機械通氣2015 ppt課件

1、山東省千佛山醫(yī)院ICU　張淑香,機械通氣 應用及護理,,機械通氣技術,機械輔助通氣是ICU最重要的生命支持技術呼吸機Ventilator：幫助或代替病人呼吸的設備ICU必備設備之一，沒有呼吸機急危重病人的搶救復蘇幾乎是不可能的.,機械通氣技術,呼吸機工作原理和結構機械通氣的適應癥＆禁忌癥機械通氣模式機械通氣參數(shù)調節(jié)機械通氣報警處理機械通氣的護理如何撤機＆拔管,每一次呼吸由壓力、容積、流速、時間決定,簡易呼吸器的結

2、構A 面罩 B 球囊 C 吸氧管 D儲氧袋 E 呼氣閥 F 鴨嘴閥 G壓力安全 H進氣閥 I儲氧閥 J儲氣安全閥,2024/1/28,7,呼吸機結構,OH 8:010,1、用戶界面 用于設置呼吸機，以及觀察病人的通氣參數(shù)和呼吸波形。2、病人單元（主機） 監(jiān)測和控制給病人的送氣，并配備模塊插槽，可安裝備用電池。3、臺車 安裝呼吸機，便于設備的

3、移動。4、迷你空氣壓縮機（管道壓縮空氣） 提供高壓空氣（4公斤壓力）,,,,,呼吸機的分類,按使用對象分為：成人；嬰幼兒；新生兒 以及成人和嬰幼兒通用型按提供的壓力分：正壓；負壓按通氣頻率分:常頻；高頻振蕩；高頻噴射按復雜程度分：簡單；多功能，麻醉，智能化（傻瓜）按人機連接方式分：有創(chuàng)和無創(chuàng)或有創(chuàng)無創(chuàng)兼容,呼吸機的分類,有創(chuàng)通氣：建立人工氣道 氣管插管（經口插管，經鼻插管）

4、 氣管切開無創(chuàng)通氣：面罩或鼻罩  適用于神志清楚、有咳痰能力、能合作的患者，如COPD，打鼾（呼吸睡眠暫停綜合征）,CPCR復蘇術后中樞病變肺部功能異常 肺泵衰竭：運動神經元病肺通氣障礙：COPD，大氣道梗阻肺換氣障礙：ARDS,心衰肺水腫重大手術后預防性應用,機械通氣適應證,各種原因的呼衰＆呼吸停止,呼吸頻率>35次/min或< 8次/min,PaCO2>50mmHg(COPD除

5、外),PaO2<60mmHg或SO2<90%,氧合指數(shù)<300mmHg(ALI)、吸氧不能緩解,大氣道梗阻或病人呼吸極度困難,,機械通氣生理指標,氧合指數(shù)=Pa02/FiO2 <200mmHg(ARDS),機械通氣相對禁忌證,呼吸機治療沒有絕對禁忌證相對禁忌證 ：采取相應措施后可用大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭伴有肺大泡的呼吸衰竭：VT和PEEP小氣胸;胸腔閉式引流術后,2024/1/28,13,機

6、械通氣的目的,★改善通氣功能　保證足夠的潮氣量和肺泡通氣量以滿足機體的需要,★改善換氣功能　由于氣道內正壓可使部分萎陷肺泡擴張增加氣體交換面積，從而可改善氣體分布和維持有效的氣體交換★減少呼吸功　 替代呼吸肌做功，減少呼吸肌的負荷使氧耗量降低，有利于防止呼機肌疲勞或使其從疲勞中恢復,機械通氣 模式與參數(shù)設置,,如何應用呼吸機?,1.選擇通氣模式2.設置通氣參數(shù)3.設置報警界限基本呼吸模式的理解和應用最為關鍵?。。?何為通

7、氣模式 ？,1. 吸氣方式: 1). 如何開始送氣:呼氣→吸氣 完全/輔助控制型:CMV；A/C 間歇同步控制型:SIMV 自主型(Spontaneous) 2).如何要求送氣:吸氣 控制呼吸方式：容量控制方式(VCV):

