簡(jiǎn)介：點(diǎn)擊查看更多中國科學(xué)院昆明動(dòng)物研究所單細(xì)胞肌力檢測(cè)系統(tǒng)采購項(xiàng)目招標(biāo)文件定稿精彩內(nèi)容。

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簡(jiǎn)介：①斜方肌位置項(xiàng)部及背上部皮下起點(diǎn)枕外隆凸、項(xiàng)韌帶、全部胸椎棘突止點(diǎn)鎖骨外1/3、肩峰、肩胛岡,1、運(yùn)動(dòng)上肢帶的主要肌群,（1）使肩胛骨上提的肌群,功能近固定上部上提、上回旋、后縮中部后縮下部下降、上回旋、后縮遠(yuǎn)固定一側(cè)頭向同側(cè)屈和向?qū)?cè)回旋兩側(cè)頭和脊柱伸直,②菱形肌,位置位于斜方肌中部深層,為一對(duì)呈菱形的扁肌起點(diǎn)第6、7頸椎和第14胸椎的棘突止點(diǎn)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣,功能近固定使肩胛骨上提、后縮和下回旋遠(yuǎn)固定兩側(cè)同時(shí)收縮，使脊柱胸段伸直,③肩胛提肌,位置位于斜方肌上部深層，項(xiàng)部兩側(cè)起點(diǎn)第14頸椎橫突止點(diǎn)肩胛骨上角,功能近固定使肩胛骨上提、下回旋遠(yuǎn)固定一側(cè)收縮可使頭頸向同側(cè)屈并作輕度同側(cè)旋轉(zhuǎn)；兩側(cè)同時(shí)收縮時(shí)，使頸伸,①前鋸肌位置胸廓外側(cè)面淺層起點(diǎn)上位89肋骨外側(cè)面止點(diǎn)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣和下角前面,（2）使肩胛骨下降的肌群,,,功能近固定使肩胛骨前伸，下部肌束可使肩胛骨下降、上回旋遠(yuǎn)固定提肋助吸氣,功能近固定使肩胛骨前伸，下部肌束可使肩胛骨下降、上回旋遠(yuǎn)固定提肋助吸氣,位置位于胸大肌深層起點(diǎn)第35肋骨和肋軟骨結(jié)合處止點(diǎn)肩胛骨喙突,②胸小肌,功能近固定使肩胛骨前伸、下降、下回旋。遠(yuǎn)固定可上提肋助深吸氣,（3）使肩胛骨前伸的肌群前鋸肌、胸小?。?）使肩胛骨后縮的肌群斜方肌、菱形肌（5）使肩胛骨上回旋的肌群前鋸肌下部、斜方肌上下部（6）使肩胛骨下回旋的肌群菱形肌、肩胛提肌、胸小肌,A胸大肌位置胸廓前壁淺表起點(diǎn)鎖骨內(nèi)側(cè)半、胸骨前面和上位6個(gè)肋軟骨、腹直肌鞘前壁止點(diǎn)肱骨大結(jié)節(jié)嵴,2、運(yùn)動(dòng)自由上肢關(guān)節(jié)的主要肌群,（1）運(yùn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)的主要肌群,①使肩關(guān)節(jié)屈的主要肌群,功能近固定使上臂屈、內(nèi)收、旋內(nèi)遠(yuǎn)固定拉軀干向上臂靠攏、提肋助吸氣,B喙肱肌位置上臂上1/2的前內(nèi)側(cè)起點(diǎn)肩胛骨喙突止點(diǎn)肱骨中部內(nèi)側(cè),功能近固定使上臂屈、內(nèi)收、水平屈,背闊肌位置腰背部和胸部后外側(cè)起點(diǎn)下位6個(gè)胸椎和全部腰椎棘突,骶正中嵴,髂嵴后部和第十十二肋外面止點(diǎn)肱骨小結(jié)節(jié)嵴,②使肩關(guān)節(jié)伸的主要肌群,,功能近固定使上臂伸、內(nèi)收、旋內(nèi)遠(yuǎn)固定拉軀干向上臂靠攏，提肋協(xié)助吸氣,A三角肌位置肩部皮下起點(diǎn)鎖骨外側(cè)半、肩峰、肩胛岡止點(diǎn)肱骨體三角肌粗隆,,③使肩關(guān)節(jié)外展的主要肌群,,功能近固定肩關(guān)節(jié)屈、旋內(nèi)、水平屈（前）外展（中）伸、旋外、水平伸（后）外展（同時(shí)收縮）,B岡上肌位置岡上窩內(nèi)起點(diǎn)岡上窩止點(diǎn)肱骨大結(jié)節(jié)的上部功能近固定使上臂外展,A岡下肌位置岡下窩內(nèi)起點(diǎn)岡下窩止點(diǎn)肱骨大結(jié)節(jié)中部功能近固定使上臂內(nèi)收、旋外、伸、水平伸,④使肩關(guān)節(jié)內(nèi)收的主要肌群,B小圓肌位置岡下肌下方起點(diǎn)肩胛骨外側(cè)緣背面止點(diǎn)肱骨大結(jié)節(jié)下部功能近固定使上臂內(nèi)收、旋外、伸、水平伸,岡上肌、岡下肌、小圓肌,位置小圓肌和岡下肌下方起點(diǎn)肩胛骨下角背面止點(diǎn)肱骨小結(jié)節(jié)嵴功能近固定使上臂內(nèi)收、旋內(nèi)、伸,C大圓肌,位置肩胛下窩內(nèi)起點(diǎn)肩胛下窩止點(diǎn)肱骨小結(jié)節(jié)功能近固定使上臂內(nèi)收、旋內(nèi)、伸,D肩胛下肌,,⑤使肩關(guān)節(jié)旋內(nèi)的主要肌群胸大肌、三角肌前部、背闊肌、大圓肌、肩胛下?、奘辜珀P(guān)節(jié)旋外的主要肌群三角肌后部、岡下肌、小圓肌,①使肘關(guān)節(jié)屈的主要肌群A肱二頭肌位置上臂前面起點(diǎn)長頭肩胛骨盂上結(jié)節(jié)短頭肩胛骨喙突止點(diǎn)橈骨粗隆和前臂筋膜,,（2）運(yùn)動(dòng)肘關(guān)節(jié)的主要肌群,功能近固定使上臂在肩關(guān)節(jié)處屈、前臂在肘關(guān)節(jié)處屈和旋外遠(yuǎn)固定使上臂在肘關(guān)節(jié)處屈，向前臂靠攏,B肱肌位置肱二頭肌下半部分的深層起點(diǎn)肱骨下半段的前面止點(diǎn)尺骨冠突和尺骨粗隆功能近固定使前臂屈遠(yuǎn)固定使上臂向前臂靠攏,C肱橈肌位置前臂前面橈側(cè)起點(diǎn)肱骨外上髁上方止點(diǎn)橈骨莖突功能近固定使肘關(guān)節(jié)屈遠(yuǎn)固定使上臂向前臂靠攏,②使肘關(guān)節(jié)伸的主要肌群A肱三頭肌位置肱骨后面起點(diǎn)長頭肩胛骨盂下結(jié)節(jié)外側(cè)頭橈神經(jīng)溝外上方內(nèi)側(cè)頭橈神經(jīng)溝內(nèi)下方止點(diǎn)尺骨鷹嘴,,功能近固定使前臂在肘關(guān)節(jié)處伸,上臂在肩關(guān)節(jié)處伸長頭遠(yuǎn)固定使上臂在肘關(guān)節(jié)處伸,B肘肌位置肘關(guān)節(jié)后面起點(diǎn)肱骨外上髁后方止點(diǎn)尺骨上部背面功能近固定使前臂在肘關(guān)節(jié)處伸遠(yuǎn)固定使上臂在肘關(guān)節(jié)處伸,A旋前圓肌位置斜位于肘關(guān)節(jié)前面起點(diǎn)肱骨內(nèi)上髁和尺骨冠突止點(diǎn)橈骨外側(cè)面中部功能近固定使前臂旋內(nèi)，輔助屈肘關(guān)節(jié)。遠(yuǎn)固定助上臂向前臂靠攏B旋前方肌位置前臂遠(yuǎn)端前面深層起點(diǎn)尺骨下1/4處的前面止點(diǎn)橈骨下1/4處的前面功能近固定使前臂旋內(nèi),（3）運(yùn)動(dòng)前臂骨的主要肌群,①使前臂旋內(nèi)的主要肌群,②使前臂旋外的主要肌群,旋后肌位置前臂背面上1/3深層起點(diǎn)肱骨外上髁和尺骨上端止點(diǎn)橈骨上1/3處的前面功能近固定使前臂旋外,（4）運(yùn)動(dòng)手關(guān)節(jié)的主要肌群,①運(yùn)動(dòng)橈腕關(guān)節(jié)的主要肌群,A使橈腕關(guān)節(jié)屈的主要肌群第一層橈側(cè)腕屈肌、掌長肌、尺側(cè)腕屈肌第二層指淺屈肌、拇長屈肌第三層指深屈肌,,B使橈腕關(guān)節(jié)伸的主要肌群淺層橈側(cè)腕長伸肌、橈側(cè)腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌、尺側(cè)腕伸肌深層拇長展肌、拇短伸肌、拇長伸肌,C使橈腕關(guān)節(jié)內(nèi)收的主要肌群尺側(cè)腕屈肌、尺側(cè)腕伸肌D使橈腕關(guān)節(jié)外展的主要肌群橈側(cè)腕屈肌、橈側(cè)腕長伸肌、橈側(cè)腕短伸肌,②運(yùn)動(dòng)手指的主要肌群,

簡(jiǎn)介：,,,,,,,,,,,,,,,,距骨骨折的診斷與治療策略,,距骨骨折,臨床相對(duì)少見，了解不多位置隱蔽，不易發(fā)現(xiàn)，難于固定具有重要的生物力學(xué)功能，對(duì)足的功能影響較大,,,,,,,,,,,,,,,,,距骨的解剖特點(diǎn),,外觀,,表面60－70為關(guān)節(jié)面，與脛骨、腓骨、跟骨及舟骨相關(guān)節(jié)距骨頸向跖側(cè)及內(nèi)側(cè)傾斜內(nèi)側(cè)粉碎骨折多見，且易內(nèi)翻畸形血運(yùn)供應(yīng)系統(tǒng)脆弱，易受破壞，發(fā)生壞死,距骨的血供,腓動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈形成復(fù)雜的吻合支負(fù)責(zé)距骨血供,距骨的血供,足背動(dòng)脈分支,跗骨竇動(dòng)脈－負(fù)責(zé)外側(cè)血供（來自腓動(dòng)脈穿支、脛前動(dòng)脈分支）,跗管動(dòng)脈－負(fù)責(zé)內(nèi)側(cè)大部血供（來自脛后動(dòng)脈）,后結(jié)節(jié)動(dòng)脈（來自脛后動(dòng)脈）,三角支,分類,距骨頭骨折距骨頸骨折距骨體骨折,,,,,,,,,,,,,,,,,距骨頭骨折,,距骨頭骨折,占距骨損傷的5－10受傷機(jī)制軸向負(fù)荷造成的壓縮骨折脛骨前穹窿的背側(cè)壓迫臨床表現(xiàn)前踝創(chuàng)傷后的持續(xù)壓痛影像學(xué)（X線檢查不易發(fā)現(xiàn)，多需結(jié)合CT）局部血運(yùn)豐富，缺血壞死發(fā)生率較低治療無移位短腿石膏托固定，6周后負(fù)重有移位切開復(fù)位，螺釘內(nèi)固定,,,,,,,,,,,,,,,,,距骨頸骨折,,距骨頸骨折,占距骨骨折半數(shù)以上因處于主要滋養(yǎng)血管進(jìn)入部分，易損傷血供發(fā)生距骨缺血壞死的幾率主要受移位和脫位程度的影響,HAWKINS分型,HAWKINSⅠ型,距骨頸骨折無移位,HAWKINS分型,HAWKINSⅡ型,距骨頸骨折移位伴距下關(guān)節(jié)脫位或半脫位,HAWKINS分型,HAWKINSⅢ型,距骨頸骨折移位伴脛距關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)脫位或半脫位,HAWKINS分型,HAWKINSⅣ型,距骨頸骨折移位伴距舟關(guān)節(jié)脛距關