神經外科術后炎癥指標的變化趨勢的臨床研究.pdf

1、術后感染是神經外科術后常見的并發(fā)癥，在神經外科術后病人當中的發(fā)生率約6.47％-9.61％左右，高于平均醫(yī)院感染的發(fā)生率(3.23％)。其發(fā)生的部位的構成比最高為肺部，其次為中樞神經系統(tǒng)，兩者在所有感染類型中的構成比分別為33.6％和25.6％。一旦發(fā)生術后感染，一般病情嚴重并且預后較差，嚴重影響了手術的效果以及增加了住院周期和醫(yī)療的成本，因此早期、準確的診斷術后的感染有重要的意義。細菌培養(yǎng)是術后感染診斷的“金標準”。但大部分感染類型其

2、細菌培養(yǎng)陽性率并不高，而且培養(yǎng)所需的時間長，并不利于術后的早期診斷。目前術后感染的診斷主要依靠臨床醫(yī)生的經驗，通過結合臨床癥狀、臨床體征，相關實驗室輔助檢查以及是否有術后感染的危險因素等，綜合分析而取得。如何能更便捷、更早期、更有效地診斷術后感染，仍是正在世界范圍內進行大量研究的外科難題。體溫、WBC、CRP以及PCT是評價炎癥反應的重要檢測指標。大量的研究已表明，在感染性疾病當中，這些指標的變化具有重要的臨床意義。然而，在手術或者在創(chuàng)

3、傷之后，由于應激反應這些指標也會出現一定程度的改變。而由于這些非特異性升高的現象，造成了這些指標在手術后感染性疾病早期診斷方面的參考價值受到一定的質疑。如何能排除干擾，更好地利用上述指標預測神經外科術后感染的發(fā)生，是本次研究的主要內容。CRP是一種急性感染時出現的蛋白，主要由肝細胞在白細胞介素6、白細胞介素1、腫瘤壞死因子a刺激下合成，炎性反應局部巨噬細胞也可少量產生。正常合成率1-10mg/d，急性炎性反應時每天合成大于1g。在感染或

4、組織損傷后6-8h迅速開始增高，24-48h達到高峰，由于CRP半衰期只有8-9h，因此應激源一旦消失，CRP濃度開始迅速下降。PCT主要由甲狀腺髓質細胞分泌，血漿中降鈣素原的含量極少（低于0.02ng/l）。在細菌內毒素或手術創(chuàng)傷的刺激下，2小時血漿可檢測到PCT，6-8小時PCT濃度迅速升高，12-48小時達到峰值，在2-3天后恢復正常。而在神經外科的領域當中，這些指標的變化程度和變化規(guī)律如何，發(fā)生術后感染病人與無感染病人有何不同，

5、目前尚未完全明確。而因此，排除因為手術創(chuàng)傷引起的干擾，更好的利用上述指標作為術后感染診斷的參考指標，具有重要的研究價值。
　　 目的：通過對體溫、WBC、CRP、PCT在神經外科術后病人中變化趨勢的研究，探討這些炎癥指標在早期預測術后感染的發(fā)生中的作用，從而提高臨床醫(yī)生對于術后感染的診斷能力，改善神經外科術后病人預后以及降低平均住院周期和抗生素的使用率。因此，研究體溫、WBC、CRP和PCT的術后變化規(guī)律具有重要的臨床意義。

6、r>　　 方法：①納入2011年7月至2012年2月間102例接受開顱或脊髓手術的并且術前無感染病人作為本次研究對象，包括47名男性及55名女性。年齡16至78歲，平均41.2±14.7歲。②體溫高于38℃定義為發(fā)熱，WBC水平高于10×109個/l定義為升高，CRP高于5mg/l定義為升高。記錄包括術前1天以及術后的1，3，5，7天的體溫，體溫測量以每天最高體溫為準。術后各種類型感染診斷標準參照CDC院內感染診斷標準。抽血被安排在術