8、 壓力控制方式(PCV): 自主呼吸方式：持續(xù)正壓呼吸 : CPAP 壓力支持(PSV): Pressure Support2.如何開始呼氣 吸氣→呼氣:如何切換 壓力切換、容量切換、時間切換和流速切換,機械通氣的模式,定壓通氣 定容通氣完全控制 壓力控制通氣

9、 容量控制通氣（輔助控制）(PCV) PRVC (VCV)部分控制 同步間歇指令通氣 同步間歇指令通氣 SIMV(PC)+PS SIMV(PRVC)+PS SIMV(VC)+PS完全支持 壓力支持通氣（ PSV）完全自主 CPAP SPONT其

10、他模式： PRVC , BIPAP, PPC， APRV，,,,機械通氣的模式,呼吸機（控制）或/和病人（自主）共同完成病人呼吸需求,自主呼吸 vs. 正壓通氣,控制通氣/輔助控制通氣 (CV IPPV CMV A/CV),常用機械通氣模式,呼吸機完全代替病人的自主呼吸，由呼吸機提供全部的呼吸功,允許病人的自主呼吸來觸發(fā)（信號功），使之與呼吸機同步,適用于無自主呼吸或呼吸極度微弱者,心肺功能儲備極差的病人　以減少呼吸功耗，

11、減低氧耗,呼吸肌極度疲勞或衰竭的情況下,嚴重呼吸抑制或并有呼吸暫?！∪缛砺樽?、中樞性呼吸衰竭，神經肌肉疾患等,控制通氣/輔助控制通氣,常用機械通氣模式,常用機械通氣模式,控制通氣/輔助控制通氣,機械通氣模式,,VC 保證潮氣量 氣道壓力波動,易致氣壓傷PC 氣道壓力可控 潮氣量波動,易致通氣不足,優(yōu)點 缺點,,,壓力調節(jié)容量控制 PRVCV,以最低的氣道壓力提供預設的理想潮氣量,PR

12、VCV≈PCV+VCV,避免容控氣壓傷和壓控潮氣量不足,適用于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的病人,按照容控設參數(shù)，機器按壓控送氣,PRVCV,定容型A/C　預設Vt、呼吸頻率f、吸氣流速Flow（吸氣時間Ti或吸呼比I:E）、流速波型、觸發(fā)靈敏度Trigger,Sensitivity,定壓型A/C　預設吸氣壓力Pi、呼吸頻率f 、吸氣時間(Ti)、 RAMP壓力上升時間，觸發(fā)靈敏度（信號）,機械通氣模式,控制通氣的參數(shù)設置,流 速 波

13、 形,方波，遞減波,同步間歇指令呼吸(SIMV),呼吸機控制通氣和病人自主呼吸共同完成病人呼吸需求，半自主型呼吸機指令控制通氣(VC PC PRVC)指令間歇期病人自主呼吸：可給予壓力支持PS ---SIMV+PS,鍛煉呼吸肌 適用于有一定自主呼吸但不能完全保證病人氧供氧需時,機械通氣的模式,定壓通氣 定容通氣完全控制 壓力控制通氣 容量控制通氣(PCV)

14、 (VCV) 間歇指令通氣 間歇指令通氣SIMV+PSV SIMV+PSV完全支持 壓力支持通氣（ PSV）完全自主CPAP SPONT混合模式： PRVC，BIPAP, PPC， APRV，,,部分控制,同步間歇指令呼吸(SIMV),機械通氣模式,定容型A/C　預設Vt、呼吸頻率f、吸氣流速Flow（吸氣時間Ti或吸呼比I:E）、流速波型、

15、觸發(fā)靈敏度Trigger,Sens，壓力支持PS,定壓型A/C　預設吸氣壓力Pi、呼吸頻率f 、吸氣時間(Ti)、 RAMP壓力上升時間，觸發(fā)靈敏度（信號），壓力支持PS,機械通氣模式,SIMV的參數(shù)設置,患者自主呼吸觸發(fā)后，吸氣時呼吸機給予一正壓支持，其他所有參數(shù)由患者控制，如VT、RR、FLOW等，吸氣呼氣轉換可以調節(jié)(呼氣觸發(fā)Esens)。,壓力支持通氣(PSV),機械通氣模式,機械通氣的模式,定壓通氣 定容通氣完全

