腎前筋膜間平面無血化解剖性腹膜后腹腔鏡手術層面解剖研究.pdf

1、研究背景：
　　1883年Zuekerkandl首次描述了腎后筋膜。1895年羅馬尼亞解剖學家Dumitry Gerota經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)腎周間隙存在腎前筋膜，并首先描繪了腎筋膜的解剖示意圖，因此后來的研究者將腎前、后筋膜統(tǒng)稱為Gerota筋膜。20世紀70年代，放射解剖學家Meyers將解剖學和X線影像結合研究，并提出將腹膜后間隙分為3個解剖間隙，即腎旁前間隙、腎旁后間隙和腎周間隙。
　　20世紀80年代，CT及MRI的出現(xiàn)使

2、腹膜后間隙的研究逐漸進入臨床，尤其是多層CT逐漸成為眾多學者的重要研究工具并結合尸體標本間隙灌注進行大量研究。隨著筋膜結構研究的深入，研究的重點也從尸體解剖、影像解剖過渡到活體形態(tài)學研究，并提出了很多與以往研究相悖的新觀點，在學界引起了激烈的學術爭論，可謂是百家爭鳴，百花齊放。
　　近年來，隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展以及多層CT影像解剖學研究水平的不斷提高，臨床外科醫(yī)生也開始重視腹腔鏡下的筋膜解剖學研究。這主要體現(xiàn)在泌尿外科、胃腸外

3、科、胰腺外科和婦科等研究領域。1991年美國Clayman醫(yī)生開展了世界首例腹腔鏡腎切除術，1992年Gagner首次在新英格蘭醫(yī)學雜志發(fā)表腹腔鏡下經(jīng)腹腔途徑切除腎上腺。1994年北京大學泌尿外科研究所那彥群教授實施國內第一例腹腔鏡腎上腺切除術。國內泌尿外科學者張旭總結大量腹膜后腹腔鏡手術的經(jīng)驗，提出了解剖性腎上腺切除術的概念，陸曙炎提出的“一肌二線三帶”則指導了國內初期的泌尿外科學者。邱劍光等在尸體解剖、影像解剖研究的基礎上，結合泌尿

4、外科腹腔鏡手術研究腎周腹膜后隙解剖，結果認為腎周筋膜將腹膜后間隙分成多個筋膜間隙和無血管筋膜平面，并挑戰(zhàn)傳統(tǒng)解剖學概念認為腎上腺位于腎筋膜腔外，沿著腎脂肪囊外平面可以迅速到達腎上腺。追隨者將其理論應用于臨床手術，解剖層次清晰，解決了腹腔鏡手術中解剖瓶頸，縮短了學習曲線。日本學者寺地敏郎在研究中認為利用腹腔鏡的放大作用更易觀察到融合筋膜和側錐筋膜，具有重要的臨床指導意義。
　　盡管學界對腹膜后間隙解剖的研究成果不斷深入和豐富，但這些

5、筋膜平面和間隙解剖的真實結構和彼此的附著、延伸及通連關系仍存在較多的爭議。在腹膜后腹腔鏡手術中，因腹腔鏡的放大作用使手術者觀察到較開放手術更多的解剖層次，也會發(fā)現(xiàn)一些無名筋膜結構的存在，有待更多的研究者進一步規(guī)范和達成共識。
　　貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院泌尿外科于2003年開展腹膜后腹腔鏡手術，迄今為止已完成483例，積累了豐富的手術經(jīng)驗。我組研究人員在大量腹腔鏡經(jīng)驗的基礎上復習解剖文獻，并到北京大學、北京協(xié)和醫(yī)科大學、中山大學等醫(yī)院進

6、一步學習腹腔鏡下腹膜后間隙筋膜解剖結構。并申報貴州省科技項目《腹腔鏡下腎周腹膜后筋膜間隙手術路徑的相關應用解剖與臨床研究》及貴陽市科技課題《腹腔鏡下腎旁前間隙入路的應用解剖學研究》。在此研究的基礎上，我們組提出腎前筋膜間平面無血化解剖性腹膜后腹腔鏡手術入路的概念。腹腔鏡下腎前筋膜間平面無血化解剖性研究在臨床較少，本研究采用320排CT、尸體解剖、腹腔鏡下活體手術攝取錄像資料、設計繪制手術解剖圖片，試圖從胚胎發(fā)生學、影像學、解剖學對腎前筋

7、膜間平面及毗鄰關系進行解剖形態(tài)觀察，總結和闡述腎前筋膜間平面相關的解剖分層，以便為腹腔鏡下上尿路手術中尋找安全正確的外科解剖層面，進行無血化解剖性手術操作提供解剖學依據(jù)。
　　目的：
　　探討腹腔鏡下腎前筋膜間平面的活體形態(tài)解剖和毗鄰關系，總結和闡述腎前筋膜間平面相關的解剖分層，以便為腹腔鏡下上尿路手術中尋找安全正確的外科解剖層面，進行無血化解剖性手術操作提供筋膜解剖學依據(jù)。
　　方法：
　　（1）查閱貴陽醫(yī)學院