7、前及術后1，3，5，7天。抽血檢測的指標包括CRP、PCT及白細胞計數。CRP檢測應用自動免疫比濁法(儀器型號:Olympus AU5400 chemistrysystem)。46例PCT檢測應用半定量層色分析法(儀器型號:B.R.A.H.M.S.-Diagnostica GmbH，Henningsdorf)，56例全定量指標應用雙抗夾心免疫發(fā)光法。③數據處理軟件應用SPSS13.0。數據表達為均數±標準差。體溫、WBC、CRP，進行l(wèi)

8、evene，s方差齊性檢驗，同一檢測指標不同時間點重復測量所得數據應用單因素重復測量方差分析，同一時間點同一指標組別間均數比較分析應用獨立樣本t檢驗。PCT不同時間點重復測量所得數據應用Kruskal-Wallis H檢驗，同一時間點組別間的比較應用Mann-Whitney U檢驗。年齡、性別、手術類型、手術時間等頻數以及等級資料比較應用Fisher確切概率法。應用二分類Logistic回歸模型評價術后體溫、WBC、CRP、PCT的變化

9、趨勢對術后感染的影響。應用ROC曲線評價術后各天的體溫、WBC、CRP以及利用上述指標的變化趨勢擬合的logistic回歸方程的診斷價值。P≤0.05認為有統(tǒng)計學意義。
　　 結果：⑴102例病例中，18例發(fā)生術后感染，發(fā)生率為17.6％。所有發(fā)生感染病例當中，構成比以肺部感染最高，為66.7％(12/18)，其次為顱內感染，為22.2％(4/18)。在本次研究當中，感染組與無感染組在年齡、手術類型、手術時間、性別以及病理類型之

10、間的比較，其差異并無統(tǒng)計學意義，(P＞0.05)。術后肺部感染的確診日期平均為11.6天，術后顱內感染者為11.0天。尿路感染和切口感染分別只有1例，細菌培養(yǎng)報告時間為術后第12天和第13天。⑵感染組與無感染組所有病例術前體溫均在正常值范圍以內，無感染組平均體溫在術后第1天達到峰值（38.05±1.25℃）后，呈現出下降趨勢，在術后第3天降至38℃以下（37.62±0.51℃），并持續(xù)下降，至術后第7天，降至37.36±0.51℃。感染

11、組的術后平均體溫則一直高于38℃，呈雙峰型，在術后第1天（38.66±1.05℃）達高峰后，稍下降，第3天為38.23±0.53℃，至術后第5天再次升高，并達到峰值（38.67±0.62℃）。⑶經感染組與無感染組組別間體溫水平有顯著差異(F=53.97，P=0.000)。不同時間點方面的比較，感染組在術后4個測量的時間點當中的平均值均比無感染組高，第3天，第5天，第7天的P值分別為:P=0.000＜0.01，P=0.000＜0.01，P

12、=0.000＜0.01，差異顯著。但在術后第1天，其P值為0.358＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。⑷感染組與無感染組所有病例術前WBC水平均在正常值范圍以內，無感染組平均WBC水平在術后第1天開始升高并達到峰值（13.66±4.71×109個/l）后，呈現出持續(xù)下降趨勢，至術后第5天，降至正常水平以下（9.56±2.65×109個/l）。感染組的術后平均WBC水平則一直高于正常水平，與體溫的變化趨勢相類似，其變化也呈雙峰型，在術后第1天

13、（13.98±2.56×109個/l）達高峰后，稍下降，至術后第7天再次升高，并達到峰值（14.55±5.76×109個/l）。⑸感染組與無感染組組別間WBC水平有顯著差異(F=10.71，P=0.001)。感染組在術后4個測量的時間點當中的平均值均比無感染組高。第3天，第5天，第7天的P值分別為:P=0.024＜0.05，P=0.003＜0.01，P=0.005＜0.01，第5天和第7天差異顯著，第3天有統(tǒng)計學差異。但在術后第1天，其

14、P值為0.684＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。⑹無感染組平均CRP水平在術后第1天開始升高（28.87±29.75 mg/l），在術后第3天達到峰值（64.08±43.62 mg/l）后，呈現出下降趨勢，在術后第5天降至31.65±35.68 mg/l，并持續(xù)下降。但至術后第7天，CRP的平均水平仍遠高于正常值(5mg/l)。感染組的術后平均CRP水平也在術后第1天開始上升（25.79±28.07mg/l），在術后第3天（76.10±4