16、控制 壓力控制通氣 容量控制通氣(PCV) (VCV) 間歇指令通氣 間歇指令通氣SIMV+PSV SIMV+PSV完全支持 壓力支持通氣（ PSV）完全自主CPAP SPONT混合模式： PRVC，BIPAP, PPC， APRV，,,部分控制,人-機協(xié)調性好，減少人機對抗適用于有

17、自主呼吸者，或撤離呼吸機自主呼吸尚好的呼吸衰竭患者的通氣支持,COPD,壓力支持通氣(PSV),PS設14-25cmH2O，最高≯30cmH2OPS超過25 cmH2O不能滿足需要，則應改ACV或SIMV+PS模式當PS為6-8cmH2O時，所提供的通氣支持僅夠用于克服呼吸機回流阻力與開放吸氣活瓣所需要的額外作功,壓力支持通氣(PSV),持續(xù)氣道正壓(CPAP) 與 PSV,CPAP=PEEP 臨床 PS+PEEP,自主呼

18、吸模式，整個呼吸周期均保持氣道正壓，PEEP,自主呼吸觸發(fā),CPAP適用于呼吸中樞健全的自主呼吸病人，治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥者,機械通氣模式,,壓力支持通氣PSV,cpap,雙相氣道正壓(BiPAP),BiPAP為一種壓力控制呼吸模式，可在兩個不同的壓力（吸氣、呼氣）水平上允許有自主呼吸存在，人機協(xié)調性好。,機械通氣模式,雙相氣道正壓(BiPAP),設置吸氣壓Pi，吸氣時間Ti，RR，呼氣壓PEEP，呼氣時間TE，PS，觸發(fā)靈敏度

19、,如何設定呼吸機?,1.選擇通氣方式2.設置通氣參數(shù)3.設置報警界限,一般參數(shù) RR，F(xiàn)iO2，PEEP，Trigger Sensitivity專用參數(shù) 與模式有關VT , Flow, 流速波形 , Ti , I:E , Ramp , Pause吸氣暫停PS ,Esens呼氣觸發(fā)靈敏度,呼吸參數(shù)的調節(jié),,潮氣量（VT）,VT 6－12ml/kg 分大，中，小 N外科：10-12ml/kg PCO2 3

20、0mmHg 一般術后病人10ml/kg 小潮氣量 6～8ml/kg 根據(jù)動脈血氣分析進行相應地調整 重癥病人應盡量采取小VT和限制平臺壓(Pplat)策略。防止機械通氣氣壓傷VT一般≯10ml/kg，Pplat一般≯ 30cmH2OPpeak ≯ 35-40cmH2O,容控（VCV）設置VT，壓控（PCV）通過調節(jié)壓力水平來獲得一定量的VT。一般吸氣壓力10-20 cmH2O, 以后根據(jù)VT大小調整，與肺順應性有關。

21、參考VCV平臺壓設置吸氣壓力 分鐘通氣量(VE)是由潮氣量和呼吸頻率的乘積所決定，一般6-10l/分,吸 氣 壓 力 TI,一般設置在16～20次/min。倘若病人的自主呼吸明顯增快(>30次/min )，則呼吸頻率不宜設置過低，否則會發(fā)生人機對抗。一般以接近或略低于病人的自主呼吸頻率為原則。如果增加呼吸頻率仍然難以控制病人的呼吸，則應考慮應用鎮(zhèn)靜劑抑制病人的呼吸，以使呼吸機正常應用。,呼 吸 頻 率 RR,呼吸頻率（RR）

