頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄家兔頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后再狹窄的發(fā)病機(jī)制及其防治的實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(C臥)防治缺血性腦卒中的效果早已得到證實(shí)，但術(shù)后由新生內(nèi)膜形成可能導(dǎo)致的再狹窄，仍成為影響CEA療效的重要因素。因此，探討新生內(nèi)膜形成的機(jī)理，如何有效防治再狹窄，始終是神經(jīng)外科和血管外科界關(guān)注的熱點(diǎn)。然而到目前為止仍然缺乏相關(guān)研究的實(shí)質(zhì)性突破。CEA手術(shù)中血管重建的傳統(tǒng)方法是縫合法，縫合法的缺點(diǎn)是血管阻斷時(shí)間較長。為了克服該缺點(diǎn)，我們提出粘合法，目前正處于實(shí)驗(yàn)研究階段。 研究目的：采用血管內(nèi)膜氣體損傷結(jié)合高脂飼

2、料喂養(yǎng)的方法建立新西蘭兔CASS動(dòng)物模型并行CEA，應(yīng)用傳統(tǒng)線縫合和膠粘合的方法進(jìn)行血管重建，觀察比較CEA術(shù)后內(nèi)膜的愈合過程，從分子、蛋白水平探討CEA術(shù)后再狹窄的發(fā)生機(jī)制，觀察抗氧化劑普羅布考(probucol)是否能夠抑制CEA術(shù)后再狹窄并探討其作用機(jī)制。 研究方法：1.采用血管內(nèi)膜氣體干燥損傷的方法(氣體流量120ml/min，持續(xù)充氣15min)結(jié)合高脂飼料喂養(yǎng)2月的方法，在新西蘭兔頸總動(dòng)脈上復(fù)制粥樣硬化性狹窄(CAS

3、S)的動(dòng)物模型，成模后運(yùn)用超聲、血管造影、病理等方法從影像學(xué)和組織學(xué)的角度對動(dòng)脈粥樣斑塊進(jìn)行評估。2.在CASS動(dòng)物模型上行CEA，應(yīng)用傳統(tǒng)線縫合和膠粘合的方法進(jìn)行血管重建，觀察比較CEA術(shù)后4h、1d、3d、7d、30d、90d等6個(gè)時(shí)間點(diǎn)內(nèi)膜的愈合過程，從分子、蛋白水平探討細(xì)胞間粘附分子-1(ICAM-1)、基質(zhì)金屬蛋白酶-2(MMP-2)、凋亡基因(Bax、Bcl-2)和原癌基因c-myc在CEA術(shù)后再狹窄過程中的作用。3.實(shí)驗(yàn)組

4、(普羅布考組)在術(shù)前14d開始用普羅布考(0.6g/Kg，1/日/只)胃管灌入，連續(xù)用藥，運(yùn)用超聲、病理等方法從影像學(xué)和組織學(xué)的角度，觀察其在CEA術(shù)后抗再狹窄作用。 研究結(jié)果：1.血管內(nèi)膜氣體損傷結(jié)合高脂飼料喂養(yǎng)2月，頸動(dòng)脈超聲檢查可見軟斑塊、硬斑塊、潰瘍斑塊，模型組與對照組間的血流頻譜指標(biāo)有明顯差別，模型組的收縮期最大流速、舒張期最低流速、平均流速及阻力指數(shù)、搏動(dòng)指數(shù)均高于對照組，血流量低于對照組。病理檢查粥樣硬化動(dòng)脈可見纖

5、維斑塊和粥樣斑塊，測量顯示頸動(dòng)脈平均狹窄率達(dá)75.42±12.23％。血管造影顯示模型組頸動(dòng)脈平均狹窄率為66.86±8.21％。免疫組化結(jié)果顯示ICAM-1、MMP-2、Bax、Bcl-2在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊表達(dá)，而在正常動(dòng)脈壁無表達(dá)。 2.CEA術(shù)后內(nèi)膜修復(fù)過程可以大體上分為以下幾個(gè)階段：①血栓形成階段，發(fā)生于術(shù)后數(shù)小時(shí)至3d左右，術(shù)后1d血栓面積達(dá)到高峰，術(shù)后3d血栓明顯退縮；掃描電鏡結(jié)果顯示血栓由纖維蛋白-血小板復(fù)合物組成

