先天性心臟病手術(shù)相關(guān)心律失常的機(jī)制及臨床研究.pdf

1、本研究分為兩個(gè)部分，第一部分探討偏心或?qū)ΨQ(chēng)型室間隔缺損封堵器對(duì)介入封堵術(shù)后早期對(duì)心電生理的影響。第二部分探討各類(lèi)外科先心修補(bǔ)術(shù)所造成的醫(yī)源性房性心律失常的機(jī)制、特點(diǎn)和導(dǎo)管標(biāo)測(cè)消融。
　　第一部分:對(duì)比分析偏心或?qū)ΨQ(chēng)型室間隔缺損封堵器對(duì)介入封堵術(shù)后早期心電生理的影響
　　目的: 本研究通過(guò)對(duì)心電監(jiān)護(hù)、心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖分析，評(píng)價(jià)應(yīng)用偏心或?qū)ΨQ(chēng)型室間隔缺損封堵器治療先天性膜周部室間隔缺損后，對(duì)心電生理的影響。
　　方法:

2、選取2008年1月至2014年12月年江蘇省人民醫(yī)院及徐州市中心醫(yī)院行介入封堵的先心病室間隔缺損病例118例患者，偏心封堵器治療55例，對(duì)稱(chēng)封堵器治療63例。患者術(shù)前、術(shù)后行心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖檢查，術(shù)中、術(shù)后行心電監(jiān)護(hù)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
　　結(jié)果: (1)心導(dǎo)管資料及介入治療結(jié)果:手術(shù)成功率，平均肺動(dòng)脈壓(mmHg)，Qp/Qs，室缺直徑（cm），距主動(dòng)脈瓣距離（cm），封堵器直徑（cm），手術(shù)時(shí)間(min)，X線曝光時(shí)間(m

3、in)兩組比較未見(jiàn)明顯差異。(2)心電圖及Holter結(jié)果:兩組內(nèi)經(jīng)連續(xù)變量配對(duì)t檢驗(yàn)后，術(shù)后室性早博數(shù)目增加有顯著性差異(P=0.03)，室上性早博增加不顯著(P=0.05)，PR間期、QRS寬度、QTc術(shù)前術(shù)后無(wú)顯著性差異;兩組間經(jīng)x2檢驗(yàn)，平均心率(HR)，PR間期，QRS波寬度，校正QT間期(QTc)，房室交界區(qū)早搏(AVE)，室性早搏(VE)，非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速(NPJT)，非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速(NPVT)，房室和束支傳導(dǎo)

4、阻滯均未見(jiàn)顯著差異;獨(dú)立變量與室性早博的線性回歸分析:提示年齡與室性早博數(shù)目的增加相關(guān)(P=0.02)。而體重、性別、室缺大小、封堵器直徑與室性早搏無(wú)關(guān)。(3)隨訪5年未出現(xiàn)與封堵器相關(guān)心律失常發(fā)生。
　　結(jié)論: 經(jīng)導(dǎo)管堵閉膜周部室間隔缺損術(shù)后，室性早搏數(shù)目明顯增加并出現(xiàn)加速性交界性和室性自主心律;但更應(yīng)防止術(shù)后高度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生及其帶來(lái)的危害，加強(qiáng)病人的術(shù)后心電監(jiān)護(hù)。
　　第二部分:先心外科修補(bǔ)術(shù)后房性心律失常的電生理

5、機(jī)制和導(dǎo)管消融
　　目的: 探討先心外科修補(bǔ)術(shù)后房性心律失常的電生理機(jī)制和特點(diǎn)，總結(jié)經(jīng)導(dǎo)管射頻消融的臨床療效和方法學(xué)。
　　方法: :2010年1月至2014年12月共入選48例在徐州市中心醫(yī)院心臟科行經(jīng)右心房游離壁切口治療先天性心臟病后發(fā)作房速的患者，男27例，年齡37～72(47.9±15.3)歲，其中21例房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后，18例為室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后，5例為法洛四聯(lián)癥修補(bǔ)術(shù)后，2例為法洛三聯(lián)癥修補(bǔ)術(shù)后，1例為Fon—

