胸椎硬膜背部膜椎韌帶的解剖觀測及其臨床意義.pdf

1、脊柱硬膜與周圍椎管壁之間存在正常的韌帶結構，40版Gray's解剖學稱其為膜椎韌帶(meningovertebral ligaments)，這些韌帶將硬膜向前連于后縱韌帶或椎體后表面，向后連于椎板或黃韌帶。也有學者將這些韌帶稱為Hofmann韌帶，許多以往的文獻曾對這些韌帶進行過報道及描述，但至今仍未引起人們的普遍認識。近年來，膜椎韌帶的臨床意義特別是對于脊柱外科手術的意義逐漸被學者發(fā)現(xiàn)。Solaroglu等在手術中發(fā)現(xiàn)，在L5/S1水

2、平，硬膜與后方黃韌帶之間存在韌帶連接，稱其為“ATA”韌帶，他們認為這些韌帶非常重要，是造成術中硬膜撕裂的潛在危險因素，他們提出，減壓之前先行切斷此韌帶是減少術后腦脊液漏的關鍵步驟。無獨有偶，史本超等對腰椎和頸椎硬膜背部膜韌帶進行了系統(tǒng)的解剖學研究，他們認為膜椎韌帶與脊柱手術硬膜撕裂與硬膜外出血有關，建議術中應先行探查并切斷此韌帶，以減少相關手術并發(fā)癥。遺憾的是，對于胸椎硬膜背部膜椎韌帶的研究較為罕見。
　　脊柱手術中硬膜損傷的發(fā)

3、生率約為0.6％～17.4％，術后腦脊液漏的發(fā)生率約為2.31％～9.37％。硬脊膜損傷除原發(fā)性損傷外，大部分主要是醫(yī)源性損傷，尤其在手術操作過程中造成的，以鉗夾傷或撕裂傷為主。胸椎后路椎管減壓是胸椎常見的手術方式，由于該術式需要去除椎板及黃韌帶，有可能損傷硬膜造成腦脊液漏、損傷血管致大出血甚至硬膜外血腫等，造成嚴重并發(fā)癥。硬脊膜損傷如果處理不當往往會導致腦脊液漏，有可能形成硬脊膜假性囊腫，引起脊髓或神經(jīng)根損傷，嚴重者可以發(fā)生感染，引起

4、蛛網(wǎng)膜炎或腦膜炎，甚至合并腦膿腫及頗內出血，威脅生命。如何預防術中硬膜撕裂及其并發(fā)癥是脊柱外科醫(yī)師必須面對的問題之一。硬脊膜損傷大部分位于背旁側，文獻報道占74.6％。術者手術操作粗暴或對解剖結構不甚清楚等均可導致醫(yī)源性硬脊膜損傷，導致腦脊液漏。因此，為防止硬脊膜損傷致腦脊液漏的發(fā)生，術中對解剖結構的識別及精細的操作顯得尤為重要。
　　據(jù)Newell報道，硬膜與椎管壁間的纖維束最先由Meckel(1817)和Humphry(185

5、8)報道，Trolard(1888)和Hofmann(1889)詳細描述了這些纖維條帶。1986年，Blomberg[12]對內窺鏡進行改造，稱其為硬膜外鏡，用其對尸體標本腰椎硬膜外腔進行觀察，發(fā)現(xiàn)每例標本的硬膜背部中線處都有一結締組織條帶將硬膜連接到黃韌帶上。Geers等發(fā)現(xiàn)，在11周大的胎兒脊柱標本中就已經(jīng)有膜椎韌帶的出現(xiàn)，組織學研究表明，膜椎韌帶主要是由致密結締組織構成，混合有彈性纖維，周圍有脂肪小葉包圍，特殊免疫組化方法證實，它

6、們主要是由Ⅰ型膠原纖維組成。我們的組織學研究證實膜椎韌帶主要由膠原纖維構成，彈性纖維含量相對較少。通過對胎兒脊柱硬膜外腔的膜椎韌帶的觀察，其與成人此韌帶的組織學特性相似，確定了這些韌帶是先天形成而非后天獲得的。
　　我們認為，目前對于胸椎硬膜背部膜椎韌帶的研究尚存在以下幾個方面的問題:
　　(1)腰骶部硬膜背側、腹側和側方連接結構，國內外相關報道較多，研究較為成熟，但胸椎硬膜背側與椎管壁之間的韌帶結構罕見對其報道。
　

