高頻振蕩hfov通氣 ppt課件

1、高頻振蕩(HFOV)通氣,云南省第一人民醫(yī)院兒科 許小艷,1,1,高頻通氣(HFV)為機械通氣的一種形式,是以小潮氣量、高頻率方式進行通氣, 70年代后期起即應用于臨床,兒科主要用于新生兒重癥呼吸衰竭的治療,尤其用于需高正壓通氣的嚴重呼吸衰竭的早產(chǎn)兒。 與常頻機械通氣(CMV)相比HFV優(yōu)越性主要在于減少氣道中的壓力波動, HFV時因能募集更多的肺泡使肺處于均勻充氣及合適容量狀態(tài),故減少了CMV過程中短期及長期并發(fā)癥如

2、氣漏及慢性肺部疾病(CLD)。,高頻振蕩通氣(HF0V),浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，孫眉月《高頻通氣的臨床應用》臨床兒科雜志,2,2,高頻通氣機根據(jù)呼氣特征主動、被動及混合型分為3類:①高頻噴射通氣(HFJV, 呼氣為被動,目前已很少應用);②高頻氣流阻斷(HFFI, 呼氣呈混合型);③高頻振蕩通氣(HFOV) 呼氣呈主動型。,3,目前國內(nèi)、外常用的HFV形式有2種: 即HFFI及HFOV 兒科主要用HFOV,它

3、可調(diào)節(jié)呼氣末正壓(PEEP)/或平均氣道壓(MAP),使肺擴張至合適容量,維持恒定,改善通氣氧合,3,4,4,常頻機械通氣(CMV)的問題 高PIP,高Vt,低PEEP------肺損傷 ARDS的肺保護策略: [低PIP, 低Vt]由于Vt太小,容易造成CO2潴留, 單純的低潮氣量通氣策略受到質(zhì)疑，高PEEP（16～20cmH2O）+低潮氣量可能是更完善的肺保護策略,5,5,高頻是小PIP, 小Vt(1-3ml/kg

4、). 高PEEP. 但是頻率很高,而且是主動排除CO2.對PCO2有很好的控制 HFOV的MV=Vt*Vt*f, 不同于常頻是MV=Vt*f. 所以,小小的Vt仍有很高的MV去排除CO2. 氣道壓在肺泡是很小的范圍內(nèi)變動.不像常頻那樣壓力變化范圍大.所以剪切力很小.,高頻的優(yōu)點,6,嚴重新生兒呼吸衰竭如RDS肺炎、胎糞吸入綜合征(MAS)先天性肺發(fā)育不良先天性膈疝肺氣漏持續(xù)性肺動脈高壓嚴重腹脹:HFOV可改善氣體交換

5、,對血液動力學影響小,目前常用HFOV的疾病,6,7,7,HFOV的操作,操作很簡單,只有4個參數(shù) Pmean(PEEP) : 主管改變氧合好壞 振幅=[吸氣峰壓-PEEP], 也管改變氧合好壞 振蕩頻率： 主管PCO2排除 ,頻率一般根據(jù)體重設(shè)定 吸呼比: [活塞在吸氣位的時間],8,Pmean(PEEP):高頻通氣時氧合由吸入氧濃度及平均氣道壓力控制,常用的通氣策略有2種: 一種為高容量/高壓力通氣策略:以維持肺容量于

6、肺泡關(guān)閉壓之上,確保肺呈復張狀態(tài),推薦的MAP比CMV時的MAP高2~5 cmH2O,高容量策略常用于均勻性肺部疾病如RDS; 另一種為低容量/低壓力通氣策略:應用的目的為減輕或減少氣壓傷,推薦的MAP可與CMV時的MAP一致,用于非均勻性肺部疾病如肺炎或MAS,亦可用比CMV的MAP低2 cmH2O左右,如用于治療氣漏時。,設(shè)置原則,8,9,振幅:HFV時CO2的清除受振蕩幅度(即△P)的影響,振幅越大,CO2清除越多,其次亦受頻率

7、影響,降低頻率可增加CO2清除。振幅需根據(jù)疾病性質(zhì)、肺順應性及PCO2等決定,一般需調(diào)至可見合適的胸壁振動。頻率一般設(shè)于8~12 Hz之間,接近于肺的共振頻率,胎齡較小的頻率可略高,胎齡較大的頻率可略低,設(shè)置原則,9,10,設(shè)置前準備:①了解疾病性質(zhì),決定應采用高容量或低容量策略;②根據(jù)年齡或胎齡盡量選用此年齡段最大管徑的氣管插管;③HFV應用前1 h應攝胸片觀察肺容量大?、艹掷m(xù)脈率血氧飽和度(SPO2)、心率、呼吸監(jiān)測及定期

