肺葉切除護(hù)理配合

1、肺葉切除護(hù)理配合,黔南州人民醫(yī)院 楊玉蘭,,,,概述,肺切除術(shù)是治療某些肺內(nèi)或支氣管疾病的有效手段。根據(jù)病變的性質(zhì)、范圍和病人肺功能的情況，可以切除一側(cè)全部肺臟（即全肺切除術(shù)）；也可以進(jìn)行肺部分切除（包括肺葉切除、肺段切除或楔形切除）；還可以切除兩個(gè)肺葉，或作肺葉加肺段（或楔形）切除；有時(shí)也可一次（或分期）作兩側(cè)肺葉或肺段切除。對(duì)某些病人常在切除肺葉或全肺的同時(shí)，切除縱隔淋巴結(jié)、胸膜壁

2、層或部分膈肌。原則上，肺切除的范圍應(yīng)該足夠，使肺內(nèi)病灶被完全切除，不能殘留復(fù)發(fā)；但又應(yīng)盡量少切，使能保存盡量多的正常肺組織，以維持較好的肺功能。肺切除術(shù)成功的關(guān)鍵在于肺血管的處理。因?yàn)椋孩俜窝鼙谳^體循環(huán)血管壁脆弱，容易撕破，尤以肺動(dòng)脈為著；②大的肺靜脈損傷時(shí)，由于負(fù)壓的吸引，可產(chǎn)生嚴(yán)重的空氣栓塞；③肺血管與心臟直接相通，一旦大出血，迅速降低心排出量，而易導(dǎo)致心搏驟停。因此，要求肺切除手術(shù)的操作一定要輕柔、謹(jǐn)慎、細(xì)致和準(zhǔn)確。,適

3、應(yīng)證,肺葉切除術(shù)適用于病變局限于肺葉內(nèi)但已超過一個(gè)肺段。1.結(jié)核性空洞經(jīng)規(guī)范化療12～18個(gè)月，空洞病變無明顯吸收或增大者。痰菌陽性者，特別是耐藥的結(jié)核病例。合并咯血，反復(fù)發(fā)作，繼發(fā)感染者。不能排除癌性空洞者。2.結(jié)核球 直徑大于3cm，規(guī)則化療無變化或增大者，不能除外腫瘤者。3.大塊干酪病灶經(jīng)規(guī)則化療12個(gè)月，痰菌仍陽性、咯血。4.葉支氣管結(jié)核性狹窄，造成肺不張，肺實(shí)變。5.雙側(cè)病變，但主要病變集中于一葉，可分期分次切除

4、。6.非典型抗酸桿菌引起的肺內(nèi)局限性病變，因無有效的藥物且易于發(fā)展和再活動(dòng)，應(yīng)予手術(shù)。7.早期非小細(xì)胞肺癌（T1N0M0）。8.肺良性疾病包括肺囊腫、肺炎性假瘤等。,禁忌癥,1.系列X線胸片顯示3個(gè)月以來病灶不穩(wěn)定者。2.化療不規(guī)則，用藥不足療程者。3.中、重度心肺功能不全及全身情況差不能耐受手術(shù)者。4.合并其他疾病，如糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)未能有效控制者。,麻醉及體位采用雙腔氣管插管全身麻醉，單側(cè)健肺通氣，

5、詳見第十章“微創(chuàng)麻醉”有關(guān)部分。病人健側(cè)臥位，手術(shù)床呈“折刀位”30°，術(shù)側(cè)上肢懸吊在麻醉頭架上，術(shù)者于病人側(cè)面操作。切除肺葉后，再行患肺正壓通氣，使殘肺充分膨脹，以免存在胸腔鏡下難以辨認(rèn)的局限性肺不張。,,手術(shù)室護(hù)士于手術(shù)前1天到病房訪視病人，主動(dòng)安慰、鼓勵(lì)、關(guān)心病人，與病人及家屬充分交談，對(duì)其提出的質(zhì)疑和詢問給予耐心的解釋和疏導(dǎo)，向病人解釋病情及手術(shù)方法，講明手術(shù)的必要性及術(shù)中注意事項(xiàng)，介紹手術(shù)醫(yī)生的資歷、成功的同類手術(shù)等