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)脫位或半脫位,診察方法,除踝部正側(cè)位、足正斜位外，還應(yīng)攝CANALE位,CT對(duì)了解關(guān)節(jié)面破壞情況極為重要,治療,HAWKINSⅠ型距骨缺血壞死率小于8足中立位小腿石膏托固定8－12周CAMPBELL,注意須經(jīng)過CT檢查仔細(xì)確定關(guān)節(jié)面平整，移位超過3MM即會(huì)嚴(yán)重影響治療效果,可能遺留踝關(guān)節(jié)僵硬及背伸受限，現(xiàn)已部分開展閉合經(jīng)皮螺釘固定，以早期活動(dòng),治療,HAWKINSⅡ型距骨缺血壞死率可達(dá)50及時(shí)閉合復(fù)位膝關(guān)節(jié)屈曲，足跖屈并牽引骨與關(guān)節(jié)損傷骨折治療的AO原則切開復(fù)位內(nèi)固定，沒商量CAMPBELLHAWKINSⅢ、Ⅳ型壞死率達(dá)到90－100距骨體脫出后可能造成對(duì)皮膚和血管神經(jīng)的壓迫以及導(dǎo)致三角動(dòng)脈扭轉(zhuǎn)或閉塞，故須急癥處理,手術(shù)入路,前內(nèi)側(cè)入路脛前肌肌腱與脛后肌肌腱間進(jìn)入,內(nèi)固定,手術(shù)入路,如距骨背側(cè)、內(nèi)側(cè)粉碎嚴(yán)重，復(fù)位情況難以判斷，可增加前外側(cè)切口跗骨竇上方延至第4跖骨基底能充分顯露距下關(guān)節(jié)，仔細(xì)清除全部碎骨快并精確復(fù)位,雙切口對(duì)術(shù)后骨壞死的發(fā)生率無明確影響,手術(shù)入路,后外側(cè)（HENRY）入路踇長屈肌腱和腓骨肌肌腱間顯露,手術(shù)方法,Ⅲ、Ⅳ型距骨骨折常較為復(fù)雜，復(fù)位困難，故常需行內(nèi)踝截骨，以充分顯露,25,術(shù)后處理,足中立位短腿石膏托固定6－8周去除石膏后部分負(fù)重至術(shù)后3個(gè)月，X線確定骨愈合滿意方可完全負(fù)重,HAWKINS征X像片顯示距骨拱頂出現(xiàn)的軟骨下透明帶，提示血管化,,,,,,,,,,,,,,,,,距骨體骨折,,距骨體骨折,血運(yùn)較差，缺血性壞死幾率較大分型Ⅰ型骨軟骨骨折Ⅱ型非粉碎性剪力骨折Ⅲ型后結(jié)節(jié)骨折Ⅳ型外側(cè)突骨折Ⅴ型粉碎性骨折Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型首選非手術(shù)治療，石膏固定6－8周，如效果不佳可考慮切除骨塊,Ⅱ型非粉碎性剪力骨折,累及脛距關(guān)節(jié)面及距下關(guān)節(jié)面，須切開復(fù)位內(nèi)固定，仔細(xì)整復(fù)關(guān)節(jié)面。距骨體較為深在，手術(shù)須內(nèi)踝截骨才能充分暴露,Ⅴ型粉碎性骨折,BLAIR融合術(shù),跟脛融合術(shù),嚴(yán)重毀損關(guān)節(jié)面，復(fù)位困難，術(shù)后壞死率及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎極高,術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)后骨折不愈合并不常見缺血性壞死最常見距骨頸短縮、內(nèi)翻畸形與距下關(guān)節(jié)活動(dòng)及足外翻活動(dòng)喪失直接相關(guān)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,術(shù)后X線距骨密度的升高并不提示距骨塌陷或預(yù)后不良，只有壞死合并距骨塌陷才需二次干預(yù)；,如HAWKINS征未如期出現(xiàn)，延長限制負(fù)重時(shí)間并不能改善距骨血運(yùn)或預(yù)后；,植骨并不能加速距骨的再血管化進(jìn)程,,,,,,,,,,,,,,,,,謝謝,,

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簡(jiǎn)介：第四十九章骨與關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理,第一節(jié)化膿性骨髓炎是骨膜、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)及骨髓受化膿性細(xì)菌感染引起的炎癥一、急性血源性骨髓炎病因致病菌是溶血性金黃色葡萄球菌其他為溶血性鏈球菌，嗜血屬流感桿菌，大腸桿菌，產(chǎn)氣莢膜桿菌等。,發(fā)病前有身體其他病灶如癤、咽喉火、中耳炎。兒童生長快，干骺端毛細(xì)血管網(wǎng)豐富彎曲成襻血流緩慢，病灶處理不當(dāng)或抵抗力下降，致病菌入血停滯于長骨骺端毛細(xì)血管內(nèi)繁殖而發(fā)病病理早期骨質(zhì)破壞壞死為主，晚期新生骨形成為主。,急性血源性骨髓炎,菌栓入長管狀骨的干骺端阻塞小血管，骨壞死形成局限性骨膿腫。膿液沿哈佛管蔓延進(jìn)入骨膜下間隙引起骨膜下膿腫，致骨密質(zhì)外層壞死。膿液穿破骨膜流向軟組織筋膜間隙成為深部膿腫。膿腫穿插破皮膚形成竇道。膿液入骨髓腔破壞骨髓、骨松,質(zhì)、骨密質(zhì)血液供應(yīng)形成大片死骨。病灶周圍骨膜因炎癥充血和膿液刺激產(chǎn)生新骨包圍骨干外“骨性包殼”，將死骨、膿液和炎性肉芽組織包裹，成為感染的骨性死腔，進(jìn)入慢性骨髓炎期臨床表現(xiàn)（一）癥狀起病急，高熱、寒戰(zhàn)、脈快、患,急性血源性骨髓炎,肢疼痛進(jìn)行性加重，兒童煩躁不安，嘔吐，昏迷，休克（二）體征患肢主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)受限，局部皮溫高，紅、腫，干骺處局限深壓痛，骨膜下膿腫疼痛加劇。軟組織深部膿腫時(shí)，疼痛減輕，紅、腫、壓痛更明顯。,膿腫穿破皮膚形成竇道體溫下降。有病理性骨折可能輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高，血沉快，血細(xì)菌培養(yǎng)陽性（二）局部分層穿刺抽出膿液作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),急性血源性骨髓炎,（三）影像學(xué)檢查（1）早期X線片無特殊表現(xiàn)。2周后干骺區(qū)散在性蟲蛀樣骨破壞向髓腔擴(kuò)散，骨密質(zhì)變薄，出現(xiàn)內(nèi)層與外層不規(guī)則有死骨,（2）CT見骨膜下膿腫（3）48小時(shí)后核素骨顯示陽性診斷癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果確診,處理原則,（一）非手術(shù)治療1、抗生素聯(lián)合大量應(yīng)用，體溫下降后至少用3周2、全身輔助治療降溫、補(bǔ)液、補(bǔ)維生素；糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂，輸鮮血3、局部輔助治療患肢持續(xù)皮膚牽引或石膏固定于功能位,（二）手術(shù)治療早期抗生素治療23日無效，局部分層穿刺抽得膿液，作鉆孔引流或開窗減壓術(shù)。骨腔內(nèi)放2根引流管持續(xù)沖洗引流。近端放細(xì)引流管接沖洗的輸液瓶，24小時(shí)連續(xù)滴入加抗生素的溶液15002000ML遠(yuǎn)端放粗引流管接引流瓶，沖洗3周，3次細(xì)菌培養(yǎng)陰性拔管,三、護(hù)理,護(hù)理評(píng)估（一）術(shù)前評(píng)估1、健康史2、身體狀況（1）局部反復(fù)發(fā)作不愈；功能障礙表現(xiàn)，治療方法及效果（2）全身中毒癥狀，局部感染、用藥及效果（3）輔助檢查血常規(guī)、血沉、細(xì)菌培養(yǎng)、X線攝片,3、心理和社會(huì)支持狀況病人和家屬情緒反應(yīng)，對(duì)疾病認(rèn)知程度（二）術(shù)后評(píng)估1、手術(shù)狀況2、身體狀況癥狀是否緩解，引流通暢、患肢固定、治療效果情況3、心理和認(rèn)知狀況對(duì)病、治療、護(hù)理了解程度,護(hù)理,護(hù)理診斷（一）體溫過高（二）疼痛炎癥刺激及骨髓腔內(nèi)壓力增加有關(guān)（三）軀體移動(dòng)障礙（四）皮膚完整性受損與炎癥、潰瘍、竇道有關(guān)（五）焦慮預(yù)期目標(biāo)上述護(hù)理問題得到解決,護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理1、降溫（1）觀察生命體征（2）體溫高于39度給物理和藥物降溫（3）多飲水、補(bǔ)液、及時(shí)擦洗、更衣、保溫2、控制感染用抗生素3、緩解疼痛（1）制動(dòng)皮牽引或石膏托固定,護(hù)理,（2）抬高患肢（3）保護(hù)患肢減少物理刺激，搬動(dòng)時(shí)支托上下關(guān)節(jié)動(dòng)作輕（4）床上安護(hù)架防被壓迫患處加重疼痛（二）術(shù)后護(hù)理1、引流管護(hù)理持續(xù)沖洗引流通暢，滴入管高出床面6070CM，引流瓶低于患肢50CM,術(shù)后1224小時(shí)快速滴入以后減慢至5060滴/分，觀察記錄引流色、量、性質(zhì)2、促進(jìn)皮膚愈合石膏、敷料干燥、整潔、防壓瘡3、預(yù)防肢體畸形功能練習(xí)，按摩患肢4、心理支持分散注意力，用除臭劑維持空氣清新,護(hù)理,護(hù)理評(píng)價(jià)（一）體溫是否維持正常（二）患肢疼痛是否減輕（三）肢體是否維持功能位，有無畸形（四）皮膚感染得到控制（五）是否獲得社會(huì)支持，焦慮、恐懼減輕,健康教育（一）向病人及家屬解釋徹底治療必要性，強(qiáng)調(diào)出院繼續(xù)用抗生素的重要性（二）指導(dǎo)傷口護(hù)理及飲食調(diào)節(jié)（三）有計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉，防意外傷害及病理性骨折,作業(yè),1、說出頸椎病的病因病理2、敘述臨床表現(xiàn)和診斷，處理原則3、詳述頸椎病的護(hù)理4、了解急性骨髓炎的病因和病理,5、敘述急性骨髓炎的臨床表現(xiàn)，輔助檢查處理原則6、詳述急性骨髓炎的護(hù)理,第二節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎,病因身體其次部位或鄰近關(guān)節(jié)的化膿性病灶內(nèi)細(xì)菌通過血循環(huán)或直接蔓延至關(guān)節(jié)腔；或開放性關(guān)節(jié)傷繼發(fā)感染。