頭顱神經(jīng)纖維瘤病例討論剖析

1、交班病例,孫秋,病史,患者男，45歲，因“反復(fù)發(fā)現(xiàn)頭部無(wú)痛性腫物19年”入院。 患者自述從1993年開始不明原因出現(xiàn)頭部無(wú)痛性腫物，呈進(jìn)行性增大，內(nèi)可見血管，表面有毛發(fā)，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院在局麻下行腫物切除術(shù)，術(shù)后腫物反復(fù)發(fā)作，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次手術(shù)切除，治療效果不理想。2008年11月，患者因病情逐漸加重，于省腫瘤醫(yī)院在全麻下行“頭皮腫物切除術(shù)”，術(shù)后出院。近一年來(lái)，患者頭部腫物再次復(fù)發(fā)，并呈進(jìn)行性增大，無(wú)明顯頭痛頭昏，無(wú)惡心嘔吐，四肢活

2、動(dòng)正常，為求進(jìn)一步診治，來(lái)我院，起病來(lái)，無(wú)畏寒發(fā)熱，精神睡眠好，二便正常，體重?zé)o減輕。體查無(wú)明顯異常。,實(shí)驗(yàn)室檢查,CEA、NSE、CV211均為陰性NSE（神經(jīng)元特異性烯醇化酶）：是參與糖酵解途徑的烯醇化酶中的一種，存在于神經(jīng)組織和神經(jīng)內(nèi)分泌組織中。NSE在腦組織細(xì)胞的活性最高，外周神經(jīng)和神經(jīng)分泌組織的活性水平居中，最低值見于非神經(jīng)組織、血清和脊髓液。它被發(fā)現(xiàn)在與神經(jīng)內(nèi)分泌組織起源有關(guān)的腫瘤中，特別是SCLC中有過(guò)量的NSE表達(dá)，導(dǎo)

3、致血清中NSE明顯升高。,,(1)小細(xì)胞肺癌患者(SCLC)血清NSE明顯增高，其診斷靈敏度達(dá)80%，特異性達(dá)80%～90%，而 非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者并無(wú)明顯增高，故可作為SCLC與NSCLC的鑒別診斷?！　?2)神經(jīng)母細(xì)胞瘤時(shí)，NSE陽(yáng)性率可達(dá)96%～100%，其測(cè)定值明顯增高，血清NSE水平與病期及預(yù)后相關(guān)。(3)血清NSE增高還可見于少數(shù)NSCLC、甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移性精原細(xì)胞癌、黑色素瘤、胰腺內(nèi)分泌瘤等

4、。,,CY211：細(xì)胞角蛋白19片段CYFRA21-1)是肺泡上皮細(xì)胞凋亡時(shí)，其細(xì)胞中含有的角蛋白的碎片降解后變 成可溶性物質(zhì)而進(jìn)入血液，使血中含量增高。 1、非小細(xì)胞肺癌的首選標(biāo)志物。特別是鱗狀上皮細(xì)胞癌目前首選的腫瘤標(biāo)志物，靈敏度可達(dá)60%，特異性可達(dá)95%。它對(duì)非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的早期診斷、療效監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷均有重要意義。 　　 2、監(jiān)測(cè)非小細(xì)胞肺癌的病程和預(yù)后。血中CYFRA21-1水平顯著升高提示腫瘤的晚期或預(yù)后

5、差；如果對(duì)非小細(xì)胞肺癌的治療效果好，其水平會(huì)很快下降或恢復(fù)到正常水平，如值不變或輕度減低提示腫瘤未完全去除或有多發(fā)性腫塊存在。,6月28日胸片,6月29日頭顱磁共振平掃+增強(qiáng),6月30日頭顱CT平掃+三維成像,7月3日胸部CT平掃+增強(qiáng),診斷？,,原病理結(jié)果,神經(jīng)纖維瘤,神經(jīng)纖維瘤,神經(jīng)纖維瘤是指起源于神經(jīng)鞘細(xì)胞的一種良性的周圍神經(jīng)瘤樣增生性病變。一般所指的神經(jīng)纖維瘤又稱孤立性神經(jīng)纖維瘤(solitary neurofibroma)。

