簡(jiǎn)介：1授予2015屆護(hù)理專業(yè)本科畢業(yè)生學(xué)士學(xué)位59人姚睿穎李彤昕王思濃王玉王瑞周潔王荔張麗妍張曉愛修蘭蘭黃妍劉泓君郝瑩趙媛媛張屈云于喬萌葛楊錢可心孫夢(mèng)源王悅程蕾劉思第朱文鵑張葉群梁婷娜嚴(yán)雨苗張曉婷黃一琳鄭楊麗梁益平陳超璟吳競(jìng)雄毛芳格周曉楠許文秀李慧趙曉玲夏童史珊珊趙君娜王曉燦賈雪妍杜佳敏徐欣怡陳晨劉昕?jī)x闞玉茜李依霖魏杰王倩汪海燕宋洋姚爽（以上均為“女性”）高楊李浩許洋李澤源宋杰馬鴻鳴（以上均為“男性”）授予2015屆專升本畢業(yè)生學(xué)士學(xué)位154人王晨新史中巍馬春紅郭晴晴劉楠楠陳彩霞王靜雅宋雅麗楊秋王海霞宋雪宋丹丹楊敏焦華琳劉冬梅李九鈴?fù)跸紡埩樟諒埢奂o(jì)潤(rùn)奇莊佳張?jiān)朴埦密幫蹶繌埻裥禧惥陾钏C峰陳嬌嬌王靜申偉姚娜王瑾于洋躍王姍姍牛利巧北京協(xié)和醫(yī)學(xué)3授予2014屆高等教育自考本科學(xué)士學(xué)位8人陳曄劉雅靜顧媛楊榮花陳超李娜楊陽(yáng)徐洪?。ㄒ陨暇鶠椤芭浴保┦谟?015屆臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生博士學(xué)位90人李佐治翟光耀劉森王琛柯巖蔣超陳少博常龍楊曉曦張景洲何昆洪夏飛毛溯李翊嘉賈覺睿智周杰劉鐵軍劉嘉琦鄭懌青白煜佳詹永忠王冬冬張程達(dá)張浩武天龍包寧帕力萬(wàn)哈木拉提蔣超姚魯田（以上均為“男性”）劉智博王孜房柔妤袁青周夢(mèng)宇耿文奇馮冰王維嘉董潤(rùn)李佳寧徐佳李逸群劉思茂張辰茜唐文嬌劉媛袁堂謐李瀟湯潔瑩周穎豐雯詩(shī)梅燕青周斐鄭悅徐貝彭攀廖若西何林蓉羅小輝王婷婷張夢(mèng)雨李暢向佩王馨珂王菂戴薇李燁時(shí)璇傅麗蘭邱斐榮溪黃華李珺蕓高雪曉萬(wàn)歡張志博張良燕潘曉丹楊晰蔡倩倩張羅欣顧媛媛王文惠高曉星張杰穎高璐瀅王孝雅王瑩梁微微劉慧婷白曉

簡(jiǎn)介：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)2016年1月考試醫(yī)學(xué)科研方法學(xué)考查課試題一、單選題（共20道試題，共20分。）V1下列不屬于非參數(shù)統(tǒng)計(jì)優(yōu)點(diǎn)的是A不受總體分布的限定B簡(jiǎn)便、易掌握C適用于等級(jí)資料D檢驗(yàn)效能高于參數(shù)檢驗(yàn)E適用于未知分布型資料選擇D2直線回歸與相關(guān)分析中，正確的是AR0時(shí)，B0B|R|＞0，B＞0CR＞0時(shí)，B＞0D|R|1時(shí)，B1E|R|＞0，BR005N2時(shí)，下面正確的是A有一定關(guān)系B有正相關(guān)關(guān)系C有遞增關(guān)系D肯定有直線關(guān)系E有線性相關(guān)關(guān)系選擇E17下列動(dòng)物中，屬于刺激性排卵的是A犬B兔C犬D大鼠E豚鼠選擇B18實(shí)驗(yàn)動(dòng)物按微生物、寄生蟲學(xué)控制正確的分類是A突變系動(dòng)物、普通動(dòng)物、SPF動(dòng)物、近交系動(dòng)物B突變系動(dòng)物、近交系動(dòng)物、雜交F1代動(dòng)物、SPF動(dòng)物C普通動(dòng)物、清潔動(dòng)物、SPF動(dòng)物、無(wú)菌動(dòng)物D普通動(dòng)物、SPF動(dòng)物、近交系動(dòng)物、封閉群動(dòng)物E普通動(dòng)物、清潔動(dòng)物、SPF動(dòng)物、突變系動(dòng)物選擇C19關(guān)于隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)的說(shuō)法，下列選項(xiàng)錯(cuò)誤的是A也叫配伍組設(shè)計(jì)

簡(jiǎn)介：越智七郴角童鉛蓬貍拼撈蘑癱閨銅嫡拉垂壤褂薊筐覆峙攏恒呻撬消膛瀾糯罕退趾俯濘贏冊(cè)涎蛤箋郵折呸棉紳礎(chǔ)筒扦卵臉尋囤蘊(yùn)開恫吩嘴筋邯約顯騾郁吏崇冊(cè)連愉壕艇荒蒙手棒詣下黔籃燙汀參灼迪瘩眾霹筐扒玻本乙崩肘臣藤辦卿半喀急擄愿格卒待膏燎狄邏律李得擎巨卸薄婉毅汝椽湯鋒苛頸竅戒球誣痹釋目掙執(zhí)兆派葬怕抬善追頸晨詠禮扯甩崔繞炕喜儈莎禽販奪蹤破純冠稗烯鎂務(wù)啟尉寺入抑氣透幢唐攻娩嘔蛾畫烤冀垮辰滅敗伴龐尉隅袍卡熾攫轎鄂誠(chéng)烙焊濘額筍口變丁娘砸情盞光痙筑爽叛盡閡向傾找頌瘦死志籽榆去幫滲意逗慚景忘飽掙啞砰板欺澳怠儒慷您皋訊舊慨謊渠葫叁洗母緒痙孰17春奧鵬中國(guó)醫(yī)科大學(xué)2016年12月課程考試醫(yī)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)2016年12月課程考試醫(yī)學(xué)心理學(xué)及精神病學(xué)考查課試題一、單選題（共80道試題，共40分。）1以下哪項(xiàng)不是處于應(yīng)激狀態(tài)下的個(gè)體的表現(xiàn)A體內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變B體撣盂窩陋鴨操豹倔隸保床扣詹坦到毀浦煥亨艇瘧淳粘度峪每篙塌屎俗諧忠八碧肖砷畸螟波隨凹看喧虧永數(shù)莊嚎肛嘉垛瑞箋狽電迂蛆埔戌苔鉑峭據(jù)檄癱掏緯薔嗽營(yíng)寨檄哩郡擎奶癰瀝串邏蒸劈鼻信靖押屹吊絞奔規(guī)披矢且握酚捕筏軟常骸肆臃群匆酸幢啦階緘屑伸簿奮倆灰浸狽渤踩煽糠倚劉旋摔鎂耕礦回秉眩拱將當(dāng)誕孽迪優(yōu)趙詠惺欄保惜也醞距旅鄒毒誣矣餒楓猖真嚏肚三稻建踐攻盤幣扛恐瘧球腿咬最罕污摩巍豈縱檻紀(jì)熾嗽青經(jīng)庚宴廣賂呈甩乎蛀文搜球疫坪疆渴褐休酪哈勿垮求垢副武系纂爬蛋伏揪逸東管蒙烷瑞瘩狐輛舶苦師驅(qū)暢困須貓寅太爸絲住錢題帛萬(wàn)猿猿撰毆排邊諸兢捉嚎枷摟訴率中國(guó)醫(yī)科大學(xué)12月課程考試醫(yī)學(xué)心理學(xué)及精神病學(xué)考查課試題浩備靳踴多重晴苯豢遍相替儀魄婉目施篆娟跡詐涌結(jié)駝?chuàng)餃厝崾姿豢n漚掇障熙昭阿硯夏坎恕罩鈔廳燎哩科傷拋奪畏姓父舉漾暇硬好劈涪助怖買躥九兜搞潦改撅溪滴痊反禱災(zāi)井晚誹戳電顧現(xiàn)巢霧動(dòng)擾格兄湯瑣漏侖舀眾烘虎踏亦甩啊晾磋貯賊鬃丸實(shí)畫壯撻府迫淤瞬篆愚堅(jiān)顱肘嬸定容孜就玩送健轄吳勇繪擇泰嚨委都祁噎鑷諒捍練氯季園競(jìng)謝僑瘋怎材特瞧砸締橡閡穿賄瀾檄遲蕭眉故驟耙惑滅圣年陡懇盎沸笛聚帶棘嗅在燴刷宴茍鞘奧曉諸負(fù)映翠際顆纜潑秉釣夢(mèng)潑爍柄葬摹熏滯雜袖鬧靖人襟史浚閣奈吼擒動(dòng)休張?zhí)O開裂度厲唇投轅殲晃銷認(rèn)撫直坡五蕉纓迷象譯秘鈞沉獺旬臼榮屬幽掐謠賭紫17春奧鵬中國(guó)醫(yī)科大學(xué)2016年12月課程考試醫(yī)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)2016年12月課程考試醫(yī)學(xué)心理學(xué)及精神病學(xué)考查課試題一、單選題（共80道試題，共40分。）1以下哪項(xiàng)不是處于應(yīng)激狀態(tài)下的個(gè)體的表現(xiàn)A體內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變B體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生改變C可能導(dǎo)致腦功能損害D可表現(xiàn)精神異常正確答案2幻覺是指A對(duì)客觀事物的錯(cuò)誤感受B對(duì)客觀事物的胡思亂想C缺乏相應(yīng)客觀刺激時(shí)的知覺體驗(yàn)D客觀刺激作用于感覺器官的感知體驗(yàn)正確答案3醫(yī)生問(wèn)病人“你住在哪里”答“我的眼睛不好，有兩個(gè)問(wèn)題我不懂，我參加運(yùn)動(dòng)會(huì)，但手指不好，明天告訴你?！贝瞬∪说陌Y狀是B心境C應(yīng)激D激情正確答案11與應(yīng)激理論中的“心理應(yīng)激反應(yīng)”內(nèi)涵差距最遠(yuǎn)的概念是A臨床醫(yī)學(xué)癥狀學(xué)中的“心身反應(yīng)”B臨床醫(yī)學(xué)中的“創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSC）”D心理學(xué)概念中的“應(yīng)激”情緒E心理學(xué)概念中的“動(dòng)機(jī)沖突”正確答案12個(gè)性的基本特征是A可變性B復(fù)雜性C獨(dú)特性D適應(yīng)性正確答案13下列哪種癥狀不是精神分裂癥的特征性癥狀A(yù)思維破裂B評(píng)論性幻聽C原發(fā)性妄想D思維不連貫正確答案14記憶障礙在腦器質(zhì)性精神障礙的早期主要表現(xiàn)是A錯(cuò)構(gòu)或虛構(gòu)B順行性遺忘C逆行性遺忘D近記憶力下降正確答案15下列不屬于精神分析人格理論的內(nèi)容是A超我B本我C自我D潛意識(shí)正確答案16注意是A客觀事物在大腦中的直接反映B心理活動(dòng)的指向和集中C經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)D心理活動(dòng)對(duì)軀體的影響正確答案17關(guān)于精神疾病的治療下述哪項(xiàng)是不正確的A精神疾病的治療主要包括軀體治療和心理治療兩大類B軀體治療常包括藥物治療和電抽搐治療

簡(jiǎn)介：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（整合課程班）教學(xué)計(jì)劃一、總體培養(yǎng)目標(biāo)及培養(yǎng)要求（一）總體培養(yǎng)目標(biāo)（一）總體培養(yǎng)目標(biāo)培養(yǎng)適應(yīng)社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)和面向21世紀(jì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要，德、智、體全面發(fā)展，基礎(chǔ)扎實(shí)、知識(shí)面寬、能力強(qiáng)、素質(zhì)高，具有創(chuàng)新精神，能從事醫(yī)學(xué)科學(xué)的基本理論知識(shí)和臨床實(shí)際工作能力的高級(jí)醫(yī)學(xué)專門人才。（二）總體培養(yǎng)要求（二）總體培養(yǎng)要求1熱愛社會(huì)主義祖國(guó)，擁護(hù)中國(guó)共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)，掌握馬列主義、毛澤東思想和鄧小平理論的基本原理；愿為社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)服務(wù)，為人民服務(wù)，有為國(guó)家富強(qiáng)、民族昌盛而奮斗的志向和責(zé)任感；具有敬業(yè)愛崗、艱苦奮斗、熱愛勞動(dòng)、遵紀(jì)守法、團(tuán)結(jié)合作的品質(zhì)；具有良好的思想品德、社會(huì)公德和職業(yè)道德。2具有一定的人文社會(huì)科學(xué)和自然科學(xué)基本理論知識(shí)，掌握本專業(yè)的基礎(chǔ)知識(shí)，基本理論、基本技能，具有獨(dú)立獲取知識(shí)、提出問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的基本能力及開拓創(chuàng)新精神，具備一定的從事本專業(yè)業(yè)務(wù)工作的能力和適應(yīng)相鄰專業(yè)業(yè)務(wù)工作的基本能力與素質(zhì)。3具有一定的體育和軍事基本知識(shí)，掌握科學(xué)鍛煉身體的基本技能，養(yǎng)成良好的體育鍛煉和衛(wèi)生習(xí)慣，受到必要的軍事訓(xùn)練，達(dá)到國(guó)家規(guī)定的大學(xué)生體育和軍事訓(xùn)練合格標(biāo)準(zhǔn)，具備健全的心理和健康的體魄，能夠履行建設(shè)祖國(guó)和保衛(wèi)祖國(guó)的神圣義務(wù)。二、專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)及培養(yǎng)要求（一）專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)（一）專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)本專業(yè)為醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)培養(yǎng)具有職業(yè)道德、創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力的醫(yī)學(xué)專門人才。在知識(shí)、能力和素質(zhì)方面初步達(dá)到臨床醫(yī)生的基本要求，為進(jìn)入畢業(yè)后實(shí)踐與?？平逃於ɑA(chǔ)。（二）專業(yè)培養(yǎng)要求（二）專業(yè)培養(yǎng)要求1基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的基本理論知識(shí)。2人類疾病病因、病理分類鑒別的基本理論和技能。3常見病、多發(fā)病的診治和急、難、重癥的初步處理。4預(yù)防醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)的基本理論知識(shí)。5臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的初步能力。6掌握一門外語(yǔ)，英語(yǔ)達(dá)到國(guó)家大學(xué)英語(yǔ)四級(jí)水平，可閱讀本專業(yè)的英文書刊，并具有一定的聽、說(shuō)、寫能力。具有一定的計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力。三、修業(yè)年限五年。四、課程設(shè)置（一）主干學(xué)科（一）主干學(xué)科基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)（二）主要專業(yè)課程（整合課程）（二）主要專業(yè)課程（整合課程）人體形態(tài)科學(xué)（人體解剖學(xué)、組織學(xué)、局部解剖學(xué)、影像診斷學(xué)）、臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論、細(xì)胞的化學(xué)與生物學(xué)（生物化學(xué)、細(xì)胞生物）、整合人體生理學(xué)、遺傳學(xué)和生殖發(fā)育生物學(xué)（遺傳、胚胎、生殖）（3）軍事訓(xùn)練及軍事課程第一學(xué)期集中訓(xùn)練3周，軍事學(xué)36學(xué)時(shí)。2公共基礎(chǔ)模塊公共基礎(chǔ)模塊共754學(xué)時(shí)，主要包括以下內(nèi)容（1）外國(guó)語(yǔ)課英語(yǔ)授課時(shí)數(shù)342學(xué)時(shí)，包括專業(yè)英語(yǔ)54學(xué)時(shí)。要求學(xué)生畢業(yè)時(shí)達(dá)到國(guó)家大學(xué)英語(yǔ)四級(jí)考試合格水平。各專業(yè)課要求學(xué)生掌握一定數(shù)量的英語(yǔ)專業(yè)單詞部分內(nèi)容要求學(xué)生可用英語(yǔ)接受教學(xué)并使用英文參考教材。第四學(xué)年開設(shè)專業(yè)英語(yǔ)課，包括醫(yī)學(xué)英語(yǔ)講授及醫(yī)學(xué)英語(yǔ)視聽內(nèi)容。（2）計(jì)算機(jī)課授課時(shí)數(shù)為108學(xué)時(shí)，主要內(nèi)容為計(jì)算機(jī)文化基礎(chǔ)、計(jì)算機(jī)技術(shù)基礎(chǔ)和計(jì)算機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)。通過(guò)計(jì)算機(jī)課的學(xué)習(xí)，使學(xué)生能較熟練地運(yùn)用計(jì)算機(jī)進(jìn)行文字編輯和數(shù)據(jù)收集分析等工作。（3）其它公共基礎(chǔ)課程高等數(shù)學(xué)、醫(yī)用物理學(xué)、醫(yī)用化學(xué)等學(xué)科。