8、血壓監(jiān)測。,10,11,開始設(shè)置與調(diào)節(jié)設(shè)置需根據(jù)疾病性質(zhì)及用HFOV前的PO2及PCO2值, 開始設(shè)置:FiO2=100; Pmean比常頻高2-5cmH2O, 急性肺損傷,RDS,ARDS 的實施: 先將Pmean調(diào)到高于常頻的1-2CMH2O,然后,逐漸增加Pmean.每次增加1-2cmH2O,直到充分肺復張. 將吸氣時間設(shè)置于占33%頻率設(shè)至8~12 Hz,肺順應性好、體重較大新生兒可設(shè)置略低頻率,將振幅調(diào)至合適的胸壁振動

9、,11,12,氧合不滿意時增加FiO2及MAP,通常每次增加MAP為1~2 cmH2O,根據(jù)PCO2調(diào)節(jié)振幅每次或增或減均勻調(diào)整5%~10% 如能在FiO2降低到低于0.65.PO2正常或SPO2>90%,PCO2 都能正常,說明以達到肺容量已復活,此后,就可以逐步降低Pmean,開始設(shè)置與調(diào)節(jié),12,13,肺復張的標志是:(1) 當FiO20.9為宜;(2) 胸片透亮度及隔肌位置:以橫隔在第8-9后肋水平為宜.如胸片顯示

10、充氣過度,(肺透亮度過高,膈面低于第九肋后肋,壁層胸膜膨出)或明顯.心功能受限制時應降低Pmean,,13,14,撤機:在氧合改善后,先降Fio2;再降Pmean氧濃度每次下降5%,當降至30%后再降低MAP。根據(jù)血氣逐步調(diào)低MAP,約每2小時下降2 cmH2O。如下降MAP太快造成肺不張時需增加MAP水平并需回復至略高于撤機前水平。當FiO2下降至30%,MAP下降至8 cmH2O時可直接撤機,亦可轉(zhuǎn)換至CMV過渡或鼻塞CPAP

11、過渡。,14,15,HFOV時的監(jiān)護1. 臨床觀察:心率、呼吸運動(自主呼吸)、胸廓運動度及血壓(每1~2小時2次),自主呼吸過多時必需應用鎮(zhèn)靜劑如芬太尼2~5μg/ (kg·h)維持,必要時(在保證氣管插管位置正?；蚍稳萘亢线m情況下)亦可用肌肉松弛劑。2. 血氣分析: HFV后1 h必需作血氣分析,根據(jù)血氣調(diào)整HFV參數(shù),每次調(diào)整參數(shù)后1~2 h需要重復血氣。,15,16,3.無創(chuàng)SPO2及經(jīng)皮二氧化碳(Tc PCO

12、2)測定:HFV時應持續(xù)監(jiān)測SPO2,早產(chǎn)兒應維持于85%~95%間,超過此值時應降低FiO2,而不是立即調(diào)低MAP,SPO2下降應立即觀察胸壁震蕩情況,并立即攝胸片注意肺野有否過渡充氣或低充氣現(xiàn)象,有條件時同時作Tc PO2監(jiān)測。,HFOV時的監(jiān)護,16,17,4.胸部X光片:HFV后1 h必須攝X光胸片,注意肺容量應維持右肺于第8后肋,當右肺至第9后肋時應降低MAP,使其恢復至第8后肋,以后6 h重復胸片,次日起每天重復胸片,除肺容

13、量外觀察時尚需注意肺透亮度。,HFOV時的監(jiān)護,17,18,HFOV時注意點1.氣管插管必須根據(jù)胎齡選用最大號的,因為振蕩壓力會隨著插管長度而衰減,小號插管壓力衰減更多。2.盡量減少吸痰次數(shù)(1次/24小時),以免氣道壓和肺容量的喪失引起肺不張,當疑有痰堵塞或分泌物多時應及時吸引, 吸引時脫機后常導致功能殘氣量丟失、氧合惡化,此時需較原水平提高MAP 5cmH2O左右持續(xù)15 s使肺復張,在更換體位時亦需注意最好不脫機。,18

14、,19,3.MAP增加不能過快,如需高MAP(25~30cmH2O)持續(xù)擴張肺泡時,亦不能超過10~20 s,而且亦不能在短時間內(nèi)忽然增加壓力過快(至少用10~20 min時間),否則會因胸腔壓力突然改變而使血液動力學惡化。4.每次調(diào)低振幅及頻率后應監(jiān)測PCO2,必須注意易忽視的低碳酸血癥。5.RDS患兒最好先用肺表面活性物質(zhì)后再用HFV。6.呼吸機管道水應及時排除,否則因阻力增加會影響通氣效果。,HFOV時注意點,19,20,