6、臨床男女發(fā)病無(wú)明顯差別，好發(fā)年齡為20．40歲。腫瘤可發(fā)生于周圍神經(jīng)的任何部位，多見于軀干、四肢、頭頸皮膚及皮下組織，也可發(fā)生在神經(jīng)末梢或沿神經(jīng)干的任何部位，如縱隔和腹膜后等部位。,臨床表現(xiàn),神經(jīng)纖維瘤大多分布于真皮或皮下等淺表部位，也有位于內(nèi)臟及沿神經(jīng)干的任何部位。為緩慢生長(zhǎng)的無(wú)痛性結(jié)節(jié)或腫塊，大小不一，部分瘤體范圍局限，部分瘤體界限不清。瘤體在身體各部位的分布機(jī)會(huì)均等，如軀干、頭面、四肢等部位。腫塊隨年齡增大緩慢發(fā)展，但有些在青春

7、期或妊娠期可加速發(fā)展。部分瘤體增大向體表及深部組織浸潤(rùn)生長(zhǎng)，波及肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)，大者可達(dá)數(shù)公斤，松軟下垂如袋狀，皮膚可出現(xiàn)皺壁褶縫，觸之如蠕蟲團(tuán)置于袋中。但無(wú)壓縮性，聽診無(wú)雜音?？捎芯植亢袜徑鞴俚拇箟嫼妥冃我莆唬斐苫魏凸δ苷系K，并可出現(xiàn)一些癥狀如局部壓痛及感覺異常等。而發(fā)生于縱隔、腹膜后等沿神經(jīng)干的部位及內(nèi)臟等部位的神經(jīng)纖維瘤，早期無(wú)明顯癥狀，當(dāng)瘤體增大發(fā)展到一定程度時(shí)會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)部位不同程度的壓迫癥狀。,影像表現(xiàn),？,惡變,惡性

8、神經(jīng)纖維瘤：良性神經(jīng)纖維瘤鏡下極少見核分裂, 如果核分裂易于查見, 則考慮惡變; 但腫瘤良惡性的判斷不僅僅根據(jù)細(xì)胞形態(tài), 更重要的是有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。,惡變,Wick引報(bào)道大約2％～29％的神經(jīng)纖維瘤發(fā)生惡變而成為MPNST。郭堅(jiān)于1998年報(bào)道1例神經(jīng)纖維瘤惡變?yōu)镸PNST的病例。神經(jīng)纖維瘤如果出現(xiàn)生長(zhǎng)迅速、體積快速增大、劇痛難忍、質(zhì)地由軟變硬、新的或不能解釋的神經(jīng)功能缺失或括約肌紊亂時(shí)應(yīng)高度懷疑惡變?yōu)镸PNST。惡性周圍神

9、經(jīng)鞘膜瘤(malignant peripheral nerve sheathtumor，MPNST)，也叫做惡性神經(jīng)纖維肉瘤，是一種少見的神經(jīng)源性惡性腫瘤，好發(fā)于周圍神經(jīng)，顱神經(jīng)及交感神經(jīng)，占所有軟組織肉瘤的3％一10％，頭頸部少見，多發(fā)生于臀部、大腿、脊柱旁。,鑒別診斷,主要與神經(jīng)纖維瘤病鑒別,神經(jīng)纖維瘤與神經(jīng)纖維瘤病,神經(jīng)纖維瘤是一種臨床常見的良性腫瘤，而神經(jīng)纖維瘤病又是一種涉及多個(gè)系統(tǒng)復(fù)雜的疾病，兩者在臨床有很多重疊面，但兩者的病