多數(shù)為金黃色葡萄球菌感染病理（一）漿液性滲出期滑膜充血、水腫；關(guān)節(jié)腔有白細(xì)胞浸潤及,漿液性滲出物，含大量白細(xì)胞（二）漿液纖維素性滲出期炎癥加重，滲出物增多、混濁、有白細(xì)胞及纖維蛋白。白細(xì)胞釋放大量溶酶體類物質(zhì)破壞軟骨基質(zhì)；纖維蛋白沉積，關(guān)節(jié)粘連和軟骨破壞，功能障礙,化膿性關(guān)節(jié)炎,（三）膿性滲出期滲出液轉(zhuǎn)為膿性，炎癥浸入軟骨下骨質(zhì)，滑膜和關(guān)節(jié)軟骨被破壞。關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍軟骨發(fā)生蜂窩織炎。關(guān)節(jié)重度粘連，骨性強(qiáng)直，功能障礙臨床表現(xiàn)（一）癥狀起病急，全身不適，乏力，食欲不振，高熱，昏迷,關(guān)節(jié)疼痛（二）體征關(guān)節(jié)功能障礙，淺表關(guān)節(jié)見紅、腫、熱、痛、積液表現(xiàn)。浮髕試驗(yàn)陽性。關(guān)節(jié)半屈曲位，以松馳關(guān)節(jié)囊，增大關(guān)節(jié)腔容量，緩解疼痛。深部關(guān)節(jié)炎癥表現(xiàn)不明顯，關(guān)節(jié)處屈曲、外展、外旋位。拒絕檢查,化膿性關(guān)節(jié)炎,輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高，血沉增快，穿刺抽出漿液性、纖維蛋白性或膿性液，鏡下見膿細(xì)胞，寒戰(zhàn)時(shí)抽出液細(xì)菌培養(yǎng)陽性（二）X線檢查關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，間隙增寬；骨質(zhì)疏松；后期間隙變窄或消失,關(guān)節(jié)面毛糙，骨質(zhì)破壞或增生，關(guān)節(jié)攣縮畸形診斷感染病史、癥狀和體征，輔助檢查確診處理原則（一）抗生素早期、足量、全身性使用（二）支持治療（三）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素每日一次至積液消失體溫正常，無效行灌洗或切開引流,處理原則及護(hù)理,4、關(guān)節(jié)腔灌洗表淺大關(guān)節(jié)，兩個(gè)不同點(diǎn)穿刺經(jīng)套管置入灌注管和引流管。滴入抗生素溶液20003000ML至引流清，細(xì)菌培養(yǎng)陰性停。癥狀和體征消失拔管（二）手術(shù)治療1、關(guān)節(jié)切開引流難行穿刺插管的較大關(guān)節(jié)化膿者，消除壞,死組織、纖維素沉積物，鹽水沖洗后置管灌洗2、關(guān)節(jié)矯形術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)或截骨術(shù)護(hù)理要點(diǎn)（一）臥床休息抬高患肢，功能位（二）功能鍛煉（三）牽引或石膏固定護(hù)理,第三節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核,病理結(jié)核桿菌經(jīng)血循環(huán)或淋巴管達(dá)骨與關(guān)節(jié)，初期單純骨或滑膜結(jié)核。后期骨端、軟骨和滑膜受累為全關(guān)節(jié)結(jié)核一、脊柱結(jié)核病理（一）中心型椎體結(jié)核多見胸椎，10歲下兒童，始于骨松質(zhì)，骨質(zhì)破壞為主，有死骨,空洞，椎體壓縮成楔形多為一側(cè)椎體，可侵犯間盤及鄰近椎體（二）邊緣型椎體結(jié)核好發(fā)腰椎、成人多見，局限椎體上下緣，溶骨性破壞，死骨少、小或無，侵犯間盤和相鄰椎體，椎間隙狹窄，椎體楔形。形成寒性膿腫后，匯集椎體周圍形成椎旁膿腫,脊柱結(jié)核,椎旁膿腫沿骨膜下向后方蔓延進(jìn)入椎管內(nèi)壓迫脊髓或神經(jīng)根；膿腫增大內(nèi)壓高，突破椎體骨膜沿筋膜間隙向下方流注形成流注膿腫（1）頸椎結(jié)核有咽后壁膿腫流注至鎖骨上窩（2）胸椎結(jié)核椎旁膿腫經(jīng)肋骨橫突間隙或肋間神經(jīng)流注至背部,（3）胸腰段結(jié)核同時(shí)有椎旁和腰大肌膿腫（4）腰椎結(jié)核膿液匯集腰大肌內(nèi)沿髂腰肌流注到腹股溝、大腿外側(cè)（5）腰骶段結(jié)核同時(shí)有腰大肌和骶前膿腫?？尚纬筛]道；內(nèi)瘺,臨床表現(xiàn)和診斷,（一）全身癥狀低熱、脈快、食欲減退、盜汗、無力、消瘦。兒童急躁、夜啼或呆滯（二）局部癥狀與體征1、疼痛局部隱痛或鈍痛?；顒?dòng)、勞累、咳嗽、持重加重，休息減輕。頸椎結(jié)核向枕部或上肢放射。神經(jīng)根受壓疼痛劇烈。胸椎結(jié)核背痛向上腹放射,腰椎結(jié)核疼痛向下肢放射，不能彎腰；腰肌隆起、僵硬；常雙手托腰，頭及軀干后傾，重心后移減輕對(duì)病變椎體壓力；從地上拾物需屈膝、屈髖、挺腰下蹲，稱拾物試驗(yàn)陽性2、脊柱畸形椎體棘突后凸或側(cè)凸畸形。臥或站位觸及椎旁肌痙攣，腰生理前凸消失。胸腰段結(jié)核有駝背畸形,脊柱結(jié)核,3、寒性膿腫及竇道頸椎結(jié)核咽后壁或食管后膿腫，影響呼吸及吞咽，睡眠時(shí)鼾聲大，呼吸困難。腰大肌膿腫，腰三角、髂窩或腹股溝處看到或觸及膿腫。破后形成體表竇道。4、截癱由膿液、干酪樣物質(zhì)、死骨、壞死椎間盤及脊柱畸形壓迫損傷脊髓所致,早期為肢體無力、易跌倒，晚期感覺和括約肌功能障礙。排尿費(fèi)力、便秘、肢體僵硬、截癱（三）影像學(xué)檢查1、X線骨質(zhì)破壞及椎間隙狹窄。2、CT示椎體、椎間盤病變，椎體附件結(jié)核及椎體周圍軟組織病變,脊柱結(jié)核,3、MRI觀察病變部位及受壓情況處理原則（一）非手術(shù)治療局部固定、制動(dòng)，休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，用抗結(jié)核藥。頸椎結(jié)核用枕頜帶或顱骨牽引；胸椎結(jié)核用石膏背心及石膏腰圍帶一腿固定3個(gè)月。臥,硬板床。增加熱量，蛋白及維生素，藥物主張23種聯(lián)合應(yīng)用，持續(xù)2年（二）手術(shù)治療切開排膿、病灶清除術(shù)及矯形手術(shù)。術(shù)前用抗結(jié)核藥2周，術(shù)后臥床休息36個(gè)月，繼續(xù)用藥至治愈,二、髖關(guān)節(jié)結(jié)核,病理早期單純滑膜或骨結(jié)核。骨結(jié)核好發(fā)股骨頭、股骨頸、髖臼的骼骨部分。骨質(zhì)破壞，形成死骨、空洞；后期產(chǎn)生寒性膿腫，侵入關(guān)節(jié)腔形成全關(guān)節(jié)結(jié)核，向周圍流注成為臀部及盆腔內(nèi)寒性膿腫，發(fā)生病理性髖關(guān)節(jié)脫位,臨床表現(xiàn)和診斷（一）全身癥狀低熱、疲乏、盜汗、食欲不振、消瘦、貧血（二）局部癥狀和體征早期髖部疼痛，勞累后加重。放射至膝部，兒童訴同側(cè)膝痛。小兒夜啼。病情重有跛行。晚期腹股溝內(nèi)側(cè)與臀部形成寒性膿腫，破后形成竇道。股骨頭破壞有病理性脫位,髖關(guān)節(jié)結(jié)核,愈后有各種畸形，如髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋、患肢縮短。（三）影像學(xué)檢查早期片見局限性骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)囊腫脹，間隙變窄及邊緣性骨破壞。晚期見死骨、空洞、股骨頭影消失、病理性后脫位。CT與MRI示髖關(guān)節(jié)內(nèi)積液及小病灶,處理原則（一）單純滑膜結(jié)核全身抗結(jié)核治療及關(guān)節(jié)穿刺注藥，皮牽引及石膏固定（二）單純骨結(jié)核病灶清除、骨松質(zhì)植骨。皮牽引或髖人字石膏固定（三）全關(guān)節(jié)結(jié)核早期病灶清除術(shù)，皮牽3周。晚期病灶清除、髖關(guān)節(jié)融合術(shù)，石膏固定36月?；蛉y關(guān)節(jié)置換術(shù),三、膝關(guān)節(jié)結(jié)核,病理早期為滑膜結(jié)核，炎性浸潤和滲出有積液。發(fā)展侵犯骨骼，邊緣性骨腐蝕，沿軟骨下潛行，大塊關(guān)節(jié)軟骨板剝落，全關(guān)節(jié)結(jié)核。后期形成寒性膿腫、竇道、病理性脫位。膝關(guān)節(jié)纖維性或骨性強(qiáng)直屈曲攣縮，兒童影響下肢發(fā)育，肢體短縮關(guān)節(jié)畸形,臨床表現(xiàn)（一）癥狀膝關(guān)節(jié)疼痛及輕度活動(dòng)受限?；ぴ龊窭奂叭P(guān)節(jié)，疼痛和功能障礙更明顯（二）體征膝關(guān)節(jié)呈梭性腫脹，局部壓痛、皮溫升高；周圍肌肉萎縮；浮髕試驗(yàn)陽性。關(guān)節(jié)屈曲畸形、關(guān)節(jié)脫位、膝外翻畸形。患肢縮短畸形。寒性膿腫，竇道。,膝關(guān)節(jié)結(jié)核,輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查血沉快（二）X線早期滑膜結(jié)核X線表現(xiàn)不明顯，僅髕上囊腫脹及骨質(zhì)疏松。單純骨結(jié)核病變位于中心者，有磨砂玻璃樣改變，見死骨、空洞。后期見關(guān)節(jié)間隙狹窄、消失或半脫位。感染見骨硬化,（三）關(guān)節(jié)鏡早期滑膜結(jié)核有重要診斷價(jià)值，行活組織檢查及滑膜切除術(shù)診斷根據(jù)病史、癥狀、體征、輔助檢查確診處理原則（一）單純滑膜結(jié)核抗結(jié)核藥、手術(shù)切除滑膜、早期功能鍛煉,膝關(guān)節(jié)結(jié)核,（二）單純骨結(jié)核病灶清除術(shù)后作骨松質(zhì)植骨，管形石膏固定3個(gè)月（三）全關(guān)節(jié)結(jié)核早期病灶清除。15歲以上、關(guān)節(jié)破壞重清除病灶后作關(guān)節(jié)加壓融合術(shù)，4周后拔除加壓鋼針，用管形石膏固定至少2月,四、護(hù)理護(hù)理評(píng)估（一）術(shù)前評(píng)估1、健康史2、身體狀況（1）全身結(jié)核中毒癥狀（2）局部疼痛時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、誘發(fā)、加重、緩解因素，放射痛；局部腫脹與膿腫發(fā)生時(shí)間、部位、程度、范圍、性質(zhì)、壓痛及波動(dòng)感,護(hù)理,局部潰瘍及竇道。