第16章腹部手術病人的護理

1、第十六章 腹部手術病人的護理,第一節(jié) 腹部手術病人的一般護理,【婦產(chǎn)科腹部手術種類】,1．按急緩程度分 擇期、限期、急診2．按手術范圍分次全子宮切除術全子宮切除術附件切除術子宮和附件的切除子宮根治術剖宮產(chǎn)術,【手術適應證】,子宮本身病變或因附件病變不能保留子宮 附件病變?nèi)巛斅压苣夷[、卵巢囊腫 盆腔腫塊 診斷不清的急腹癥 經(jīng)陰道分娩困難,【手術前準備】,1．心理支持 病人：擔心手術效果和害怕疼痛

2、 擔心女性性征及性生活改變 護士：耐心解答，提供資料，情感支持,【術前準備】,2．術前指導 介紹：手術及麻醉情況，切除子宮與卵巢對生活的影響，術后并發(fā)癥的預防 術前合并癥的處理：積極糾正患者的營養(yǎng)不良狀況，處理合并癥，增強機體的耐受力術前營養(yǎng),1．皮膚準備 上自劍突下，下至兩大腿上1/3，兩側至腋中線，外陰部（注意肚臍）2．消化道準備術前一日灌腸，根據(jù)需要進行清潔灌腸術前8小時禁食，4小時禁飲

3、手術涉及腸道者：術前3日進無渣半流飲食，腸道抑菌藥物，清潔灌腸3．其他 鎮(zhèn)靜劑、皮試，配血等,【手術前一日護理】,【手術日護理】,1．看望病人 生命體征，月經(jīng)，情緒2．膀胱準備 術前常規(guī)安置導尿管3．陰道準備 陰道沖洗，宮頸做標記4．備好麻醉床及術后用品5．其他 假牙，首飾等,1．床邊交班2．生命體征 每15～30分鐘觀察并記錄，

4、 平穩(wěn)后改為每4小時一次 手術熱：一般不超過 38℃3．體位 全麻：清醒前去枕平臥,頭偏向一側 腰麻：去枕平臥12小時 硬膜外麻醉：去枕平臥6～8小時,【手術后護理】,次日晨半臥位,4．觀察尿量子宮動脈自外向內(nèi)跨越輸尿管前方術后尿量應>50ml/h5．緩解疼痛術后24小時內(nèi)疼痛最明顯止痛劑，體位，環(huán)境,【手術后護理】,【術后常見并發(fā)癥及護理】

5、,1．腹脹早下床，多活動腹部熱敷（傷口無滲血）生理鹽水低位灌腸；1、2、3灌腸肛管排氣針刺足三里皮下注射新斯的明,足三里,2．泌尿系統(tǒng)感染預防尿潴留：鼓勵定期排尿，增加液體入量，環(huán)境準備，導尿3 ．傷口血腫，感染，裂開,【術后常見并發(fā)癥及護理】,【出院準備】,趨勢：早期出院適當活動，避免負重性生活指導及時隨診,【急診手術護理要點】,1．提供安全環(huán)境2．迅速完成術前準備,第二節(jié) 子宮頸癌,婦產(chǎn)科最常見惡性腫瘤之一

6、近年來發(fā)病率與死亡率明顯下降晚期宮頸癌的比例早期及癌前病變的比例,,,【概述】,【病因】,多種因素綜合高危因素: 早婚,早育,多產(chǎn),性亂史,高危性伴侶等病毒感染: 人乳頭瘤病毒,單純皰疹病毒Ⅱ型,人巨細胞病毒,【發(fā)病機制】,宮頸移行帶區(qū)：原始鱗-柱交接部和生理性鱗-柱交接部之間的區(qū)域發(fā)展過程：宮頸不典型增生原位癌早期浸潤癌浸潤癌,,宮頸上皮內(nèi)瘤變 （cervical in

7、traepithelial neoplasia，CIN）Ⅰ級：輕度不典型增生Ⅱ級：中度不典型增生Ⅲ 級：重度不典型增生+原位癌,【病理】,宮頸浸潤癌：以鱗癌為主外生型：最常見，狀如菜花內(nèi)生型：向宮頸深部浸潤潰瘍型：壞死脫落頸管型：發(fā)生在子宮頸管內(nèi),【病理】,,外生型,內(nèi)生型,潰瘍型,頸管型,直接蔓延：最常見淋巴轉移：與臨床分期有關血行轉移：晚期發(fā)生,【轉移途徑】,【臨床表現(xiàn)】,接觸性出血,【臨床表現(xiàn)】,早期：不典型晚