6、；膠粘合組的血栓面積較縫合組小②炎癥反應(yīng)階段，與血栓形成幾乎同時(shí)發(fā)生，炎癥反應(yīng)從血管的內(nèi)中膜至外膜均可見到，反應(yīng)時(shí)間從術(shù)后4h開始，維持約30d左右，以術(shù)后7d內(nèi)較為強(qiáng)烈；掃描電鏡可見炎癥反應(yīng)早期以粒細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞浸潤為主；膠粘合組動(dòng)脈外膜的炎癥反應(yīng)較重③內(nèi)皮修復(fù)階段，術(shù)后3d來自鄰近的血管內(nèi)皮細(xì)胞開始蔓延至內(nèi)膜斑塊切除段血管內(nèi)面，覆蓋在退變的薄層血栓表面，術(shù)后7d左右新生內(nèi)皮覆蓋在大部分內(nèi)膜切除段血管內(nèi)面，術(shù)后30d左右內(nèi)膜切除段

7、血管內(nèi)皮已經(jīng)完全覆蓋，縫合組和膠粘合組內(nèi)膜修復(fù)的過程相似④血管平滑肌增值階段，血管平滑肌細(xì)胞增殖開始于術(shù)后3d左右，發(fā)生在中膜的局部區(qū)域，術(shù)后7d左右增殖處于活躍狀態(tài)，部分增生的平滑肌細(xì)胞開始向內(nèi)膜下遷移，術(shù)后30d左右新內(nèi)膜增厚達(dá)峰值，中膜萎縮，術(shù)后90d新內(nèi)膜增生程度減輕，細(xì)胞數(shù)較少，提示平滑肌細(xì)胞的增殖水平有所下降；縫合組和膠粘合組平滑肌細(xì)胞的增生過程相似，但后者增殖程度較輕⑤基質(zhì)形成、堆積階段，CEA術(shù)后7d開始有細(xì)胞外基質(zhì)形成

8、，術(shù)后30d基質(zhì)形成明顯增多，可持續(xù)至術(shù)后90d，膠粘合組基質(zhì)產(chǎn)生較縫合組減少。 CEA術(shù)后4h中膜平滑肌即可見ICAM-1表達(dá)，術(shù)后3d新生內(nèi)膜開始表達(dá)，術(shù)后7dICAM-1在內(nèi)膜的表達(dá)達(dá)到高峰。MMP-2于術(shù)后1d在中膜開始表達(dá)，7d達(dá)到高峰。Bcl-2于術(shù)后3d內(nèi)膜開始表達(dá)，術(shù)后30d達(dá)到高峰，隨后逐漸下降。Bax于術(shù)后3d內(nèi)膜開始表達(dá)，術(shù)后7d到達(dá)高峰，隨后逐漸下降，Bcl-2/Bax的比值在術(shù)后30d達(dá)峰值。本實(shí)驗(yàn)采用

9、qRT-PCR方法對術(shù)前即刻、術(shù)后4h、1d三個(gè)時(shí)間點(diǎn)c-myc原癌基因?qū)崟r(shí)定量，可見c-myc癌基因mRNA水平在術(shù)后4h達(dá)峰值，術(shù)后1d顯著回落，但仍高于術(shù)前水平。 3.普羅布考組術(shù)后新內(nèi)膜的厚度和面積較對照組明顯減小，內(nèi)膜與中膜的比例顯著降低，血管殘腔面積增加，狹窄率明顯低于對照組，高分辨超聲及術(shù)后病理測量均證實(shí)上述結(jié)果。普羅布考可降低ICAM-1、MMP-2的表達(dá)，提高Bcl-2的表達(dá)。 研究結(jié)論：1.血管內(nèi)膜氣

10、體損傷結(jié)合高脂飼料喂養(yǎng)的方法制作CASS動(dòng)物模型，成模率高，病變恒定，可用來模仿人類CASS病變進(jìn)行研究。2.CEA術(shù)后再狹窄可能是局部血管內(nèi)膜損傷后的一種修復(fù)反應(yīng)，是血管平滑肌細(xì)胞(VSMC)增殖、遷移、凋亡及基質(zhì)分泌和堆積的結(jié)果，是多種細(xì)胞因子(ICAM-1、MMP-2等)介導(dǎo)的局部血管重建和再塑，是一系列基因(癌基因c-myc等)異常表達(dá)所引起的血管功能和結(jié)構(gòu)的改變。3.血管切口采用膠粘合較經(jīng)典縫合有一定的優(yōu)越性。4.抗氧化劑普羅