22、,呼吸頻率也應根據(jù)不同疾病的病理生理特點來設置肺功能正常，12-20次／min；氣道阻力增高，如COPD，慢而深的呼吸，頻率10-12次／min；限制性肺部疾病，稍快的呼吸頻率(18-24次／min)。,生理情況下，自主呼吸時呼氣時間要大于吸氣時間，機械通氣時的吸氣時間應該包括吸氣末暫停時間。I:E多選擇1:1.5～2，正常吸氣時間為0.7～1.2秒。,吸/呼時間比,吸/呼時間比,阻塞性通氣功能障礙者（COPD）可選擇I：E＝1：

23、2-3，限制性通氣功能障礙者可選擇I：E＝1：1-1.5，另外，應兼顧病人缺氧和二氧化碳儲留情況及血流動力學狀況。 吸氣時間延長有利于氧合，呼氣時間延長有利于CO2的排除和內源性PEEP的減低,吸氣末暫停 (PAUSE),VCV時設置，指吸氣結束至呼氣開始這段時間，一般不超過呼吸周期的15%。較長的吸氣末正壓時間有利于氣體在肺內的分布，減少死腔通氣，但使平均氣道壓增高，易致氣壓傷,且對血流動力學不利。,吸氣末暫停 (PAUSE),嘆息

24、(SIGH),深吸氣每次深吸氣的氣量一般為正常潮氣容積的1.5-2倍，預防患者在長期機械通氣中發(fā)生肺不張，一般設定SIGH次數(shù)為每小時6-10次,流速及流速波型,吸氣流速由潮氣容積及吸氣時間決定，一般40-60升/分，或分鐘通氣量的6-7倍。流量應適當或超過患者的吸氣流量，否則患者將產生“空氣饑俄”（Air hunger）感。高流速:減少吸氣功，患者舒服，減少內源性PEEP，增加吸氣峰壓低流速:減少吸氣峰壓，減少氣壓傷, 吸氣時

25、間延長，減少呼氣時間,患者不舒服,不同流速的壓力-時間曲線變化,每一次呼吸由壓力、容積、流速、時間決定,觸發(fā)敏感度--由病人吸氣來觸發(fā)呼吸機送氣的人工設置的數(shù)值（信號）。設置原則：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。,吸氣觸發(fā)靈敏度 trigger,流量觸發(fā)　一般設為1～2L/min，較壓力觸發(fā)更敏感，故可減少觸發(fā)作功,壓力觸發(fā)　一般設為-0.5～-2cmH2O，,氧濃度(FiO2)：保證理想氧和的最小FiO2，一般40%左右。若病人低氧

26、血癥明顯，可用較高濃度的Fi02，必要時應用純氧。低氧血癥原因非常復雜，有時單純提高Fi02難以糾正。應具體分析原因，有針對性的采取相應措施。原因不明者可以嘗試加大PEEP。,呼吸參數(shù)的調節(jié),呼氣末正壓(PEEP),PEEP是指機械通氣時，使呼氣末氣道壓仍保持在一定的正壓水平，保護性肺通氣技術,增加功能殘氣量(FRC)，增加呼氣末肺容積,促使肺泡復張，預防肺泡萎陷和肺不張,增加肺泡內壓，減少肺泡壁毛細血管滲出，ARDS,頂托小氣道，有利

27、于CO2呼出，COPD,PEEP的主要負面作用,減少回心血量和心輸出量，降低血壓，減少肝腎等重要臟器血流量，增加靜脈壓和顱內壓,增加PIP和Pplat，增加氣壓傷的危險。故嚴重低血容量、腦水腫、氣胸等情況下應盡量減小或慎用PEEP,容控時 VCV的壓力-時間曲線,PEEP生理性PEEP3－5cmH2O,治療性PEEP 5－15cmH2O，從5cmH2O開始每2cmH2O增減，一邊觀察一邊調整直至最佳PEEP，使氧合指數(shù)≥300m

28、mHg，F(xiàn)iO2降到最低的PEEP水平一般10cmH2O以下的PEEP，很少引起肺損傷VILI當PEEP>20cmH2O時，其有益的生理效應不再增加，很容易發(fā)生VILI。當治療達到預期效果后，逐漸減低PEEP，減至5cmH2O可考慮停機。根據(jù)壓力-容積曲線(P-V曲線)來選擇PEEP，最佳PEEP即較低拐點高2-3cmH2O的壓力水平,P/V curve, introduction: LIP,,,,,,,,,,,,,,,,