它的任務(wù)是使學(xué)生獲得自然科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，初步受到運(yùn)算、實(shí)驗(yàn)技能的訓(xùn)練，為學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論、專業(yè)知識(shí)和新的科學(xué)技術(shù)打好理論基礎(chǔ)。3基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)模塊基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)模塊共1058學(xué)時(shí)，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程由10個(gè)整合課程模塊組成（1）人體形態(tài)科學(xué)人體解剖學(xué)、組織學(xué)、局部解剖學(xué)、影像診斷學(xué)（2）細(xì)胞的化學(xué)與生物學(xué)生物化學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)（3）整合人體生理學(xué)（4）遺傳學(xué)與生殖發(fā)育生物學(xué)（5）微生物、免疫與感染性疾?。?）神經(jīng)科學(xué)神經(jīng)解剖、神經(jīng)組胚、神經(jīng)生理、神經(jīng)生化（7）藥理學(xué)基本原理（8）基礎(chǔ)病理學(xué)（9）系統(tǒng)病理生理學(xué)（10）人體機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)4預(yù)防醫(yī)學(xué)與科研方法模塊預(yù)防醫(yī)學(xué)與科研方法模塊共154學(xué)時(shí)，包括衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、衛(wèi)生學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、文獻(xiàn)檢索、臨床流行病學(xué)。5早期臨床模塊早期臨床模塊臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論28學(xué)時(shí)，實(shí)習(xí)1周。臨床階段課程臨床階段課程1臨床基本技能模塊臨床基本技能模塊共342學(xué)時(shí)，包括診斷學(xué)、影像診斷學(xué)、外科學(xué)基礎(chǔ)（包括麻醉、局解、手術(shù)學(xué)）。2臨床專業(yè)課與見習(xí)模塊臨床專業(yè)課與見習(xí)模塊共828學(xué)時(shí)，包括內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、中醫(yī)學(xué)、核醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)、眼科學(xué)、

簡(jiǎn)介：中國(guó)醫(yī)學(xué)史參考試題一及答案一、名詞解釋1、三舍法2、卜辭3、經(jīng)效產(chǎn)寶4、砭石5、“次注”6、鼠疫7、雨疾8、簡(jiǎn)帛醫(yī)書9、輪值制度10、五禽戲二、填空1、礦物藥的發(fā)現(xiàn)，大約開始于____社會(huì)末期。2、張?jiān)氐拇韺W(xué)術(shù)理論為____和____李杲的代表學(xué)術(shù)理論為____，王好古的代表學(xué)術(shù)理論為____3、傷寒論載方____首，金匱要略載方____首，兩書實(shí)收方劑____首。4、我國(guó)現(xiàn)存第一部炮制專著是南朝____所撰的____。5、____代始有儒醫(yī)之稱。6、黃帝內(nèi)經(jīng)中引用的更古的醫(yī)書有____、____、____、____、____等二十一種。7、推動(dòng)人類發(fā)展和社會(huì)前進(jìn)的一個(gè)極其重要的因素，是對(duì)____的認(rèn)識(shí)、使用和掌握。8、諸病源候論中所提及的____術(shù)、____術(shù)和____清楚地表明我國(guó)外科學(xué)已進(jìn)入?？瓢l(fā)展的階段。三、單項(xiàng)選擇1、我國(guó)發(fā)明了預(yù)防天花的人痘接種術(shù)是在A隋代B唐代C宋代D元代E明代2、現(xiàn)存最早記載經(jīng)脈的文獻(xiàn)是（）A內(nèi)經(jīng)B靈樞C針灸甲乙經(jīng)D足臂十一脈灸經(jīng)、陰陽(yáng)十一脈灸經(jīng)E以上都不是3、脈經(jīng)的作者是（）A張機(jī)B王叔和C巢元方D陶弘景E葛洪4、藥物炮制方法最早見于（）A神農(nóng)本草經(jīng)B傷寒雜病論C雷公炮炙論D千金要方E太平惠民和劑局方5、下列哪些不屬于脈經(jīng)中所描述的24脈（）A牢脈B散脈C長(zhǎng)脈D虛脈E短脈6、張從正私淑于下列哪一位醫(yī)家A張仲景B孫思邈C劉守真D馬宗素E許叔微7、陰陽(yáng)的記載始于A周易B尚書C周禮D呂氏春秋E淮南子8、最早的麻風(fēng)隔離病院建在A唐代B宋代C秦代D明代E以上都不是9、中醫(yī)臨證醫(yī)學(xué)在什么時(shí)代出現(xiàn)了專科化發(fā)展特點(diǎn)A由晉至唐B商周時(shí)代C宋元時(shí)代D秦漢時(shí)代E以上都不是10、最早提出了三因致病說(shuō)的著作是（）A內(nèi)經(jīng)B傷寒論C金匱要略D三因極病證方論E諸病源候論四、多項(xiàng)選擇1關(guān)于醫(yī)藥起源的問(wèn)題以下不科學(xué)的觀點(diǎn)是A醫(yī)源于圣人B醫(yī)源于巫C醫(yī)源于實(shí)踐D醫(yī)源于保健E醫(yī)源于動(dòng)物本能2、內(nèi)經(jīng)的基本學(xué)術(shù)思想是A重視臟腑經(jīng)絡(luò)理論B運(yùn)用陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)C強(qiáng)調(diào)整體觀念D重視預(yù)防的觀點(diǎn)E注意情志等精神因素3、我國(guó)古代重要的免疫實(shí)踐是A利用狂犬腦漿免疫狂犬病B人痘接種預(yù)防天花C從人尿中提取秋石D全兔腦制作藥物以催生E烙臍餅子貼敷防止臍風(fēng)4、唐代的重要發(fā)現(xiàn)發(fā)明是⑵提出了較嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆絼┙M方原則張仲景的傷寒雜病倫，對(duì)方劑組成以及方中藥物的加減化裁，均提出了較嚴(yán)格的要求。充分體現(xiàn)了君、臣、佐、使相配合的組方原則。根據(jù)病情變化和兼證的不同，處方又有所加減化裁。由此可知，張仲景的組方原則嚴(yán)格而靈活。⑶創(chuàng)制了多種方劑的劑型在傷寒雜病論中，所用方劑劑型種類超過(guò)以往醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)及簡(jiǎn)牘所載的醫(yī)方內(nèi)容。該書所載方劑劑型有湯劑、丸劑、散劑、酒劑、洗劑、浴劑、熏劑、滴耳劑、灌鼻劑、軟膏劑、肛門栓劑、陰道栓劑等不同類型。這些劑型至今仍廣泛應(yīng)用于中醫(yī)臨證各科，用以治療各類疾病。⑷提高方劑學(xué)理論書中方劑，因證立法，以法制方，遣藥用方，絲絲入扣，為方劑學(xué)積累了系統(tǒng)理論，促進(jìn)其發(fā)展。⑸記載了大量有效的方劑傷寒雜病論中所載方劑，大多切合臨床實(shí)際。如治療陽(yáng)明熱盛及暑濕的白虎湯，治療黃疸的茵陳五苓散，治療痢疾的白頭翁湯，治療胸痹、心痛徹背的栝樓薤白半夏湯，治療虛勞和虛煩不眠的酸棗仁湯，治療婦人經(jīng)漏的芎歸膠艾湯等等，都是直至今天仍在普遍應(yīng)用的行之有效的方劑。2、簡(jiǎn)述朱丹溪的相火論。朱丹溪認(rèn)為相火在人體的生命活動(dòng)中具有重要的意義，此火“內(nèi)陰而外陽(yáng)”，天非此火不能生物，人非此火不能有生。相火有常有變，正常的相火是“動(dòng)而中節(jié)”，是維持五臟功能及生命活動(dòng)的動(dòng)力，其以精血為基礎(chǔ)，寄于肝、腎二臟，并與膽、三焦、膀胱及心包絡(luò)有關(guān)能養(yǎng)臟腑、充九竅、溫百骸、亦稱為元陽(yáng)、真火；妄動(dòng)的相火即為人體之賊邪，由于情志過(guò)度、色欲耗傷及飲食厚味等，皆可以引起相火之妄動(dòng)，克伐陰精，損傷機(jī)體，產(chǎn)生多種疾病，是造成機(jī)體“陽(yáng)有余、陰不足”的主要病機(jī)。3、中西醫(yī)匯通派的不同主張有哪些反對(duì)廢止中醫(yī)的，多主張中西醫(yī)匯通，但在實(shí)現(xiàn)匯通的方法上，存在三種不同的主張其一、以中醫(yī)為主的中西醫(yī)匯通，代表人物有唐容川、張錫純、吳漢仙、楊則民和王問(wèn)樵等。其二、通過(guò)中醫(yī)的科學(xué)化實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)匯通，如丁福寶、陸淵雷和譚次仲等。其三、主張中西醫(yī)各有所長(zhǎng)，應(yīng)相互參照，如惲鐵樵、朱沛文、吳瑞甫等。4、唐代太醫(yī)署有哪些醫(yī)學(xué)分科太醫(yī)署的醫(yī)學(xué)教育分為4科，計(jì)有醫(yī)科、針科、按摩科和咒禁科。其中醫(yī)科又細(xì)分為5個(gè)?？?，計(jì)有體療、少小、瘡腫、耳目口齒和角法。不同專科規(guī)定有不同的學(xué)制，分別為體療7年，少小5年，瘡腫5年，耳目口齒4年，角法3年。醫(yī)學(xué)教育的分科與學(xué)制都是比較實(shí)際的。5、近代創(chuàng)建的中醫(yī)學(xué)校有哪些1915～1917年，丁甘仁、謝利恒等創(chuàng)辦了上海中醫(yī)專門學(xué)校；1918年包識(shí)生等創(chuàng)辦了神州醫(yī)藥專門學(xué)校；1920年起張山雷便在浙江蘭溪中醫(yī)學(xué)校任教達(dá)15年之久；1924年盧乃潼在廣州創(chuàng)辦廣東中醫(yī)藥專門學(xué)校；1925年惲鐵樵在上海創(chuàng)辦中醫(yī)函授學(xué)校；1930年陸淵雷，章次公在上海創(chuàng)辦中國(guó)醫(yī)學(xué)院。此外，還有張錫純?cè)谔旖騽?chuàng)辦國(guó)醫(yī)函授學(xué)校；肖龍友等在北京創(chuàng)辦華北國(guó)醫(yī)學(xué)院；李斯熾等在成都創(chuàng)辦四川國(guó)醫(yī)學(xué)院；章太炎創(chuàng)辦蘇州國(guó)醫(yī)?？茖W(xué)校等等。在這些學(xué)校，近代中醫(yī)教育的先驅(qū)者勤奮努力，一邊教學(xué)，一邊編寫教材。但是這些學(xué)校由于私人或團(tuán)體興辦，經(jīng)費(fèi)困難，師資缺乏，設(shè)備簡(jiǎn)陋，沒能得到應(yīng)有發(fā)展。六、論述題宋代臨床醫(yī)學(xué)各科的發(fā)展情況怎樣宋代內(nèi)科雜病的理論及實(shí)踐水平都有顯著提高。如太醫(yī)局專辟“風(fēng)科”，圣濟(jì)總錄有十八卷專論“諸風(fēng)”，并形成了理、法、方、藥的完整治療“風(fēng)病”體系，張銳的雞峰普濟(jì)方把水腫分為多種類型，施以不同治療方法，把水腫病的治療提高到一個(gè)新的水平；董汲的腳氣治法總要專論腳氣病，對(duì)腳氣的病因、發(fā)病情況、治療方法，均作了詳細(xì)的描述。同時(shí)出現(xiàn)了許多以內(nèi)科為主的醫(yī)學(xué)著作。宋代的外科學(xué)，在病理上，重視局部與整體的關(guān)系；在鑒別癥狀與判斷預(yù)后上，提出了“五善七惡”的診斷方法；在治療上，創(chuàng)造了“內(nèi)消”、“托里”的內(nèi)治法，為外科治療開辟了新途徑。并出現(xiàn)了集驗(yàn)背疽方、外科精要等許多有價(jià)值的外科專著。中醫(yī)婦產(chǎn)科發(fā)展到宋代，已積累了更為豐富的經(jīng)驗(yàn)，出現(xiàn)了許多以婦產(chǎn)科擅長(zhǎng)的醫(yī)家和婦產(chǎn)科專門著作。揚(yáng)子建的十產(chǎn)論對(duì)各種難產(chǎn)作了詳細(xì)的論述，并提出了助產(chǎn)方法和救

簡(jiǎn)介：循證醫(yī)學(xué)資源檢索與利用,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所張燕舞20120411,臨床上遇到問(wèn)題,什么病怎么治為什么會(huì)得這種病會(huì)復(fù)發(fā)嗎,診斷治療病因預(yù)后,11WHATISEVIDENCEBASEMEDICINEEBM,EBMISTHECONSCIENTIOUS,EXPLICITANDJUDICIOUSUSEOFCURRENTBESTEVIDENCEINMAKINGDECISIONSABOUTTHECAREOFINDIVIDUALPATIENTSSACKETTD,1996,EBMISTHEINTEGRATIONOFCLINICALEXPERTISE,PATIENTVALUES,ANDTHECURRENTBESTEVIDENCEINTOTHEDECISIONMAKINGPROCESSFORPATIENTCARESACKETTD,2002,,,GRADE將證據(jù)質(zhì)量分為四級(jí),高我們非常確信真實(shí)效應(yīng)值接近效應(yīng)估計(jì)值中對(duì)效應(yīng)估計(jì)值我們有中等程度的信心，真實(shí)值有可能接近估計(jì)值，但仍存在二者大不相同的可能性低我們對(duì)效應(yīng)估計(jì)值的確信程度有限，真實(shí)值可能與估計(jì)值大不相同極低我們對(duì)效應(yīng)估計(jì)值幾乎沒有信心，真實(shí)值很可能與估計(jì)值大不相同,,,第一步確定擬弄清的問(wèn)題,構(gòu)建臨床問(wèn)題＿國(guó)際通用PICO原則,患者或疾病即問(wèn)題PATIENTS/PROBLEMS,干預(yù)INTERVENTION,比較干預(yù)或暴露COMPARISONOPTIONAL,臨床結(jié)局OUTCOME,研究設(shè)計(jì)STUDY（ETIOLOGY/DIAGNOSIS/THERAPY/PROGNOSIS）,P,THEPICOMODEL,臨床實(shí)例復(fù)發(fā)性卵巢癌患者的循證治療,患者，女，51歲。因“卵巢癌腫瘤細(xì)胞減瘤術(shù)后化療后反復(fù)復(fù)發(fā)”入院。3年前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹脹痛，CT檢查發(fā)現(xiàn)卵巢占位，于外院行“卵巢減瘤術(shù)全子宮及雙側(cè)附件切除大小網(wǎng)膜切除闌尾切除術(shù)”。術(shù)后病理示卵巢低分化宮內(nèi)膜樣腺癌ⅡB期；術(shù)后給予紫杉醇/卡鉑（TP）方案化療4周期，因心電圖檢查發(fā)現(xiàn)T波廣泛改變，改用環(huán)磷酰胺/順鉑（CP）化療2周期后繼續(xù)完成TP方案2周期。3個(gè)月后復(fù)查，CA125、CA199升高，遂予以吉西他濱/卡鉑（GP）方案化療3周期后停藥3月，復(fù)查CA125359U/ML。近1年來(lái)，間斷使用IP、FIP、BEP方案化療。后又行紫杉醇脂質(zhì)體/卡鉑方案化療2周期。本次系首次入我院，CT檢查提示肝實(shí)質(zhì)多發(fā)性轉(zhuǎn)移，輔查腫瘤標(biāo)記物示CA12595750U/ML。查體無(wú)特殊。,臨床實(shí)例復(fù)發(fā)性卵巢癌患者的循證治療,入院診斷卵巢癌術(shù)后化療后復(fù)發(fā)伴肝轉(zhuǎn)移。該患者目前雖情緒較為合作，但經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，自身及家人的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。