用高效液相色譜——熒光法測定丙泊酚血藥濃度(Cm)，并于相同時相點(diǎn)監(jiān)測血紅蛋白(Hb)、血球壓積(Hct)及谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、血肌酐(Cr)及血尿素氮(Bun)。應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。 3.體外循環(huán)低溫對靶控輸注丙泊酚血藥濃度的影響選擇13例16～60歲ASAⅡ-Ⅳ級擇期行雙瓣置換術(shù)患者，誘導(dǎo)后持續(xù)靜脈靶控輸注丙泊酚，靶濃度

6、(Cp)2μg/ml，于肝素化后CPB15min開始使用變溫水箱分別通過變溫毯和人工心肺行體表和血液降溫，同時行患者頭部冰袋輔助降溫以及降低手術(shù)間溫度。使腦溫、直腸溫及核心體溫在轉(zhuǎn)機(jī)后20 min左右降至32℃。于肛溫36℃、34℃、32℃、30℃及28℃時采集2ml橈動脈血，之后采用高效液相色譜——熒光法測定所采集標(biāo)本的藥物濃度(Cm)，并測定當(dāng)時的血紅蛋白(Hb)、血球壓積(Hct)及谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、血肌

7、酐(Cr)及血尿素氮(Bun)。 術(shù)中持續(xù)監(jiān)測HR、SP02、PE-rCO2、MAP、CVP、鼻咽溫、肛溫及腦電雙頻指數(shù)(BIS)，并將BIS值維持在45～55(從誘導(dǎo)到實(shí)驗(yàn)結(jié)束)。 計量資料以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差x±s表示，采樣點(diǎn)血藥濃度前后比較采用配對t檢驗(yàn)或單因素方差分析。 結(jié)果: 在選定的色譜條件下，丙泊酚被測物峰形良好，無雜質(zhì)峰干擾。血清中丙泊酚回收率為其回收率為95.80％～104.92％，其日內(nèi)、日

8、間RSD均小于10％，血清丙泊酚濃度在0.1～10.0μg/ml范圍內(nèi)相關(guān)性良好，R2=0.9999?；颊唧w內(nèi)丙泊酚最低檢測濃度為0.1μg/ml。 T1、T2和T3的Hb、Hct較T0時明顯降低(P<0.01)，并且以上各時點(diǎn)Cm及Cm/Cp均明顯低于T0；而血液稀釋后各時點(diǎn)之間血藥濃度比較無統(tǒng)計學(xué)意義。稀釋前后AST、ALT、Cr及BUN均無統(tǒng)計學(xué)差異。 降溫后的Hb、Hct比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；隨著肛

9、溫的降低，Cm及Cm/Cp均開始升高；而此期間的AST、ALT、Cr及BUN均在正常范圍之內(nèi)， 結(jié)論: 本實(shí)驗(yàn)建立的微量血樣監(jiān)測血藥濃度的方法特異性強(qiáng)，日內(nèi)日間變異小，線性范圍廣，簡便準(zhǔn)確，可作為監(jiān)測丙泊酚血藥濃度的常規(guī)方法。 CPB后的急性血液稀釋導(dǎo)致丙泊酚血藥濃度明顯下降。稀釋前實(shí)測血藥濃度(Cm)高于TCI系統(tǒng)機(jī)設(shè)濃度(Cp)，而稀釋后的Cm均低于Cp。為達(dá)到理想靶濃度，血液稀釋后應(yīng)該按比例加大丙泊酚的用