前、后路結(jié)核病灶清除、植骨融合、矯形內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核的臨床研究.pdf

1、研究背景:
　　 脊柱結(jié)核是最常見肺外結(jié)核，占骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的1/3-1/2，脊柱結(jié)核多發(fā)于胸腰椎，病情嚴重者可導致神經(jīng)功能障礙、后凸畸形、甚至截癱。在有效的使用抗結(jié)核藥物化療的基礎(chǔ)上配合早期積極的結(jié)核病灶清除及內(nèi)固定術(shù)可以有效控制病情，重建脊柱穩(wěn)定性，縮短治療周期，減少傷殘，提高患者生活質(zhì)量
　　 目前對胸腰椎結(jié)核手術(shù)治療常規(guī)方法是前路經(jīng)胸腔，腹腔或胸膜外、腹膜后入路行病灶清除、植骨融合及內(nèi)固定術(shù)。前路手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核

2、已取得明顯療效，但是在近20年期間，脊柱結(jié)核的治療有了顯著的發(fā)展。診斷工具與技術(shù)的提高使脊柱結(jié)核早期診斷成為可能，脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)的發(fā)展特別是后路椎弓根螺釘系統(tǒng)的出現(xiàn)提高了結(jié)核的治愈率，而手術(shù)技術(shù)的發(fā)展使后路結(jié)核病灶清除及內(nèi)固定融合術(shù)治療胸腰椎結(jié)核成為一種趨勢，但由于后路結(jié)核病灶清除及內(nèi)固定融合術(shù)治療胸腰椎結(jié)核時需切除部分正常的脊柱后柱結(jié)構(gòu)及可能導致將前路病灶區(qū)結(jié)核菌引入到后柱結(jié)構(gòu)或椎管內(nèi)而存在爭議。
　　 目的:
　　

3、1.探討后路結(jié)核病灶清除、植骨融合、矯形內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核的臨床療效并與前路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)相比較；
　　 2.通過對術(shù)區(qū)病原學進行檢測來探討前、后路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)的術(shù)區(qū)病原學的異同；
　　 3.通過有限元的方法來比較前路釘板固定系統(tǒng)與后路椎弓根螺釘固定系統(tǒng)應用于胸腰椎固定的生物力學穩(wěn)定性。
　　 方法:
　　 1.回顧性分析2004年1月到2010年12月收治的胸腰椎結(jié)核患者，

4、其中后路手術(shù)組(A組)41例，年齡14-76歲，平均38±14.8歲，其中男20例，女21例，其中伴有脊柱后凸畸形16例(Cobb's角5.4°-47.1°，平均23°±9.9°)，有神經(jīng)功能障礙者17例，1例按ASIA分級C級，1其余均為D級。所有病例均行后路病灶清除、植骨融合及矯形內(nèi)固定術(shù)；前路手術(shù)組(B組)50例，年齡14-68歲，平均33±11.3歲，其中男18例，女32例，伴有后凸畸形者20例(11°-82°，平均28.1°±

5、15.2°)，有神經(jīng)功能障礙者20例，2例按ASIA分級為C級，1例B級，其余為D級，所有病例均行經(jīng)前路結(jié)核病灶清除、植骨融合、矯形內(nèi)固定術(shù)。對兩組患者術(shù)前后的ASIA分級，手術(shù)時間，出血量、住院時間、后凸角，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、骨性融合及結(jié)核復發(fā)等方面進行比較分析。
　　 2.術(shù)后48h，96h，7d收集患者術(shù)區(qū)的引流液，應用PCR檢測技術(shù)進行檢測，同時對96h術(shù)區(qū)引流液采用結(jié)核基因芯片技術(shù)、快速培養(yǎng)+羅氏培養(yǎng)技術(shù)進行病原學檢測

6、，了解前后路手術(shù)后術(shù)區(qū)病原學的差別。
　　 3.應用MIMICS軟件重建前后固定模型，然后用ANASYS軟件應用有限元分析方法對胸腰椎前后路固定器械進行生物力學分析，比較前、后路內(nèi)固定系統(tǒng)的應力分布及生物力學穩(wěn)定性。
　　 結(jié)果:
　　 1.后路手術(shù)組與前路手術(shù)組在手術(shù)時間、出血量、住院時間無明顯統(tǒng)計學差異，p>0.05；術(shù)前兩組存在畸形患者的Cobb's角均數(shù)比較無明顯統(tǒng)計學差異，但術(shù)后后路手術(shù)組在畸形矯正上明

7、顯優(yōu)于前路手術(shù)組，p<0.05；在畸形矯正丟失率上兩組間無差異，p>0.05。并發(fā)癥發(fā)生率后路手術(shù)組明顯少于前路手術(shù)組，p<0.05。兩組有神經(jīng)功能障礙患者術(shù)后恢復滿意。
　　 2.前路與后路手術(shù)組患者術(shù)區(qū)結(jié)核菌檢出陽性率48h PCR21.4％，22.2%，96h PCR28.6%，25.9％.7d14.2％，3.7％.快培+羅氏培養(yǎng)：96h7.1％，7.4%。MTD：96h：21.4%，0％。PCR與培養(yǎng)前后路手術(shù)組比較無明

8、顯統(tǒng)計學意義，P>0.05。MTD檢測兩組有明顯統(tǒng)計學意義，p<0.05。兩組檢測結(jié)果總陽性率比較無明顯統(tǒng)計學意義，P>0.05。
　　 3.在前屈、后伸及旋轉(zhuǎn)載荷下后路椎弓根螺釘系統(tǒng)固定椎體的位移峰值小于前路釘板系統(tǒng)。在側(cè)屈狀態(tài)時前路釘板系統(tǒng)的固定椎體位移峰值小地后路椎弓根螺釘系統(tǒng)。前路內(nèi)固定系統(tǒng)中鈦籠、螺釘在旋轉(zhuǎn)載荷時應力峰值最大，鈦板在后伸載荷應力峰值最大，而鈦籠、鈦板在后伸載荷時位移峰值最大，螺釘在旋轉(zhuǎn)載荷時位移峰值最大

9、，后路椎弓根螺釘系統(tǒng)中鈦籠、螺釘、鈦棒在旋轉(zhuǎn)載荷時應力峰值最大，而鈦籠、螺釘在側(cè)彎時位移峰值最大，鈦棒在前屈時位移峰值最大。
　　 結(jié)論:
　　 后路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)與前路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核均可取得良好的臨床療效，后路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)在胸腰椎結(jié)核后凸畸形矯正率上明顯優(yōu)于前路手術(shù)，后路手術(shù)與前路手相比具有切口小，殘留瘢痕少，創(chuàng)傷小，適用范圍廣等優(yōu)點；從病原學檢測比較證實前路與后路病