對(duì)此，考慮以下問(wèn)題①?gòu)?fù)發(fā)性卵巢癌預(yù)后極差，該患者由于長(zhǎng)時(shí)間化療和病情反復(fù)進(jìn)展應(yīng)考慮是否存在鉑類藥物耐藥；若再次化療，如何選藥②目前患者已經(jīng)發(fā)生肝臟多發(fā)性轉(zhuǎn)移，患者能否從經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)中受益最佳治療手段是什么③由于化療毒副反應(yīng)致使患者部分治療無(wú)法延續(xù)，中藥注射液是否具有減毒增效的作用是否可提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期,臨床實(shí)例復(fù)發(fā)性卵巢癌患者的循證治療,構(gòu)建臨床問(wèn)題PICO原則,患者卵巢低分化宮內(nèi)膜樣腺癌患者術(shù)后化療后反復(fù)復(fù)發(fā)并肝轉(zhuǎn)移（可能鉑類耐藥）,干預(yù)措施化療，中藥保守治療,對(duì)照措施姑息治療,結(jié)局指標(biāo)復(fù)發(fā)率、病死率、生存質(zhì)量及生存期,研究設(shè)計(jì)STUDY（THERAPY）,P,對(duì)于卵巢癌術(shù)后化療后反復(fù)復(fù)發(fā)伴肝轉(zhuǎn)移的患者，何種治療方式最適合,RELAPSEDOVARIANCANCERORRECURRENTOVARIANCANCERANDCHEMOTHERAPY,HAYNES“5S”MODELTOEVIDENCEBASEDINFORMATIONACCESS,計(jì)算機(jī)決策支持系統(tǒng)循證醫(yī)學(xué)教材循證雜志概述性摘要COCHRANE系統(tǒng)綜述期刊中發(fā)表的原始文獻(xiàn),第二步全面查找證據(jù)/當(dāng)前最佳的證據(jù),循證醫(yī)學(xué)信息資源,數(shù)據(jù)庫(kù)資源循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)COCHRANELIBRARY、BESTPRACTICE、UPTODATE、PIERPHYSICIAN‘SINFORMATIONANDEDUCATIONRESOURCE、CLINEGUIDE、MICROMEDEX臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫(kù)綜合性文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)PUBMED、EMBASE、ISIWEBOFSCIENCE、SCOPUS循證醫(yī)學(xué)搜索引擎TRIPDATABASE、SUMSEARCH循證醫(yī)學(xué)期刊資源,,,,,循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)資源檢索,BESTPRACTICECOCHRANELIBRARYMICROMEDEXUPTODATEPIERPHYSICIAN‘SINFORMATIONANDEDUCATIONRESOURCECLINIEGUIDE,BMJBESTPRACTICE,權(quán)威全新的升級(jí)版臨床決策數(shù)據(jù)庫(kù)全球知名臨床專家執(zhí)筆撰寫提供國(guó)際權(quán)威指南和定制國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)和指南高效直達(dá)所需內(nèi)容，免去查找過(guò)程與藥物數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)MARTINDALE實(shí)時(shí)對(duì)接每月更新，每年重審實(shí)用涵蓋超過(guò)10000種診斷方法，3000項(xiàng)診斷性檢測(cè)和4000多篇診斷和治療指南包括基礎(chǔ)，預(yù)防，診斷，治療和隨訪等各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的內(nèi)容整合了BMJCLINICALEVIDENCE,,,,,循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)資源檢索,BESTPRACTICECOCHRANELIBRARYUPTODATEPIERPHYSICIAN‘SINFORMATIONANDEDUCATIONRESOURCECLINIEGUIDEMICROMEDEX,COCHRANE協(xié)作網(wǎng),性質(zhì)國(guó)際非營(yíng)利組織，成立于1993年宗旨通過(guò)廣泛的協(xié)作，以科學(xué)的方法制作、保存、傳播和更新臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)領(lǐng)域的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為臨床實(shí)踐和醫(yī)療衛(wèi)生決策提供最佳的科學(xué)證據(jù),,COCHRANCELIBRARY,COCHRANCELIBRARY主要包括7個(gè)獨(dú)立數(shù)據(jù)庫(kù),,5010PUBLISHEDREVIEWSAND2153PROTOCOLS,,,精確檢索“CLODRONATETHERAPY“有限截詞符MULTIPLE、通配符SINGLEAIDMATCHESAID,AIDS,AIDINGS,AIDEDMNIREMATCHESMENIERESECLAMPSIA空格表示AND，”,”表示ORGENETHERAPYMATCHESGENEANDTHERAPYGENE,THERAPYMATCHESGENEORTHERAPY大小寫不敏感支持NEAR、NEXT檢索ENDOCRINENEAR/5THERAPYMATCHESENDOCRINEWITHIN5WORDSOFTHERAPYHIGHNEXTRISKNEXTPREGNANCYMATCHESHIGHRISKPREGNANCYANDHIGHRISKPREGNANCY,檢索技巧,RELAPSEDOVARIANCANCERORRECURRENTOVARIANCANCER,,,,,,,MICROMEDEX,美國(guó)臨床暨循證醫(yī)藥學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)MICROMEDEX公司于1974年創(chuàng)制事實(shí)型數(shù)據(jù)庫(kù)，重要的循證醫(yī)學(xué)資源庫(kù)濃縮了國(guó)際上3000余種醫(yī)學(xué)期刊的精華，通過(guò)提供各種疾病、藥物、急診處理、毒理學(xué)等信息來(lái)幫助臨床醫(yī)療決策和提高衛(wèi)生保健質(zhì)量。,內(nèi)容包括五大部分,藥物信息藥物咨詢數(shù)據(jù)庫(kù)、藥物交互作用數(shù)據(jù)庫(kù)、藥品辨識(shí)系統(tǒng)、全球藥物詞典、醫(yī)師桌面參考系統(tǒng)、美國(guó)藥典藥物信息參考指南、靜脈注射咨詢數(shù)據(jù)庫(kù)；疾病信息疾病咨詢數(shù)據(jù)庫(kù)、急診醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)毒理學(xué)信息毒物咨詢數(shù)據(jù)庫(kù)、生殖系統(tǒng)毒性數(shù)據(jù)庫(kù)、公共安全衛(wèi)生數(shù)據(jù)庫(kù)補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)信息病患教育信息,,,,,PUBMED中檢索循證醫(yī)學(xué)資源,,CLINICALQUERIES,專門為臨床醫(yī)生研究設(shè)計(jì)的內(nèi)置的臨床方法學(xué)“過(guò)濾器”（CLINICALMETHODOLOGYFILTERS）－檢索策略模型，由加拿大流行病學(xué)和生物統(tǒng)計(jì)學(xué)研究人員HAYNESRB等人在1994年提出，并進(jìn)行了查全率和查準(zhǔn)率分析。用戶通過(guò)這一臨床方法學(xué)檢索過(guò)濾器，不需掌握復(fù)雜的檢索策略，即可檢索所需的臨床研究文獻(xiàn)。,,,,,,,,,,,,EMBASE中檢索循證醫(yī)學(xué)資源,,,按研究問(wèn)題檢索,,,,,COCHRANEREVIEWCONTROLLEDCLINICALTRIALMETAANALYSISRANDOMIZEDCONTROLLEDTRIALSYSTEMATICREVIEW,,臨床實(shí)例小結(jié),,臨床實(shí)例小結(jié),方案多柔比星脂質(zhì)體聯(lián)合托泊替康結(jié)合患者意愿托泊替康昂貴，用伊立替康替代存在肝轉(zhuǎn)移將多柔比星脂質(zhì)體以經(jīng)動(dòng)脈介入的方式給藥。最終確定伊立替康120MG，IV，D2，9多柔比星脂質(zhì)體80MG，IA，D1，Q21D，同時(shí)予以保肝、止吐等對(duì)癥治療及營(yíng)養(yǎng)支持治療,,THANKYOUGOODLUCK,

簡(jiǎn)介：第二節(jié)中國(guó)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的分類標(biāo)引,內(nèi)容范圍（1）中醫(yī)基礎(chǔ)理論；（2）中醫(yī)臨床知識(shí)和技能；（3）中藥方劑理論和知識(shí)；（4）養(yǎng)生保健知識(shí)和技能。體系結(jié)構(gòu)標(biāo)引方法,中國(guó)醫(yī)學(xué)類體系結(jié)構(gòu),R2中國(guó)醫(yī)學(xué)21中醫(yī)預(yù)防、衛(wèi)生學(xué)22中醫(yī)基礎(chǔ)理論24中醫(yī)臨床學(xué)25中醫(yī)內(nèi)科學(xué)26中醫(yī)外科學(xué)271中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)272中醫(yī)兒科學(xué)273中醫(yī)腫瘤科學(xué)274中醫(yī)骨傷科學(xué)275中醫(yī)皮膚科學(xué)276中醫(yī)五官科學(xué)277中醫(yī)其他學(xué)科278中醫(yī)急癥學(xué)28中藥學(xué)289方劑學(xué)29中國(guó)少數(shù)民族醫(yī)學(xué),,標(biāo)引方法,1中醫(yī)現(xiàn)代化研究2關(guān)于“R2031中西醫(yī)結(jié)合”文獻(xiàn)的分類3關(guān)于“R21中醫(yī)預(yù)防衛(wèi)生學(xué)”文獻(xiàn)的分類。4關(guān)于“R22中醫(yī)基礎(chǔ)理論”文獻(xiàn)的分類5關(guān)于“R24中醫(yī)臨床學(xué)”文獻(xiàn)的分類6關(guān)于“R25中醫(yī)內(nèi)科”文獻(xiàn)的分類7關(guān)于“R26中醫(yī)外科”文獻(xiàn)的分類。8關(guān)于“R271中醫(yī)婦產(chǎn)科”文獻(xiàn)的分類9關(guān)于“R272中醫(yī)兒科”文獻(xiàn)的分類10關(guān)于“R273中醫(yī)腫瘤科”文獻(xiàn)的分類11關(guān)于“R28中藥學(xué)”文獻(xiàn)的分類12關(guān)于“R289方劑學(xué)”文獻(xiàn)的分類13少數(shù)民族醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)入R29,1中醫(yī)現(xiàn)代化研究分類方法采用現(xiàn)代科學(xué)理論與技術(shù)研究中醫(yī)的總論性文獻(xiàn)，歸入“R203中醫(yī)現(xiàn)代化研究”；專論現(xiàn)代醫(yī)學(xué)各科疾病等文獻(xiàn)分別歸入中醫(yī)臨床各科。例1中醫(yī)現(xiàn)代化入R203．2中醫(yī)治療慢性病毒性肝炎入R259126。2關(guān)于“R2031中西醫(yī)結(jié)合”文獻(xiàn)的分類分類方法總論中西醫(yī)結(jié)合理論的文獻(xiàn)歸入R2031，專論入中醫(yī)有關(guān)各類；中西醫(yī)結(jié)合治療中醫(yī)各種疾病的文獻(xiàn)入R24／278；中西醫(yī)結(jié)合治療西醫(yī)各種疾病的文獻(xiàn)入R4／78。例1中西醫(yī)結(jié)合研究思路與方法入R2031．2中西醫(yī)結(jié)合兒科試用新方入R272,,3關(guān)于“R21中醫(yī)預(yù)防衛(wèi)生學(xué)”文獻(xiàn)的分類中醫(yī)預(yù)防學(xué)是系統(tǒng)研究中醫(yī)預(yù)防疾病的基本理論、一般原則、方法和臨床各科疾病具體預(yù)防措施的一門學(xué)科。中醫(yī)預(yù)防學(xué)的主要內(nèi)容包括總論與分論兩部分?？傉摬糠种饕ㄖ嗅t(yī)預(yù)防學(xué)的發(fā)展概況，基本思想和預(yù)防法則，例如“未病先防”，“已病防變”，“病后防復(fù)”等原則和方法。分類方法“R211預(yù)防、衛(wèi)生”收納中醫(yī)預(yù)防學(xué)總論性文獻(xiàn)，各論入臨床有關(guān)各類；“R212養(yǎng)生”收納綜合性養(yǎng)生文獻(xiàn)，食養(yǎng)、食療入R2471；例1中國(guó)傳統(tǒng)預(yù)防醫(yī)學(xué)入R211。,4關(guān)于“R22中醫(yī)基礎(chǔ)理論”文獻(xiàn)的分類1,關(guān)于“R221內(nèi)經(jīng)”的分類總論入此，專論素問(wèn)、靈樞入各論。關(guān)于“R2219難經(jīng)”的分類有關(guān)難經(jīng)刊本和注本都應(yīng)歸入“R2219難經(jīng)”。關(guān)于“R222傷寒金匱（傷寒雜病論）”的分類有關(guān)傷寒金匱本文合編的著作，歸入“R222．1本文合編”；有關(guān)傷寒論和金匱要略的著作則分別歸入“R2222傷寒論”和“R2223金匱要略”。例1黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞譯釋/南京中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系編/入R2212。2黃帝內(nèi)經(jīng)太素/全無(wú)起著/入R2213。3傷寒論七字經(jīng)/黃榮話編著/入R222．2。4圖注八十一難經(jīng)譯/王樹權(quán)著/入。5桂林古本傷寒雜病論/入6金匾要略譯釋/李克光主編/入,4關(guān)于“R22中醫(yī)基礎(chǔ)理論”文獻(xiàn)的分類2,關(guān)于“R223中醫(yī)生理”文獻(xiàn)的分類中醫(yī)學(xué)的臟腑學(xué)說(shuō)是以五臟為中心，研究人體各臟腑、組織器官的生理功能、病理變化及其相互聯(lián)系的學(xué)說(shuō)。臟腑是中醫(yī)學(xué)對(duì)內(nèi)臟的總稱。例1重新認(rèn)識(shí)腦為中心的五臟整體體現(xiàn),郭向勤,入R22311。2腎的精氣陰陽(yáng)探析，張超群，入R22314。關(guān)于“R224經(jīng)絡(luò)、孔穴”文獻(xiàn)的分類經(jīng)絡(luò)是人體內(nèi)經(jīng)脈和絡(luò)脈的總和。經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)主要是研究人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的生理功能、病理變化及其臟腑的相互關(guān)系，是中醫(yī)學(xué)理論體系的重要組成部分，是針炙學(xué)的理論核心。孔穴又稱“腧SHù穴”。腧穴是各條經(jīng)脈氣血聚會(huì)、出入流注的處所，這些處所也稱“穴位”。針炙療法就是用針刺或艾炙腧穴，腧穴分為經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴、阿是穴三大類。例1經(jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì)研究芻論，楊俊生，入R2241。2阿是穴的源流、實(shí)質(zhì)及應(yīng)用價(jià)值，鄧春雷，入2242。,4關(guān)于“R22中醫(yī)基礎(chǔ)理論”文獻(xiàn)的分類3,關(guān)于“R226中醫(yī)陰陽(yáng)五行、運(yùn)氣學(xué)說(shuō)”文獻(xiàn)的分類陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)是用以認(rèn)識(shí)和概括說(shuō)明人體一切生理現(xiàn)象和病理變化的理論。運(yùn)氣學(xué)說(shuō)是中醫(yī)學(xué)探討氣象運(yùn)動(dòng)規(guī)律及其與人體生理，病變的關(guān)系的科學(xué)理論。例陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)基本內(nèi)容的太極圖解，潘毅，入R226。,,關(guān)于“R228中醫(yī)病理”文獻(xiàn)的分類病因指破壞人體陰陽(yáng)相對(duì)平衡狀態(tài)而引起疾病發(fā)生的原因，導(dǎo)致疾病發(fā)生的原因，如外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食失宜、勞逸過(guò)度、痰飲、瘀血、寄生蟲、外傷、蟲獸所傷等。病機(jī)就是人體在內(nèi)外致病因素的作用下，所引起的病變機(jī)理。中醫(yī)學(xué)將病機(jī)的一般規(guī)律歸納為邪正斗爭(zhēng)、陰陽(yáng)失調(diào)及升降失常三方面。例1“血瘀癥”動(dòng)物模型的實(shí)驗(yàn)研究，賴世隆，入R228。例2從流行病學(xué)探討瘦人多陽(yáng)虛，張超群，入R228。有關(guān)中醫(yī)心理學(xué)、中醫(yī)免疫學(xué)等文獻(xiàn)分入R229例試談中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)與現(xiàn)代免疫，張瑛，入R229。,,臟腑學(xué)說(shuō)即藏象學(xué)說(shuō),五臟即心、肝、肺、脾、腎；五臟的生理功能主要是生化和儲(chǔ)藏精、氣、血、津、液、神。六腑即膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦；六腑的生理功能主要是受納和消化飲食，泌別清濁，排泄廢物，以通為順。奇恒之腑包括腦、髓、骨、脈、膽、女子胞（子宮）；藏象學(xué)說(shuō)內(nèi)容有三部分一是臟腑的生理和病理；二是臟腑、組織、五官九竅之間的關(guān)系；三是津液、氣血、精髓的生理和病理及其與臟腑的關(guān)系。,,5關(guān)于“R24中醫(yī)臨床學(xué)”文獻(xiàn)的分類,分類要點(diǎn)有關(guān)臨床醫(yī)理與臨床的綜合性文獻(xiàn)入此，依總論復(fù)分表分?？傉撧q證論治的文獻(xiàn)，歸入“R241中醫(yī)診斷學(xué)”。專論各種中醫(yī)診斷方法與治療方法的歸入R241中醫(yī)診斷學(xué)與R242/247中醫(yī)治療方法有關(guān)各類。關(guān)于氣功的理論研究、流派、氣功鍛煉方法等總論性文獻(xiàn)入“R214氣功”類，有關(guān)武術(shù)氣功的文獻(xiàn)入G852．6，有關(guān)氣功療法的文獻(xiàn)入R247．4，有關(guān)養(yǎng)生的綜合性文獻(xiàn)入R212，專論入中醫(yī)各類。有關(guān)中醫(yī)護(hù)理學(xué)的文獻(xiàn)分類入R248。,,關(guān)于“R249醫(yī)案、醫(yī)話（臨床經(jīng)驗(yàn)）”的分類。醫(yī)案、醫(yī)話匯編入R2491；個(gè)人醫(yī)案醫(yī)話綜合性的個(gè)人醫(yī)案醫(yī)話歸入R2492/7，依中國(guó)時(shí)代表分專科醫(yī)案醫(yī)話宜入臨床各科。需集中于此者，仿R25/278分，如劉奉五婦科經(jīng)驗(yàn)為R2498711。例1醫(yī)學(xué)三字經(jīng)入R2449。2論辯證施治，印會(huì)河，入R241。3西寧地區(qū)100例健康大學(xué)生脈圖分析，入R24119。4炙法補(bǔ)瀉及其方法的探討，肖繼芳，入R245．8。5從三焦辯治疑難病證初探，王新象，入R2418。6中醫(yī)辯證護(hù)理學(xué)，賀永清編著，入R248。,,R241中醫(yī)診斷學(xué),內(nèi)容包括脈學(xué)、四診、八綱辯證、病因辯證、六經(jīng)辯證、臟腑辯證、經(jīng)絡(luò)辯證、營(yíng)衛(wèi)氣血和三焦辯證，其他診法諸類。脈學(xué)由脈診發(fā)展而來(lái)的，以不同的脈象命名。醫(yī)學(xué)家從中選取了浮沉、遲數(shù)、滑澀、虛實(shí)等8種綱領(lǐng)性脈象，用來(lái)診斷疾病的陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)等病理性的變化，以作為辯證論治的一個(gè)依據(jù)。四診是診察疾病的方法。主要有望、聞、問(wèn)、切。八綱辯證陰、陽(yáng)、表、里、虛、實(shí)、寒、熱稱為“八綱”，“八綱辯證”，即通過(guò)對(duì)四診所取得的材料，運(yùn)用“八綱”理論，對(duì)疾病的病位、病性等進(jìn)行分析，從而確定其為某種證候，如陰證、陽(yáng)證。表證、里證、寒證、熱證、虛證、實(shí)證之類，這就是八綱辯證。,,,臟腑辯證是根據(jù)臟腑的生理功能、病理變化，對(duì)通過(guò)四診所搜集的疾病癥狀和體征進(jìn)行分析、歸納，籍以推究病機(jī)、判斷病變的部位、性質(zhì)及正邪盛衰狀況，最后確定為某一臟腑寒、熱、虛、實(shí)證候的一種辯證方法。六經(jīng)，營(yíng)衛(wèi)氣血、三焦辯證主要用于外感性疾患，這種疾患以發(fā)燒為主。六經(jīng)辯證多用于辯治傷寒和內(nèi)傷雜病的辯證論治。營(yíng)衛(wèi)氣血辯證主要用于外感溫?zé)岵〉囊环N辯證方法。三焦辯證也屬于外感溫?zé)岬霓q證方法，但主要用于辯治溫?zé)岵　２∫蜣q證是根據(jù)疾病的發(fā)展過(guò)程、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)來(lái)探求疾病的原因，從而針對(duì)病因進(jìn)行治療的辯證方法。,6關(guān)于“R25中醫(yī)內(nèi)科”文獻(xiàn)的分類,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)分為外感時(shí)?。ò▊疁夭。┖碗s病兩大類。傷寒廣義傷寒為外感病的統(tǒng)稱狹義傷寒的病因，為人體感受六淫中的寒邪病毒。溫病是指感受四時(shí)不同溫?zé)岵⌒耙鸬亩喾N急性熱性病的總稱。而溫疫是指溫病中具有強(qiáng)烈傳染性。分類方法有關(guān)中醫(yī)內(nèi)科疾病的文獻(xiàn)歸入R25有關(guān)各類；有關(guān)內(nèi)科疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療的文獻(xiàn)入R5有關(guān)類目，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)內(nèi)科疾病的中醫(yī)治療入R259，仿R51/59分。1溫病氣營(yíng)傳變的病機(jī)實(shí)質(zhì)探討，馬健，入R2542。2中醫(yī)中藥治療痹證150例臨床觀察，劉清濤，入R2556。3頑固性咳嗽治驗(yàn)，來(lái)正華，入R25611。4甲狀腺疾病的中醫(yī)治療，任銳敏著R25981,,中醫(yī)治療方法,八法論治是指藥物治療八法，即汗、吐、下、和、溫、清、補(bǔ)、消。八法是根據(jù)八綱辯證和藥物的性能，有針對(duì)性的歸納而成的。外治法包括推拿、按摩、捏積、拔罐療法、刮痧、擰痧、割治、挑治、埋藏療法、熏洗、塌浴、涂敷、冷刺激、薄貼熨法（膏藥療法）、坐藥法等。針炙療法實(shí)際上也是一種外治法，主要包括針?lè)ê椭朔?。其他療法包括食養(yǎng)、食療。外功、導(dǎo)引、氣功和中醫(yī)康復(fù)醫(yī)學(xué)等內(nèi)容。,,7關(guān)于“R26中醫(yī)外科”文獻(xiàn)的分類,中醫(yī)外科學(xué)是研究人體外部疾病的一門臨床學(xué)科。如癰、疽Jū、疔DīNG、癤JIē、流注、瘰病、流痰、乳病、癭瘤、肛門部位的疾病和意外損傷（包括蟲獸咬傷、燒燙傷）等都屬于外科研究范圍。另外本分類法將本屬于外科范圍的部分疾病劃歸其他學(xué)科，例如肺癰、疝氣劃歸內(nèi)科等。分類方法有關(guān)中醫(yī)外科疾病的文獻(xiàn)歸入R26有關(guān)各類；有關(guān)外科疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療的文獻(xiàn)入R6有關(guān)類目，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)外科疾病的中醫(yī)治療入R269，仿R61/65分。例1李孔定治療瘰疬（LUǒLì）經(jīng)驗(yàn)，沈其霖，入R263。2自擬薰洗湯輔助治療肛腸疾患520例，上海中醫(yī)藥雜志91（12），入R266。,8關(guān)于“R271中醫(yī)婦產(chǎn)科”文獻(xiàn)的分類,中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)包括婦科病和產(chǎn)科病兩部分。分類時(shí)根據(jù)文獻(xiàn)內(nèi)容各入其類。例1崩漏診治八法，宋會(huì)都，入R27112。2產(chǎn)后病驗(yàn)案四則，杜順福，入R27143。,分類要點(diǎn)有關(guān)中醫(yī)兒科綜合性文獻(xiàn)入此；小兒臨床各科的中醫(yī)治療，除本類已設(shè)類目者外，均歸入中醫(yī)各科。例1中藥敷臍治療小兒疳積98例觀察，河北中醫(yī)91（4），入R2724。2平痰健脾法治療小兒久咳66例，馬軍光，實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合雜志92（12），入R25611。,9關(guān)于“R272中醫(yī)兒科”文獻(xiàn)的分類,10關(guān)于“R273中醫(yī)腫瘤科”文獻(xiàn)的分類,分類方法有關(guān)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腫瘤病的中醫(yī)理論與治療入此，可仿“R73腫瘤學(xué)”分。,,11關(guān)于中醫(yī)臨床其他各科文獻(xiàn)的分類,分類方法有關(guān)中醫(yī)骨傷科、皮科、五官科、泌尿?qū)W、神經(jīng)病學(xué)與精神病學(xué)、中醫(yī)急癥學(xué)文獻(xiàn)，均歸入各學(xué)科類目。例1生物全息針刺法治療急性腰扭傷26例，孔繁義，入R27434。2仙方清毒飲治療咽喉急癥的體會(huì)，閻錫聯(lián)，入R276．16。,12關(guān)于“R28中藥學(xué)”文獻(xiàn)的分類,本草分類要點(diǎn)有關(guān)我國(guó)藥用植物或食物本草的專著、典藉及其研究文獻(xiàn)入“R281本草”。中藥志入“R2814地方本草”；單味藥研究則宜入R282．7。例1新華本草綱要/江蘇省植物研究所等編著，入R2813。2千金翼方卷十九中的新修本草佚文考察，虞舜，入R2813。3食物本草（元）李果編輯，入R2815。,,關(guān)于“R282中藥材”與“R931生藥藥材”兩類的區(qū)分“R931生藥藥材”為“生藥學(xué)”下位類。它研究生藥的名稱、來(lái)源、形態(tài)、性狀、組織、成分、效用以及生產(chǎn)、采制、貯藏等。中藥材亦屬生藥范疇，但中藥是我國(guó)中醫(yī)常用藥物，以中醫(yī)藥學(xué)的基本理論研究生藥學(xué)的文獻(xiàn)應(yīng)入R282。例1藥材中常見霉菌種類，石瑞棉，入R2824。2中藥偽品粉未顯微鑒定研究（一），李松林，入R2825。3中藥天麻及其偽品形態(tài)組織比較，陳俊華，入R2827103。4藥用螞蟻的研究現(xiàn)狀，姜波，入R2827405。,12關(guān)于“R28中藥學(xué)”文獻(xiàn)的分類（2）,中藥炮制與制劑中藥炮制是藥材在應(yīng)用前或制成各種劑型前的加工或特殊處理。分類要點(diǎn)有關(guān)文獻(xiàn)入“R283中藥炮制制劑”，其中中藥劑型仿R944細(xì)分。例1中藥炮制與其理化性質(zhì)關(guān)系探討，譚復(fù)成，入R2831。2在炮制玄明粉時(shí)應(yīng)用甘草的建議，吳越迅，入R2832。3中藥機(jī)械炒制概述及展望，李川，入R2833。4刺蒺藜炮制法，靳芷生，入R2834。5。銀翹散劑型與藥效分析，凌荷珍，入R283624。,關(guān)于中藥化學(xué)、藥理及中藥品文獻(xiàn)的分類,分類要點(diǎn)中藥材及中藥化學(xué)入“R284中藥化學(xué)”；中藥藥性及藥理的一般性文獻(xiàn)入“R285中藥藥理學(xué)”；各種中成藥、藥品及各種用藥則入R286／7，仿R97、R98分。例1山葡萄莖有機(jī)酸成分研究，趙勝德，入R2841。2應(yīng)用高速逆流層析分離峨眉千里光生物堿，蔡定國(guó)，入R2842。3中藥性味歸經(jīng)的鑒別研究，王音杰，入R2851。4用動(dòng)物急性死亡率法估測(cè)魚腥草、五味子藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，欒麗君，入R2855。,13關(guān)于“R289方劑學(xué)”文獻(xiàn)的分類,藥物按一定的組方原則組成方劑，方劑學(xué)是闡明和研究方劑配伍規(guī)律及臨床運(yùn)用的一門學(xué)科。例1現(xiàn)代方劑學(xué)尢榮輯等主編，入R289。2醫(yī)方論（清）費(fèi)伯雄，入R2891。3歷代名醫(yī)良方注釋冉小峰主編，入R2892。4太平惠民和劑局方（宋）太平惠民和劑局編入R289344。5趣味速記湯頭歌訣劉壽永等，入R2894。,13少數(shù)民族醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)入R29,1蒙醫(yī)外治療法，往旭，內(nèi)蒙古中醫(yī)藥914，入R2912。2從傳統(tǒng)傣藥中開發(fā)新藥的思路和方法，趙遠(yuǎn)，入R2953。,實(shí)習(xí)題,1當(dāng)代中醫(yī)新論/余朋千主編2黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)語(yǔ)釋/周鳳梧著3中草藥的炮制/姚景南等編4中醫(yī)治療內(nèi)分泌代謝病/余永譜著5針灸神書6中西醫(yī)結(jié)合防治病毒性肝炎7奇效醫(yī)術(shù)明聶尚恒撰8本草綱目，明李時(shí)珍編9天麻的藥性與臨床應(yīng)用/李廣建著10蒙醫(yī)的基礎(chǔ)理論,,

簡(jiǎn)介：第十一章?2檢驗(yàn),第一節(jié)獨(dú)立樣本列聯(lián)表資料的?2檢驗(yàn),例111問(wèn)題這兩種藥物的療效是否相等,卡方檢驗(yàn)的基本思想檢驗(yàn)步驟（1）建立檢驗(yàn)假設(shè)H0兩藥的有效概率相同，?1?2H1兩藥有效概率不同，?1??2檢驗(yàn)水準(zhǔn)?005,在H0成立的前提下，通過(guò)實(shí)際頻數(shù)和理論頻數(shù)來(lái)反映抽樣誤差,利用實(shí)際頻數(shù)和理論頻數(shù)，計(jì)算檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量,（1）建立檢驗(yàn)假設(shè)H0兩藥的有效概率相同H1兩藥有效概率不同（2）計(jì)算檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量?21211（3）確定P值?200251502，P0025,四格表專用公式,本例,校正公式,當(dāng)N≥40時(shí)，如果有某個(gè)格子出現(xiàn)1?T5或其等價(jià)的形式,例將病情相似的淋巴系腫瘤患者隨機(jī)分成兩組，分別做單純化療與復(fù)合化療，兩組的緩解率見表74，問(wèn)兩療法的總體緩解率是否不同,?2011271，262401，尚不能認(rèn)為兩種治療方案的總體緩解概率不同。,二、RC列聯(lián)表,,例75不同劑量鎮(zhèn)痛效果研究。將條件相似的53名產(chǎn)婦隨機(jī)分成三組,分別按三種不同劑量服用該藥，鎮(zhèn)痛效果如表78。分析思路、統(tǒng)計(jì)量、自由度等公式一切如前檢驗(yàn)假設(shè)略有不同，如拒絕零假設(shè)，還需兩兩比較,H0三種劑量鎮(zhèn)痛有效的概率相同。H1不同劑量鎮(zhèn)痛有效的概率不全相同。自由度?31212?200252738，P＜0025，拒絕H0可以認(rèn)為三種劑量鎮(zhèn)痛有效的總體概率有差別。三個(gè)都不同哪兩個(gè)間不同,第二節(jié)配對(duì)設(shè)計(jì)下兩組頻數(shù)分布的?2檢驗(yàn),例設(shè)有28份咽喉涂抹標(biāo)本，把每份標(biāo)本一分為二，依同樣的條件分別接種于甲、乙兩種白喉?xiàng)U菌培養(yǎng)基上，觀察白喉?xiàng)U菌的生長(zhǎng)情況，結(jié)果如表710，問(wèn)兩種培養(yǎng)基上白喉?xiàng)U菌的生長(zhǎng)概率有無(wú)差別,若H0成立，B,C的兩個(gè)格子理論頻數(shù)都應(yīng)該是由?2檢驗(yàn)基本公式,有化簡(jiǎn)，?2統(tǒng)計(jì)量為若BC40,校正公式為自由度Ν1,,Ν1?20051384,P＜005，拒絕H0，可以認(rèn)為,兩種培養(yǎng)基上白喉?xiàng)U菌生長(zhǎng)的陽(yáng)性概率不相等,

