綜合性醫(yī)院抑郁焦慮性障礙的識別及藥物治療選擇

1、1,綜合性醫(yī)院抑郁焦慮性障礙 的識別及藥物治療選擇,王煥林,解放軍第一0二醫(yī)院全軍精神醫(yī)學(xué)中心,2,一、綜合性醫(yī)院常見的抑郁性障礙,3,設(shè)有精神科（臨床心理科）精神科醫(yī)生與相關(guān)科室良好互動會診—聯(lián)絡(luò)貫穿于醫(yī)療全過程,美國綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)模式,,,,4,日本綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)模式,5,6,神経內(nèi)科,6%,最初に入院した診療科,治療を受けた病棟,,,,,,,,,,自宅,9%,転院元,87%,身體科醫(yī)療施設(shè),3%,老人施

2、設(shè),1%,,,退院先,,,身體合併癥治療病棟と退院先,平成11年8月～平成14年8月の救急入院患者（ｎ＝90）,7,8,慢性疾病共病抑郁的發(fā)病率,Sutor B, et al. Mayo Clin Proc. 1998;73(4):329-337; Jiang et al, CNS Drugs, 2002,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

3、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,42%,25%,17%,12%,27%,帕金森氏癥,癌癥,糖尿病,急性心梗,卒中,冠心病,艾滋病,阿爾茨海默氏癥,23%,51%,11%,9,（一）識別抑郁性障礙的重要性 危害身心健康的常見?。▋H次于心血管病） 位居第四的致殘性疾?。╓HO 1999） 2020年它可能躍居第二 對生物學(xué)壽

4、命的影響（自殺） 徑直就醫(yī)以策安全,,,,,,10,不是單一的精神科問題，需要臨床各科醫(yī)生識別和處理軀體疾病可出現(xiàn)不同程度的抑郁，影響原發(fā)病的治療、康復(fù)和預(yù)后生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)患者的全病程治療,,,,11,,“你失眠頭痛頭昏沒精神，可又查不出病。要不，找精神科醫(yī)生試試”,,我又不是‘神經(jīng)病’,“叫我找精神科醫(yī)生干什么?”,醫(yī)患之間的不良認(rèn)知互動,12,（二）抑郁癥患病率全球抑郁癥的患病率為3%～5%（WHO）歐美

5、—10% (2010)北京—3.8%;（2005.JAMA）上?！?.5% （2005.JAMA）（中國抑郁癥患者約2600萬! ）,,,,,13,心境低落疲倦、乏力易醒、失眠易傷感、想哭焦慮、緊張、不安消極意念、自殺、自傷,（三）抑郁癥的主要臨床表現(xiàn) 典型抑郁—精神性抑郁,抑郁癥的典型癥狀,,,14,失眠癥神經(jīng)衰弱隱匿性抑郁—軀體癥狀為主　　　　亞臨床型抑郁軀體疾病伴發(fā)的抑郁(抑郁綜合征),,,,,,

6、（四）抑郁癥的鑒別診斷,15,接受率、識別率、診治率有待提高大約三分之一的患者從未診治大多數(shù)抑郁癥狀并未引起患者、家屬、醫(yī)生的重視非精神科醫(yī)生漏診者高達(dá)60%綜合醫(yī)院就診者中，接受合理治療者僅10%大多數(shù)軀體疾病伴發(fā)的抑郁性障礙被忽視,（五）診治抑郁癥亟待解決的問題,16,二、綜合性醫(yī)院常見的焦慮性障礙,17,(一) 焦慮障礙的臨床類型,內(nèi)因性焦慮：　　　廣泛性焦慮　　　驚恐障礙 外因性焦慮：　　　心因性焦慮　　　重

7、大疾病所致的焦慮綜合征,,術(shù)前、重大檢查或治療前焦慮,18,(二)焦慮的主要癥狀,心理：內(nèi)心焦急、煩躁、緊張、害怕、驚恐；生理：植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂（如呼吸急促、口干、　　　　　　　出汗、蒼白、震顫、胸悶、胸痛、心悸、頭　　　　　痛、尿頻、尿急等），及食欲下降、體重減　　　　　輕、入睡困難、噩夢等癥狀；行為：焦慮的運(yùn)動表現(xiàn)，如患者抓耳撓腮、搓手頓足、　　　　　翻弄衣物、坐立不安、不停走動。,19,三、綜合性醫(yī)院患者抑　郁焦

8、慮的共病現(xiàn)象,20,,,,,軀體癥狀,焦慮,抑郁核心癥狀群易疲乏，無動力,軀體癥狀和焦慮是兩種常常掩蓋抑郁核心癥狀的癥狀群,可能掩蓋抑郁核心癥狀的情況,21,,,（一）共病的臨床表現(xiàn),1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-712.