29、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

30、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

31、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Collapsed airway,,V1,V2,,,,,Pressure,Volume,,V1,V1 + V2,Opening pressure,,,Normal,ARDS,PEEP adjustment,,P/V curve, introduction: LIP,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

32、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

33、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

34、,,,,,,,,,,,PEEP effect,,V1,V2,,,,,Pressure,Volume,,V1,V1 + V2,Opening pressure,,,Normal,ARDS,,,AdjustedPEEP,,Recruitingeffect,,如何設定呼吸機?,1.選擇通氣方式2.設置通氣參數(shù)3.設置報警界限,常見報警原因及處理氣道壓力，容量，頻率RR,設置報警界限,正常值上下限的20％吸氣峰壓：35－40c

35、mH2O平臺壓：30－35cmH2O呼吸頻率：30－40次／分MV分鐘通氣量：12－15L／分，隨時調整，及時處理不要太接近正常值，頻繁報警病人緊張,常見的報警原因及處理,氣道壓過高痰多，氣道痙攣；管路、氣管導管受壓曲折；肺順應性降低；人機對抗；嘆息通氣時氣道壓過低管路脫開或漏氣，氣管導管套囊破裂或充氣不足處理,常見的報警原因及處理,潮氣量或每分鐘通氣量過低：氣道氣囊漏氣；機械輔助通氣不足；自主呼吸減弱；潮氣量或

36、每分鐘通氣量過高：自主呼吸增強；報警限調節(jié)不適當，,常見的報警原因及處理,呼吸暫停：PSV時自主呼吸停止或觸發(fā)靈敏度調節(jié)不當對因處理，改控制模式或SIMV，降低觸發(fā)靈敏度值呼吸過快：人機對抗，處理：調整模式參數(shù)或鎮(zhèn)靜呼吸過慢：自主呼吸微弱或觸發(fā)靈敏度調節(jié)不當，處理：增加PS或改模式,常見的報警原因及處理,氣源報警：壓縮空氣或氧氣壓力不達標，對因處理電源報警：外接電源故障或蓄電池電力不足，對因處理吸入氧濃度過高或過低：氣源故障；

37、調節(jié)FiO2不當,機械通氣的撤離,具備以下指征，可以撤離呼吸機,導致應用機械通氣的病因已糾正，病人病情穩(wěn)定,休克、低血容量已徹底糾正，血流動力學相對穩(wěn)定,體溫正常、肺部分泌物減少，感染已基本得到控制,撤機前FiO2逐漸降低至40％以下，PEEP≤5cmH2O且停用鎮(zhèn)靜、肌松藥12h以上,機械通氣撤離,自主呼吸平穩(wěn)，呼吸動作有力，無明顯的呼吸困難、紫紺出現(xiàn)。具有良好的吞咽和咳嗽反射,具備以下指征，可以撤離呼吸機,神志已清醒，或雖神志不清但

38、具備上述條件，也可考慮撤機,生理參數(shù)基本正常,機械通氣撤離,撤離機械通氣的生理參數(shù),預計失敗值 預計成功值,自主呼吸頻率,>35次/min <35次/min,每分通氣量(MV),>10L/min <10L/min,淺快呼吸指數(shù)(R/VT),≥105 <105,PaC02和pH,PaC02高于通常水平 PaC02達通常水平,pH7.