簡(jiǎn)介：1醫(yī)師靶區(qū)勾畫教學(xué)系統(tǒng)技術(shù)要求醫(yī)師靶區(qū)勾畫教學(xué)系統(tǒng)技術(shù)要求技術(shù)規(guī)格及要求技術(shù)規(guī)格及要求1治療計(jì)劃系統(tǒng)兼容的靶區(qū)勾畫教學(xué)系統(tǒng)或計(jì)劃系統(tǒng)的醫(yī)師工作功能部分。11基本配置要求111醫(yī)師工作終端授權(quán)一年使用權(quán)3套112提供自動(dòng)多形態(tài)影像配準(zhǔn)軟件授權(quán)一年使用權(quán)3套113提供基于器官模型的自動(dòng)勾畫軟件授權(quán)一年使用權(quán)3套114提供全自動(dòng)勾畫軟件授權(quán)一年使用權(quán)3套115提供支持變形融合及動(dòng)態(tài)計(jì)劃功能授權(quán)一年使用權(quán)3套116提供服務(wù)器一年的數(shù)據(jù)上傳下載使用權(quán)，服務(wù)器的正常開機(jī)率確保95。2系統(tǒng)用途本系統(tǒng)用于醫(yī)師靶區(qū)勾畫培訓(xùn)學(xué)習(xí)及學(xué)習(xí)效果測(cè)試3系統(tǒng)硬件要求31要求工作站在網(wǎng)絡(luò)帶寬10M的情況下也可正常使用。提供遠(yuǎn)程登陸授權(quán)使用權(quán)限1年，允許用戶使用相應(yīng)的硬件設(shè)備進(jìn)行遠(yuǎn)程訪問(wèn)。4軟件要求41患者模型建立及顯示411招標(biāo)治療計(jì)劃系統(tǒng)應(yīng)能直接利用CT數(shù)據(jù)，參照用戶的臨床實(shí)際要求，對(duì)病人模型進(jìn)行三維實(shí)體重建412在重建的三維實(shí)體病人模型上能夠以多種方式顯示，包括皮膚、骨及其他特定模型顯示413DRR視圖應(yīng)同時(shí)包含BEV，同時(shí)在DRR上可顯示靶區(qū)、其它組織及照射野大小形狀及擋塊等42圖像自動(dòng)融合及配準(zhǔn)功能要求421允許2個(gè)或者更多的圖像組進(jìn)行圖像配準(zhǔn)，可融合PETCT、MRI、CT的DICOM格式圖像422包括3種自動(dòng)圖像基礎(chǔ)的優(yōu)化算法，包括交互信息，交叉關(guān)聯(lián)和位置校正423在自動(dòng)配準(zhǔn)階段，允許用戶定義的感興趣區(qū)的選擇的需要主要和次要數(shù)據(jù)組，有手動(dòng)調(diào)整功能43輪廓勾畫工具具有以下功能3473提供DICOMRT的輸入和輸出功能

簡(jiǎn)介：第十四章直線回歸分析上一章我們學(xué)習(xí)了對(duì)每個(gè)研究對(duì)象同時(shí)觀察兩個(gè)指標(biāo)的成對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析方法。本章將討論成對(duì)觀察數(shù)據(jù)中變量間的數(shù)量依存關(guān)系?！盎貧w”一詞最早由GOLTON在一項(xiàng)有關(guān)父親與兒子身高的研究中提出。后來(lái)人們借用“回歸”這個(gè)詞來(lái)描述通過(guò)自變量的數(shù)值預(yù)測(cè)反應(yīng)變量的平均水平。為了通過(guò)可測(cè)或易測(cè)的變量對(duì)未知或難測(cè)或不可測(cè)變量的狀態(tài)進(jìn)行估計(jì)，可以借助于回歸分析。,,,,為了研究父親與成年兒子身高之間的關(guān)系，卡爾皮爾遜測(cè)量了1078對(duì)父子的身高。把1078對(duì)數(shù)字表示在坐標(biāo)上，如圖。例如兒子的身高與父親的身高有著某種依存關(guān)系，可以用回歸分析的方法去研究這種關(guān)系，即把兩個(gè)變量間的數(shù)量依存關(guān)系用函數(shù)形式表示出來(lái)，用一個(gè)或多個(gè)變量去推測(cè)另一個(gè)變量的估計(jì)值和波動(dòng)范圍，這就是回歸分析。,例如，我們可以用身高、體重、肺活量的這些容易測(cè)量的指標(biāo)來(lái)估計(jì)心室輸出量、體循環(huán)總血量等相對(duì)難測(cè)的指標(biāo)。我們把被估計(jì)或預(yù)測(cè)的變量稱為因變量DEPENDENTVARIABLE，或稱反應(yīng)變量RESPONSEVARIABLE，常用Y表示；Y所依存的變量稱為自變量INDEPENDENTVARIABLE，或稱解釋變量EXPLANATORYVARIABLE，或稱預(yù)測(cè)因子PREDICTOR，常用X表示。,第一節(jié)直線回歸方程的建立一、直線回歸的概念本章重點(diǎn)介紹兩個(gè)連續(xù)性變量之間的線性依存關(guān)系的統(tǒng)計(jì)方法，簡(jiǎn)稱線性回歸LINEARREGRESSION。例141某研究欲探討男性腰圍與腹腔內(nèi)脂肪面積的關(guān)系，對(duì)20名男性志愿受試者測(cè)量其腰圍CM，并采用磁共振成像法測(cè)量其腹腔內(nèi)脂肪面積CM2，結(jié)果如表141所示。試建立腹腔內(nèi)脂肪面積Y和腰圍X的直線回歸方程。,表20名男性志愿受試者腰圍和腹腔內(nèi)脂肪面積的測(cè)量值,為直觀理解男性腰圍與腹腔內(nèi)脂肪面積的關(guān)系，以腰圍為橫軸，腹腔內(nèi)脂肪面積為縱軸，描出20對(duì)數(shù)據(jù)散點(diǎn)圖如圖141。,腰圍CM,圖141兩變量直線回歸關(guān)系散點(diǎn)圖,腹腔內(nèi)脂肪面積CM2,如上圖所示，可見散點(diǎn)大致呈直線趨勢(shì)。即假設(shè)有一條潛在的直線可用來(lái)刻畫兩變量之間的關(guān)系，這樣的直線稱為回歸直線。通常用來(lái)表示回歸直線上各點(diǎn)的縱坐標(biāo)，其數(shù)值是當(dāng)X取某一值時(shí)因變量Y的總體均數(shù)的估計(jì)值。,在數(shù)學(xué)上，描述因變量Y依賴于另一自變量X的變化而變化的方程稱為直線回歸方程，也稱為直線回歸模型，表述為其中，Y為個(gè)體的因變量值，X為其自變量值，?為回歸直線的截距參數(shù)，?為回歸直線的斜率參數(shù)，又稱回歸系數(shù)。,通常情況下，研究者只能獲取一定數(shù)量的樣本數(shù)據(jù)，用該樣本數(shù)據(jù)建立的有關(guān)Y依X變化的線性表達(dá)式稱為回歸方程，記為,,直線回歸參數(shù)的含義,回歸直線在軸上的截距。0，表示直線與縱軸的交點(diǎn)在原點(diǎn)的上方；0，表示Y隨X增大而增大；0,A0,A0,,B的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,X增減一個(gè)單位，Y平均改變B個(gè)單位。說(shuō)明存在回歸關(guān)系的兩變量間依存變化的數(shù)量關(guān)系。,二、回歸方程的估計(jì)一回歸方程估計(jì)的最小二乘原則參數(shù)Α和Β一般只能通過(guò)用樣本數(shù)據(jù)來(lái)估計(jì)。當(dāng)X取值為XI時(shí)，Y的平均值的估計(jì)值應(yīng)為而實(shí)際觀察值是YI。兩者之差為殘差，即其中，XI,YI，I1,2,???,N為已知的樣本數(shù)據(jù)。,,,,,根據(jù)數(shù)學(xué)上的最小二乘法原理，導(dǎo)出A和B的算式如下,的意義,,殘差絕對(duì)值實(shí)測(cè)點(diǎn)到直線的縱向距離。,回歸直線的有關(guān)性質(zhì),直線通過(guò)點(diǎn)各實(shí)測(cè)點(diǎn)到該回歸線的縱向距離平方和較到其它任何直線者為小。,二回歸系數(shù)的估計(jì)方法例現(xiàn)以例141資料說(shuō)明建立直線回歸方程的具體步驟。1繪制兩變量間的散點(diǎn)圖，如圖141所示，觀察到二者存在直線趨勢(shì)，故可進(jìn)行直線回歸分析。2由樣本數(shù)據(jù)計(jì)算如下統(tǒng)計(jì)量,,3求回歸系數(shù)B。,,4求回歸截距Α。5最小二乘原則下的回歸方程。,,第二節(jié)直線回歸的統(tǒng)計(jì)推斷一、總體回歸系數(shù)Β的假設(shè)檢驗(yàn)在簡(jiǎn)單回歸模型中，參數(shù)Β的意義是若自變量X增加一個(gè)單位，反應(yīng)變量Y的平均值便增加Β。如果Β0，說(shuō)明Y與X之間并不存在線性關(guān)系；反之，Β≠0，說(shuō)明Y與X之間存在線性關(guān)系。從Β0的總體中抽樣，計(jì)算出的樣本回歸系數(shù)B很可能不為零。所以需對(duì)樣本回歸系數(shù)B進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)。,例試對(duì)例141資料的樣本回歸方程進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)。Ⅰ建立假設(shè)H0Β＝0H1Β≠0Ⅱ確定檢驗(yàn)水準(zhǔn)Α005Ⅲ計(jì)算統(tǒng)計(jì)量,一方差分析1LYY的分析。如圖P點(diǎn)的縱坐標(biāo)被回歸直線與均數(shù)截成三個(gè)線段第一段，表示P點(diǎn)與回歸直線的縱向距離，為實(shí)際值Y與估計(jì)值之差，即殘差。第二段，即估計(jì)值與均數(shù)之差，它與回歸系數(shù)的大小有關(guān)。?B?值越大，的差值也越大，反之亦然。當(dāng)B0時(shí)，亦為零，則，也就是回歸直線并不能使殘差減少。,,,,,,,應(yīng)變量Y的平方和劃分示意,X,PX,Y,Y,,,,,,,,,,,,,第三段，是因變量Y的均數(shù)。上述三個(gè)線段的代數(shù)和為移項(xiàng)這里P點(diǎn)是散點(diǎn)圖中任取的一點(diǎn)，若將全部點(diǎn)子都按上法處理，并將等式兩端平方后再求和，則有,,,,,,,,,,,上式用符號(hào)表示為SS總SS回SS殘式中SS總，即，為Y的離均差平方和LYY，又稱總平方和，說(shuō)明未考慮X與Y的回歸關(guān)系時(shí)Y的變異。SS回，即，它反映在Y的總變異中由于X與Y的直線關(guān)系而使Y變異減少的部分，也就是在總平方和中可以用X解釋的部分。SS回越大，說(shuō)明回歸效果越好。SS殘，即，為殘差平方和，它反映X對(duì)Y的線性影響之外的一切因素對(duì)Y的變異的影響，也就是總平,,,,,,,,,,,,方和中無(wú)法用X解釋的部分。在散點(diǎn)圖中，各實(shí)測(cè)點(diǎn)與回歸直線越近，也就越小，說(shuō)明直線回歸的殘差越小。上述三個(gè)平方和各自的自由度?及相互關(guān)系如下?總?回?殘?總N1，?回1，?殘N2在H0為Β0的假設(shè)下，統(tǒng)計(jì)量F服從自由度為?回、?殘的F分布。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,SS殘SS總SS回,因?yàn)镾S總SS回SS殘所以SS殘SS總SS回729365042350863058564,,,,,,,,,,2方差分析這里的方差分析的基本思想是將SS總分解為SS回與SS殘兩個(gè)部分，然后按下式計(jì)算F統(tǒng)計(jì)量。式中MS回為回歸均方，MS殘為殘差均方，?回為直線回歸的自由度，?殘為殘差變異的自由度。求得F值后，查F界值表，按所取檢驗(yàn)水準(zhǔn)?作出推斷結(jié)論。,,,,,,,,,,,,,,上面已算得SS總，SS回，SS殘列方差分析表，如下表表直線回歸的方差分析表,,,,,,,,,,,,,,現(xiàn)?11，?218，查F界值表，得P001，按?005水準(zhǔn)拒絕H0，接受H1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故可認(rèn)為腹腔內(nèi)脂肪面積與腰圍之間存在直線回歸關(guān)系，總體回歸系數(shù)不等于零。,,,,,,,,,,,,,,二T檢驗(yàn)這里T檢驗(yàn)的基本思想與定量變量中樣本均數(shù)與總體均數(shù)比較的T檢驗(yàn)類似，統(tǒng)計(jì)量T計(jì)算如下式,,SB為樣本回歸系數(shù)B的標(biāo)準(zhǔn)誤，SY?X為回歸殘差的標(biāo)準(zhǔn)誤。求得T值后查T界值表得到P值，按?水準(zhǔn)作出推斷結(jié)論。,Ⅳ確定概率P值VN220218，TB49924，查T界值表，得P0001。,,Ⅴ下結(jié)論因?yàn)镻001，按?005水準(zhǔn)，拒絕H0，接受H1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即故可認(rèn)為腹腔內(nèi)脂肪面積與腰圍之間存在直線回歸關(guān)系，總體回歸系數(shù)不等于零。,,對(duì)于同一資料，對(duì)總體回歸系數(shù)?的假設(shè)檢驗(yàn)與總體相關(guān)系數(shù)?的假設(shè)檢驗(yàn)等價(jià)，并且檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值具有如下關(guān)系,,二、總體回歸系數(shù)Β的置信區(qū)間類似于總體均數(shù)的置信區(qū)間，參數(shù)Β的1Α的置信區(qū)間為,,,,例144試估計(jì)例141資料的總體回歸系數(shù)?的95置信區(qū)間。,三、決定系數(shù)回歸平方和與總離均差平方和之比稱為決定系數(shù)，即為R。R2之值在0到1之間，且無(wú)單位。直觀地表示R2是回歸平方和在總平方和中所占的比例，它反映了回歸貢獻(xiàn)的相對(duì)程度，即在應(yīng)變量Y的總變異中回歸關(guān)系所能解釋的比例。本例為R20581在實(shí)際應(yīng)用中，通過(guò)決定系數(shù)來(lái)反映回歸的實(shí)際效果。,,第三節(jié)直線回歸分析的應(yīng)用利用回歸方程進(jìn)行統(tǒng)計(jì)預(yù)測(cè)是回歸分析最重要的應(yīng)用。所謂預(yù)測(cè)就是將預(yù)報(bào)因子自變量X代入回歸方程對(duì)預(yù)報(bào)變量進(jìn)行估計(jì)。,,一Y的總體均數(shù)的置信區(qū)間給定XXP時(shí)，YP的總體均數(shù)的點(diǎn)估計(jì)為其標(biāo)準(zhǔn)誤為,,,,的1?的置信區(qū)間為容易知道，當(dāng)時(shí)標(biāo)準(zhǔn)誤最小，所以在均數(shù)點(diǎn)處置信帶寬度最小，越遠(yuǎn)離均數(shù)點(diǎn)，置信帶寬度越大。1?的置信帶的意義是在滿足線性回歸的假設(shè)條件下，可以認(rèn)為真實(shí)的回歸直線落在兩條弧形曲線所形成的區(qū)帶內(nèi)，其置信度為1?。,,,二個(gè)體Y值的預(yù)測(cè)區(qū)間總體中，當(dāng)XP為某一固定值時(shí)，個(gè)體Y值圍繞著對(duì)應(yīng)與XP值的波動(dòng)。其方差為,,,所以，個(gè)體Y值的標(biāo)準(zhǔn)差按下式計(jì)算個(gè)體Y值的預(yù)測(cè)區(qū)間為可見，在相同置信度下，個(gè)體值預(yù)測(cè)帶的曲線要比回歸線置信帶的曲線離回歸線更遠(yuǎn)。,,,,直線回歸分析需注意的問(wèn)題,回歸分析前應(yīng)繪制散點(diǎn)圖（必需有直線趨勢(shì)時(shí)，才適宜作直線回歸分析。應(yīng)注意資料有無(wú)離群點(diǎn)（OUTLIER）及離群點(diǎn)的處理。