膝關(guān)節(jié)浮髕試驗(yàn)是否陽性。脊柱活動(dòng)受限，跛行。拾物試驗(yàn)、“4”字試驗(yàn)及托馬斯征是否陽性。脊柱有無畸形，骨關(guān)節(jié)有無屈曲、強(qiáng)直及短縮畸形；脊髓受壓引起的截癱癥狀和體征（3）輔助檢查血沉快、關(guān)節(jié)穿刺、關(guān)節(jié),鏡、X線、CT檢查3、心理社會(huì)支持狀況焦慮、恐懼、悲觀，家屬認(rèn)知情況（二）術(shù)后評(píng)估1、手術(shù)情況2、身體狀況生命體征、癥狀是否改善、肢體感覺、運(yùn)動(dòng)、功能恢復(fù)。固定和鍛煉情況,護(hù)理,3、心理和認(rèn)知狀況病人、家屬對(duì)手術(shù)、康復(fù)、疾病復(fù)發(fā)、后遺癥認(rèn)知和心理狀態(tài)護(hù)理診斷（一）營養(yǎng)失調(diào)（二）疼痛（三）活動(dòng)無耐力（四）皮膚完整性受損,（五）潛在并發(fā)癥（六）知識(shí)缺乏預(yù)期目標(biāo)護(hù)理問題得到解決護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理1、改善營養(yǎng)狀況高蛋白、高熱量、高維生素食物,護(hù)理,適合病人口味飲食多樣化。貧血者輸鮮血或鐵劑2、緩解疼痛（1）局部固定、制動(dòng)，減輕疼痛，防骨折或截癱。作好牽引或石膏固定護(hù)理（2）一般情況欠佳，椎體不穩(wěn)定者臥床休息、少活動(dòng)，用放松療法,3、有效控制感染（1）病房整潔、安靜、空氣流通、充足陽光、休息（2）用抗結(jié)核藥，加用維生素B6，注意肝功、多發(fā)性神經(jīng)炎、聽力改變（二）術(shù)后護(hù)理1、病情觀察（1）測(cè)生命體征，觀察肢體血運(yùn)，尿量（2）觀察呼吸胸悶、術(shù)側(cè)呼吸音減弱，叩診鼓音為胸膜破損,護(hù)理,積氣量大可閉式抽氣，大量血?dú)庑匦虚]式胸膜腔引流（3）觀察有無泌尿系感染2、抗結(jié)核治療繼續(xù)用抗結(jié)核藥36月?；旌细腥居每股?、并發(fā)癥預(yù)防（1）截癱防翻身不當(dāng)加重截癱。移動(dòng)病人保持頸部后伸，防意外。小兒加約帶。,（2）壓瘡加強(qiáng)皮膚護(hù)理（3）肺部感染深呼吸、咳嗽、翻身拍背。呼吸或吞咽困難者，喂飯應(yīng)慢、每次少量，避免誤入氣管引起窒息（4）肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵直截癱或脊柱不穩(wěn)者行被動(dòng)鍛煉，除此外均應(yīng)主動(dòng)鍛煉。,護(hù)理,護(hù)理評(píng)價(jià)1、營養(yǎng)狀況是否改善2、疼痛是否改善或控制3、肢體功能是否能最大程度恢復(fù)4、皮膚是否完整5、有無并發(fā)癥6、病人掌握有關(guān)疾病預(yù)防康復(fù)知識(shí)和方法,健康教育（一）加強(qiáng)防治宣傳工作（二）堅(jiān)持抗結(jié)核治療，教會(huì)觀察藥物副作用（三）加強(qiáng)營養(yǎng)（四）用藥2年，出院后每3個(gè)月復(fù)查一次,作業(yè),1、敘述化膿性關(guān)節(jié)炎的病理，臨床表現(xiàn)，處理原則，護(hù)理2、說出脊柱結(jié)核的病理變化3、敘述脊柱結(jié)核的臨床表現(xiàn)，處理原則,4、敘述髖關(guān)節(jié)結(jié)核和膝關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床表現(xiàn)和處理原則5、詳述骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的護(hù)理,

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簡(jiǎn)介：肌肉的橫斷面,,淺筋膜的解剖1,,淺筋膜的解剖2,,臀大肌解剖,（一）臀大肌的解剖提要,臀大肌方形扁厚，與臀部皮下脂肪共同形成臀部彭隆的外形，覆蓋臀中肌下半及其他臀肌。該肌起于髂骨外面和骶骨背面，肌束粗大，向下外止于髂脛束和股骨后面的臀肌粗隆。臀大肌收縮的主要作用是伸髖關(guān)節(jié)，本肌受臀下神經(jīng)支配，主要纖維來自L5和S12（圖11）。,臀大肌筋膜炎的病因,引起臀大肌筋膜炎的內(nèi)在病因主要是肌肉本身的老化退變，中醫(yī)理論認(rèn)為是經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行不暢，容易感受風(fēng)寒濕邪，導(dǎo)致經(jīng)脈阻塞，久生筋節(jié)，引起疼痛。另外的病因就是損傷、勞損，以及與拮抗肌相互作用的持久對(duì)抗，如在籬笆墻外直身拎起小孩或重物，受力主要在臀大肌，自由泳兩腿打水的肌肉疲勞。其他為撞擊損傷等。,三臨床表現(xiàn),1、激痛點(diǎn)TRIGGERPOINTS和引傳痛REFERREDPAIN的臨床特點(diǎn)2、臀大肌肌筋膜病的癥狀3、臀大肌筋膜病的體征,臀大肌筋膜病激痛點(diǎn)和引傳痛,,臀大肌肌筋膜病牽涉痛，或稱引傳痛是臨床上臀部疼痛的最常見原因。臀大肌激痛點(diǎn)TRPS的引傳痛在臀部，一般不超出臀部的范圍。如果有較長距離的深部臀肌引傳痛，多見于臀小肌筋膜病。臀大肌常見有三個(gè)激痛點(diǎn)TRPS（圖12）。,激痛點(diǎn)TRP1,激痛點(diǎn)TRP1在骶骨旁，引傳痛區(qū)域呈新月形，壓痛也在此區(qū)，位于臀溝一側(cè)。此型疼痛的上端包括骶髂關(guān)節(jié)，疼痛的路徑沿著臀溝的上方，可有疼痛滿溢到股后上部，臀溝略下方。KELLY和LANGE都描述了臀大肌筋膜病與腰痛相關(guān)。KELLY注意點(diǎn)在骶髂區(qū)的臀大肌疼痛性肌性損傷，可以引起下背疼痛LOWBACKACHE。LANGE描述沿髂骨內(nèi)側(cè)緣臀大肌起點(diǎn)處的硬結(jié)可以引起腰痛LUMBAGO。,激痛點(diǎn)TRP2,激痛點(diǎn)TRP2位于坐骨結(jié)節(jié)略上方，是臀大肌激痛點(diǎn)TRPS最常見的位置。此區(qū)的肌筋膜激痛點(diǎn)TRPS通常有引傳痛到全臀。也可將壓痛在臀部內(nèi)向深部引傳，這一現(xiàn)象容易將深層肌也誤診為病變，做出錯(cuò)誤診斷。激痛點(diǎn)TRP2的引傳痛似乎覆蓋骶骨下部和髂嵴以下的臀區(qū)，但是不到肛區(qū)和尾骨。當(dāng)患者坐在硬座位上，壓迫激痛點(diǎn)TRPS2可以產(chǎn)生強(qiáng)烈的局部疼痛，依據(jù)患者坐姿，有些患者可能感覺到如一根鐵釘插入骨內(nèi)的疼痛。,激痛點(diǎn)TRP3,激痛點(diǎn)TRP3是位于最內(nèi)側(cè)下方的肌纖維，這些肌纖維位置靠近尾骨，激痛點(diǎn)TRP3的引傳痛向尾骨。因此，激痛點(diǎn)TRP3也是尾骨痛的來源之一，尾骨痛的另一個(gè)來源可能來自尾骨肌的激痛點(diǎn)TRPS。臀大肌激痛點(diǎn)TRP3引傳痛向尾骨部的患者最常堅(jiān)持說當(dāng)他坐下時(shí)尾骨部有壓迫，這是因?yàn)榇颂幱写虡犹弁础Ｈ欢６?，尾骨是不能觸到椅座的，我們可以很容易在尾骨和椅座之間插入一個(gè)手指，除非被檢查者斜倚軀干向椅背倒下。使用橡皮圈墊在臀下常被描述為減輕緩解這一不存在的尾骨壓迫。然而，如果橡皮圈集中壓向激痛點(diǎn)TRP3反而會(huì)加重這一疼痛。,其他,臨床上有些醫(yī)者將臀大肌的壓痛點(diǎn)認(rèn)作坐骨神經(jīng)痛起源或坐骨神經(jīng)樣疼痛。我們?cè)谕未蠹〉募ね袋c(diǎn)TRPS沒有見到坐骨神經(jīng)樣引傳痛。偶爾，一兩個(gè)被發(fā)現(xiàn)的激痛點(diǎn)TRPS可在臀大肌外側(cè)緣或在髂嵴的附著處。這些激痛點(diǎn)TRPS引傳痛和壓痛主要也是覆蓋本肌。在此區(qū)壓痛引傳與引傳痛相匹配，當(dāng)觸壓或碰撞時(shí)由于疼痛引起患者指出這些疼痛點(diǎn)的相關(guān)帶。正如KELLY強(qiáng)調(diào)，這些相關(guān)涉的壓痛帶應(yīng)該與激痛點(diǎn)源TRPORIGINS清楚地區(qū)分開，而不能作為疼痛的原點(diǎn)治療。,臀大肌激痛點(diǎn)檢查方法一,臀大肌激痛點(diǎn)檢查方法二,臀肌局部解剖關(guān)系透視圖,臀大肌筋膜病針刀治療,臀大肌筋膜病的針刀治療,（1）患者姿勢(shì)患者俯臥或側(cè)臥；側(cè)臥時(shí)患側(cè)在上。（2）治療點(diǎn)臀大肌范圍，激痛點(diǎn)TRP1～3或其他硬結(jié)，條索處（圖16）。（3）針刃方向與臀大肌纖維方向一致。（4）層次結(jié)構(gòu)皮膚，皮下組織，臀大肌筋膜或達(dá)骨面。（5）運(yùn)針法經(jīng)治療點(diǎn)進(jìn)針至骨面，略提針，做縱行或橫行切割，與骨面粘連增厚處做刃剝。6輔助治療針刀施畢，治療點(diǎn)因運(yùn)針刺激出現(xiàn)局部抽搐反應(yīng)，可以應(yīng)用龍層花揉面法放松局部抽搐反應(yīng)，然后施下肢的抖法。有較好治療效果。7注意事項(xiàng)向內(nèi)，向下在臀大肌深面有臀部動(dòng)脈，靜脈和神經(jīng)走行，此處施術(shù)應(yīng)注意上述結(jié)構(gòu)；以免損傷。或施術(shù)后以沙袋壓住，防止出血。,臀大肌筋膜病冷凍噴霧治療冷凍劑二氯乙烷噴霧范圍從患側(cè)的髂嵴向下，到骶骨中線和大腿后面疼痛漫溢的范圍。,臀中肌腰痛肌）解剖,二、臀中肌LUMBAGOMUSCLE腰痛肌,（一）臀中肌的解剖提要呈扇形，前上部位于髂翼外上的皮下，后下部位于臀大肌的深面。該肌起于髂骨翼外面，止于股骨大轉(zhuǎn)子，主要作用為髖關(guān)節(jié)外展和外旋。受臀上神經(jīng)支配。（二）功能單元FUNCTIONALUNIT支持臀中肌外展功能的肌有臀小肌，闊筋膜張??；擴(kuò)展一些，也包括梨狀肌和臀大肌的一部分。（三）臀中肌筋膜炎的病因引起臀中肌筋膜炎發(fā)生的病因主要也是肌肉本身的老化退變，中醫(yī)理論認(rèn)為是經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行不暢，容易感受風(fēng)寒濕邪，導(dǎo)致經(jīng)脈阻塞，久生筋節(jié)，引起疼痛。另外的病因就是跑步、打球等過度運(yùn)動(dòng)的損傷或勞損。也可以由腰椎疾病或骶髂關(guān)節(jié)病變繼發(fā)引起。