7、　(2)在頸椎、腰椎硬膜背部膜椎韌帶系統(tǒng)的解剖學研究較多，但至今沒有針對胸椎硬膜背部膜椎韌帶系統(tǒng)的解剖學研究，相關的組織學研究也較罕見。
　　(3)胸椎硬膜與周圍椎管壁的連接結構，特別是胸椎硬膜背部連接結構的臨床意義尚不明確，對其引起相關損傷的解剖學因素尚不清晰。針對以上問題，我們對胸椎硬膜背部連接結構進行了深入細致的解剖學研究及相關的組織學研究，對觀察到的結果進行記錄及拍照，旨在充分揭示其性狀，闡明其在胸椎手術硬膜損傷中的作用，

8、了解其組織學特性。期望能為這一結構增加新的知識，為臨床醫(yī)生提供更為詳實的解剖學資料，以期進一步減少相關并發(fā)癥的發(fā)生，為膜椎韌帶組織學方面的研究提供較為客觀的依據(jù)。
　　我們的研究主要分以下兩個部分:
　　第一章 胸椎硬膜背部膜椎韌帶的大體及顯微鏡下觀測及其臨床意義
　　目的:充分揭示硬膜背后部膜椎韌帶的性狀及其在胸椎手術中硬膜損傷中的作用，為臨床醫(yī)生提供更為詳實的解剖學資料，同時為后續(xù)研究提供依據(jù)。
　　方法:取

9、18具（男10具，女8具，年齡37～75歲，平均55歲）正常成人完整胸椎防腐標本，排除胸椎畸形、病變或胸椎手術者。常規(guī)解剖剝離椎旁肌，將胸椎后方自上而下分為23個節(jié)段，分別為:T1椎板、T1/2間黃韌帶、T2椎板、T2/3間黃韌帶、T3椎板、T3/4間黃韌帶、T4椎板、T4/5間黃韌帶、T5椎板、T5/T6間黃韌帶、T6椎板、T6/T7間黃韌帶、T7椎板、T7/T8間黃韌帶、T8椎板、T8/T9間黃韌帶、T9椎板、T9/T10間黃韌帶、

10、T10椎板、T10/T11間黃韌帶、T11椎板、T11/T12間黃韌帶、T12椎板。用電鋸自兩側椎弓根處離斷，移除除椎體，注意避免損傷硬膜與椎管后壁間的連接結構。充分暴露硬膜后隙，手術顯微鏡下仔細清除硬膜與椎管后壁間的硬膜外脂肪等組織，觀察硬膜與椎管后壁之間的膜椎韌帶的位置、數(shù)目、形態(tài)、走行和附著點等，對所有觀察到的結果進行照相及顯微照相。用游標卡尺（精確度0.01mm）在手術顯微鏡下對其長度、橫徑或寬度及厚度進行測量。使用IBM SP

11、SS20.0統(tǒng)計軟件(SPSS Inc.，Chicago，IL，USA)對測量數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計量資料用(x)±s(min-max)表示，對計數(shù)資料進行卡方檢驗。
　　結果:①在18具胸椎標本中均觀察到硬膜背部存在膜椎韌帶，胸椎硬膜背部膜椎韌帶在黃韌帶上的出現(xiàn)率多于椎板，椎板上出現(xiàn)率46.4％，黃韌帶上出現(xiàn)率53.6％(x2=5.697，P=0.017)。膜椎韌帶在胸椎，尤其上胸椎水平（T1-T7），分布相對比較均勻。在下胸椎

12、水平（T7-T12），韌帶的出現(xiàn)率自上向下呈上升趨勢。②膜椎韌帶與椎板或黃韌帶的附著位置位于硬膜后腔的正中或旁正中，其中旁正中分左右兩側。位于正中線上的膜椎韌帶占所有韌帶總數(shù)的20.3％，左側旁正中者占37.5％，右側旁正中者占42.2％。在同一節(jié)段出現(xiàn)1束韌帶的以胸椎上段多見，出現(xiàn)2束、及兩束以上的以胸椎中下段多見。③韌帶的形態(tài)可分為4種類型:條帶型(22.3％)，條索型(73.1％)，“Y”字型(1.6％)，薄片型(3％)。韌帶長度