8、期：陰道流血、排液，米湯樣惡臭白帶；疼痛；宮頸贅生物。,根據(jù)患者年齡、臨床分期和全身情況，綜合分析后確定。手術治療：適于Ia～IIa的病人放射治療：適用于各期患者手術及放射綜合治療化學藥物治療：晚期或復發(fā)轉移者,【處理原則】,【護理評估】,1．健康史 注意高危因素，爭取早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療2．身心狀況早期無自覺癥狀，隨病程進展出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)經(jīng)歷惡性腫瘤病人心理反應階段,【護理評估】,3．相關檢查子宮頸刮片細胞學檢

9、查：早期篩查主要方法巴氏分級：,I級正常,II級炎癥,III級可疑,IV級可疑陽性,V級陽性,在移行帶區(qū)刮片,TBS（the Bethesda System）分類系統(tǒng),【護理評估】,3．相關檢查碘試驗：碘不著色區(qū)為宮頸病變危險區(qū)陰道鏡檢查宮頸和宮頸管活體組織檢查：可確診,在鱗-柱狀細胞交接部3、6、9、12點處活檢,【護理診斷/問題】,恐懼 與確診宮頸癌需要進行手術治療有關。排尿異常 與宮頸癌根治術后影響膀胱正常

10、張力有關。,,【預期目標】,1. 病人住院期間，能接受與本疾病有關的各種診斷、檢查和治療方案。2. 出院時，病人恢復正常排尿功能 。3. 病人適應術后生活方式。,【護理措施】,1．一般護理鼓勵攝入足夠營養(yǎng)維持個人衛(wèi)生提供預防保健知識,每1～2年普查1次，>30歲已婚婦女門診常規(guī)宮頸刮片檢查,【護理措施】,2．協(xié)助病人接受各種診治方案 介紹有關醫(yī)學常識，診治過程、不適及應對CIN I級-----按炎癥處理/隨訪

11、CIN Ⅱ級-----局部物理療法/隨訪CIN Ⅲ 級-----子宮全切術/宮頸錐切術,,3．以最佳身心狀態(tài)接受手術治療按腹部、會陰部手術護理內(nèi)容手術前3天消毒宮頸及陰道有活動性出血者，消毒紗條填塞止血，按時取出或更換手術前夜做好清潔灌腸子宮頸癌合并妊娠者的處理,【護理措施】,【護理措施】,4．協(xié)助術后康復 記錄生命體征及出入量保持導尿管、引流管通暢按醫(yī)囑術后48～72小時去除引流管術后7～14天拔除尿管，防止尿

12、潴留的發(fā)生指導病人進行床上肢體活動需接受放療、化療者按有關內(nèi)容進行護理,【護理措施】,5．做好出院指導手術病人見到病理報告單方可決定是否出院告知復診時間飲食、鍛煉、性生活指導,【結果評價】,1. 病人住院期間能以積極態(tài)度配合診治全過程。2. 病人出院時已恢復正常排尿功能。 3. 病人能介紹出院后個人康復計劃內(nèi)容。,第三節(jié) 子宮肌瘤,女性生殖器官最常見的良性腫瘤多見于育齡婦女：30～50歲,【概述】,確切病因尚不清

13、楚雌激素長期刺激神經(jīng)中樞活動遺傳因素,【病因】,【分類】,按肌瘤生長部位分,,,【分類】,按肌瘤與子宮肌層的關系分,【病理】,巨檢 球形實質(zhì)性包塊，假包膜，質(zhì)硬，切面灰白色、漩渦狀或編織狀鏡檢 平滑肌纖維，纖維結締組織變性 玻璃樣變，囊性變，紅色樣變， 肉瘤樣變，鈣化,【臨床表現(xiàn)】,月經(jīng)改變 貧血(經(jīng)量過多/經(jīng)期延長/周期縮短) 多見