39、5 pH正常,潮氣量(VT),5m1/kg,Pa02(Fi02≤0.4),60mmHg,PEEP,>5cmH2O ≤5cmH20,,,,病人具備撤機條件后，即可以開始給病人撤機。撤機時間以選擇在上午為好，一方面，病人經過一夜休息，精神飽滿，便于配合撤機。另一方面，醫(yī)務人員集中，便于觀察病情，有情況也可及時作出適當處理。,機械通氣撤離,撤機前應先充分吸除呼吸道分泌物，前后給純氧2min。待心率、血壓、

40、呼吸平穩(wěn)后停止機械通氣，給予氧氣吸入。吸氧方式根據(jù)病人的情況確定，一般可以采取人工鼻，如果氧合欠佳，可以采用面罩吸氧或細軟管。,機械通氣撤離,撤機后，醫(yī)護人員必須在床旁監(jiān)護，密切觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律，呼吸方式，心率、血壓及血氧飽和度及有無、紫紺、呼吸窘迫等情況。,機械通氣撤離,2024/1/28,77,部分病人發(fā)生機械通氣撤離困難，究其原因，與病因沒有完全糾正、營養(yǎng)不良等因素有關。對此類病人應該注意以下幾個問題。,機械通氣的撤離,2

41、024/1/28,78,糾正引起呼吸肌肌力下降的原因,保持良好的營養(yǎng)狀況，維持循環(huán)和氧輸送的正常功能,合理應用各種藥物，防止對呼吸肌的損害和抑制,機械通氣的撤離,2024/1/28,79,慎用鎮(zhèn)靜劑及神經-肌肉阻斷劑等，尤其是長期或大量地使用。因為它們有可能誘發(fā)或加重神經、肌肉病變，造成撤機困難,糾正電解質和酸堿失衡,糾正引起呼吸肌肌力下降的原因,機械通氣的撤離,2024/1/28,80,目前應用比較多的是SIMV+PSV。將SIMV和

42、PSV聯(lián)合起來用于撤機，具有防止呼吸肌疲勞、縮短撤機時間、揚長避短、增強撤機效果等優(yōu)點，是目前比較理想的撤機方式。,采用合適的撤機的技術,機械通氣的撤離,2024/1/28,81,具體做法是：機械通氣初期，即可使用SIMV+PSV方式。開始以SIMV為主，PSV為輔，病人呼吸功能恢復后開始向以PSV為主過渡。方法為PSV不變而逐漸減少SIMV頻率。,采用合適的撤機的技術,機械通氣的撤離,2024/1/28,82,當SIMV減至10次/m

43、in而病人一般情況良好時，即可單純采用PSV輔助呼吸。病人情況繼續(xù)好轉，則可以開始降低PSV的壓力，一般每次降2cmH2O，每降低一次，觀察約3～4h，無異常則再降，一直降到8-10cmH2O左右，如符合撤機條件，則可以給病人撤機。,采用合適的撤機的技術,機械通氣的撤離,恢復機械通氣的指標,BP　升高或降低20～30mmHg,P　減少或增加>20次/min,R　持續(xù)>30～35次/minSO2 <90%,VT　

44、< 5ml/kg,機械通氣撤離,出現(xiàn)嚴重的心律失常或心電圖改變,吸氧情況下Pa02<60 mmHg,PaCO2 　>55mmHg(COPD除外),呼吸困難、精神緊張、煩躁不安,pH　<7.25，或神志恍惚甚至不清,恢復機械通氣的指標,機械通氣撤離,氣管導管的拔除,雖然病人可以脫離機械通氣，但并不意味著馬上可以拔除氣管導管，能否拔管應該單獨作為一個問題來考慮。因為有的病人雖然能夠撤機，但不一定就能拔管。只有具備下列

45、條件者，才可考慮拔管,氣管導管的拔除,病人自主呼吸功能恢復良好，能夠滿足自己的生理需要,咳嗽反射存在，并能自行排出呼吸道分泌物，具有良好的氣道保護功能,有吞咽反射，能有效防止口腔分泌物及胃內容物誤吸入肺部,導致應用機械通氣的病因已經糾正,氣管導管的拔除,經口氣管導管的拔除1．拔管前10-30分鐘靜推氟美松5～10mg以預防喉痙攣和水腫2．徹底清除氣道及氣囊上方分泌物以防誤吸3．給予高濃度氧4．患者取半坐位，邊吸痰邊緩慢拔出導管。