,臀中肌筋膜病激痛點(diǎn)和引傳痛,1、臀中肌筋膜病激痛點(diǎn)TRPS和引傳痛,臀中肌的肌筋膜激痛點(diǎn)TRPS是常被忽略的下腰痛來源。由此肌激痛點(diǎn)TRPS引起的疼痛范圍限制在直接鄰近的肌。這一疼痛的鄰近分布很像三角肌激痛點(diǎn)TRPS引起的疼痛引傳。就像三角肌，臀中肌也可分三部分，分別是后、中、前三部，這些部位是激痛點(diǎn)TRPS容易被發(fā)現(xiàn)的部位。1、臀中肌激痛點(diǎn)TRP1位于臀中肌后部,在骶髂關(guān)節(jié)附著處接近髂嵴。激痛點(diǎn)TRP1的引傳痛和壓痛主要沿著后方髂嵴到骶髂關(guān)節(jié)，到骶骨同側(cè)，疼痛也可分布到一側(cè)臀的大部。2、臀中肌激痛點(diǎn)TRP2也是直接在髂嵴下，在髂嵴全長的中部。臀中肌激痛點(diǎn)TRP2的引傳痛向外側(cè)和臀中部的區(qū)域，這些引傳痛也可向后外到大腿后面上份。3、臀中肌激痛點(diǎn)TRP3較少見，同樣也在髂嵴下，位置接近髂前上棘。激痛點(diǎn)TRP3引傳痛沿髂嵴方向，越到下腰區(qū)，到骶骨兩側(cè)（即整塊骶骨后面）。以前的版本，把這三個(gè)獨(dú)立的激痛點(diǎn)TRP5合并成一復(fù)合形式。偶爾也有臀中肌其他部位的激痛點(diǎn)TRPS被發(fā)現(xiàn)。,2、臀中肌筋膜病的癥狀SYMPTOMS,有活化性臀中肌激痛點(diǎn)TRPS的患者其主訴常為步行時(shí)疼痛，特別是有未得到矯正莫頓MORTON足結(jié)構(gòu)的患者。有臀中肌激痛點(diǎn)TRPS患者，由于患側(cè)影響，常使睡眠困難，為了避免激痛點(diǎn)TRPS受到壓迫，患者常采取仰臥位或患側(cè)在上的體位睡覺。然而，仰睡又會(huì)壓痛臀中肌后面的激痛點(diǎn)TRPS。當(dāng)臀中肌激痛點(diǎn)TRPS對(duì)側(cè)在下側(cè)臥時(shí)，兩膝之間要放一枕頭，以防止過度內(nèi)收，牽拉臀中肌的緊繃肌帶TAUTBAND引起疼痛。最好的睡眠姿勢(shì)是半仰臥，身體轉(zhuǎn)身側(cè)半，使至不影響激痛點(diǎn)TRPS，用一軟枕支墊軀干。有活化性臀中肌激痛點(diǎn)TRPS的患者，身體后陷的坐姿時(shí)也不舒服，當(dāng)椅背硌住臀部時(shí)，身體的重量壓住這些激痛點(diǎn)TRPS,臀中肌激痛點(diǎn)觸診,臀中肌筋膜炎步態(tài),臀中肌筋膜病針刀治療,,,（八）臀中肌筋膜炎的針刀治療,（1）患者姿勢(shì)患者俯臥或側(cè)臥；側(cè)臥時(shí)患側(cè)在上。（2）治療點(diǎn)臀中肌范圍，激痛點(diǎn)TRPS或硬結(jié)，條索處。（3）針刃方向與臀中肌纖維方向一致。（4）層次結(jié)構(gòu)皮膚，皮下組織，臀中肌筋膜、臀中肌或骨面。（5）運(yùn)針法經(jīng)治療點(diǎn)進(jìn)針至骨面，略提針，做縱行或橫行切割，與骨面粘連增厚處做刃剝。（6）輔助治療施針畢，大部分會(huì)在所治肌肉出現(xiàn)局部抽搐反應(yīng)?？蓴?shù)分鐘后掌揉臀中肌，然后做龍層花臀部揉面法和下肢的抖法，達(dá)到松弛肌肉，促進(jìn)療效的作用。（7）注意事項(xiàng)向內(nèi)，向下在臀大肌深面有臀上動(dòng)脈，靜脈和神經(jīng)走行，此處施術(shù)應(yīng)注意上述結(jié)構(gòu)；以免損傷。或施術(shù)后以沙袋壓住，防止出血。,臀中肌筋膜病冷凍噴霧治療,冷凍劑二氯乙烷噴霧范圍從臀中肌的覆蓋部到其引傳痛的部位，由上至下，并同時(shí)做被動(dòng)伸髖和屈髖動(dòng)作,,三、臀小肌筋膜炎PSEUDOSCIATICA假性坐骨神經(jīng)痛,（一）解剖提要臀小肌位于臀中肌深部，亦呈扇形，起于髂骨翼外面，肌束向下集中，止于股骨大轉(zhuǎn)子。其作用于臀中肌相同，可以外展髖關(guān)節(jié)；在外展髖關(guān)節(jié)的動(dòng)作中，臀小肌的作用可能與岡上肌外展肩關(guān)節(jié)的角色相同，為髖關(guān)節(jié)外展的啟動(dòng)肌。臀小肌受臀上神經(jīng)支配。（二）功能單元臀小肌前部和闊筋膜張肌的內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)作用得到臀中肌前部纖維的協(xié)助。與此相反作用的肌主要是臀大肌和梨狀肌，以及其他外旋的肌，股方肌、上、下孑肌和閉孔內(nèi)、外肌。臀小肌外展髖關(guān)節(jié)功能的原動(dòng)肌是臀中肌和闊筋膜張肌。其外展相反作用的肌主要為四塊收肌，大收肌、長收肌、短收肌和恥骨肌，及略微功能延伸的股薄肌。,臀小肌解剖,（三）臀小肌筋膜炎的病因,臀小肌筋膜炎臨床引傳痛常常表現(xiàn)典型，向下可到小腿后外和踝關(guān)節(jié)外側(cè)，因此臨床稱為假性坐骨神經(jīng)痛。除了中醫(yī)所說的衰老退變，經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢之外。在結(jié)構(gòu)上其屬于髖關(guān)節(jié)外展啟動(dòng)肌，經(jīng)常承受集中的應(yīng)力，也是臀小肌損傷，引起筋膜炎的重要原因。大腿外展的過程是闊筋膜張肌首先收縮，將股骨干上提，股骨頭貼緊髖臼，然后臀小肌收縮，將股骨頭拉向髖臼內(nèi)呈外展準(zhǔn)備姿勢(shì)，配合其他外展肌收縮，髖關(guān)節(jié)外展。這與上述功能單元闡述的觀點(diǎn)有一點(diǎn)不同之處。就此而言，臀小肌與岡上肌相同，容易受到應(yīng)力性的積聚性勞損。,臀小肌筋膜炎（PSEUDOSCIATICA假性坐骨神經(jīng)痛）激痛點(diǎn)和引傳痛,臀小肌激痛點(diǎn)TRPS的引傳痛,可以表現(xiàn)為難以忍受的持續(xù)疼痛和異常劇烈的疼痛，疼痛的激痛點(diǎn)TRPS起源處為很深的臀肌結(jié)構(gòu)，而引傳的疼痛離此起源肌距離較遠(yuǎn)，因此經(jīng)常被忽視。1946年，第一次從臀小肌前部和后部區(qū)分出激痛點(diǎn)TRPS引起的疼痛。這些引傳痛分別向下到下肢的外側(cè)和后面。這種疼痛不像其淺層的兩塊臀肌，疼痛可以放射到踝部，隨后的許多報(bào)導(dǎo)也是如此。臀小肌前部激痛點(diǎn)TRPS可將疼痛和壓痛放射到臀的外下、股和膝外側(cè)、小腿腓側(cè)，以至到踝。一般來說，臀小肌引傳痛不超過踝關(guān)節(jié)。少數(shù)可到達(dá)足背。臀小肌后部的肌筋膜激痛點(diǎn)TRPS可將疼痛和壓痛引傳至臀的大部（集中在下內(nèi)側(cè)），也可達(dá)股后和小腿后面。這種引傳痛有時(shí)也到膝后方。參照此臀肌部的壓痛，這種疼痛表現(xiàn)可以解釋在許多患者所有的臀大肌區(qū)彌漫性壓痛，有臀小肌后部的激痛點(diǎn)TRPS。GOOD描述了坐骨神經(jīng)疼痛的分布總體可從臀肌壓痛點(diǎn)起源，但是沒有指定是哪塊肌。KELLGREN發(fā)現(xiàn)70例患者中的55人，所謂的坐骨神經(jīng)痛是韌帶性或肌性起源，總體是臀肌結(jié)構(gòu)。,2、臀小肌筋膜炎癥狀,患者主訴是髖部疼痛，走路時(shí)跛行?；紓?cè)臥位時(shí)非常疼痛，以致翻身引起夜間痛醒。由于臀小肌前部纖維有活動(dòng)性激痛點(diǎn)TRPS，活動(dòng)后疼痛加劇，平時(shí)坐下后從椅子上站起困難，不能站直。來自臀小肌激痛點(diǎn)TRPS的疼痛可以表現(xiàn)為持續(xù)性和難以忍受。以致患者沒有一種伸展的姿勢(shì)或變換體位以減輕疼痛，不能舒適地躺或正常行走。,臀小肌前部激痛點(diǎn)檢查,,臀肌橫切面顯示相互關(guān)系,臀小肌激痛點(diǎn)定位,臀小肌筋膜炎的針刀治療,臀小肌筋膜炎針刀治療,（1）患者姿勢(shì)患者俯臥。（2）治療點(diǎn)大轉(zhuǎn)子至髂前上棘做一連線，從髂前上棘至上述連線的上2/3與下1/3交界處向后做一扇形，此范圍內(nèi)即臀小肌體表投影。在此范圍的激痛點(diǎn)或硬結(jié)，條索處。（3）針刃方向與臀小肌纖維方向一致。（4）層次結(jié)構(gòu)皮膚、皮下組織、臀大肌、臀中肌、臀小肌至骨面。（5）運(yùn)針法針經(jīng)治療點(diǎn)至骨面，略提針做縱行或橫行切割，于骨面粘連增厚處做刃剝。（6）輔助治療施針畢，大部分會(huì)在所治肌肉出現(xiàn)局部抽搐反應(yīng)?？蓴?shù)分鐘后掌揉臀肌，然后做龍層花臀部揉面法和下肢的抖法，達(dá)到松弛肌肉，促進(jìn)療效的作用。（7）注意事項(xiàng)向內(nèi)，向下在臀大肌深面有臀上動(dòng)脈，靜脈和神經(jīng)走行，此處施術(shù)應(yīng)注意上述結(jié)構(gòu)；以免損傷?；蚴┬g(shù)后以沙袋壓住，防止出血。,臀小肌筋膜炎針刀治療層次,,,臀小肌筋膜病冷凍噴霧治療冷凍劑二氯乙烷噴霧范圍從臀肌的覆蓋部到其引傳痛的部位，由上至下。,梨狀肌與其他短外旋肌的解剖提要,梨狀肌起自骨盆內(nèi)骶骨前面，纖維向外出坐骨大孔達(dá)臀部，止于股骨大轉(zhuǎn)子。作用為外展外旋髖關(guān)節(jié)。其他五塊肌肉分別是閉孔內(nèi)肌、閉孔外肌、股方肌和上下孑?。▓D41）。,梨狀肌與其他外展肌解剖,激痛點(diǎn)和引傳痛的臨床表現(xiàn),梨狀肌激痛點(diǎn)TRPS在骨盆和髖部復(fù)雜的肌筋膜綜合癥臨床表現(xiàn)中常起重要作用。梨狀肌的肌筋膜疼痛綜合癥臨床上已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)。其他鄰近小的外旋肌群激痛點(diǎn)TRPS的引傳痛與起源于梨狀肌激痛點(diǎn)TRPS的引傳痛很難鑒別。梨狀肌激痛點(diǎn)TRPS的引傳痛最初到骶髂區(qū)，多數(shù)在臀區(qū)，向后越髖關(guān)節(jié)，引傳痛有時(shí)也到大腿后面上2/3（圖42）；臀外側(cè)激痛點(diǎn)TRP1和臀內(nèi)側(cè)激痛點(diǎn)TRP2的引傳形式基本相同。,圖梨狀肌激痛點(diǎn)和引傳痛,,其他作者把梨狀肌綜合癥與臀區(qū)疼痛和股后疼痛聯(lián)系起來。梨狀肌引起的疼痛已經(jīng)描述過，有坐骨神經(jīng)放射、伴隨腰痛或背部下方疼痛，有些作者把這種疼痛定位于尾骨區(qū)，疼痛也被注意到在腹股溝區(qū)和大轉(zhuǎn)子。許多研究者都將梨狀肌綜合癥的疼痛歸因于該肌在坐骨大孔處壓迫坐骨神經(jīng)和其他神經(jīng)，此神經(jīng)卡壓性疼痛與梨狀肌活動(dòng)性激痛點(diǎn)TRPS引起的肌筋膜疼痛引傳起源不同，然而兩者也常常同時(shí)發(fā)生。這一神經(jīng)源性的疼痛可能擴(kuò)展到股后，小腿和足底。,梨狀肌激痛點(diǎn)檢查,,梨狀肌盆腔內(nèi)檢查方法,梨狀肌筋膜病針刀治療,,,梨狀肌及近旁肌筋膜病針刀治療,,,冷凍噴霧治療,注射治療,,,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報(bào)刊，我們能增長見識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進(jìn)。,