9、 Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 10–13,過度擔(dān)憂神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 (如頭暈、震顫) 大汗口干坐立不安呼吸急促,焦慮癥狀,睡眠障礙食欲改變心血管系統(tǒng)/消化系統(tǒng)癥狀注意力障礙易激惹精力減退,抑郁癥狀,抑郁心境無價(jià)值感/罪惡 感

10、自殺觀念,22,抑郁和焦慮共病，使治療預(yù)后更差*,27% (強(qiáng)迫+抑郁5),37% (社交焦慮+抑郁2),62% (廣泛性焦慮+抑郁1),56% (驚恐+抑郁3),48% (創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙+抑郁4),42% (特殊恐懼+ 抑郁2),,,廣泛性焦慮,,,,驚恐障礙,特殊恐懼,創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙,社交焦慮,,,強(qiáng)迫癥,抑郁癥,*Lifetime prevalence of MDD among individuals with

11、 lifetime diagnoses of each anxiety disorder.1.Wittchen HU, et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:355-364. 2.Magee WJ, et al. Arch Gen Psychiatry. 1996;53:159-168.3.Roy-Byrne PP, et al. Br J Psychiatry. 2000;176:229-

12、235.4.Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:1048-1060.5.Weissman MM, et al. J Clin Psychiatry. 1994;55(suppl):5-10.,23,（二）共病對臨床進(jìn)程和預(yù)后有不良影響 可能造成 癥狀更為嚴(yán)重而復(fù)雜1-3 自殺危險(xiǎn)性增加3 預(yù)后不良2,3 影響生活質(zhì)量1-3 消耗更

13、多的衛(wèi)生資源1,1Rouillon. Eur Neuropsychopharmacol 1999; 9: S87–922Clayton. J Clin Psychiatry 1990; 51 (Suppl 11): 35–93Zajecka, Ross. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 10–13,24,四、抑郁和焦慮障礙的發(fā)病機(jī)制,25,抑郁癥可能存在神經(jīng)解剖的易感部位,26,應(yīng)激和細(xì)

14、胞凋亡: 抑郁癥的一種病理機(jī)制?,BDNF=brain-derived neurotrophic factor.大腦神經(jīng)元營養(yǎng)因子1. Sapolsky RM. Arch Gen Psychiatry. 2000;57:925-935.2. Duman RS, et al. Biol Psychiatry. 2000;48:732-739.,27,Fields HL, et al. Annu Rev Neurosci. 1991;

15、14:219-245. Stahl SM. J Clin Psychiatry. 2002;63:382-383.,抑郁癥與5-HT和NE代謝障礙有關(guān),5-羥色胺（5-HT） and去甲腎上腺素（ NE）通路介導(dǎo)包括情緒、睡眠、食欲及痛覺 在內(nèi)的多種大腦和脊髓的功能,,,中縫背核,中縫核尾端,,,,側(cè)蓋核 NA 細(xì)胞系統(tǒng),,藍(lán)斑,NE,抑郁的情緒,自殺觀念,睡眠紊亂,食欲的改變/快感的缺失,關(guān)節(jié)、四肢、背部及腹部等的隱痛.,頭痛,

16、胃腸道主訴,對疼痛的調(diào)節(jié)效應(yīng),5-HT,–,28,五、抑郁焦慮障礙的治療,29,S afety （安全性）T olerance（耐受性）E fficacy（有效性）P ayment（經(jīng)濟(jì)性）S implicity（易用性）,抑郁焦慮的藥物治療選擇原則,30,（一） 選擇性5-HT再攝取阻滯劑(SSRI),帕羅西汀(parloxetine )氟西汀 (fluoxetine)舍曲林 (sertraline) 氟伏沙明 (flo