46、5．拔管后立即清除氣道及口鼻腔分泌物。6．拔管后鼓勵患者深呼吸，咳嗽、咳痰;霧化吸入7．做好再插管準備，包括呼吸機。8．患者禁食4小時。,2024/1/28,89,先徹底清除氣道及氣囊上方分泌物，拔出氣切套管，敷料覆蓋。拔除套管沒有把握時，可以用油紗布塞入氣管切開處，防止愈合，觀察幾天如無異常再去除油紗。有異常則隨時可以重新插入氣管套管。,氣管切開導管的拔出,機械通氣并發(fā)癥,主要是氣壓傷(VALI) 5%-15%和呼吸機相關性肺

47、炎(VAP)。氣壓傷是指患者應用呼吸機治療,導致肺泡內氣體進入肺泡以外的部位?？梢虺潭炔煌R床表現(xiàn)為肺間質氣腫、氣胸、皮下氣腫、心包積氣和張力性肺大皰等。ARDS病人多見一旦發(fā)生氣胸，立即給予胸腔閉式引流,機械通氣并發(fā)癥,通氣不足、通氣過度或呼吸性堿中度低血壓 休克 心輸出量減少，水潴留胃腸脹氣、由于鎮(zhèn)靜劑的應用其它臟器的損害，如腎臟、肝臟、腸道等，呼吸機正壓通氣和PEEP的影響氧中毒,機械通氣的護理,機械通氣的護理,1．根

48、據(jù)病情選擇合適的呼吸機，熟悉各類呼吸機的性能和操作方法。如小兒或嬰幼兒，宜選用具有小兒呼吸參數(shù)設置功能和小兒管道的呼吸機。2．連接呼吸回路，濕化器加無菌蒸餾水至水平線，勿加入生理鹽水。應用中及時添加蒸餾水,機械通氣的護理管理,正確開關機：氣動電控型：開壓縮機－主機－濕化；關;備用模式－主機－壓縮機，拔電源氣源連接壓縮空氣，氧氣氣源，電源，開主機－濕化，關;備用模式－主機；拔電源氣源電控電動型渦輪機：PB760, Drug

49、ger Savina,Alice連接氧氣氣源，電源，開主機－濕化，關;備用模式－主機；拔電源氣源,機械通氣的護理管理,4．清醒病人給予解釋，說明目的，并交待上機后注意事項，爭取配合。對昏迷、躁動病人予適當鎮(zhèn)靜和必要的約束，以防意外拔管。鎮(zhèn)靜劑：咪唑安定1mg/ml,3-5ml/h泵入，丙泊酚2-5ml/h泵入，Rmsay評分3－4分，病人安靜配合,機械通氣的護理管理,5．設置通氣模式、參數(shù)。使用呼吸機前后30min和改變呼吸參數(shù)30

50、min,及時查血氣分析，根據(jù)其結果調整通氣量和吸氧濃度。6、正確設置報警范圍，發(fā)現(xiàn)報警分析查找原因及時處理，不可單純消音。7、保持呼吸機管道通暢，管道銜接緊密,無脫落扭曲, 細聽呼吸機聲音,發(fā)現(xiàn)故障及時解決。,機械通氣的護理管理,8.密切觀察病人的神志、心率、血壓、呼吸、SO2、胸廓起伏、呼吸音是否對稱及眼瞼、雙下肢水腫情況等，發(fā)現(xiàn)人機對抗，應及時查找原因，調整通氣模式及參數(shù)，必要時給予鎮(zhèn)靜劑，應用鎮(zhèn)靜評分，確保人機同步。9.加強

51、氣道溫濕化，做好氣道吸引和氣囊管理，氣囊不放氣，每班測壓一次，25－30cmH2O，氣體6－8ml，不漏氣的最小壓力10.預防VAP，床頭抬高30-45度,嚴格手衛(wèi)生,呼吸環(huán)路的管理,呼吸機管路每周更換一次,若有污染應及時更換，尤其Y型管延長管。管路中冷凝水應及時清除。呼出回路集水杯應垂直向下，位于管路最低處，防止冷凝水倒流至氣管插管或呼吸機內，呼吸回路低于氣管插管口，冷凝水細菌濃度高達2*105cFu/ml。,,呼吸管路清洗消毒