簡(jiǎn)介：骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體骨折及其神經(jīng)損傷并發(fā)癥的診斷及治療研究,新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院骨科白靖平錫林寶勒日黨耕町田征劉永剛何祖勝鄧強(qiáng)楊德盛江仁兵伊力哈木托合提等,錫林寶勒日新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院骨科,項(xiàng)目第二完成人參與課題的設(shè)計(jì)及部分實(shí)驗(yàn)工作,骨盆區(qū)損傷的部分研究內(nèi)容,1、陳舊性DENISⅡ型骶骨骨折合并骶神經(jīng)損傷的診斷及治療2、骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位的治療3、腰骶干及其周圍結(jié)構(gòu)的應(yīng)用解剖學(xué)研究4、梨狀肌綜合征的診斷及治療5、垂直剪切骨盆骨折的手術(shù)治療6、髖臼骨折髖關(guān)節(jié)中心型骨折脫位1998年通過鑒定獲自治區(qū)四等獎(jiǎng)、衛(wèi)生廳二等獎(jiǎng)。,立項(xiàng)背景和目的,骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體是骨盆環(huán)的重要組成部分包括骶骨、骶髂關(guān)節(jié)、周圍韌帶TILEM．PELVICFRACTURESSHOULDTHEYBEFIXEDJBONEANDJOINTSURGBR、1988；701LL2,立項(xiàng)背景和目的,骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體的損傷包括1,骶骨骨折、骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位2,合并的神經(jīng)損傷腰骶干、骶神經(jīng)、坐骨神經(jīng)損傷,立項(xiàng)背景和目的,骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體骨折及其神經(jīng)損傷合并癥發(fā)生率高復(fù)合傷、休克、感染病死率23結(jié)構(gòu)破壞、神經(jīng)損傷殘疾率35造成的并發(fā)癥常造成骨盆區(qū)的疼痛、不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、雙下肢不等長、跛行，神經(jīng)損傷后的肌力減退、麻木，難以忍受的疼痛，大小便及性功能障礙等并發(fā)癥和后遺癥，現(xiàn)已經(jīng)成為成年勞動(dòng)者產(chǎn)生畸形、喪失工作、生活能力的主要原因之一,立項(xiàng)背景和目的,骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體的損傷有二個(gè)問題需解決骨盆環(huán)的重建如骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位神經(jīng)損傷的診治如陳舊性DENISⅡ型骶骨骨折合并骶神經(jīng)損傷,骨盆環(huán)的重建,手術(shù)方法很多治療效果有待進(jìn)一步提高文獻(xiàn)報(bào)道B型骨折手術(shù)固定率為289376，C型為467741。此外，盡管手術(shù)治療已經(jīng)提高了不穩(wěn)定性骨盆骨折的療效，但B型手術(shù)的優(yōu)良率為79％，C型為27，距圓滿解決重度骨盆骨折這一難題仍有相當(dāng)距離。需要學(xué)者進(jìn)一步探討。POHLEMANNP,OUTCOMEAFTERPELVICINJURIES．INJURYBR，1996；27132,神經(jīng)損傷的診治,文獻(xiàn)少發(fā)生率高，同時(shí)誤診漏診率高缺乏有效的診治方法患者得不到及時(shí)診治成為陳舊性損傷,研究目的,1，針對(duì)骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位設(shè)計(jì)一個(gè)操作簡(jiǎn)單、安全、有效的手術(shù)方法2，骨盆骨折伴神經(jīng)損傷的診斷及治療主要針對(duì)陳舊性DENISⅡ型骶骨骨折合并骶神經(jīng)損傷做系統(tǒng)研究，解決診斷和治療問題其他，腰骶干及坐骨神經(jīng)損傷的研究,關(guān)鍵技術(shù)及創(chuàng)新點(diǎn),,創(chuàng)新點(diǎn),一、提出了陳舊性DENISⅡ型骶骨骨折骶神經(jīng)損傷的機(jī)制。二、設(shè)計(jì)新的手術(shù)方法1、后路骶神經(jīng)管擴(kuò)大減壓術(shù)治療DENISⅡ型骶骨骨折伴神經(jīng)損傷2、后路短螺絲釘固定術(shù)治療骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位三、開發(fā)了骨盆區(qū)神經(jīng)損傷MRI定性、定位診斷技術(shù)1、骶神經(jīng)、骶叢神經(jīng)全長MRI顯像技術(shù)2、坐骨神經(jīng)全長MRI顯像技術(shù)四、首次提供骶骨內(nèi)在解剖數(shù)據(jù)、描述了骶骨孔解剖形態(tài)為“漏斗形”及骶前孔分支血管的解剖數(shù)據(jù)，豐富了骨盆區(qū)神經(jīng)損傷（骶前區(qū)、腰骶區(qū)域、骶髂關(guān)節(jié)區(qū)域）應(yīng)用解剖學(xué)的內(nèi)容。五、提出骨盆骨折梨狀肌損傷是產(chǎn)生梨狀肌綜合征損傷坐骨神經(jīng)的原因之一。,一，陳舊性DENISⅡ型骶骨骨折合并骶神經(jīng)損傷的診斷和治療,一）、損傷機(jī)制臨床分析表現(xiàn)為神經(jīng)根性燒灼樣痛及根性分布的麻木、肌力改變影像資料骨折外側(cè)骨塊向上、向后、向內(nèi)壓縮移位，骶前孔狹窄變形應(yīng)用解剖梨狀肌起自骶前孔外側(cè)緣附近。骶神經(jīng)走行于骶前孔中部梨狀肌前方，骶神經(jīng)在骶孔中是沿骶孔的外側(cè)柱向下走行，在到達(dá)梨狀肌起點(diǎn)前與骶骨緊貼并僅隔一層薄的筋膜臨床手術(shù)有效故DENISⅡ型骶骨骨折是造成骶神經(jīng)損傷，在骶神經(jīng)離開骶骨椎管至骶前孔外側(cè)緣附近梨狀肌起點(diǎn)這節(jié)段，受骶骨骨折外側(cè)骨塊壓迫。,三維CT骨折向內(nèi)移位骶前孔變窄,,,,,CT顯示骶１前孔變窄、骨塊,,,骶１神經(jīng)根變形、外周脂肪組織消失,,,,,梨狀肌起點(diǎn),,二）、治療方法的設(shè)計(jì),因DENISⅡ型骶骨骨折是造成骶神經(jīng)損傷，所以下列手術(shù)效果差骶骨椎管椎板減壓DENIS骶骨前方松解骶叢松解ARAMBURO盆腔出口坐骨神經(jīng)松解林鵬超,提出一種新的術(shù)式,后路骶神經(jīng)管擴(kuò)大減壓術(shù),“后路骶神經(jīng)管擴(kuò)大減壓術(shù)”的設(shè)計(jì),損傷機(jī)制骶神經(jīng)損傷，在骶神經(jīng)離開骶骨椎管至骶前孔內(nèi)側(cè)緣附近梨狀肌起起點(diǎn)這節(jié)段，受骶骨骨折外側(cè)骨塊壓迫。應(yīng)用解剖骶后孔多呈垂直橢圓形，骶孔呈“喇叭樣”或“漏斗樣”，即骶后孔孔徑小且偏內(nèi)側(cè)，骶前孔孔徑大且偏外側(cè)，由骶后孔向骶前孔走行的過程中孔徑逐漸增大，同時(shí)存在向外向下走行的趨勢(shì)。此結(jié)構(gòu)特點(diǎn)即為后路骶神經(jīng)管擴(kuò)大減壓術(shù)提供了主要解剖依據(jù)。在擴(kuò)大骶后孔的同時(shí)也擴(kuò)大了骶前孔，從而達(dá)減壓骶前孔處損傷神經(jīng)的目的。骶前孔區(qū)主要血管與骶前孔區(qū)有一定距離，有分支進(jìn)入骶前孔，主要走行于神經(jīng)前方梨狀肌起于骶前孔外側(cè)，神經(jīng)位于梨狀肌表面，臨床應(yīng)用療效好,骶孔呈“喇叭樣”或“漏斗樣”，,,,,,,骶前孔區(qū)動(dòng)脈,骶前孔區(qū)的靜脈,,骶前靜脈叢,骶外側(cè)靜脈與出骶前孔靜脈的吻合,,結(jié)果,梨狀肌起點(diǎn),,骶神經(jīng)走行,,,手術(shù)示意圖一,骨折移位大應(yīng)先切除L5S1黃韌帶，咬除部分S1椎板，沿S1神經(jīng)根擴(kuò)大骶神經(jīng)管,手術(shù)示意圖二,骨折移位小時(shí)可不必切除L5S1黃韌帶，僅需咬除少許S1骶后板內(nèi)側(cè)部,,,,,,,,,,,三）、DENISⅡ型骶骨骨折合并骶神經(jīng)損傷的診斷,自行開發(fā)設(shè)計(jì)了骨盆區(qū)神經(jīng)損傷MRI定性、定位診斷方法①骶神經(jīng)、骶叢神經(jīng)全長MRI顯像技術(shù)②坐骨神經(jīng)全長MRI顯像技術(shù),骶神經(jīng)全長的MR掃描技術(shù),,開發(fā)了二種MR掃描技術(shù)得到MR骶骨斜冠狀位診斷神經(jīng)損傷,,,,,方法一在垂直脊柱長軸的軸位片上以不同的骶神經(jīng)橫斷面為標(biāo)準(zhǔn)得到骶骨斜冠狀位,方法二在脊柱的矢狀位上垂直骶骨長軸以骶3、骶4間盤為中心得到軸位片,再以平行梨狀肌為標(biāo)準(zhǔn)得到骶骨的斜冠狀位,,,,骶骨斜冠狀T1加權(quán)像正常圖像,正常圖像,,,神經(jīng)損傷表現(xiàn),,,正常MR解剖特點(diǎn),骶神經(jīng)全長得以展現(xiàn)，（包括骶神經(jīng)根段、骶神經(jīng)管段、骶孔段、骶神經(jīng)叢段及坐骨神經(jīng)近端）骶神經(jīng)在T1加權(quán)像與肌肉等信號(hào)，在T2加權(quán)像較肌肉信號(hào)稍高。骶神經(jīng)存在外周神經(jīng)特有的條紋狀結(jié)構(gòu)在骶管及骶孔處，神經(jīng)硬膜囊內(nèi)存在腦脊液，硬膜囊外存在脂肪，從而高信號(hào)的脂肪及腦脊液將神經(jīng)襯托出輪廓，顯像清晰。