10、因、病理、治療及預(yù)后又有不同，認(rèn)知兩者，尤其是后者，提高對(duì)兩疾病的早期診斷及治療水平，對(duì)臨床醫(yī)生及患者都有重要意義。,NF1,此型占神經(jīng)纖維瘤病的絕大多數(shù)，約有90％。為常染色體顯性遺傳病。發(fā)病率為1／2500—1／3000?；颊吣挲g分布較廣泛，新生兒到老年均可發(fā)病，約1／3病例發(fā)生在13歲以前。已報(bào)道的病例男性較女性多見，母系遺傳高于父系遺傳，但整體發(fā)病在種族間、性別間無(wú)明顯差異。,臨床表現(xiàn),咖啡色小斑常為最早出現(xiàn)的征象，為本病的一

11、個(gè)重要特征，約40—50％的人在出生時(shí)就已存在，4歲時(shí)則幾乎100％出現(xiàn)。主要見于體表非暴露部位，但定位于腋窩的咖啡色小斑最具有診斷價(jià)值，稱腋窩雀斑征(axillary ficcke sign)。這種色素斑早期類似雀斑，為棕色或牛奶咖啡色斑塊。由于出生時(shí)顏色較淺，往往不被家長(zhǎng)注意。隨著年齡的增長(zhǎng)這種斑會(huì)逐漸變大，顏色變深，數(shù)目增多，青春期、妊娠期發(fā)展加速。其數(shù)目的多少及大小是確立診斷的一個(gè)有意義的指標(biāo)。正常人個(gè)別也存在咖啡色小斑，但數(shù)目

12、很少，一般正常小兒有1-2個(gè)，且直徑多在0.5cm以內(nèi)。一般認(rèn)為在成人咖啡色小斑直徑大于1.5cm、數(shù)量在6個(gè)或6個(gè)以上才具有診斷價(jià)值。斑塊多呈卵圓形或不規(guī)則形，邊界清楚，大小從1-2mm不等，不突出皮面。,,Lish結(jié)節(jié)：Lisch結(jié)節(jié)是起源于神經(jīng)脊組織的色素細(xì)胞虹膜錯(cuò)構(gòu)瘤樣病變。NFl患者出生時(shí)即可出現(xiàn)，至20歲以后幾乎所有的NFl患者都可見到此結(jié)節(jié)，因此對(duì)確立神經(jīng)纖維瘤病I型的診斷很有價(jià)值。表現(xiàn)為虹膜小的、多發(fā)結(jié)節(jié)，足夠大時(shí)肉眼即

13、可看到，兒童時(shí)期結(jié)節(jié)非常小必須用裂隙燈仔細(xì)檢查才可見到。,,神經(jīng)纖維瘤：不同類型的神經(jīng)纖維瘤是本病的主要改變。一般繼咖啡牛奶斑之后在兒童期或青春期出現(xiàn)，也有在出生時(shí)即顯現(xiàn)，青春期明顯進(jìn)展，往往是從局部逐漸向全身發(fā)展。有的則在成年時(shí)才出現(xiàn)，隨年齡的增長(zhǎng)，幾乎所有病人最終都會(huì)出現(xiàn)。NFl患者的神經(jīng)纖維瘤可發(fā)生于身體任何部位，多表現(xiàn)為大小不等、多發(fā)淺在的結(jié)節(jié)或腫塊，有蒂或無(wú)蒂。也有位于內(nèi)臟及大神經(jīng)干分布區(qū)者。少數(shù)可表現(xiàn)為皮下沿神經(jīng)的致密腫塊。

14、腫瘤直徑可從數(shù)毫米到數(shù)厘米或更大，甚至發(fā)展成巨大腫瘤，重達(dá)幾十公斤。腫瘤數(shù)目不等，多在數(shù)個(gè)到數(shù)十個(gè)，多者數(shù)百個(gè)甚至不計(jì)其數(shù)。位于淺表皮神經(jīng)上的神經(jīng)纖維瘤，表現(xiàn)為能推動(dòng)的珠樣結(jié)節(jié)，按壓時(shí)出現(xiàn)沿神經(jīng)干分布的疼痛或感覺異常。多個(gè)融合的叢狀神經(jīng)纖維瘤可出現(xiàn)神經(jīng)纖維瘤性象皮病，好發(fā)于頭頂或臀部，外觀似法蘭西帽子、獅臀或綿羊尾。表現(xiàn)為頸、面、唇、舌或一個(gè)肢體彌漫性腫脹，質(zhì)軟而有彈性，無(wú)明顯邊界，皮膚及皮下組織增長(zhǎng)過(guò)度，極度肥厚，以致臃腫下垂，形似象