6、tan術(shù)后，1例為Ebstein畸形修補(bǔ)術(shù)后平均年齡(47±13)歲。房性心動(dòng)過(guò)速均發(fā)生于外科手術(shù)后3個(gè)月～31年出現(xiàn)房速或房撲，先后用過(guò)1～3種抗心律失常藥物，效果欠佳。在Carto三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)下，行右心房和/或左心房激動(dòng)順序及電壓標(biāo)測(cè)，確定瘢痕區(qū)、緩慢傳導(dǎo)區(qū)及關(guān)鍵峽部。并標(biāo)識(shí)出上、下腔靜脈，CS口部，三尖瓣環(huán)，疤痕區(qū)和手術(shù)切口（雙電位），對(duì)擬消融部位行起搏拖帶。對(duì)于折返性房性心動(dòng)過(guò)速（房速），線性消融關(guān)鍵峽部或瘢痕區(qū)與正常解剖

7、障礙區(qū)之間或兩瘢痕區(qū)間，對(duì)于局灶性房速，點(diǎn)消融局部最早激動(dòng)區(qū)域。此外，隨機(jī)選擇在我院診斷為單純特發(fā)性陣發(fā)性房顫的48例患者在竇律下構(gòu)建右心房電壓圖作為對(duì)照組。
　　結(jié)果: 48例患者中，術(shù)中自發(fā)或誘發(fā)出58種房速，完成三維標(biāo)測(cè)的房速為55種，其中三尖瓣峽部依賴(lài)型房撲為31例，其中證實(shí)瘢痕有形成心動(dòng)過(guò)速基質(zhì)為11例，單純CTI為20例。14例為右心房切口折返的房速，其中10例折返環(huán)峽部位于前壁ESAs和LDPs之間，4例為右心房間隔

8、折返性房速。其余8種房速均為“8”折返性房速，其中5例患者為三尖瓣峽部逆鐘房撲合并右心房游離壁切口順鐘向房速，2例患者為三尖瓣峽部順鐘向房撲合并右心房游離壁切口逆鐘向房速。1例為圍繞后側(cè)壁瘢痕（順時(shí)針）和上腔靜脈（匿時(shí)針）的“8”字雙環(huán)折返性房撲。左房起源2例。心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)(276+43)ms，在心動(dòng)過(guò)速下構(gòu)建心房模型平均采點(diǎn)(282±64)個(gè)。電壓標(biāo)測(cè)圖可見(jiàn)所有房速折返環(huán)均位于大面積低電壓(雙極電壓≤0.5 mV)區(qū)域內(nèi)，低電壓區(qū)域位

9、于右心房后壁3例，位于前側(cè)壁38例，右房間隔為4例，左房前壁1例，右心耳基底2例。即刻消融成功率:93％(44/48)，無(wú)消融術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。平均隨訪（36±12）個(gè)月，3例患者再發(fā)心動(dòng)過(guò)速，1例為房撲，2例為房顫合并房撲，再次消融均成功。此外，Carto構(gòu)模下測(cè)量本研究組48例右心房容積、右心房體表面積和對(duì)照組（陣發(fā)性房顫組）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。但低電壓區(qū)域面積及其占右心房面積的百分比值研究組均顯著＞對(duì)照組(P＜0.001):

10、且在對(duì)照組的右心房體部（除上下腔靜脈，三尖瓣及界嵴）均未標(biāo)測(cè)到LDPs和/或ESAs。
　　結(jié)論: 1）先心外科修補(bǔ)術(shù)后房性心律失常約95％為右心房房撲，而右心房房撲中，CTI參與折返者占65％，對(duì)于手術(shù)瘢痕是否消融應(yīng)進(jìn)一步標(biāo)測(cè)分析是否存在潛在的折返基質(zhì)，手術(shù)時(shí)區(qū)別對(duì)待。2）“8”雙環(huán)折返并不少見(jiàn)(占右心房房撲的16.7％)，其中90％以上是圍繞三尖瓣環(huán)和瘢痕折返的雙環(huán)組合。3）右心房前側(cè)壁（常為外科手術(shù)切口部位）和間隔部是非峽部