15、4.91 mg/l）達高峰，隨后呈現出不太明顯地下降趨勢，至術后第5天和第7天仍在較高水平。兩組趨勢的整體比較，無感染組的平均CRP水平下降趨勢仍較感染組明顯。⑺無感染組與感染組平均CRP水平的組間比較有顯著差異(F=10.71，P=0.001)。CRP的平均水平感染組在術后4個測量的時間點當中的平均值均比無感染組高。第5天，第7天的P值分別為:P=0.001＜0.01，差異顯著，P=0.047＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。術后第1天和

16、第3天，其P值分別為0.675＞0.05和0.249＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。⑻術后第1天，無感染組全定量法PCT升高的陽性率為11.7％(4/38)。術后第3天稍升高為21.1％(8/38)，隨后開始下降，術后第5天與術后第7天均為11.7％(4/38)。這些升高的病例全部為輕度升高的病例（≥0.5但＜2ng/ml）。感染組術后第1天PCT升高的陽性率為25.0％(2/8)。術后第3天、第5天和第7天，其PCT升高的陽性率分別為:

17、62.5％(5/8)，87.5％(7/8)和87.5％(7/8)。感染組PCT升高的病例當中，除術后第1天外，術后第3、第5及第7天均有明顯升高的病例(≥2ng/ml)，而且隨著時間的推移，PCT明顯升高的病例占所有升高病例中比例越高，術后第3天明顯升高的病例為25.0％(2/8)，術后第5天明顯升高的病例為50.0％(4/8)，術后第7天為62.5％(5/8)。⑼無感染組組內各時間點陽性率之間沒有統(tǒng)計學差異(X2=2.745，P=0.

18、433＞0.05)。感染組組內各時間點陽性率之間有統(tǒng)計學差異(X2=10.920，P=0.012＜0.05)。PCT的升高陽性率感染組在術后4個測量的時間點當中均比無感染組高。第3天P值為0.039＜0.05，有統(tǒng)計學差異。第5天，第7天均為:P=0.000＜0.01，差異顯著。但術后第1天，其P值為0.540＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。⑽PCT半定量測定法的總陽性率為62.5％，全定量測定法的總陽性率為36.9％，兩組比較有顯著統(tǒng)計

19、學差異，X2=14.33，P=0.000＜0.01。⑾將體溫的變化趨勢峰值在術后前3天，術后第5天降至正常并沒有反跳賦值為0，如不符合上述趨勢賦值為1，將WBC的變化趨勢峰值在術后前3天，術后第5天降至正常并沒有反跳賦值為0，如不符合上述趨勢賦值為1，將CRP的變化趨勢峰值在術后前3天，術后第5天降至35mg/l以下，并沒有反跳賦值為0，如不符合上述趨勢賦值為1，將三者引入Logistic回歸方程進行分析，結果顯示，三者均為發(fā)生感染的危

20、險因素（OR值分別為10.113，6.438和6.797）。102例病例當中，總的判對率為88.2％。⑿術后第1天和第3天，體溫、WBC、CRP的ROC曲線下面積顯示其診斷價值有限。而術后第5天和第7天，體溫、WBC、CRP的ROC曲線下面積顯示出較術后前3天高的診斷價值。聯合應用體溫、WBC、CRP三者的變化趨勢顯示出很高的術后感染預測價值，其ROC曲線下面積為0.907，敏感度和特異度分別為90.0％和76.1％。
　　 結

21、論：①神經外科術后單一時間點的體溫、CRP、WBC的診斷價值有限，尤其是術后前3天，但應用上述炎癥指標的整體變化趨勢來預測術后感染卻有很好實用價值。②感染是嚴重的術后并發(fā)癥，手術后前3天，術后感染的診斷主要依賴癥狀和體征，如臨床上懷疑感染發(fā)生，應積極、及時治療。術后3天以后，可以根據炎癥指標的變化趨勢或其他針對性檢查對診斷進行修正。③大部分神經外科術后病人PCT水平并無升高，少部分升高病例也僅為輕度升高。PCT半定量檢測方法其假陽性率高