6、，消除其思想顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心，使其以良好的精神狀態(tài)，主動(dòng)配合手術(shù)和護(hù)理工作。物品的準(zhǔn)備；備齊手術(shù)所需器械及物品,除常規(guī)開胸器械外,還需要準(zhǔn)備一些特殊器械,如肺鉗,肺鑷子,無創(chuàng)傷血管鉗及鑷子各2把,心耳鉗1把。檢查中心吸引、中心供氧、電刀,準(zhǔn)備胸腔閉式引流瓶及引流管、體外墊、搶救藥品、氣管閉合器等,手術(shù)步驟,肺切除術(shù)常用的切口是：后外側(cè)切口：后外側(cè)切口對(duì)術(shù)野顯露最好，對(duì)肺下葉或全肺切除，以及估計(jì)胸內(nèi)粘連較多的患者最

7、為適宜。此切口之缺點(diǎn)為：切斷胸壁肌層較多，創(chuàng)傷大，流血多，費(fèi)時(shí)。另外，由于側(cè)臥位，健側(cè)肺在下受壓擠，對(duì)呼吸功能差的老年患者不利。前外側(cè)切口：此切口雖然術(shù)野顯露較后外側(cè)切口差，但可順利完成肺上葉或中葉之切除，并有損傷胸部肌肉少、失血少、進(jìn)胸快之優(yōu)點(diǎn)。由于仰臥位對(duì)健肺干擾小，更有利于年老呼吸功能不全的患者。腋下切口：這一切口之優(yōu)點(diǎn)是美觀、創(chuàng)傷小，基本不切斷任何肌肉。適于周圍小病變的局部切除及異物摘除術(shù)。胸骨正中切口：主要適用于雙

8、側(cè)肺轉(zhuǎn)移瘤之切除。,右肺上葉切除術(shù),右肺上葉切除術(shù)：右肺上葉的肺門結(jié)構(gòu)比其他肺葉復(fù)雜，其肺動(dòng)脈分支變異較多。大約80%的人群右肺上葉前段與右肺中葉部分或全部融合。因此，施行右肺上葉切除頗費(fèi)時(shí)，須多加小心。開胸后，在奇靜脈下方，腔靜脈外側(cè)切開縱隔胸膜。然后在肺門前方，膈神經(jīng)后方擴(kuò)大此切口至上肺靜脈水平。接著，在肺門后方，迷走神經(jīng)前方延長縱隔胸膜切口至右中間干支氣管水平。用“花生米”向上推移奇靜脈，顯露右主支氣管和右上葉支氣管。接著向下

9、解剖，在奇靜脈和腔靜脈交界處?？砂l(fā)現(xiàn)1枚淋巴結(jié)，這枚淋巴結(jié)的下緣緊鄰右肺動(dòng)脈之上緣（圖5.4.1-17）。推開肺動(dòng)脈表面的疏松組織，即可顯露出右肺動(dòng)脈上葉尖前段分支。將該動(dòng)脈分支解剖和游離出來，在尖前段動(dòng)脈共干上行近心端結(jié)扎，遠(yuǎn)心端則分別結(jié)扎在尖段和前段分支上。若血管太短，處理有困難，可用電刀切開尖段和前段動(dòng)脈表面的肺組織，延長其長度。右肺上葉尖前段靜脈常蓋在右肺上葉前段動(dòng)脈之上，若先將該靜脈結(jié)扎、切斷，則處理尖前段動(dòng)脈就更為安全和方便

10、,,,,90%的人群從葉間肺動(dòng)脈干上發(fā)出后段回升支動(dòng)脈。如果斜裂完整，可經(jīng)斜裂解剖和游離該支動(dòng)脈。如果斜裂不完整，可先解剖、游離、結(jié)扎、切斷上肺靜脈，然后再解剖葉間肺動(dòng)脈干，并尋找回升支動(dòng)脈。比較安全的途徑是從解剖肺門后方開始（圖5.4.1-19），即切斷迷走神經(jīng)至右肺上葉的分支，結(jié)扎和切斷上葉支氣管動(dòng)脈，然后解剖右肺上葉支氣管之下緣。上葉支氣管與中間干支氣管交界處常有一淋巴結(jié)，將其推向遠(yuǎn)側(cè)，上葉支氣管之下緣即可清楚顯露。上葉支氣管下緣