對(duì)于骶孔外盆區(qū)的叢段骶神經(jīng)，其外周仍然存在高信號(hào)脂肪（較少），同時(shí)，遠(yuǎn)段神經(jīng)為近段神經(jīng)的自然延續(xù)從而使此處外周神經(jīng)仍能夠清晰展現(xiàn)及識(shí)別。組成骶叢的腰骶神經(jīng)均走行自然、流暢，腰骶干緊貼骶骨岬，其走行方向呈，各骶神經(jīng)在近端緊貼上方骨柱而在出骶孔時(shí)緊貼下方骨柱呈各骶神經(jīng)管清晰展現(xiàn)，內(nèi)含脂肪且由上到下骶神經(jīng)管逐漸變小，骶神經(jīng)由上到下、由近段到遠(yuǎn)段逐漸變細(xì)，信號(hào)均勻一致。骶骨岬前方為骼總血管，骶1、骶2間為臀上血，骶2、骶3間為臀下血管。采用壓脂處理后，各骶神經(jīng)內(nèi)的腦脊液成份清晰展現(xiàn)，間接展現(xiàn)了骶神經(jīng)的走行。注射GDDTPA，未見強(qiáng)化。,骶神經(jīng)損傷MR解剖特點(diǎn),損傷部位的骶神經(jīng)周圍脂肪組織消失，其與末損傷部位存在鮮明對(duì)比。損傷部位的骶神經(jīng)出現(xiàn)異常的增粗或變細(xì)，外周神經(jīng)的條紋狀結(jié)構(gòu)消失。病歷組與正常組骶神經(jīng)信號(hào)無明顯差異（處于慢性期）。壓脂后，損傷處末見腦脊液信號(hào)顯示。骨折的壓迫及移位致骶神經(jīng)管管徑狹窄,骶神經(jīng)卡壓骨塊的壓迫及移位致骶神經(jīng)走行不自然,不流暢,甚至出現(xiàn)成角,坐骨神經(jīng)全長的MR掃描方法,掃描方法1在脊柱正中矢狀位層面上，以骶2椎體上部為中心垂直脊柱長軸得到軸位影像，在軸位影像上以多根神經(jīng)根斷面為標(biāo)志得到骶骨斜冠狀影像，在斜冠狀影像上以坐骨神經(jīng)近端為標(biāo)志得到斜矢狀位影像。掃描方法2在脊柱正中矢狀位層面上，以骶3骶4間盤為中心，垂直骶骨長軸得到軸位影像，在軸位影像上以梨狀肌長軸及骶骨外緣與股骨頭中心連線為準(zhǔn)得到骶骨的斜冠狀影像，在斜冠狀影像上以坐骨神經(jīng)近端為標(biāo)志得到斜矢狀位影像。,方法一,,,,,方法二,,,,正常坐骨神經(jīng)全長MR圖象,,,解剖學(xué)變異,,,,正常坐骨神經(jīng)MR解剖特點(diǎn),1、在T1加權(quán)像，坐骨神經(jīng)與肌肉呈等信號(hào)，在T2加權(quán)像，坐骨神經(jīng)較肌肉信號(hào)稍高。2、坐骨神經(jīng)呈現(xiàn)外周神經(jīng)的特征性條紋結(jié)構(gòu)1，可清楚的展現(xiàn)出周圍神經(jīng)由貫穿全長的條細(xì)束叢匯聚而成，最外層為神經(jīng)束膜,在神經(jīng)束與神經(jīng)束之間含有高信號(hào)的脂肪和間隔。3、坐骨神經(jīng)從盆區(qū)經(jīng)坐骨大孔至臀區(qū)及股區(qū)，其全長走行自然流暢。4、在坐骨大孔處坐骨神經(jīng)與梨狀肌關(guān)系密切,梨狀肌位于后部占據(jù)坐骨大孔的大部分,神經(jīng)血管位居前方。同時(shí)神經(jīng)與肌肉間存在多種變異,這些均是產(chǎn)生病變的解剖前置因素。5、在斜冠狀位上，坐骨神經(jīng)近端與梨狀肌的夾角為30°40°6、坐骨神經(jīng)全長其外周均存在數(shù)量不等的脂肪組織，其信號(hào)間存在天然的對(duì)比，從而神經(jīng)易于識(shí)別。,二，骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位的治療,最多見的損傷類型有多種方法手術(shù)入路有前方入路和后方入路。固定方法也有許多種，如骶骨棒、Π棒固定、前路T形或方形鋼板固定、骶骨鋼板、骶髂拉力螺釘固定（MATTA法）及WARD法等。存在的問題手術(shù)創(chuàng)傷大，操作復(fù)雜，設(shè)備要求高（C－型臂，CT，長空心螺釘）不宜推廣，手術(shù)中神經(jīng)血管損傷３％－15,再移位22,骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位新手術(shù)方法的設(shè)計(jì),設(shè)計(jì)思路1，后方入路創(chuàng)傷小、安全、有明確復(fù)位標(biāo)志2，經(jīng)關(guān)節(jié)螺絲釘固定TILE、MATTA、SIMPSON等生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)，周倬瑜、KEATING和TONETTI等臨床研究，所以將一枚長螺釘改為二枚短螺釘3，通過螺絲釘置入的長度、位置、方向在無影像監(jiān)測(cè)情況下達(dá)到堅(jiān)固的固定同時(shí)避免神經(jīng)損傷。神經(jīng)損傷發(fā)生在長螺絲釘?shù)綄?duì)側(cè)、骶骨椎管、偏離方向到骶骨前方、穿出骶骨翼。X線投射角度在標(biāo)準(zhǔn)投射角度45°上下旋轉(zhuǎn)僅5°，就可明顯干擾定位X線影像。4，點(diǎn)狀融合關(guān)節(jié)避免再移位,骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位新手術(shù)方法的設(shè)計(jì),應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖骶骨X線拍片測(cè)量及首次解剖骶骨內(nèi)部結(jié)構(gòu)骶側(cè)柱剖面骶2梯形11MM28MM骶3三角形8MM21MM骶側(cè)柱長度L’12263±26MML’23265±27MM骶孔間距S228±17MM,S3215±15MM,有足夠的面積和長度固定二枚35MM直徑，3540MM長的螺釘,首次對(duì)骶骨內(nèi)在結(jié)構(gòu)解剖,,,,骶側(cè)柱（23）中上1/3處進(jìn)針不超過骶孔長度35MM～40MM平行后板,生物力學(xué)實(shí)驗(yàn),后路2枚螺絲釘固定移位、應(yīng)力、軸向剛度↑，扭轉(zhuǎn)力↓前部固定，恥骨聯(lián)合上下，水平移位，剪切剛度↑雙側(cè)固定正常骨盆,病例1,,病例1,,病例2,病例3,后路短螺絲釘固定術(shù)特點(diǎn),1,首次從骶骨內(nèi)在解剖確定螺絲釘?shù)臏?zhǔn)確位置2,避免神經(jīng)損傷的措施短螺絲釘3540MM避免進(jìn)入骶骨椎管、對(duì)側(cè)骶骨側(cè)柱中下1/3以上平行骶骨椎板防止滑向骶骨側(cè)柱下方及骶骨前方3，無影像監(jiān)測(cè)4，復(fù)位標(biāo)志骶髂關(guān)節(jié)下方魚唇樣骨嵴5，骶髂關(guān)節(jié)下方點(diǎn)狀融合防止再移位,,與國內(nèi)外同類研究比較,骨盆骨折伴神經(jīng)損傷的研究國內(nèi)外同類研究比較,本研究同類研究１，全面系統(tǒng)地進(jìn)行研究１，DENIS,GIBBONS對(duì)骶骨骨折骶神經(jīng)進(jìn)行分類，分析了各型骨折坐骨神經(jīng)的神經(jīng)損傷發(fā)生率及損傷表現(xiàn)腰骶干２，DENIS解剖實(shí)驗(yàn)骶孔容量與２，大量解剖實(shí)驗(yàn)，提出骶孔形狀骶神經(jīng)的關(guān)系骶前孔血管解剖，腰骶干解剖３，MAJEED,REILLY,DENIS大宗病例中分析了神經(jīng)損傷的臨床癥狀及體征３，MAJEED,REILLY,DENIS基礎(chǔ)上根據(jù)NASCIS,IMSOP總結(jié)了臨床診斷方法,,,本研究同類研究4，更進(jìn)一步發(fā)展了MRI4，BLACK,LINDSEY在尸體的診斷技術(shù)、設(shè)計(jì)了新方法斷面解剖上進(jìn)行MRI檢查并在人體實(shí)施，總結(jié)了特征5，提出了損傷機(jī)制5，WHELAN通過CT探索診斷6，提出了明確的手術(shù)方法6，國內(nèi)同類研究少，小樣本病例報(bào)告階段,DENISⅡ型骶骨骨折骶神經(jīng)損傷的研究國內(nèi)外同類研究縱向?qū)Ρ龋―ENIS，MAJEED）,本研究同類研究損傷機(jī)制明確不明確診斷方面的突破臨床診斷，MRI診斷臨床推測(cè)形成系統(tǒng)的診斷系統(tǒng)治療方面的突破提出針對(duì)性的手術(shù)方法非手術(shù)方法或針對(duì)性差后路骶神經(jīng)管擴(kuò)大減壓術(shù),,,橫向比較（MATTE法）,后路短螺絲釘固定術(shù)治療骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位文獻(xiàn)報(bào)道本研究研究方法部分全面解剖、力學(xué)、臨床）固定方法一枚長螺釘二枚短螺釘避免神經(jīng)C－型臂解剖明確標(biāo)志損傷方法避免再移無關(guān)節(jié)點(diǎn)狀融合位措施推廣技術(shù)設(shè)備要求高簡(jiǎn)單、易推廣不易推廣,,,,橫向比較,國內(nèi)僅有吳乃慶∏棒固定法為原創(chuàng)工作，其他為國外技術(shù)應(yīng)用本研究∏棒固定牢固較好好操作簡(jiǎn)單復(fù)雜風(fēng)險(xiǎn)小大髂后嵴必須完整,,應(yīng)用及引用情況,在新醫(yī)大一，二附屬醫(yī)院及地州醫(yī)院進(jìn)行了應(yīng)用。被國內(nèi)文獻(xiàn)引用7次。,,檢索證明報(bào)告委托單位新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院論文作者錫林寶勒日等提供論文數(shù)10篇論文發(fā)表、檢索年限2002年2005年檢索數(shù)據(jù)庫中國科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫CSCD、中國引文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫引文版（維普）檢索方式國際聯(lián)機(jī)檢索檢索結(jié)果經(jīng)檢索，提交的錫林寶勒日等所著論文，有2篇被CSCD數(shù)據(jù)庫收錄，發(fā)文期刊及影響因子分別為中國臨床解剖學(xué)雜志02982，中華骨科雜志02267，在CSCD中被數(shù)據(jù)庫引用2次；有7篇被CNKI數(shù)據(jù)庫收錄，在中國引文數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)庫中共被引用4次、在中文科技期刊數(shù)據(jù)庫引文版（維普）中共被引用7次（詳見附件）。特此證明查證李江職稱副研究館員審核賀西安職稱副研究館員中國科學(xué)院新疆科技查新咨詢中心2006年11月23日,實(shí)施效果,自1998年開始實(shí)施，截止2005年1月已順利完成了本研究項(xiàng)目的二大部分八個(gè)子課題該課題共完成相關(guān)研究論文15篇，發(fā)表10篇,5篇待發(fā)表,其研究成果被國內(nèi)學(xué)者引用達(dá)7次，成立了新疆骨與關(guān)節(jié)損傷及周圍神經(jīng)損傷診治中心（新疆醫(yī)科大學(xué)二附院；白靖平）為我區(qū)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)做出了較大貢獻(xiàn)。培養(yǎng)了博士1名，碩士5名。,社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益,一，解決了患者的實(shí)際問題，減少致殘率，提高患者的生活質(zhì)量。二，得到同專業(yè)學(xué)者的肯定。已有外省患者前來就診。,謝謝,