14、于黏膜下肌瘤，肌壁間大肌瘤,,下腹部腫塊：多見于漿膜下肌瘤,【臨床表現(xiàn)】,壓迫癥狀：尿頻、尿急、便秘白帶增多腹痛、腰酸、下腹墜脹不孕或流產(chǎn),根據(jù)病人的年齡，肌瘤大小、數(shù)目、生長部位，癥狀、身體狀況、生育需求選擇治療方案。,【處理原則】,1．保守治療隨訪觀察:瘤小,癥狀輕,近絕經(jīng)期, 3～6個月復查藥物治療:肌瘤<孕2月,癥狀輕,近絕經(jīng),不能耐受手術雄激素:每月<300mg抗雌激素藥物：三苯氧胺

15、 促性腺激素釋放激素類似物,【處理原則】,2．手術治療肌瘤切除術：有生育需求，排除癌前病變子宮切除術：肌瘤>孕10周子宮，癥狀明顯，保守治療效果不佳,【處理原則】,1．健康史 月經(jīng)史，生育史，治療經(jīng)過2．身心狀況 與肌瘤生長部位、大小、數(shù)目及并發(fā)癥有關3．相關檢查 婦科檢查，B超等,【護理評估】,【護理診斷/問題】,知識缺乏：缺乏子宮肌瘤

16、相關知識。個人應對無效 與選擇子宮肌瘤治療方案的無助感有關。,【預期目標】,病人能陳述子宮肌瘤的性質(zhì)，出現(xiàn)癥狀的誘因。病人能確認可利用的資源及支持系統(tǒng)。,【護理措施】,1．提供信息，增強信心2．觀察病情，認真護理出血多者——觀察生命體征,止血、補液、抗感染有壓迫癥狀者——導尿，軟化糞便手術治療者——腹部/陰道手術護理腫瘤脫出者——保持清潔，防止感染合并妊娠者——保守治療/剖宮產(chǎn),【護理措施】,3．出院指導明確隨訪

17、時間、地點、目的用藥名稱、目的、劑量、方法、不良反應及應對性生活，日常活動指導,【結果評價】,病人積極配合治療。病人能列舉可利用的資源及支持系統(tǒng)。病人出院時生活完全自理,第四節(jié) 子宮內(nèi)膜癌,【概述】,女性生殖道常見三大惡性腫瘤之一發(fā)生于子宮體內(nèi)膜層發(fā)病率有上升趨勢,1．雌激素依賴型 較常見 缺乏孕激素拮抗，長期接受雌激素刺激 常伴肥胖、高血壓、糖尿病、 不孕或不育及絕經(jīng)延遲等 2．非雌激素依賴型

18、 較少見 發(fā)病與雌激素無明確關系,【發(fā)病類型】,巨檢 彌散型 局灶型,鏡檢 內(nèi)膜樣腺癌：最常見 腺癌伴鱗狀上皮分化 透明細胞癌 漿液性腺癌,【病理】,直接蔓延：累及生殖系統(tǒng)其他部位和盆腔器官 淋巴轉移：主要途徑血行轉移：晚期病人，轉移至肺、肝和骨等處,【轉移途徑】,【臨床表現(xiàn)】,陰道不規(guī)則出血：最常見癥狀陰道排液：漿液性/膿血性，有惡臭疼痛：晚期,絕經(jīng)后陰

19、道出血,手術為主，輔以激素、放療或化療1．手術 首選 子宮+雙附件，雙側淋巴結清掃2．保守治療 放射治療，化學藥物治療，激素治療,【處理原則】,1．健康史 高危因素，診療經(jīng)過2．身心狀況3．相關檢查 婦科檢查：子宮增大，質(zhì)軟 分段診斷性刮宮：環(huán)刮宮頸管—探宮腔—搔刮宮腔內(nèi)膜 其他：細胞學檢查、宮腔鏡檢查、B超等,【護理評估】,可確診,【護理診

20、斷/問題】,焦慮 與住院、需接受的診治方案有關。知識缺乏：缺乏術前準備、術后康復知識。睡眠型態(tài)紊亂 與環(huán)境改變有關。,【預期目標】,住院期間，病人將能主動參與診斷性檢查過程手術前，病人能示范術后鍛煉等方面的知識。病人能敘述妨礙睡眠的因素，并列舉應對措施。,1. 健康教育普及防癌知識，定期防癌檢查注意高危因素，重視高?；颊邍栏裾莆沾萍に氐挠盟幹刚骶杞^經(jīng)后陰道流血提供疾病知識，緩解焦慮,【護理措施】,【護理措施