8、附屬醫(yī)院泌尿外科2003年3月至2011年10月行腹腔鏡腎輸尿管手術483例，選取其中完整手術錄像資料15例。選取中山大學附屬第三醫(yī)院泌尿外科腔鏡中心2011年12月至2012年2月腹腔鏡下解剖性上尿路手術高清視頻13例。其中，腎上腺腫瘤切除術11例、腎切除術8例、腎癌根治術2例、腎部分切除術2例、腎盂輸尿管成形術3例、輸尿管上段結石2例。經(jīng)腹腔入路3例，經(jīng)腹膜后腔入路25例，術前進行320排CT影像解剖分析腎筋膜結構。術中對鏡下腎前筋

9、膜間層面解剖結構及毗鄰關系認真分析、仔細辨別。術后反復觀看視頻，反復討論，并將研究理論應用于手術實踐中。
　　（2）應用腎前筋膜間平面分層解剖指導腹腔鏡下腎及腎上腺手術12例，其中腎上腺腫瘤5例，無功能腎切除3例，腎癌根治2例，腎盂輸尿管成形2例。
　?。?）文獻復習。
　?。?）繪制解剖圖片、展示腎前筋膜間平面解剖、設計新的手術入路。
　　結果：
　　經(jīng)腹腔入路切開Toldt線，進入腎旁前間隙，將結腸向內

10、側翻起靠重力作用或CO2氣壓推擠作用，顯露后方的腎前融合筋膜。經(jīng)腹腔路徑手術和320排CT圖片上我們可觀察到腎旁前間隙內各筋膜間隙結構，在腎前融合筋膜前為結腸間隙和胰十二指腸間隙，在胚胎發(fā)生學上稱為次生腹膜后間隙。此間隙內因胚胎發(fā)生時系膜旋轉、移位形成多層融合筋膜間平面。切開結腸融合筋膜后即見到透明牽之滑動的腎前融合筋膜，在結腸融合筋膜腎前融合筋膜間平面和腎前融合筋膜腎筋膜前葉間平面可見到充滿蜘蛛絲網(wǎng)格狀疏松結締組織，是天然的無血管平面

11、。胰十二指腸間隙內容納胰腺和十二指腸，在結腸融合筋膜腎前融合筋膜間平面的內側份，因胰十二指腸存在而被分成兩部分：即位于前方的結腸融合筋膜胰十二指腸前融合筋膜間平面，和位于后方的胰十二指腸后融合筋膜腎前融合筋膜間平面，之后結腸融合筋膜腎前融合筋膜間平面恢復融合越過中線與對側同名筋膜間平面相連接。在腎前融合筋膜后為腎筋膜間隙、腎周間隙、腎旁間隙、腎上腺間隙，包括腎前融合筋膜腎筋膜前葉間平面，稱為原生腹膜后間隙。
　　經(jīng)后腹腔入路進入腎

12、旁間隙，清理腹膜后脂肪后顯露腎筋膜錐側筋膜平面，在后腹膜反折處切開錐側筋膜，游離即進入腎前筋膜腎筋膜前葉與融合筋膜外側之間的腎旁前筋膜間隙。可觀察到結腸融合筋膜腎前融合筋膜間平面、腎前融合筋膜腎筋膜前葉間平面、腎筋膜前葉腎脂肪囊外平面。
　　腎前筋膜間平面在胚胎學上也稱為系膜后平面(Retromesenteric Planes)，在胚胎期中腎及中腸旋轉、移位，左側腎前筋膜與降結腸背系膜融合，右側腎前筋膜與升結腸系膜緣融合，胃周筋膜

13、與升結腸背系膜在上方融合成橫結腸系膜，系膜與筋膜融合后形成的腎前筋膜間平面是多層次的無血管筋膜結構。在腹腔鏡下腎前筋膜融合筋膜間平面內可觀察到充滿蜘蛛絲網(wǎng)格狀白色纖維組織，直視下操作能得到一個更大的手術工作間隙和無血管游離平面。能在直視下辨別腎前筋膜及毗鄰臟器，無血化解剖性實施各類腎臟外科微創(chuàng)手術，避免周圍毗鄰臟器損傷及大出血等并發(fā)癥。
　　結論：
　　從320排CT解剖和腹腔鏡手術中觀察腎前筋膜分為三層：結腸融合筋膜、腎前

14、融合筋膜及腎筋膜前葉。腎前融合筋膜是手術時引領正確外科層面的重要解剖標志。腎前筋膜間平面包括結腸融合筋膜腎前融合筋膜間平面、腎前融合筋膜腎筋膜前葉間平面、腎筋膜前葉腎脂肪囊外平面，是多層次的無血管筋膜結構。我們在手術中選擇經(jīng)腎旁前間隙入路，循筋膜間隙及腎前筋膜間平面進入正確的解剖層面精細操作，保持鏡下術野清晰，進行無血化解剖性手術處理，便捷、精準到達目標器官。
　　腎前筋膜間平面解剖標志及解剖層次更明顯清晰，其內充滿蜘蛛絲網(wǎng)格狀白

15、色無血管疏松結締組織，更易游離，解剖空間更大，安全性好，是腹腔鏡下腎上腺、腎及輸尿管手術理想的工作層面。我們提出經(jīng)腎前筋膜間平面在直視下辨別腎前各層筋膜及毗鄰臟器，精準、精細、精確實施無血化解剖性腹膜后腹腔鏡手術。
　　側錐筋膜間平面、后腹膜反折部是腹膜后徑路經(jīng)腎前筋膜間平面前入路的重要解剖標志。
　　腎前融合筋膜是側位經(jīng)腹腔前入路的重要解剖標志。
　　腎前筋膜間平面是腎臟外科手術時前入路的安全層面。
　　腹腔鏡