外周血常規(guī)解讀課件

1、外周血常規(guī)檢查結(jié)果解讀,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院 血液科 張建富 2018-05-11,主要內(nèi)容： 紅細(xì)胞常規(guī)檢查 白細(xì)胞常規(guī)檢查 血小板常規(guī)檢查,,,,RBC Hb 成年男性 ＞6.0×1012/L ＞170g/L 成年女性 ＞5.5

2、×1012/L ＞160g/L,,,紅細(xì)胞及血紅蛋白的增多因素,一、Hb增高1.相對性增多(生理性)： 嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、大量出汗、大面積燒傷、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、甲亢危象糖尿病酮癥酸中毒等。,,2.絕對性增多（病理性） 根據(jù)有無病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。 原發(fā)性包括真性紅細(xì)胞增多癥（PV）和原發(fā)性單純紅細(xì)胞增多癥，為造血干細(xì)胞異?？寺∷碌墓撬柙?/p>

3、殖性腫瘤（MPN）。 繼發(fā)性為單獨(dú)紅系增生。 繼發(fā)紅細(xì)胞增多與EPO有關(guān)。 ①EPO代償升高多因缺氧引起；生理性：見于高原居民、胎兒及新生兒。病理性：如肺心病，慢阻肺等。 ②EPO非代償升高，見于某些惡性腫瘤，如腎癌，肝細(xì)胞癌等。,,二、Hb減少貧血： 成年男性 ＜120 g/L ，成年女性 ＜110 g/L貧血程度： 分四級： 輕度

4、 中度 重度 極度 Hb(g/L) ＜低限 < 90 <60 ＜30,生理性減少1.  3月~15歲，生長發(fā)育迅速，相對不足。2.  妊娠中、后期，血漿容量↑ 3. 老年人，骨髓容量↓,,,病理性減少紅細(xì)胞總量減少 多有血液系統(tǒng)疾病所致，是真正意義貧血，貧血不是一種獨(dú)立的疾病，而是一種臨床表現(xiàn)

5、。 貧血的病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣。 根據(jù)其病因和發(fā)病機(jī)制臨床分為三類：①紅細(xì)胞生成減少。②紅細(xì)胞破壞過多。③急、慢性失血。,貧血的病因和發(fā)病機(jī)制分類紅細(xì)胞生成減少1.干細(xì)胞增殖分化障礙，包括再生障礙性貧血，純紅再障，MDS等。2.造血物質(zhì)缺乏或利用障礙，包括缺鐵性貧血，鐵粒幼細(xì)胞性貧血，和巨幼紅細(xì)胞貧血。3.骨髓被異常組織侵害，如骨髓病性貧血（白血病、骨髓瘤、癌轉(zhuǎn)移、骨髓纖維化等引起的貧血為骨髓病

6、性貧血）。4.骨髓造血功能低下，如繼發(fā)性貧血（腎病、肝病、感染性疾病、內(nèi)分泌疾病等，這些疾病均可抑制骨髓增殖，尤其對紅系抑制等）。,紅細(xì)胞破壞過多（一）紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷即紅細(xì)胞本身有問題:1.紅細(xì)胞膜異常：如遺傳性球形、橢圓形、口形紅細(xì)胞增多癥，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）（千萬記住，PNH為唯一獲得性紅細(xì)胞膜異常疾病，非遺傳性疾病。2.紅細(xì)胞酶異常：有20多種酶可引起溶血性貧血，常見如G－6－PD（葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺

7、乏癥），PK（丙酮酸激酶缺乏癥）等。3.血紅蛋白異常：分為珠蛋白合成障礙性貧血、異常血紅蛋白病、不穩(wěn)定血紅蛋白病等。（二）紅細(xì)胞外在異常，即紅細(xì)胞本身正常,外在環(huán)境異常引起的溶血性貧血:1.免疫溶血因素，如自免疫性溶血性貧血（AIHA）、冷凝集素綜合癥（CAS）、陣發(fā)性寒冷性溶血性貧血（PCH）等。2.理化感染等因素，如微血管病性溶血性貧血（TTP）等。3.脾功能亢進(jìn)。,紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變,1.大小異常 小紅細(xì)胞

8、 10um 巨紅細(xì)胞 >15um 大小不均2.形態(tài)異常3.染色異常4.結(jié)構(gòu)異常,㈢紅細(xì)胞形態(tài)改變：,6-9um,紅細(xì)胞平均參數(shù),。 平均紅細(xì)胞容積（mean cell voume,MCV)） 參考值：成人 80~95 f l，兒童95~113 f l,,平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量MCH以皮克( pg )為

9、單位 參考值：成人 26~33 pg ，兒童35~42 pg,,平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC） 參考值：成人320~360g/L，兒童320~360g/L,,,MCV、MCH、MCHC 統(tǒng)稱為紅細(xì)胞平均參數(shù)?？蓮牟煌瑐?cè)面反映紅細(xì)胞的病理變化，有利于分析病人紅細(xì)胞形態(tài)特征，進(jìn)行貧血分