15、當氣道有阻塞病,有痰,將影響振蕩的傳遞, HFOV的效果不顯著.甚至于產(chǎn)生氣壓傷. 一旦順應性改進,應降低Pmean以減低對循環(huán)的影響.所謂HFOV會引出顱內(nèi)出血是在低肺容量下才出現(xiàn)的,只要采用肺復張策略,即應用高肺容量策略.可以避免.,HFOV時注意點,20,21,21,HFO 與 CMV, SIMV 或CPAP重疊頻率范圍: 5-15 Hz設(shè)置不同吸/呼比 (33% , 40% , 50%),22,22,1.HF

16、OV參數(shù)設(shè)置及調(diào)節(jié):采用最小壓力策略，先將震蕩頻率(f)設(shè)為10 Hz，振幅(△ P)為35～50 cmH2O 初調(diào)以看到或觸到胸部明顯振動，根據(jù)PCO2 調(diào)整△P和f；平均呼吸道壓(Pmean)從10 cmH20開始；當氧合不理想時，再適當調(diào)高Pmean，每隔10 min增加l～2 cm H20，可增至15～20 cm H20；一旦FiO2 <0.6和血氣正常，即優(yōu)先下調(diào)Pmean。2.撤機:HFOV+SIMV通氣48 h后

17、，當FiO ≤0．4、Pmean≤8 cmH20時考慮停止高頻通氣，轉(zhuǎn)為SIMV過渡，,揚州大學醫(yī)學院附屬淮安市婦幼保健院,案例1：新生兒科高頻振蕩疊加同步間歇指令通氣治療新生兒胎糞吸入綜合征,《中國醫(yī)藥導報》2011,23,,23,廣西欽州市婦幼保健院新生兒急救中心,2011,1.高頻振蕩通氣相關(guān)參數(shù)：FiO 30％-80％，頻率(f)：1O～12Hz，振幅30～45cmH2O，平均呼吸道壓(MAP)8～15cmH2O，低氧血癥時：提

18、高FiO2 和／或提高平均氣道壓(MAP)；高碳酸血癥：下調(diào)振蕩頻率和／或提高振蕩壓力，2.撤機：當Fi02≤0.3，MAP≤8cmH2O，振蕩壓力35～45 cmH2O，振幅2.5～3.5級，血氣正常,案例2:高頻振蕩通氣疊加常頻通氣治療新生兒重癥氣胸的臨床療效研究,24,1.初始參數(shù)：振蕩頻率(F)10～15Hz，振蕩壓力幅度(△P)25～40cmH20，Pmean 15~20cmH20，F(xiàn)iO2 0.6～1.0，吸／呼比(I／

19、E)33％，或以見到或觸到胸廓有較明顯振動為度.如需提高PaO2 ，可上調(diào)FiO2 0.05～0.10、提高Paw 1~2cmH20，如需降低PaCO2，可提高△ P 5～10cmH20、降低Paw2～3cmH20。2.撤機:FIO2:0.30-0.35， Pmean :l0~15cmH20,南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院新生兒科,浙江臨床醫(yī)學,2012,案例3:高頻振蕩通氣在新生兒呼吸窘迫綜合征治療中的應用,24,25,1.HF0V組應用模

20、式：Fi02：0.6-0.8；RR：8～10 Hz；Ti：33％ ；MAP：12～20 cm H2O；振蕩幅度3～5級，振蕩壓40～70 cm H2O；2.撤機:FiO2<0．4，RR 8 Hz，MAP<8 cmH2O，振蕩幅度≤ 2．0級，振蕩壓2O-25 cmH2O時，血氣分析正常，則過渡到SIMV通氣模式，。,廈門市婦幼保健院新生兒科,2011,臨床兒科雜志,案例4:高頻振蕩通氣在新生兒胎糞吸入綜合征中的應用,

21、25,26,湖南省邵陽市中心醫(yī)院新生兒科,臨床兒科雜志,2011,1.初調(diào)參數(shù)：FIO2 0.4～1,0，頻率9～15 Hz(1 Hz=60次／main)，振幅置于零位，平均氣道壓(MAP)10-15 cmH2O，增加振幅以看到或觸至胸廓有較明顯振動為度，約為20～35 cmH2O；2. 撤機：患兒臨床癥狀改善，F(xiàn)IO2≤ 0．3，MAP≤ 8 cmH2O且血氣,案例5:高頻振蕩通氣治療新生兒肺出血的臨床研究,26,27,福建省廈門

22、市婦幼保健院新生兒科，福建醫(yī)藥雜志，2010,1.高頻組用持續(xù)氣道正壓(CPAP)模式，初調(diào)參數(shù)為FiO =0．6，RR 8～12 Hz， MAP 10～16 cmH2O，振蕩幅度3.0～4.5級，振蕩壓3O～60 cmH2O。間歇性高頻組則是2 h用常頻機械通氣，模式及參數(shù)同常頻組；2 h用高頻振蕩通氣，如此常頻、高頻交替進行。2.撤機：Fi02≤O.4，振蕩頻率(RR)8～9 Hz， 平均動脈壓(MAP)6～8 cmH2O，振