13、多變，自5.45-31.11mm，最寬有2.70mm，最厚有0.49mm。④胸椎硬膜背部膜椎韌帶通常一端附著于硬膜，另一端附著于椎板或黃韌帶處。膜椎韌帶與硬膜附著處多偏于尾側，與椎板或黃韌帶附著處多偏于頭側，整體上呈前下后上的走向，占所有觀察到的韌帶總數(shù)的65.1％，也有部分韌帶呈前上后下走向，占所有觀察到的韌帶總數(shù)的28.3％，水平走向的占6.6％。手術顯微鏡下，膜椎韌帶與硬膜附著處緊密結合，逆行剝離可見韌帶的纖維束延入硬膜后壁，參與

14、其構成，用力牽扯則可使膜椎韌帶連同部分附著部的硬膜后壁撕脫，使該部硬膜后壁變薄甚至撕裂。部分膜椎韌帶有動脈和（或）靜脈伴行或毗鄰。此外，一些韌帶在椎板及黃韌帶處直接起自椎管內小動、靜脈壁，與血管壁融為一體。
　　結論:胸椎硬膜背部膜椎韌帶為人體正常存在的結構，根據(jù)胸椎硬膜背部膜椎韌帶的分布及形態(tài)的解剖特點，其可能為胸椎后路手術中硬膜假性囊腫、硬膜撕裂及硬膜外出血等并發(fā)癥的解剖學因素，建議術中應先行辨別并予以切斷，以減少相關手術并發(fā)

15、癥的發(fā)生。
　　第二章 胸椎硬膜背部膜椎韌帶的組織學研究及其臨床意義
　　目的:了解膜椎韌帶的的組織學特點及其意義。
　　方法:取18具（男10具，女8具，年齡37～75歲，平均55歲）正常成人完整胸椎防腐標本，排除胸椎畸形、病變或胸椎手術者。常規(guī)解剖剝離椎旁肌，將胸椎后方自上而下分為23個節(jié)段，分別為:T1椎板、T1/2間黃韌帶、T2椎板、T2/3間黃韌帶、T3椎板、T3/4間黃韌帶、T4椎板、T4/5間黃韌帶、T5

16、椎板、T5/T6間黃韌帶、T6椎板、T6/T7間黃韌帶、T7椎板、T7/T8間黃韌帶、T8椎板、T8/T9間黃韌帶、T9椎板、T9/T10間黃韌帶、T10椎板、T10/T11間黃韌帶、T11椎板、T11/T12間黃韌帶、T12椎板。用電鋸自兩側椎弓根處離斷，移除除椎體，注意避免損傷硬膜與椎管后壁間的連接結構。充分暴露硬膜后隙，手術顯微鏡下仔細清除硬膜與椎管后壁間的硬膜外脂肪等組織，觀察硬膜與椎管后壁之間的膜椎韌帶的位置、數(shù)目、形態(tài)、走行

17、和附著點等，將韌帶的形態(tài)分為4種類型:條帶型、條索型、“Y”字型、薄片型。取4種類型的胸椎膜椎韌帶標本男、女各一例做常規(guī)石蠟包埋、切片、HE染色、Masson三色法染色，光鏡下觀察其組織結構特點、男性與女性胸椎膜椎韌帶組織結構有無差別、4種類型的胸椎膜椎韌帶組織結構有無差別，并進行光鏡下拍照記錄。
　　結果:①在光鏡下，HE染色見膜椎韌帶由纖維結締組織構成。Masson三色染色法可將膠原纖維染成藍色，彈性纖維染成紅色，可見膜椎韌帶

18、主要由大量膠原纖維及少量彈性纖維構成。②男性與女性胸椎膜椎韌帶組織結構無明顯差別，條帶型、條索型、“Y”字型、薄片型這4種類型的胸椎膜椎韌帶組織結構也無明顯差別。
　　結論:膜椎韌帶主要是由致密結締組織構成，混合有彈性纖維，周圍有脂肪小葉包圍，特殊免疫組化方法證實，它們主要是由Ⅰ型膠原纖維組成。我們的組織學研究證實膜椎韌帶主要由膠原纖維構成，彈性纖維含量相對較少。通過對胎兒脊柱硬膜外腔的膜椎韌帶的觀察，其與成人此韌帶的組織學特性相