10、類、診斷和鑒別診斷。,貧血的形態(tài)學(xué)分類 MCV MCH MCHC 病因正常細(xì)胞性 N N N AA,HA大細(xì)胞性 >100 >34 N MA小細(xì)胞低色素 <80

11、 <27 <32 IDA單純小細(xì)胞 <80 <27 N 慢性病,：,紅細(xì)胞體積分布寬度（RDW） 紅細(xì)胞體積分布寬度是由血液分析儀測量獲得的反映周圍血紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，是反映紅細(xì)胞大小均一程度的客觀指標(biāo)。,RDW與MCV結(jié)合進(jìn)行貧血分類，更能反映貧血的病理變化，對貧血的鑒別診，一定

12、的價(jià)值 。,,白細(xì)胞檢查 WBC 成人 (4.0~10.0）×109/L 新生兒 (15.0~20.0) ×109/L 6個(gè)月~2歲 (11.0~12.0) ×109/L,Differential Count(DC),中性粒細(xì)胞增多（生理性）,WBC≥11×109/L為白細(xì)

13、胞增高生理性情況下，多見于機(jī)體對某些物理或精神刺激的反應(yīng)。不僅有個(gè)體差異，同一天之內(nèi)不同時(shí)間也有波動(dòng)。1、下午>早晨，甚至可相差一倍。2、飽餐、情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、高溫、嚴(yán)寒。3、新生兒、月經(jīng)期、妊娠>5月、分娩。 特點(diǎn)：一過性、無質(zhì)量變化,中性粒細(xì)胞增多（病理性）,1）急性感染：急性感染和炎癥是引起白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞增多的最常見病因,,2）嚴(yán)重的組織損傷：這與組織壞死產(chǎn)物引起骨髓粒細(xì)胞儲(chǔ)備池釋放增多有關(guān)。3）急

14、性大出血及嚴(yán)重的血管內(nèi)溶血：急性大出血特別是內(nèi)出血時(shí)，白細(xì)胞常在1-2h內(nèi)明顯增高，PLT也同時(shí)增加，白細(xì)胞數(shù)可作為內(nèi)出血診斷的早期依據(jù)之一。嚴(yán)重血管內(nèi)溶血時(shí)，白細(xì)胞常在12-36h內(nèi)呈不同程度增高，這與紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物刺激骨髓粒細(xì)胞釋放有關(guān)。,,4）急性中毒：5）惡性腫瘤：造血系統(tǒng)疾病，AL、CL. 非造血系統(tǒng)疾病，如惡性腫瘤，這與腫瘤壞死產(chǎn)物刺激骨髓中粒細(xì)胞釋放、某些消化管腫瘤（肝癌、胃癌）可產(chǎn)生促粒細(xì)胞生成因子及腫瘤

15、骨髓轉(zhuǎn)移可影響粒細(xì)胞釋放調(diào)控。6）骨髓增殖性腫瘤：如CML、CNL、PV、ET及MF等。,中性粒細(xì)胞減少,白細(xì)胞持續(xù)＜4×109/L，稱白細(xì)胞減少(neutropenia) 。 中性粒細(xì)胞絕對值持續(xù)＜1.5×109/L，稱粒細(xì)胞減少癥(granulocytopenia) ANC＜（1.0-1.5×109/L）為輕度減少，感染傾向無明顯增加。 ANC＜(0.5-1.0×109/L)為

16、中度減少，感染機(jī)會(huì)增加。 持續(xù)＜（0.5×109/L）稱為粒細(xì)胞缺乏癥(agranulocytosis)，感染機(jī)會(huì)顯著增加。,,中性粒細(xì)胞減少見于： ⑴感染性疾?。?主要為病毒、真菌、立克次體及原蟲感染。 年老體弱、慢性消耗疾病或者惡性腫瘤晚期患者合并嚴(yán)重感染時(shí)，白細(xì)胞可不增高，反而減少，多提示預(yù)后不佳。（2）血液系統(tǒng)疾?。涸煅系K和骨髓浸潤 部分急性白血病周圍血中性粒細(xì)胞減少，且少見幼稚細(xì)胞，稱為非白血病

17、性白血病。（3）免疫性和自身免疫性：見于風(fēng)濕系統(tǒng)疾病?？贵w導(dǎo)致里細(xì)胞減少。（4）物理、化學(xué)因素?fù)p傷： 苯及其衍生物。,,（5）單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能亢進(jìn)：各種原因引起的脾大及其功能亢進(jìn)，如肝硬化，白細(xì)胞被脾的單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞。（6）假性減少 周圍血循環(huán)池向邊緣池轉(zhuǎn)移?？捎媚I上腺素試驗(yàn)鑒別。,核象變化,,Auer小體,Pelger-Huet異常,淋巴細(xì)胞,生理性增多：兒童期淋巴細(xì)胞比例增高，嬰兒出生時(shí)淋巴細(xì)胞占35%，分葉核65