17、voxamine) 西酞普蘭 (citalopram),31,（二）5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）,博樂欣（Venlafaxine）,32,SRI,Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000),選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）,SSRI,5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）,SSRI 與SNRI作用機(jī)理的異同,,33,SNRI的臨床療效更高,同時(shí)作用

18、于5-羥色胺和去甲腎上腺素系統(tǒng)（雙重再攝取抑制）的抗抑郁藥物：有廣泛的作用譜，對抑郁、焦慮均有效1達(dá)到更高的臨床治愈率1-4 ，消除軀體癥狀,Nelson JC, et al. Biol Psychiatry. 2004;55:296-300.Lam RW, Kennedy SH. Can J Psychiatry. 2004;49(suppl 1):17S-26S.,Goldstein DJ, et al. J Clin Ps

19、ychopharmacol. 2004;24:389-399.Rudolph RL, Feiger AD. J Affect Disord. 1999;56:171-181.Clerc GE, et al. Int Clin Psychopharmacol. 1994;9:139-143.,34,COMPARE研究： 文拉法辛消除軀體癥狀,對照藥=氟西汀, 帕羅西汀, 舍曲林, 西肽普蘭, 和 氟伏沙明.*P?0.001 vs.

20、 安慰劑. ?P<0.01 vs. 對照藥. ?P<0.05 vs. 對照藥. §P<0.001 vs. 對照藥.Data on file, Wyeth Pharmaceuticals Inc.Entsuah R, Yisheng L. Presented at: APA Annual Meeting; May 17-22, 2003; San Francisco, Calif.,總體軀體癥狀 (條目得

21、分=0)背痛 頭痛 肌肉痛喪失精力疲乏,,對31個(gè)雙盲隨機(jī)對照研究的原始資料的合并分析,文拉法辛 (n=3,273),對照藥 (n=3,217),,安慰劑 (n=932),,,有癥狀改善的患者 (總體軀體癥狀條目得分=0), %,35,文拉法辛有效治療抑郁患者的焦慮癥狀,Data on file, Wyeth Pharmaceuticals Inc.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50

22、,60,70,80,90,100,焦慮減輕,新出現(xiàn)焦慮,,,安慰劑,,文拉法辛緩釋片,*,% 患者,*P=0.031與 安慰劑比較，ITT 患者=191?HAM-D 焦慮－精神性項(xiàng)目分,?,?,治療周,36,SNRI、SSRI的使用方法,,文拉法辛（博樂欣）起始劑量：緩釋片75 mg ，一天一次1-2周后根據(jù)病情增加到150mg/天如果需要，可繼續(xù)增至225mg，一天一次起始劑量：5 0mg ，一天一次1-2周后酌情增至10

23、0mg/天必要時(shí)可增至150mg，一天一次起始劑量：2 0mg ，一天一次1-2周后酌情增至40mg/天,,,,舍曲林（左洛復(fù)）,帕羅西?。ㄙ悩诽兀?37,(五)SSRI、SNRI的不良反應(yīng),SSRI因其藥理作用機(jī)制單一，故副反應(yīng)輕 而少。SNRI 有輕微的多受體功能副反應(yīng)但 患者耐受性較好。但增量過快，能過度激活5-HT系統(tǒng)，產(chǎn)生 副作用。鎮(zhèn)靜和口干、輕度便秘的副反應(yīng)比 較常見。出現(xiàn)的不良反應(yīng)通常不會嚴(yán)

24、重到難以令患 者難以忍耐的地步。約一半服用SSRI的患 者幾乎沒有任何不良反應(yīng)。,38,苯二氮卓類藥及其它,阿普唑侖 0.4mg∕中 0.4—0.8mg∕晚心得安 10—20mg 3 次∕日右佐匹克隆(伊坦寧)3-6mg/晚舒肝解郁膠囊0.72g(2粒)早、晚各一次,39,,急性期治療(6-8周)：控制和消除癥狀 繼續(xù)治療(4-6個(gè)月)：鞏固療效，防止波動， 或進(jìn)一步提高療效 維持治療：預(yù)防復(fù)發(fā)，療程視