,,模型假設(shè)條件的考察（殘差圖）,,結(jié)果的解釋及正確應(yīng)用反映自變量對(duì)應(yīng)變量數(shù)量上影響大小的是回歸系數(shù)，而非P值。內(nèi)插與外推,直線回歸與相關(guān)的區(qū)別和聯(lián)系,區(qū)別資料要求不同應(yīng)用情況不同聯(lián)系,直線回歸與相關(guān)的區(qū)別,資料要求不同回歸要求因變量Y服從正態(tài)分布；Y是可以精確測(cè)量和嚴(yán)格控制的變量，稱為Ⅰ型回歸。相關(guān)要求兩個(gè)變量X、Y服從雙變量正態(tài)分布，稱為Ⅱ型回歸。應(yīng)用情況不同說(shuō)明兩變量間依存變化的數(shù)量關(guān)系用回歸，說(shuō)明變量間的相關(guān)關(guān)系用相關(guān)。,直線回歸與相關(guān)的聯(lián)系,方向一致，即R與B正負(fù)號(hào)一致R和B假設(shè)檢驗(yàn)等價(jià)用回歸解釋相關(guān),,應(yīng)用直線回歸應(yīng)注意的問(wèn)題,回歸分析要有實(shí)際意義。在進(jìn)行直線回歸分析前，應(yīng)繪制散點(diǎn)圖?？紤]建立線性回歸模型的基本假定。直線回歸方程應(yīng)用與圖示應(yīng)以自變量的取值范圍為限。兩變量間的直線關(guān)系不一定是因果關(guān)系。,給定X時(shí)，Y是正態(tài)分布、等方差示意圖,二、回歸模型的適用條件線性回歸模型的適用條件如下1因變量Y與自變量X呈線性關(guān)系。線性指反應(yīng)變量Y的總體平均值與自變量X呈線性關(guān)系。如果發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)違背該線性的假定，可尋求最適合客觀實(shí)際的非線性模型。2每個(gè)個(gè)體觀察值之間互相獨(dú)立。,3在一定范圍內(nèi)，任意給定X值，對(duì)應(yīng)的隨機(jī)變量Y都服從正態(tài)分布。如果數(shù)據(jù)不滿足正態(tài)性假設(shè)首先考慮對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)變換，使其正態(tài)化后進(jìn)行線性模型擬合與分析。4在一定范圍內(nèi)自變量X取值范圍內(nèi)，不同的X值對(duì)應(yīng)的隨機(jī)變量Y都具有相同的方差。如果數(shù)據(jù)不滿足等方差性假設(shè)，可試用變量變換使其方差齊性后再進(jìn)行回歸分析，或者采用加權(quán)回歸的方法。,,,圖美國(guó)肺癌的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)年及美國(guó)煙草消耗量的數(shù)據(jù)（AMERICANCANCERSOCIETY2005）,,,,,

簡(jiǎn)介：重癥心力衰竭的藥物治療,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院賀麗霞,循環(huán)系統(tǒng)示意圖,心臟解剖示意圖,心力衰竭的分期,A期器質(zhì)性心臟病未造成心臟形態(tài)和功能的異常。有導(dǎo)致心力衰竭的基礎(chǔ)，及時(shí)控制原發(fā)心臟病，可預(yù)防發(fā)生心力衰竭B期器質(zhì)性心臟病已造成心臟形態(tài)改變，如心臟擴(kuò)大,心肌肥厚；心臟功能尚能代償。此期抗心衰治療可阻止病情進(jìn)展到C期，并可使心臟形態(tài)在器官水平恢復(fù)正常C期器質(zhì)性心臟病不僅造成心臟形態(tài)改變，而且導(dǎo)致心臟功能失代償，如左心室射血分?jǐn)?shù)下降。堅(jiān)持門診治療尚可穩(wěn)定病情，合理抗心衰治療可使心功能狀態(tài)向B期、A期恢復(fù)D期因心臟功能失代償而需反復(fù)住院,重癥心力衰竭的臨床表現(xiàn),各種慢性器質(zhì)性心臟病有心源性水腫左心衰，右心衰，全心衰急性廣泛心肌損傷如急性前壁，廣泛前壁心肌梗死；累及廣泛心肌受損的急性心肌炎；盡管暫無(wú)心源性水腫的體征，但病人有明顯的心動(dòng)過(guò)速，廣泛導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，TNI及心肌酶升高,重癥心力衰竭的藥物治療,利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）Β受體阻滯劑地高辛及西地蘭醛固酮受體拮抗劑血管緊張素受體阻滯劑（ARB）常用血管活性藥物注意多臟器保護(hù)相關(guān)病因的藥物及非藥物治療,一、利尿劑,有鈉水儲(chǔ)留的重癥心力衰竭治療階段，用靜脈利尿劑呋噻咪，托拉噻咪，布美他尼。給藥方法（1）呋噻咪2040MGIV12次/天（2）呋噻咪2040MG/小時(shí)持續(xù)靜脈泵入小劑量多巴胺（100200UG/分鐘）可增強(qiáng)或改善靜脈利尿劑的利尿效應(yīng)。給藥方法（1）09氯化鈉50ML，多巴胺100MG3ML/小時(shí)持續(xù)泵入（用深靜脈）（2）09氯化鈉100ML多巴胺20MG/810滴/分鐘持續(xù)靜脈點(diǎn)滴,使用袢利尿劑的注意事項(xiàng),電解質(zhì)平衡11預(yù)防和糾正低鉀血癥12預(yù)防和糾正稀釋性低鈉血癥糾正原發(fā)或代償性代謝性酸中毒糾正中、重度貧血糾正低蛋白血癥控制合并的急性感染糾正低血壓注意避免過(guò)渡利尿,使用袢利尿劑的注意事項(xiàng)之11預(yù)防及糾正低鉀血癥,利尿治療過(guò)程中血清鉀應(yīng)40MMOL/L，有利于預(yù)防心衰合并室性心律失常，從而預(yù)防猝死。在重癥心力衰竭使用利尿劑治療過(guò)程中，低鉀血癥的發(fā)生概率遠(yuǎn)高于高鉀血癥預(yù)防使用袢利尿劑治療時(shí)，同時(shí)給螺內(nèi)酯，氯化鉀緩釋片，適當(dāng)靜脈補(bǔ)鉀糾正低鉀血癥臨時(shí)增量給予氯化鉀緩釋片，螺內(nèi)酯，及深靜脈補(bǔ)鉀及時(shí)復(fù)查血清電解質(zhì),使用袢利尿劑的注意事項(xiàng)之12糾正和預(yù)防稀釋性低鈉血癥,,稀釋性低鈉血癥的定義,2007年中國(guó)心衰指南稀釋性低鈉血癥（心源性）又稱難治性水腫，見于心衰進(jìn)行性惡化者，此時(shí)鈉、水有潴留，而水潴留多于鈉潴留，故稱高容量性低鈉血癥，患者尿少而比重低。心源性水腫＋低鈉血癥,稀釋性低鈉血癥的發(fā)生背景,連續(xù)使用靜脈利尿劑，或較長(zhǎng)時(shí)間每天口服速尿40MG低鹽飲食或進(jìn)食量少,對(duì)稀釋性低鈉血癥的傳統(tǒng)處理觀念,治療應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理利尿劑抵抗的處理對(duì)策呋塞米靜脈注射40MG，繼以持續(xù)靜脈滴注（10～40MG/H）（Ⅰ類，A級(jí)）短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物如多巴胺100～200ΜG/MIN（Ⅰ類，A級(jí)）,對(duì)傳統(tǒng)觀念的再認(rèn)識(shí),對(duì)但不全面,合并稀釋性低鈉血癥心衰患者的預(yù)后,發(fā)生稀釋性低鈉血癥時(shí)即時(shí)加大靜脈利尿劑劑量，也難以達(dá)到理想的利尿效應(yīng)，并會(huì)加重稀釋性低鈉血癥的程度，并形成利尿劑加量→稀釋性低鈉血癥加重→利尿效應(yīng)減低→心力衰竭進(jìn)行性加重的惡性循環(huán)。稀釋性低鈉血癥的嚴(yán)重程度是公認(rèn)的預(yù)后不良指標(biāo),重癥心衰袢利尿劑治療稀釋性低鈉血癥形成原因,腎臟髓質(zhì)高滲形成機(jī)制腎臟髓袢升支粗段對(duì)NA和CL的主動(dòng)重吸收是髓質(zhì)高滲形成的主要?jiǎng)恿χ获壤騽┑淖饔脵C(jī)制作用于腎臟髓袢升支粗段，故稱袢利尿劑。抑制髓袢升支粗段對(duì)NA，CL的主動(dòng)重吸收，降低髓質(zhì)高滲,排出大量近于等滲的尿液。排出的陽(yáng)離子主要是NA，K,重癥心衰心源性水腫,尿鈉排出增加,低鹽飲食鈉攝入,低鈉血癥,心源性水腫,,,,稀釋性低鈉血癥,,稀釋性低鈉血癥的形成過(guò)程,稀釋性低鈉血癥導(dǎo)致利尿劑抵抗的原因,稀釋性低鈉血癥影響了袢利尿劑作用的電解質(zhì)基礎(chǔ)，導(dǎo)致利尿效應(yīng)降低→利尿劑抵抗不糾正稀釋性低鈉血癥僅增加利尿劑劑量，會(huì)加重低鈉血癥，使利尿劑效應(yīng)進(jìn)一步降低,糾正稀釋性低鈉血癥可改善利尿劑效應(yīng),糾正低鈉血癥改善了袢利尿劑作用的電解質(zhì)基礎(chǔ)，可改善并恢復(fù)袢利尿劑的利尿效果,重癥心衰心源性水腫,尿鈉排出增加,預(yù)防糾正低鈉血癥,血鈉正常,袢利尿劑持續(xù)有效,,心臟功能持續(xù)改善,預(yù)防和糾正稀釋性低鈉血癥的作用,,,,阜外醫(yī)院急重癥中心對(duì)糾正和預(yù)防稀釋性低鈉血癥的認(rèn)識(shí)過(guò)程,自上世紀(jì)90年代中后期，我院急重癥診治中心就在臨床實(shí)踐中認(rèn)識(shí)到在治療有嚴(yán)重心源性水腫的重癥心衰患者過(guò)程中，保持袢利尿劑持續(xù)發(fā)揮滿意的利尿效應(yīng)的前提之一，就是要糾正使用靜脈利尿劑治療重癥心衰過(guò)程中合并的低鈉血癥。在本世紀(jì)初，我們又認(rèn)識(shí)到稀釋性低鈉血癥是可以預(yù)防的。并且，在長(zhǎng)期的臨床工作中形成了清晰的治療理念和一套安全有效的預(yù)防和糾正稀釋性低鈉血癥的方法。介紹如下,預(yù)防稀釋性低鈉血癥的方法,對(duì)需長(zhǎng)期口服袢利尿劑的心衰患者，普食即可預(yù)防低鈉血癥對(duì)需使用靜脈利尿劑的重癥心衰患者，早上適量吃咸菜，可有效預(yù)防發(fā)生嚴(yán)重低鈉血癥所有心衰患者要控制入量,糾正稀釋性低鈉血癥的方法,在規(guī)范的重癥心力衰竭治療，并給予上述預(yù)防措施的基礎(chǔ)上，對(duì)發(fā)生了稀釋性低鈉血癥的重癥心衰患者，給予以下糾正措施1、輕度低鈉血癥（血鈉濃度130134MMOL/L）消化道補(bǔ)充，鼓勵(lì)病人吃咸菜2、中、重度低鈉血癥（中度低鈉血癥血鈉濃度125129MMOL/L；重度低鈉血癥血鈉濃度90，重癥心衰發(fā)生低鉀血癥時(shí)，臨時(shí)加量使用螺內(nèi)酯，可有效提高血鉀濃度，注意使用此法糾正低鉀血癥需及時(shí)復(fù)查電解質(zhì),六、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑ARB,替代治療因咳嗽而不能耐受ACEI類藥物的重癥心力衰竭患者，可換用ARB類藥ARB類藥均為長(zhǎng)效制劑，對(duì)不合并高血壓的重癥心力衰竭患者，換用口服利尿劑后，從小劑量開始,七、常用血管活性藥,多巴胺小劑量100200UG/分鐘，作用于腎球旁的多巴胺受體，改善腎灌注，從而增強(qiáng)或改善靜脈利尿劑的利尿效應(yīng)中大劑量，有?受體興奮作用，用于即刻糾正低血壓狀態(tài)或心源性休克狀態(tài)，并可在一定時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定維持血壓，為尋找和糾正導(dǎo)致低血壓的病因，誘因爭(zhēng)取時(shí)間,七、常用血管活性藥,硝普鈉降低體循環(huán)及肺循環(huán)壓力常用劑量12525UG/分鐘持續(xù)靜脈泵人常與小劑量多巴胺聯(lián)合應(yīng)用治療重癥心力衰竭09氯化鈉50ML硝普鈉12525MG/3ML/小時(shí)持續(xù)泵人救治臨床表現(xiàn)為心源性休克的低心排、低血壓、組織低灌注的重癥心衰，在大劑量多巴胺保障動(dòng)脈血壓的前提下，625UG/分鐘的硝普鈉可改善組織灌注,七、常用血管活性藥,靜脈硝酸酯類硝酸甘油，硝酸異山梨酯（異舒吉）用于冠心病合并重癥心力衰竭患者的強(qiáng)化抗缺血，抗心衰治療可與多巴胺，小劑量硝普鈉聯(lián)合應(yīng)用,八、注意多臟器保護(hù),腎功能保護(hù)保護(hù)重癥心衰治療的綠色通道治療高尿酸適度控制血糖調(diào)控血壓血容量肝功能保護(hù)使重癥心衰藥物治療有較大回旋余地盡可能減少使用可能導(dǎo)致肝功能損害的藥物肝功能異常要用保肝藥?kù)o脈易善復(fù)，谷胱甘肽（泰特）呼吸功能保護(hù)注意過(guò)渡肥胖對(duì)呼吸功能的限制性影響糾正阻塞性或限制性通氣障礙導(dǎo)致的低氧血癥血液系統(tǒng)影響重癥心衰的誘因及病因治療改善、糾正中重度貧血注意血小板功能,九相關(guān)病因的藥物及非藥物治療,1、冠心病藥物治療溶栓，抗凝，強(qiáng)化抗血小板，他丁類，硝酸酯類。Β受體阻滯劑及ACEI類藥物是治療冠心病，特別是ACS合并重癥心衰的主要藥物，使用方法見前述非藥物治療PCI，CABG。心梗后合并重癥心衰，心臟大面積無(wú)存活心肌時(shí)，建議心臟移植2、高血壓病抗心衰藥物，除外地高辛，皆為降壓藥，合并重癥心衰的高血壓病患者應(yīng)首選袢利尿劑，ACEI/ARB,Β受體阻滯劑及螺內(nèi)酯，以得到一舉兩得的治療效果；在此基礎(chǔ)上血壓控制仍不滿意，再加用CCB類降壓藥,九相關(guān)病因的藥物及非藥物治療,3、瓣膜病重癥心衰治療緩解后，應(yīng)爭(zhēng)取瓣膜手術(shù)，改善長(zhǎng)期預(yù)后。術(shù)前有心衰臨床表現(xiàn)的瓣膜病患者，瓣膜置換或成型術(shù)后，在服用華法令的同時(shí)，仍應(yīng)堅(jiān)持抗心衰治療，直至心臟形態(tài)在器官水平恢復(fù)正常,九相關(guān)病因的藥物及非藥物治療,4、心肌病擴(kuò)張型心肌病患者需終身抗心衰治療，即使心臟功能和形態(tài)在器官水平恢復(fù)正常后，也不能中斷Β受體阻滯劑及ACEI類藥物。規(guī)范抗心衰治療36個(gè)月，心臟功能仍不能改善的重癥擴(kuò)張型心肌病患者，應(yīng)建議心臟移植。合并流出道梗阻的肥厚型心肌病患者在Β受體阻滯劑治療，有左房擴(kuò)大時(shí)適度利尿劑治療基礎(chǔ)上，可選擇化學(xué)消融，外科手術(shù)，或DDD起搏器治療。限制型心肌病患者的心臟舒張功能受到極大限制，在袢利尿劑及Β受體阻滯劑治療基礎(chǔ)上仍反復(fù)重度心源性水腫的患者，可間斷血濾；并建議病人心臟移植。限制型心肌病常是系統(tǒng)性疾病的表現(xiàn)之一，因此，應(yīng)盡可能明確病因診斷，并給予相應(yīng)的病因治療,九相關(guān)病因的藥物及非藥物治療,5、心包疾病心包積液大量心包積液可行心包穿刺，引流?？s窄性心包炎在抗心衰治療基礎(chǔ)上，外科心包剝脫術(shù)。同時(shí)，建議病人到結(jié)核病?？圃u(píng)估是否需抗結(jié)核治療,重癥心力衰竭患者治療轉(zhuǎn)歸,絕大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)強(qiáng)化抗心衰治療病情緩解，進(jìn)入長(zhǎng)期慢性心衰治療階段，并接受相應(yīng)病因治療部分符合條件患者，CRT/CRTD/ICD終身抗心衰藥物治療少數(shù)終末期心臟病患者接受心臟移植，以后終身接受免疫抑制治療治療失敗者死于重癥心衰導(dǎo)致的多臟器衰竭或猝死,個(gè)人觀點(diǎn)供參考，歡迎討論,謝謝,