簡(jiǎn)介：針刀整體松解術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,骨性關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué),骨性關(guān)節(jié)炎是一種慢性、進(jìn)展性的關(guān)節(jié)疾病，臨床以膝關(guān)節(jié)多見。流行病學(xué)調(diào)查顯示，在45～64歲的人群中，膝關(guān)節(jié)解剖學(xué)顯示有膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎KOA改變征象的占25～30％，在60歲以上的人群中這一數(shù)值大約為80～85％。由于目前臨床治療效果不夠滿意，使大量患者經(jīng)常復(fù)發(fā)并逐漸加重，造成病人痛苦遷延，最終出現(xiàn)下肢的負(fù)重困難和肢體殘疾，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著人口壽命的延長及老齡社會(huì)的到來，此病使越來越多的人深受其害，因而引起了國內(nèi)外廣大醫(yī)務(wù)工作者的廣泛關(guān)注。,,,,,,,軟骨表面不定結(jié)構(gòu)層（HA糖蛋白）,關(guān)節(jié)液游離態(tài)（HA蛋白質(zhì)）,軟骨基質(zhì)蛋白多糖聚合物（HAPGS）,,,KOA病因病機(jī)中醫(yī),肝腎虧損肝藏血，血養(yǎng)筋，故肝之合筋也。腎主儲(chǔ)藏精氣，骨髓生于精氣，故腎之合骨也。諸筋者，皆屬于節(jié)，筋能約束骨節(jié)。由于中年以后，肝腎虧損，肝虛則血不養(yǎng)筋，筋不能維持骨節(jié)之張弛，關(guān)節(jié)失滑利，腎虛則髓減，致使筋骨均失所養(yǎng)。慢性勞損過度勞累，日積月累，筋骨受損，營衛(wèi)失調(diào)，氣血受阻，經(jīng)脈凝滯，筋骨失養(yǎng)，致生本病。,KOA病因病機(jī)西醫(yī),關(guān)節(jié)的自然老化關(guān)節(jié)過度承重（肥胖、職業(yè)上經(jīng)常負(fù)重或屈膝）外傷后局部結(jié)構(gòu)異常以上原因?qū)е玛P(guān)節(jié)軟骨的破壞退化，進(jìn)一步由于骨與軟骨的修復(fù)、硬化、增生，因而產(chǎn)生了關(guān)節(jié)的慢性病變,KOA病因病機(jī)針刀醫(yī)學(xué),膝關(guān)節(jié)周圍軟組織起止點(diǎn)處產(chǎn)生的粘連、瘢痕、攣縮和堵塞，使膝關(guān)節(jié)內(nèi)部產(chǎn)生高應(yīng)力點(diǎn)。膝關(guān)節(jié)正常負(fù)重力線發(fā)生變化后，關(guān)節(jié)軟骨面有效負(fù)重面積減少，形成骨刺、骨節(jié)錯(cuò)位及關(guān)節(jié)間隙改變。力平衡失調(diào)超過人體自我修復(fù)能力。,臨床表現(xiàn),關(guān)節(jié)疼痛及壓痛初期為輕度或中度間斷性隱痛，休息時(shí)好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后加重，疼痛常與天氣變化有關(guān)。晚期可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛。關(guān)節(jié)局部有壓痛，在伴有關(guān)節(jié)腫脹時(shí)尤為明顯。關(guān)節(jié)僵硬在早晨起床時(shí)關(guān)節(jié)僵硬及發(fā)緊感，也稱之晨僵，活動(dòng)后可緩解。關(guān)節(jié)僵硬在氣壓降低或空氣濕度增加時(shí)加重，持續(xù)時(shí)間一般較短，常為五至十分鐘，很少超過30分鐘。,關(guān)節(jié)腫大關(guān)節(jié)腫大變形明顯，部分膝關(guān)節(jié)因骨贅形成或關(guān)節(jié)積液也會(huì)造成關(guān)節(jié)腫大。骨摩擦音感由于關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)面不平，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)骨摩擦音感。關(guān)節(jié)無力、活動(dòng)障礙病程較長的患者關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)度下降、肌肉萎縮、軟組織攣縮可引起關(guān)節(jié)無力，行走時(shí)腿軟或關(guān)節(jié)絞鎖，不能完全伸直或活動(dòng)障礙，嚴(yán)重患者可有關(guān)節(jié)畸形。,臨床體征,膝關(guān)節(jié)周圍有廣泛壓痛或可觸及硬結(jié)、條索。臨床常見壓痛點(diǎn)在股骨內(nèi)、外髁，脛骨內(nèi)、外髁，腓骨小頭，髕骨四周，脛骨結(jié)節(jié)，部分患者股四頭肌，特別是股內(nèi)側(cè)肌輕度萎縮；也有部分患者膝關(guān)節(jié)功能明顯受限，或不能伸直膝關(guān)節(jié)，或不能屈曲膝關(guān)節(jié)；大部分患者行走跛行。,臨床病理,KOA病理改變（Ⅰ期）,軟骨表面發(fā)黃紊亂，無定形層破壞軟骨基質(zhì)PGA解聚，軟骨細(xì)胞破壞滑液中HA濃度和分子量下降，生物學(xué)功能障礙,KOA病理改變（Ⅱ期）,軟骨表面裂隙、凹陷、斷裂、剝脫軟骨細(xì)胞排列紊亂軟骨下骨硬化增厚滑膜絨毛形成，滑液進(jìn)一步渾濁，稀薄,KOA病理改變（Ⅲ期）,軟骨完全磨損消失，裸露硬骨軟骨下骨質(zhì)增生，囊性變發(fā)生關(guān)節(jié)邊緣骨刺形成,KOA病理改變（Ⅳ期,關(guān)節(jié)軟骨完全破壞密質(zhì)骨增生、肥厚，囊性變明顯關(guān)節(jié)破壞呈進(jìn)行性發(fā)展,第4期關(guān)節(jié)已經(jīng)破壞，出現(xiàn)屈曲攣縮，稱X型或O型腿，伴有不同程度骨缺損。,針刀治療,以人體弓弦力學(xué)系統(tǒng)和病理構(gòu)架的網(wǎng)眼理論為指導(dǎo),采用針刀整體松解術(shù)進(jìn)行治療,打破疾病的病理構(gòu)架,從而恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)與力學(xué)平衡。,第1次針刀松解膝關(guān)節(jié)前側(cè)病變點(diǎn)患者取仰臥位，腋窩下墊枕墊使膝關(guān)節(jié)屈曲60°，雙足平放在手術(shù)床上，主要松解髕上囊、髕下脂肪墊、髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶、內(nèi)外側(cè)髕骨韌帶、膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶內(nèi)外側(cè)緣的粘連瘢痕。常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾?；颊哂?利多卡因局部麻醉。第1個(gè)點(diǎn)定于髕上囊；第2個(gè)點(diǎn)定于髕下脂肪墊；第3個(gè)點(diǎn)定于髕外側(cè)支持帶；第4個(gè)點(diǎn)定于髕內(nèi)側(cè)支持帶，第5個(gè)點(diǎn)定于髕外側(cè)股韌帶外上緣，第6個(gè)點(diǎn)定于髕外側(cè)股韌帶外下緣，第7個(gè)點(diǎn)定于內(nèi)側(cè)髕韌帶內(nèi)上緣，第8個(gè)點(diǎn)定于內(nèi)側(cè)髕韌帶內(nèi)下緣。,第2次針刀松解膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)病變點(diǎn)患者取仰臥位，腘窩下墊枕墊使膝關(guān)節(jié)屈曲60°，雙足平放在手術(shù)床上，主要松解腓側(cè)副韌帶起止點(diǎn)、脛側(cè)副韌帶起止點(diǎn)、鵝足囊的粘連瘢痕。常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾?；颊哂?利多卡因局部麻醉。第1個(gè)點(diǎn)定于腓側(cè)副韌帶起點(diǎn)；第2個(gè)點(diǎn)定于腓側(cè)副韌帶止點(diǎn)；第3個(gè)點(diǎn)定于脛側(cè)副韌帶起點(diǎn)；第4個(gè)點(diǎn)定于脛側(cè)副韌帶止點(diǎn)，第5個(gè)點(diǎn)定于鵝足囊。,第3次針刀松解膝關(guān)節(jié)后側(cè)病變點(diǎn)患者取腑臥位，主要松解腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭、后交叉韌帶內(nèi)、外緣的粘連瘢痕。常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾?；颊哂?利多卡因局部麻醉。第1個(gè)點(diǎn)定于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭；第2個(gè)點(diǎn)定于腓腸肌外側(cè)頭；第3個(gè)點(diǎn)定于后交叉韌帶內(nèi)緣；第4個(gè)點(diǎn)定于后交叉韌帶外緣，,謝謝,