18、%，出生后1周淋巴細(xì)胞相對增高，6個(gè)月時(shí)可達(dá)60%，4-6歲逐漸降至成人水平。,,異型淋巴細(xì)胞：淋巴細(xì)胞在病毒、原蟲、結(jié)締組織病、免疫系統(tǒng)強(qiáng)應(yīng)激狀態(tài)，可出現(xiàn)增生亢進(jìn)與形態(tài)異常變化，表現(xiàn)為胞體增大、胞質(zhì)增多、嗜堿性增強(qiáng)、細(xì)胞母細(xì)胞化，稱為異型淋巴細(xì)胞。按Downry分為3型。I型（空泡型）又稱漿細(xì)胞型II型（不規(guī)則型）又稱單核細(xì)胞型III型（幼稚型）又稱幼淋巴細(xì)胞型正常外周血中偶見，但不超過2%，IM大于10%以上，EB病毒感染。

19、,,B,,,,,,,細(xì)胞形態(tài),1.細(xì)胞形態(tài)：可謂變化多端，“只有你想不到的，沒有它不敢變化的”。2. 細(xì)胞與臨床之間的關(guān)系：“同一種細(xì)胞形態(tài)，不同臨床，可能會(huì)是不同的疾病。同一疾病、同一張外周血片或骨髓中同一種細(xì)胞形態(tài)也可不同”。3.細(xì)胞與血液系統(tǒng)疾病診斷與鑒別診斷：“腦中無病，便無病”。4.掌握正常細(xì)胞形態(tài)重要性：“細(xì)胞形態(tài)雖變化多端，掌握各種正常細(xì)胞形態(tài)特征及其之間鑒別仍是辨識(shí)細(xì)胞的基礎(chǔ)，以不變應(yīng)萬變”。,,,,,淋巴細(xì)胞胞質(zhì)

20、中有顆粒的淋巴細(xì)胞稱為顆粒淋巴細(xì)胞。當(dāng)≥20%時(shí)，有明顯的臨床意義。分類100個(gè)淋巴細(xì)胞，其中顆粒淋巴細(xì)胞占？,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,異形巨大血小板,二、外周血細(xì)胞形態(tài)分析前注意事項(xiàng),第一閱讀患者姓名、性別和年齡。第二盡可能了解患者一般臨床表現(xiàn)（臨床資料不全時(shí)，可以詢問患者或家屬）。第三閱讀外周血常規(guī)檢查結(jié)果（每一項(xiàng)每一參數(shù)）。以上

21、三項(xiàng)均應(yīng)做到心中有數(shù)，切記“為分類而分類及就細(xì)胞輪細(xì)胞”。,三、低倍鏡應(yīng)用的重要性,觀察內(nèi)容；（1）染色狀況判斷（2）細(xì)胞分布觀察（3）白細(xì)胞總數(shù)是否與外周血常規(guī)結(jié)果相符？（4）血涂片的邊緣與尾部是否有較大和或異形細(xì)胞？因較大和或異常細(xì)胞易分布于涂片的邊緣與尾部。（5）選擇油鏡分類計(jì)數(shù)和細(xì)胞形態(tài)分析合適區(qū)域。（6）有無血液寄生蟲，如瘧原蟲等。,四、油油鏡分類計(jì)數(shù)注意事項(xiàng),1.應(yīng)連續(xù)不間斷分析100個(gè)有核細(xì)胞，必要時(shí)要分析20

22、0個(gè)有核細(xì)胞。2.熟悉不同年齡組白細(xì)胞總數(shù)、比例差異。3.分類100個(gè)或200個(gè)有核細(xì)胞是指白細(xì)胞。不包括有核紅！即有核紅不在100個(gè)和200個(gè)白細(xì)胞分類中。遇見所謂“有核紅”，腦中馬上想，是有核紅嗎？有核紅易與何種細(xì)胞混淆？如是！那是哪一個(gè)階段呢？ 報(bào)告方式：分類100個(gè)和或分類200個(gè)白細(xì)胞見原紅？個(gè)，早幼紅？個(gè)，中幼紅？個(gè)和晚幼紅？個(gè)。并注明有核紅形態(tài)是否有異常。,,4.各類白細(xì)胞比例形態(tài)有無異常？何種異常？5.外周

23、血中那些有核細(xì)胞間易混淆？6.白細(xì)胞分類同時(shí)，應(yīng)注意成熟紅細(xì)胞形態(tài)變化？，成熟紅細(xì)胞內(nèi)有無血液寄生蟲，如瘧原蟲、錐蟲等。7. 注意血小板數(shù)量、形態(tài)及功能變化。是多？是少？分布？形態(tài)等？8.有無其他異常細(xì)胞。,五、外周血細(xì)胞形態(tài)分析報(bào)告模式,1.白細(xì)胞總數(shù)？減低？正常？增高？不能參看外周血常規(guī)的結(jié)果。2.白細(xì)胞粒系、淋巴細(xì)胞、嗜酸、嗜堿及單核細(xì)胞比例減低？正常？增高？形態(tài)有無異常？何種異常？有無左移、右移？顆粒淋巴細(xì)胞比例？等。