15、皮腫。位于內(nèi)臟的神經(jīng)纖維瘤增大到一定程度會(huì)在不同部位出現(xiàn)不同程度的壓迫癥狀。神經(jīng)纖維瘤可發(fā)生于一切部位，包括腋下、大腿、臀部、深部軟組織、眼眶、縱隔、腹膜后、舌、胃腸道，還有許多其它的部位。神經(jīng)纖維瘤通常以緩慢速度生長(zhǎng)，各種明顯的生理變化如青春期發(fā)育、妊娠或絕經(jīng)期、傳染病、嚴(yán)重外傷、精神刺激等均可使瘤體增大加速。,其他并發(fā)癥,1、NFl患者患原發(fā)或繼發(fā)惡性腫瘤的機(jī)率明顯增高。這包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)的視神經(jīng)膠質(zhì)瘤、星形細(xì)胞瘤、室管膜瘤、腦膜瘤

16、、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、毛細(xì)胞性星形細(xì)胞瘤等。2、本病大約30—50％的病人有骨骼的異常，其中包括原發(fā)性的發(fā)育缺陷及軟組織腫瘤侵蝕引起的骨骼改變。臨床表現(xiàn)為脊柱后凸及側(cè)凸、先天性長(zhǎng)骨彎曲伴假關(guān)節(jié)形成、顱面骨骼發(fā)育畸形等。脊柱可有局部骨質(zhì)發(fā)育不良的表現(xiàn)，也可與一般的特發(fā)性脊柱側(cè)凸相似而無(wú)特異性的骨質(zhì)改變。3、神經(jīng)心理癥狀，如精神運(yùn)動(dòng)性阻抑、認(rèn)知困難、智力低下也與NFl有關(guān)。,臨床分型,局限性神經(jīng)纖維瘤(segmental)叢狀神經(jīng)纖維瘤(p

17、lexiform)彌漫性神經(jīng)纖維瘤(diffused),診斷標(biāo)準(zhǔn),目前已廣泛采用NIH的診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者存在以下7項(xiàng)中的2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者可診斷為神經(jīng)纖維瘤病I型①在青春期前存在6個(gè)或6個(gè)以上咖啡色小斑，最大直徑大于0.5cm②2個(gè)以上任何類型的神經(jīng)纖維瘤或1個(gè)叢狀神經(jīng)纖維瘤③腋窩或腹股溝部位的雀斑樣病變④視神經(jīng)膠質(zhì)瘤⑤2個(gè)或2個(gè)以上Lisch結(jié)節(jié)(虹膜色素性錯(cuò)構(gòu)瘤)⑥特殊性骨損害如蝶骨結(jié)構(gòu)不良或長(zhǎng)骨皮質(zhì)變薄合并或不合并假

18、關(guān)節(jié)形成⑦直系親屬患者神經(jīng)纖維瘤病I型,NF2,神經(jīng)纖維瘤?、蛐?NF2)，過(guò)去稱中樞型神經(jīng)纖維瘤病或雙側(cè)聽神經(jīng)纖維瘤。本病多在青春期或在成年早期發(fā)病。由于存在雙側(cè)聽神經(jīng)瘤而出現(xiàn)耳鳴和聽力喪失。雖然咖啡色小斑和神經(jīng)纖維瘤也可在神經(jīng)纖維瘤?、蛐椭谐霈F(xiàn)，但極少見。除了聽神經(jīng)瘤，還可并發(fā)其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，如多發(fā)腦膜瘤、顱神經(jīng)的神經(jīng)鞘瘤、室管膜瘤等。,診斷標(biāo)準(zhǔn),采用美國(guó)NIH診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者存在下述2項(xiàng)中之l項(xiàng)可診斷為神經(jīng)纖維瘤?、蛐?。(