21、】,2. 協(xié)助病人配合治療行手術治療者：執(zhí)行腹部及會陰部手術護理接受放療/化療者的護理孕激素治療者：劑量大/周期長——耐心配合他莫西芬治療者：不良反應——類似圍絕經(jīng)期綜合征,3. 出院指導定期隨訪：術后2年內(nèi)，每3～6個月1次；術后3～5年內(nèi)，每6～12個月1次注意復發(fā)病灶性生活及體力勞動的指導,【護理措施】,【結果評價】,病人主動參與治療過程。出院時，病人如期恢復體能并能承擔生活自理。,第五節(jié) 卵巢腫瘤,婦產(chǎn)科常見

22、的惡性腫瘤之一組織學類型多，性質(zhì)與形態(tài)不同死亡率高發(fā)病呈上升趨勢,【概述】,1．上皮性腫瘤2．生殖細胞腫瘤3．性索間質(zhì)腫瘤4．轉移性腫瘤5. 瘤樣病變,【常見的卵巢腫瘤及病理】,漿液性囊腺瘤:良性，單側，大小不等，單房或多房交界性漿液性囊腺瘤：雙側漿液性囊腺癌:惡性，雙側，半實性，預后差,卵巢上皮性腫瘤,漿液性囊腺瘤,黏液性囊腺瘤:良性，單側多房性，

23、 膠凍樣囊液——腹膜黏液瘤交界性黏液性囊腺瘤黏液性囊腺癌:惡性，單側，多實性，預后較差,卵巢上皮性腫瘤,成熟畸胎瘤：良性，單側，單房，腔內(nèi)有油脂、毛發(fā)，可惡變，又稱皮樣囊腫未成熟畸胎瘤：惡性，單側實性，多發(fā)生于青少年無性細胞瘤：惡性，放療效果好內(nèi)胚竇瘤：高度惡性，AFP檢查,卵巢生殖細胞腫瘤,成熟畸胎瘤,未成熟畸胎瘤,顆粒細胞瘤：低度惡性，功能性腫瘤，分泌雌激素卵泡膜細胞瘤：良性，分泌雌激素纖維瘤：良性，少數(shù)患者出現(xiàn)Me

24、igs綜合征(胸水/腹水)支持細胞-間質(zhì)細胞瘤：良性，出現(xiàn)男性化,卵巢性索間質(zhì)腫瘤,顆粒細胞瘤,濾泡囊腫黃體囊腫黃素囊腫多囊卵巢卵巢巧克力囊腫：子宮內(nèi)膜異位,卵巢瘤樣病變,【轉移途徑】,直接蔓延腹腔種植淋巴轉移血行轉移,【臨床表現(xiàn)】,與腫瘤的大小、位置、轉移、并發(fā)癥和組織學類型有關，出現(xiàn)癥狀時一般已到晚期。包塊及壓迫癥狀腹脹，腹水惡病質(zhì),【常見并發(fā)癥】,蒂扭轉：婦科常見急腹癥破裂：外傷性/自發(fā)性感染惡變,【處

25、理原則】,首選手術治療，輔以化療或放療隨訪觀察：瘤樣病變，直徑<5cm手術治療：惡性腫瘤，范圍取決于腫瘤性質(zhì),病變范圍,患者情況輔以放療、化療,【護理評估】,1．健康史 高危因素2．身心狀況 體積小的卵巢腫瘤不易早期診斷，注意惡性腫瘤臨床特征3．相關檢查婦科檢查/B超/腹腔鏡/細胞學檢查/放射學/腫瘤標志物測定,【護理診斷/問題】,營養(yǎng)失調(diào) 與癌癥、化療藥物的治療反應等有關。身體意象紊亂 與卵

26、巢切除影響第二性征有關。焦慮 與發(fā)現(xiàn)盆腔包塊有關。,【預期目標】,病人能夠采取有效措施保持自我形象。病人能夠訴說焦慮情緒,并主動尋求解除焦慮方法。,【護理措施】,1．心理支持 協(xié)助病人應對壓力2．協(xié)助病人接受檢查和治療放腹水速度宜緩慢一次放腹水3000ml左右，不宜過多巨大腫瘤患者需準備沙袋腹部加壓做好術前準備和術后護理,【護理措施】,3．做好隨訪定期復查堅持完成治療計劃4．加強預防飲食：高蛋白/高Vi