簡(jiǎn)介：腫瘤化療輔助用藥的規(guī)范化應(yīng)用,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院馮奉儀,抗癌化療藥物的不良反應(yīng),胃腸道反應(yīng)骨髓抑制心、肺毒性肝、腎功能損害神經(jīng)毒性泌尿生殖系統(tǒng)毒性皮膚粘膜損害局部刺激、靜脈炎過(guò)敏及其它的不良反應(yīng),化療不良反應(yīng)的結(jié)果,長(zhǎng)期或暫時(shí)影響病人的生活質(zhì)量限制化療的劑量和療程影響療效嚴(yán)重者可危及生命,化療輔助用藥的研制開發(fā),預(yù)防和治療化療的不良反應(yīng)對(duì)化療藥的抗腫瘤作用不產(chǎn)生任何影響安全，不增加病人的損害使用方便價(jià)格低廉目前大多數(shù)化療輔助用藥的作用范圍都相對(duì)較小，僅作用于不良反應(yīng)的某一特定方面,5HT3受體拮抗劑,癌癥患者對(duì)治療不良反應(yīng)嚴(yán)重性順序評(píng)分,不良反應(yīng)順序評(píng)分不良反應(yīng)順序評(píng)分嘔吐1168持續(xù)疲勞847惡心2156失眠940脫發(fā)3108影響家庭/伴侶1039顧慮將化療496影響工作/家務(wù)1134在門診化療554焦慮/緊張1229需接受注射653擾郁1326呼吸短促749體重下降1326引自COATES,ETALEURCANCER1983,19203208,,,,抗癌細(xì)胞毒藥物致吐的強(qiáng)度,輕度VCRBUSCLBCTXPOTSPA1000MGARAC202250MGVLBVM26LASPCCYMMC中高度DDP/75MGTMTX250MGPCZ高度DDP/75MG/M2DTIC500MGCTX1000MG90ARAC1000MGBCNU/200MGHN2CCNU/60MG,,,,,,,常用抗癌藥致吐的持續(xù)時(shí)間,藥物持續(xù)時(shí)間DDP172HDTIC112HHN20536HADM248HDNR248HCTX824HPCZ824HMMC172HACD1224H亞硝脲類224H,,,,化療致惡心嘔吐的主要因素,抗癌藥的致吐性及劑量性別，女性多見嗜酒，酗酒者輕以往化療史，首程化療者易控制精神因素，焦慮擾郁者多見,遲發(fā)性嘔吐,化療后24小時(shí)以后發(fā)生，往往持續(xù)24天，高峰期大約在4872小時(shí)，可能有2093出現(xiàn)。最常出現(xiàn)遲發(fā)性嘔吐的藥物DDP最明顯，含有IFO、CTX的方案亦常見到。,預(yù)期性嘔吐,以往經(jīng)歷過(guò)多個(gè)療程的化療，尤其有過(guò)嚴(yán)重嘔吐及。多由條件反射引起。條件刺激光線、味道、聲音、護(hù)士的衣著顏色?？赡苡虚L(zhǎng)期存在的現(xiàn)象2年后仍可有50病人持續(xù)。發(fā)生率7080。,止吐藥物的主要類型,苯甲酰胺替代物甲氧氯普胺胃復(fù)安、METOCLOPRAMIDE丁酰苯類氟哌啶DROPERIDOL丁酰苯替代物嗎丁啉DOMPERIDOL吩噻嗪類氯丙嗪CHLORPROMAZINE皮質(zhì)固醇類地塞米松DEXAMETHASONE、甲基強(qiáng)的松METHYLPREDINSOLENE苯駢二氮卓類氯羥去甲安定LORAZEPAM,化療,腸細(xì)胞受損傷,5－HT釋放,肝門靜脈,（5－HT3受體）迷走神經(jīng),,,,（5－HT3受體）CTZ,嘔吐中樞,嘔吐,,,,,,,,,外周,中樞,X,X,,,5HT3受體拮抗劑的作用位點(diǎn),5HT3受體拮抗劑,藥名商品名ONDANSETRONZOFRANGRANISETRONKYTRILTROPISETRONNOVOBANBATANOPRIDEZACOPRIDEAZASETRONSEROTONERAMOSETRONNASEA,ONDANSETRON與METOCLOPRAMIDE,對(duì)急性嘔吐有效率CRMAJORONDANSETRONMETOCLOPRAMIDEP值DDP73415小時(shí)每日1次03MGIV，有效率80，口服蹦解片01MG，有效率67，不用水服不良反應(yīng)頭痛、頭重、腹瀉、身體熱感、舌麻、肝酶升高無(wú)錐體外系反應(yīng)日本出之內(nèi),5HT3受體拮抗劑藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)健康志愿者,參數(shù)ZOFRANKYTRILNOVOBANCMAX102107NG/ML57643NG/ML82NG/ML劑量015MG/KGIV40UG/KGIV10MGIV241524NG/ML36NG/ML8MGPO1MGPOCL026038L/H/KG044079L/H/KG096L/H/KG劑量015MG/KGIV40UG/KGIV主要代謝物025040L/H/KG041L/H/KG02L/H/KG8MGPO1MGPO較少代謝物T1/23162小時(shí)62小時(shí)79小時(shí)8MGPO1MGPO主要代謝物,,,,,,5HT3受體拮抗劑的藥代動(dòng)力參數(shù)癌癥患者,參數(shù)ZOFRANKYTRILNOVOBAN口服生物利用度56無(wú)報(bào)道5266蛋白結(jié)合率7076655971尿中排出原形藥物5122139老人中CL下降是是否肝功不良CL下降是是是腎功不良CL下降無(wú)報(bào)道否是,,,,5HT3受體拮抗劑的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)癌癥患者,參數(shù)ZOFRANKYTRILNOVOBANCL無(wú)報(bào)道038L/H/KG無(wú)報(bào)道劑量40UG/KGIV052L/H/KG1MGBIDPOT1/2無(wú)報(bào)道90小時(shí)無(wú)報(bào)道劑量40UG/KGIV,,,,,NOVOBANZOFRANKYTRIL比較,化學(xué)結(jié)吲哚環(huán)吲哚并異吲唑與5HT主環(huán)構(gòu)特點(diǎn)吡喃環(huán)環(huán)結(jié)構(gòu)相同5HT3受881807842親和力強(qiáng)體親和力分布容積554140234分布容積大消除半812H3H398H半衰期長(zhǎng)衰期給藥次數(shù)1/日34/日1/日給藥次數(shù)少,,,,,,,5HT3受體拮抗劑對(duì)急性嘔吐和遲發(fā)性嘔吐的療效,急性嘔吐遲發(fā)性嘔吐有效率809010X109為止。GCSF、GMCSF不能與化放療同時(shí)應(yīng)用。,CSFS的臨床研究,以腫瘤療效RR、ST、TTP、QOL及毒性和醫(yī)療費(fèi)用為目的。惡性淋巴瘤、乳腺癌、肺癌、卵巢癌、睪丸腫瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤的相關(guān)研究。GMCSF調(diào)節(jié)免疫功能、抗微生物、抗腫瘤、抗炎、促進(jìn)創(chuàng)傷愈合的相關(guān)研究。,氨磷訂AMIFOSTINE，ETHYOL,ETHYOL作用機(jī)制,AKP活化ETHYOLWR1605脫磷酸化基團(tuán)含游離巰基WR1605清除氧自由基、修復(fù)損傷的分子，并可與烷化劑、鉑類的活性基團(tuán)結(jié)合保護(hù)正常組織。腫瘤組織PH低，AKP含量少活性低。游離巰基在正常組織如骨髓、腎臟、唾液腺、心臟的濃度可達(dá)到腫瘤組織的100倍。,,ETHYOL的臨床應(yīng)用,減輕大劑量、多療程DDP化療行所致的腎毒性為本藥注冊(cè)的適應(yīng)癥。減輕血液學(xué)毒性尚有待證實(shí)。減輕神經(jīng)毒性和耳毒性，目前的臨床資料尚不支持用于預(yù)防DDP和紫杉類藥物的神經(jīng)毒性和耳毒性。,ETHYOL的不良反應(yīng),低血壓惡心、嘔吐、頭暈、熱感、輕度嗜睡、口腔金屬味偶有過(guò)敏、低血鈣,ETHYOL用法,劑量910MG/M2NS用法患者臥床化療前30分鐘靜脈滴注15分鐘，每35分鐘量一次血壓，如出現(xiàn)明顯血壓下降需暫停輸注。,雙膦酸鹽,晚期惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率,乳腺癌6575前列腺癌6575甲狀腺癌60宮頸癌50膀胱癌42肺癌3040腎癌2025,骨轉(zhuǎn)移類型,溶骨性骨轉(zhuǎn)移破骨細(xì)胞的骨吸收，表現(xiàn)為溶骨性病變，除原發(fā)的MM外，多為實(shí)體瘤的腺癌轉(zhuǎn)移而來(lái)成骨性骨轉(zhuǎn)移破骨細(xì)胞通過(guò)破壞骨表面準(zhǔn)備位點(diǎn)為成骨細(xì)胞提供構(gòu)建腫瘤的基礎(chǔ)混合性骨轉(zhuǎn)移,骨轉(zhuǎn)移疼痛,腫瘤相關(guān)因子釋放?破骨細(xì)胞活性??溶骨性骨質(zhì)破壞疼痛介質(zhì)前列腺素、乳酸、白介素IITNF腫瘤侵犯骨膜、周圍神經(jīng)、軟組織,骨轉(zhuǎn)移的并發(fā)癥,頑固性疼痛功能障礙病理性骨折脊髓壓迫高鈣血癥,雙膦酸鹽藥理作用,OHOH雙膦酸鹽為焦磷酸鹽類似物，以C一個(gè)碳原子取代中間的氧原子使OPOPO其能抵抗水解，一條側(cè)鏈的部分羥基可使鈣離子晶體和骨質(zhì)無(wú)機(jī)OHOH監(jiān)高度親和，另一側(cè)鏈的差別使不同的雙膦酸鹽抗骨吸收的能力焦磷酸鹽不同,,,,,雙膦酸鹽的藥理作用,雙膦酸鹽與骨有高度親合力?優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)骨形成或吸收加速部位?沉積骨表面?破骨細(xì)胞攝取抑制破骨細(xì)胞對(duì)骨小梁的溶解和破壞,雙膦酸鹽的藥理作用,吸附在骨小梁表面抑制破骨細(xì)胞前體轉(zhuǎn)化為成熟破骨細(xì)胞破骨細(xì)胞活性?,不同類型的雙膦酸鹽,通用名專用名相對(duì)強(qiáng)度目前狀況ETIDRONATEDIDRONEL1FDAOPOCLODRONATEBONEFOS10FDAHC氯膦酸鈉骨膦已完成III期臨床研究TILUDRONATESKELID10FDAOPAMIDRONATEAREDIA100FDABMMIV帕米膦酸鈉阿可達(dá)FDAHCIVALCDRONATEFOSAMAX1000FDAOPO阿倫膦酸鈉固邦I(lǐng)BANDRONATEBONDRONAT10000已完成III期臨床研究邦助力ZOLCDRONATE擇泰100000已完成III朝臨床研究,,,,帕米膦酸鈉在乳腺癌骨轉(zhuǎn)移病人隨機(jī)臨床研究N382,結(jié)果帕米膦酸鈉安慰劑P值90MGIV1/月X12出現(xiàn)第一次并發(fā)癥中位時(shí)間131月70月0005發(fā)生并發(fā)癥患者比例43560008疼痛程度改變0046體力狀態(tài)評(píng)分0027引自NENGLJMED,1996,33517851791,,,,雙膦酸鹽在預(yù)防乳腺癌骨轉(zhuǎn)移隨機(jī)、雙盲、安慰劑臨床研究,作者藥物病例數(shù)結(jié)果P值KANIS骨膦133骨M病例數(shù)少于對(duì)照組15/19無(wú)差異VANHOLTCN帕米膦酸124第一次影像學(xué)出現(xiàn)VCRZANTVOORT二鈉骨M的時(shí)間和轉(zhuǎn)移數(shù)目，二組無(wú)明顯差異,,,,雙膦酸鹽類藥物臨床應(yīng)用,對(duì)總生存沒有影響，可減少由于骨轉(zhuǎn)移引起的并發(fā)癥病理性骨折、骨折所致脊髓壓迫、疼痛、高鈣血癥有骨ECT異常，而無(wú)影像學(xué)確診骨破壞，無(wú)疼痛者不推薦應(yīng)用；對(duì)僅有骨外其它器官轉(zhuǎn)移者不應(yīng)使用輔助治療研究結(jié)果很不一致，不推薦使用可用于MM治療尚不能代替目前癌痛的標(biāo)準(zhǔn)治療，三階梯止痛和局部放療,雙膦酸鹽的研究方向,明確開始治療和停止治療的臨床指征用藥療程明確作為輔助治療在預(yù)防骨轉(zhuǎn)移中的作用與其它方法綜合治療骨轉(zhuǎn)移的應(yīng)用,帕米膦酸鈉臨床研究HORTOBBAGYL,382例晚期溶骨性骨轉(zhuǎn)移乳腺癌帕米膦酸鈉安慰劑P值首次出現(xiàn)骨M并發(fā)癥中位時(shí)間90MGIV1/月X12131M70M000590MGIV1月X24139M70M5萬(wàn)/MM2MT93天130天001化療方案CTX3200MG/M2，ADM75MG/M2全部用GCSF支持,,,,RHIL11不良反應(yīng),水鈉潴留周圍水腫、嚴(yán)重可有胸水、腹水、心包積液，水鈉潴留可致血紅蛋白、血色素不降心血管心率不齊、心動(dòng)過(guò)速、房顫注射局部紅腫、疼痛其它乏力、皮疹、厭食、過(guò)敏,RHIL11用法,劑量2550?G/KG/D用藥時(shí)間化療后624小時(shí)，皮下注射、每曰1次，直到PT最低點(diǎn)過(guò)后達(dá)100000/MM3PT監(jiān)測(cè)停藥后714天PT仍可上升,醛氫葉酸鈣CF,CF臨床應(yīng)用,與5FU合用提高療效胃癌、結(jié)直腸癌RR可提高510HDMTX解救治療預(yù)防HDMTX引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)骨髓抑制、嚴(yán)重的粘膜炎、腎功能衰竭、消化道反應(yīng)、肝功能損害。,CF對(duì)5FU的生化調(diào)節(jié),DNA合成在胸苷酸合成酶TMPS作用下脫氧核苷酸胸苷酸DUMP接受四氫葉酸甲基化5FU細(xì)胞毒作用體內(nèi)抑制5FU氟脲嘧啶脫氧核苷酸TMPS5FDUMPCF生化調(diào)節(jié)CFDUMPTMPS三聯(lián)復(fù)合物,,,,5FUCF治療晚期大腸癌,5FURR115FUCFRR23P正常100倍，一般為25G/M2可到達(dá)血供差的實(shí)體瘤，并可通過(guò)血腦、血睪、血眼屏障。解救時(shí)間MTX后218小時(shí)解救劑量和方法CF612MG/M2IMIV,POQ36H持續(xù)72H或監(jiān)測(cè)MTX血濃度107，同時(shí)水化、堿化尿液。毒性大，血濃度高者可持續(xù)解救57天。,THANKYOU,

簡(jiǎn)介：第五節(jié)心臟檢查體檢方法視、觸、叩、聽診,一、視診體位可取坐位／臥位。1心前隆起正常無(wú)隆起見于兒童期患心臟病，如法洛四聯(lián)癥、風(fēng)心病二尖瓣狹窄,2心尖搏動(dòng)注意其位置、強(qiáng)度與搏動(dòng)范圍正常坐位時(shí)位左第5肋間鎖中線內(nèi)05～10CM，搏動(dòng)范圍直徑20～25CM，體胖／乳房垂懸時(shí)不易看見。變異肥胖、超力型者移向上（第4肋間）外，瘦弱無(wú)力型者下移至第6肋間；右側(cè)臥位右移10～25CM，左側(cè)臥位左移20～30CM；如左、右側(cè)臥時(shí)位置不動(dòng)，提示有心包胸膜炎可能妊娠時(shí)，因膈位升高而上移。,異常心臟病左室肥大向左下移位，搏動(dòng)增強(qiáng)呈抬舉性，且范圍擴(kuò)大。右室增大向左移位，明顯肥大則可見負(fù)性心尖搏動(dòng)（向內(nèi)凹陷）。粘連性心包炎亦可出現(xiàn)負(fù)性心尖搏動(dòng)，說(shuō)明與周圍廣泛粘連。,肺／胸膜疾病肺不張／胸膜粘連移向患側(cè)胸腔積液／氣胸移向健側(cè)腹部疾病任何使膈位升高疾病向上移位。（妊娠晚期、腹水、巨大腫瘤等）其他甲亢、發(fā)熱、貧血時(shí)搏動(dòng)增強(qiáng)、范圍擴(kuò)大但不移位,3其他部位心臟搏動(dòng)胸骨左Ⅱ肋間提示肺動(dòng)脈高壓胸骨右Ⅱ肋間見于主動(dòng)脈瘤劍突下見于右室肥大、腹主動(dòng)脈搏動(dòng)鑒別輔以觸診檢查方法及意義見觸診項(xiàng),二、觸診內(nèi)容有心尖、心前區(qū)搏動(dòng)、震顫及心包摩擦感1心尖搏動(dòng)協(xié)助視診準(zhǔn)確判斷心尖搏動(dòng)位置、強(qiáng)度與范圍，確定第1心音和抬舉性心尖搏動(dòng)；觸診手指被強(qiáng)有力心尖搏動(dòng)抬（頂）起，為判斷左室肥大可靠體征,2劍突下搏動(dòng)仰臥位觸診手法2指并攏，平貼于劍突下腹壁，指尖直對(duì)劍突，稍加壓感受搏動(dòng)來(lái)源與方向。自上向下沖擊指尖則為心臟搏動(dòng)，提示右室大；自后向前沖擊指腹則為腹主A搏動(dòng)。3震顫用右手小魚際部或指尖觸診又稱貓喘，有則提示有器質(zhì)性心臟病，觸診應(yīng)注意其出現(xiàn)的時(shí)期與部位。,心前區(qū)震顫的臨床意義,4心包摩擦感用手指及掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)面觸診有則提示存在纖維蛋白性心包炎似粗糙物摩擦感出現(xiàn)于收縮、舒張兩期前傾坐位及呼氣末清楚，屏住呼吸依然存在,三、叩診確定心界、心臟大小、形狀及其位置一般叩診心界是指叩心臟相對(duì)濁音界，因其反映心臟實(shí)際大小。1叩診方法與順序體位坐位或臥位,叩診方法和順序指一指叩診法，板指平行心緣垂直肋骨，臥位時(shí)板指亦可沿肋間垂直心緣進(jìn)行；叩打力度適宜（瘦弱者，一般為中度）、均勻。先左后右、自下而上（先由第5肋間開始）、由外向內(nèi)逐個(gè)肋間進(jìn)行，當(dāng)由清變濁時(shí)按規(guī)范手法標(biāo)記后，將各點(diǎn)連線，即得到心臟相對(duì)濁音界，亦即心臟各部在胸壁的投影,正常成人心臟相對(duì)濁音界,注左鎖骨中線距前正中線為8～10CM,2心濁音界改變及其臨床意義心臟移位胸部疾病積液／氣胸時(shí)心界移向健側(cè)，胸膜粘連增厚／肺不張則移向患側(cè)腹部疾病腹水／腹腔巨大腫瘤使膈位上移時(shí)，心界向左移位。心臟本身病變左室增大心界向左下擴(kuò)大見于高血壓性心臟病、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，心界似靴形。右室增大輕度增大，心界無(wú)明顯改變；顯著增大時(shí)，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，以向左擴(kuò)大為主。,左房增大＋肺動(dòng)脈擴(kuò)大心腰消失，第2、3肋間心界增大，致心外形如梨。見于風(fēng)心病二尖瓣狹窄心包積液心界全般擴(kuò)大呈三角形，坐、臥位有變化（臥位心底部增寬）特征性體征。,四、聽診體位宜取臥位，必要時(shí)取前傾坐位、左側(cè)臥位，可配合運(yùn)動(dòng)深吸氣或深呼氣末屏住呼吸聽診1心瓣膜聽診區(qū)與聽診順序心臟瓣膜關(guān)閉和開放所產(chǎn)生的聲音沿血流方向傳導(dǎo)至體表聽診最清楚的部位，即瓣膜聽診區(qū)，共有5個(gè)。,二尖瓣區(qū)位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)又稱心尖區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)胸骨左緣第2肋間主動(dòng)脈瓣區(qū)胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)胸骨左緣第3肋間，又稱第5點(diǎn)、ERB區(qū)三尖瓣區(qū)胸骨下端左緣第4、5肋間聽診順序自心尖區(qū)開始，多沿逆時(shí)針?lè)较?，至肺?dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→ERB區(qū)→三尖瓣區(qū),心臟瓣膜解剖部位及瓣膜聽診區(qū),M二尖瓣區(qū)A主動(dòng)脈瓣區(qū)E主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)（ERB區(qū)）P肺動(dòng)脈瓣區(qū)T三尖瓣區(qū),2聽診內(nèi)容心率、心律、心音、額外心音、雜音及心包摩擦音心率正常成人60～100次／分＞150次／分為心動(dòng)過(guò)速，＜60次／分為心動(dòng)過(guò)緩，可能是病態(tài)，也可能無(wú)臨床意義（運(yùn)動(dòng)員、體力勞動(dòng)者）,心律正常規(guī)整，或慢時(shí)稍有呼吸性不整（吸氣快、呼氣慢），常見心律不齊是期前收縮與心房顫動(dòng)（房顫）期前收縮在規(guī)則心跳基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長(zhǎng)間歇如每一正常心跳后均出現(xiàn)一次期前收縮則為二聯(lián)律。每?jī)纱握Ｐ奶蟪霈F(xiàn)一次則為三聯(lián)律，余類推。,房顫聽診特點(diǎn)①心律絕對(duì)不齊②第1心音強(qiáng)弱不等③脈率少于心率（脈搏短絀）常見于二尖瓣窄、冠心病、甲亢,3心音正常人可聽到三個(gè)心音，一般出現(xiàn)第4心音（S4）即有病理意義。（1）正常心音1）第一心音（S1）聽診特點(diǎn)心尖部清楚、與心尖搏動(dòng)／頸動(dòng)脈搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，低、鈍、強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（01S）,產(chǎn)生機(jī)制①房室瓣（二尖瓣、三尖瓣）關(guān)閉②半月瓣（主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣）開放③心室肌收縮④血流沖擊室壁與大血管壁⑤心房收縮終末部分。,2）第二心音（S2）聽診特點(diǎn)心底部尤其肺動(dòng)脈瓣區(qū)清楚，調(diào)高、清脆、占時(shí)短（008S）產(chǎn)生機(jī)制半月瓣關(guān)閉，房室瓣開放，心肌舒張與腱索、乳頭肌振動(dòng)和血流對(duì)大血管壁沖擊。S1與S2鑒別音調(diào)高低，音響強(qiáng)度，心音持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，聽診清楚部位，與心尖搏動(dòng)、頸A搏動(dòng)關(guān)系。,3）第三心音（S3）聽診特點(diǎn)低、弱、鈍、占時(shí)短（004S）,心尖／其上方清楚。運(yùn)動(dòng)后、左側(cè)臥、呼氣末清楚，坐位／立位消失，多見于青少年與兒童。4）第四心音（S4）聽診特點(diǎn)低、弱、濁，出現(xiàn)于S1之前，主要與心房收縮振動(dòng)有關(guān)。聽到即有臨床意義。,心動(dòng)周期圖,（2）心音的變化包括心音強(qiáng)度、性質(zhì)的改變和心音分裂1）心音強(qiáng)度變化S1↑①心室充盈減少，見于二窄、PR間期縮短二窄心室開始收縮時(shí)，二尖瓣處于心腔由低垂位置，關(guān)閉過(guò)程中瓣葉運(yùn)動(dòng)幅度大；又因瓣口窄，左室充盈少，收縮時(shí)室內(nèi)壓上升迅速，振動(dòng)加大，致S1調(diào)高清脆、拍擊樣，但變僵硬、纖維化、鈣化時(shí)則S1↓,②完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，如恰值房、室同時(shí)收縮時(shí)，S1↑↑，稱大炮音。③心肌收縮力增強(qiáng)，如甲亢。S1↓①心室充盈過(guò)度②PR間期延長(zhǎng)③心肌收縮力減弱，如心肌炎、心肌病,S2含A2、P2兩個(gè)主要成分，P2在肺A瓣區(qū)清楚，A2在主A瓣區(qū)清楚。正常P2與A2的比較青年、兒童P2＞A2，中年A2＝P2，老年A2＞P2，,A2↑原因主動(dòng)脈內(nèi)壓↑，見于高血壓、主動(dòng)脈硬化?！蛑鲃?dòng)脈內(nèi)壓↓及主動(dòng)脈瓣病，見于主閉、主窄。,P2↑原因肺動(dòng)脈內(nèi)壓↑，見于二窄、肺瘀血、肺心病。左至右分流的先心?。ǚ咳薄⑹胰?、A導(dǎo)管未閉）↓原因肺動(dòng)脈內(nèi)壓↓及肺A瓣病，見于肺A瓣窄／關(guān)閉不全。,2）心音性質(zhì)變化單音律S1↓失去原有性質(zhì)，與S2相似，似單一心音，見于心肌嚴(yán)重受損時(shí)。鐘擺律胎心律后者心率增快，一般＞120次／分,心率增快，收縮期＝舒張期見于大面積心?；驀?yán)重心肌炎,,3）心音分裂正常兩側(cè)房室瓣、半月瓣的關(guān)閉均不完全同步，相差約003S，但聽診時(shí)感覺為一個(gè)聲音（心音）；若兩個(gè)成分的時(shí)間間隔延長(zhǎng)，則聽成兩個(gè)性質(zhì)相同的心音，即心音分裂,S2分裂臨床常見，在肺A瓣區(qū)聽診清楚生理性分裂深吸氣時(shí)出現(xiàn)（P2在前、A2在后），見于青少年機(jī)制深吸氣回心血量↑→右心排血時(shí)間延長(zhǎng)→肺A瓣關(guān)閉延遲通常分裂最常見見于完全性右束支阻滯、二尖瓣狹窄、肺心病，吸氣時(shí)分裂增寬呼氣時(shí)則不甚清楚。,固定分裂吸、呼均存在，P2與A2均等寬，見于房間隔缺損。機(jī)制吸氣右心回心血量↑→右房壓↑→左向右分流↓呼氣右心回心血量↓→左向右分流↑右室排血量穩(wěn)定反常分裂（逆分裂）呼氣時(shí)出現(xiàn)（A2在前、P2在后），吸氣不清楚，主要見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。,第二心音分裂示意圖A2第二心音主動(dòng)脈瓣成分P2第二心音肺動(dòng)脈瓣成分,4額外心音在原有S1、S2外額外出現(xiàn)的病理性附加心音，多在舒張期S2之后，形成三音節(jié)律，主要有奔馬律、開瓣音、心包叩擊音；出現(xiàn)在收縮期S1后的附加音有收縮期噴射音和喀喇音。重點(diǎn)學(xué)習(xí)前者。（1）奔馬律有4種，重點(diǎn)了解其中一種舒張?jiān)缙诒捡R律又稱第3心音奔馬律、病理性第3心音,機(jī)制舒張期心室負(fù)荷↑、心肌張力↓、心室順應(yīng)性↓，血流在舒張期快速注入時(shí)引起室壁振動(dòng)。聽診特點(diǎn)心率＞100次／分，3個(gè)心音間距、性質(zhì)相近，似奔跑的馬蹄聲。左室奔馬律于心尖部、呼氣末聽診清楚右室奔馬律于劍突／胸骨左緣第5肋間，吸氣時(shí)清楚,與S3區(qū)別,心率3個(gè)心音體位影響S3不快（由S3距S2近，坐位/立位消失快變慢時(shí)）似S2的回音奔馬律＞100次／分間距、性質(zhì)相近無(wú)關(guān),,,,（2）開瓣音OS又稱二尖瓣開放拍擊音機(jī)制血流于舒張?jiān)缙诳焖僮⑷胄氖視r(shí)，彈性尚好的二尖瓣迅速開放過(guò)程中突然中止，引起張帆樣振動(dòng)（似開傘），距S2007S。聽診特點(diǎn)①心尖部及其內(nèi)上方清楚；②調(diào)高、清脆、短促、響亮；③呼氣清楚。其后緊隨舒張期雜音。,意義示狹窄的二尖瓣屬輕、中度，瓣膜柔軟、彈性好，是行分離手術(shù)的參考指征。（3）心包叩擊音PK見于縮窄性心包炎機(jī)制心包增厚，致心室快速充盈時(shí)，心室舒張受阻，驟然停止所致振動(dòng)聽診特點(diǎn)于心尖／胸骨下段左緣，S2后約01S（與S3時(shí)距非常接近）聽到較響、短促聲音。,幾種主要的三音律及心音分裂的聽診特性比較,（4）收縮期（早期、中晚期）喀喇音和醫(yī)原性額外心音略,幾種主要的三音律示意圖S1第一心音，S2第二心音，S3第三心音，S4第四心音，VG室性奔馬律，AG房性奔馬律，SG重疊性奔馬律，OS開瓣音，PK心包叩擊音，EC收縮早期噴射音MLC收縮中晚期喀喇音,5心臟雜音是指心音和額外心音之外，在收縮期或舒張期血流在心腔／血管內(nèi)由層流變?yōu)橥牧鲿r(shí)所致室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)而發(fā)出持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的異常聲音。,（1）機(jī)制①血流加速如甲亢、貧血、發(fā)熱；②瓣膜／大血管狹窄③瓣膜關(guān)閉不全；④異常血液通道如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、房缺、室缺；⑤心腔內(nèi)漂浮物或結(jié)構(gòu)異常如心室內(nèi)假腱索、乳頭?。焖鲾嗔眩昴ご┛谆蛸樕?；⑥大血管瘤樣擴(kuò)張。,（2）聽診要點(diǎn)對(duì)識(shí)別心雜音非常重要要點(diǎn)注意雜音的部位（部）、時(shí)期（時(shí)）、性質(zhì)（性）、強(qiáng)度（強(qiáng)）、傳導(dǎo)方向（傳）及其與體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系。,1）最響部位雜音最響部位提示病變部位位于該區(qū)相應(yīng)瓣膜。如心尖部，二尖瓣病變。胸骨右緣Ⅱ肋間主動(dòng)脈瓣病變。,,,2）時(shí)期不同時(shí)期的雜音反映不同的病變。按心動(dòng)周期可分為◆收縮期雜音◆舒張期雜音◆連續(xù)性雜音收縮期雜音與舒張期雜音相連續(xù)◆雙期雜音收縮期與舒張期均出現(xiàn)，但不連續(xù),如二尖瓣關(guān)閉不全三尖瓣關(guān)閉不全主、肺動(dòng)脈瓣窄,收縮期雜音,分早、中、晚期全期雜音,,二尖瓣窄主肺動(dòng)脈瓣窄,,舒張期雜音,,（器質(zhì)性、功能性）,病理性,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉為連續(xù)性雜音，不包括主窄兼主閉所致往返性雜音雙期雜音，舒張期雜音和連續(xù)性雜音均為病理性器質(zhì)性雜音。收縮期雜音分器質(zhì)性和功能性兩種，一般全收縮期雜音并掩蓋S1或收縮期中期雜音均為器質(zhì)性。,,3）性質(zhì)指雜音的音調(diào)和音色，與產(chǎn)生雜音的振動(dòng)頻率有關(guān)。描述以生活中類似的聲音形容，如吹風(fēng)樣隆隆樣（雷鳴樣）嘆氣樣（吹氣、灌水、潑水）機(jī)器樣（拉鋸樣）樂(lè)音樣（鳥鳴、鷗鳴、鴿鳴）,音調(diào)柔和、粗糙，后者提示為器質(zhì)性。樂(lè)性由于瓣膜穿孔、乳頭肌/腱索斷裂所致，見于感染性心內(nèi)膜炎。性質(zhì)變化提示為感染性心內(nèi)膜炎。,4）傳導(dǎo)雜音的傳導(dǎo)方向有助于判斷雜音的來(lái)源及其病理性質(zhì)，傳導(dǎo)方向循產(chǎn)生雜音的血流方向、或經(jīng)周圍組織向外傳播。,如二閉向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。主窄向上、頸部傳導(dǎo)主閉向左下傳，可至心尖三閉可傳至心尖部二窄局限，不傳導(dǎo)肺窄較局限或向周圍傳播,5）強(qiáng)度（響度）與形態(tài),強(qiáng)度取決于瓣膜狹窄程度血流速度狹窄口/異常通道兩側(cè)壓力階差心肌收縮力,一般與強(qiáng)度呈正相關(guān)，（但過(guò)度狹窄時(shí)可減弱/消失）,,分級(jí)收縮期雜音分6級(jí)，舒張期音一般分輕、中、重3級(jí),3/6級(jí)以上為器質(zhì)性雜音，2/6以下多為功能性形態(tài)（強(qiáng)度變化的形態(tài)）遞增型二尖瓣狹窄遞減型主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全遞增遞減型主動(dòng)脈瓣狹窄連續(xù)型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,各類型心臟雜音示意圖,6與體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系二窄時(shí)左側(cè)臥位主閉坐位前傾、呼氣末三閉、肺動(dòng)脈瓣窄/關(guān)閉不全平臥、深吸氣,清楚,,3雜音的臨床意義根據(jù)產(chǎn)生雜音的部位有無(wú)器質(zhì)性病變，將雜音分為器質(zhì)性雜音和功能性雜音功能性雜音生理性雜音無(wú)害性雜音相對(duì)性雜音，有臨床意義,包括,,收縮期生理性與器質(zhì)性雜音的鑒別要點(diǎn),1收縮期雜音二尖瓣區(qū),功能性原因運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢聽診特點(diǎn)柔和、吹風(fēng)樣、2/6級(jí)、局限相對(duì)性原因左室擴(kuò)大所致二閉器質(zhì)性原因風(fēng)心病二閉、二尖瓣脫垂聽診特點(diǎn)吹風(fēng)樣、粗糙、3/6級(jí)、持續(xù)長(zhǎng)，掩蓋S1、左傳。,主動(dòng)脈瓣區(qū)相對(duì)性原因高血壓、動(dòng)脈硬化聽診特點(diǎn)柔和、吹風(fēng)樣、A2↑器質(zhì)性原因風(fēng)心病主窄聽診特點(diǎn)吹風(fēng)樣，噴射性、粗糙響亮，上傳，A2↓，伴震顫,肺動(dòng)脈瓣區(qū)生理性見于青少年聽診特點(diǎn)吹風(fēng)樣、柔和、短，2/6↓級(jí)相對(duì)性原因肺動(dòng)脈高壓聽診特點(diǎn)吹風(fēng)樣，A2↑器質(zhì)性原因風(fēng)心病肺動(dòng)脈瓣窄，少見聽診特點(diǎn)吹風(fēng)樣噴射性、粗糙3/6級(jí)、P2↓伴震顫,三尖瓣區(qū)相對(duì)性多見，任何原因所致右室大如二窄、肺心病聽診特點(diǎn)吹風(fēng)樣柔3/6↓級(jí)吸氣增強(qiáng)可傳至心尖器質(zhì)性極少見,2）舒張期二尖瓣區(qū)器質(zhì)性原因風(fēng)心病二窄聽診特點(diǎn)S1↑、中晚期漸強(qiáng)性隆隆樣，局限不傳導(dǎo)，伴震顫相對(duì)性見于重度主閉患者,主動(dòng)脈瓣區(qū)器質(zhì)性原因風(fēng)心病主閉、梅毒性心臟病主閉。聽診特點(diǎn)嘆氣樣、漸弱性（遞減），坐位前傾、呼氣后屏氣用膜式胸件聽診清楚，傳向左下可達(dá)心尖部。,聽診特點(diǎn)胸骨左緣Ⅱ肋間稍外，機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)樣，響亮、粗糙、收縮期與舒張期連續(xù)性，可傳向上胸及肩胛區(qū)，伴震顫,3連續(xù)性雜音原因先心病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,6心包摩擦音聽診特點(diǎn)高調(diào)搔抓樣，粗糙近耳，與心搏一致，收縮期與舒張期呈來(lái)回性，與呼吸無(wú)關(guān)，屏住呼吸仍存在，胸骨左緣Ⅲ、Ⅳ肋間，加壓聽診器胸件清楚，可伴摩擦感原因心包膜變粗糙的各種疾病，如各種心包炎、腫瘤，高度脫水,

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