11、顯露后，不要試圖用直角鉗從下緣游離上葉支氣管，因?yàn)檫@很容易損傷回升支動(dòng)脈。應(yīng)從上緣銳性解剖上葉支氣管內(nèi)側(cè)面（圖5.4.1-20），接著手指鈍性分離，直至其下緣（圖5.4.1-21）。上葉支氣管完全游離出來后，或用縫合器，或用間斷縫合法進(jìn)行處理。鉗夾上葉支氣管遠(yuǎn)端，并將右上肺向前、向上牽引，就很容易解剖出葉間動(dòng)脈干及后段回升支動(dòng)脈。將回升支動(dòng)脈游離、結(jié)扎、切斷（圖5.4.1-22）。偶爾，在此附近還可遇到1支發(fā)自葉間肺動(dòng)脈干的前段動(dòng)脈，亦

12、應(yīng)將其游離、結(jié)扎、切斷。,,,,,,分開上葉后段與下葉背段之斜裂（圖5.4.1-23）。右肺上葉與中葉之間的水平裂也予以分開，向上、向前牽引右肺上葉，即可顯露右上肺靜脈及其分支（圖5.4.1-24）。右上肺靜脈與動(dòng)脈的關(guān)系此時(shí)看得清清楚楚。注意保護(hù)中葉靜脈，將上葉靜脈游離、結(jié)扎、切斷，完成右肺上葉切除術(shù)。切斷下肺韌帶，以利中下葉向上膨脹，填充右上胸腔。為防止中葉扭轉(zhuǎn)，將中葉固定在下葉上（圖5.4.1-25）。右上肺支氣管殘端用附近的縱隔

13、胸膜或奇靜脈覆蓋。,,,,,護(hù)士應(yīng)熟練手術(shù)步驟、備齊所需器械用物，在解剖處理肺血管時(shí)準(zhǔn)備好7 線和10號(hào)線。先用10號(hào)絲線結(jié)扎肺動(dòng)脈近端,遠(yuǎn)端用7號(hào)絲線結(jié)扎,靠近端用7×17圓針7號(hào)線貫穿縫扎,然后切斷肺動(dòng)脈。一般肺靜脈結(jié)扎都用7號(hào)絲線結(jié)扎,方法與處理動(dòng)脈相同。有

14、時(shí)用血管縫合器處理這些血管,根據(jù)手術(shù)者的需要準(zhǔn)備好必要的一次性器械。處理支氣管時(shí),先準(zhǔn)備好一次性器械切割閉合器或10號(hào)絲線,當(dāng)手術(shù)者采用器械閉合時(shí),給切割閉合器。當(dāng)手術(shù)者采用結(jié)扎時(shí),給10號(hào)絲線。當(dāng)手術(shù)者采用切斷開放縫合時(shí),給6×14圓針4-0Prolene 線間斷或連續(xù)縫合。閉合支氣管殘端后,用溫生理鹽水沖洗胸腔并膨肺, 驗(yàn)證氣管殘端是否漏氣, 確認(rèn)無疑后,如果縱隔胸膜允許, 再用5×14號(hào)圓針4號(hào)絲線縫合縱隔胸膜

15、,包埋氣管殘端。術(shù)中應(yīng)密切關(guān)注醫(yī)生的手術(shù)步驟和積極主動(dòng)配合操作。在處理血管時(shí)的配合,特別重要的一點(diǎn)是準(zhǔn)備好心耳鉗, 以防萬一有難以控制的出血時(shí),鉗夾肺門或大血管。,,病變的肺葉切除后,用溫生理鹽水沖洗胸腔, 清點(diǎn)手術(shù)器械，紗布、紗布?jí)|、縫針等，放置腔胸閉式引流管。護(hù)士要在胸腔引流瓶外液面處貼上標(biāo)記，觀察有氣體自水封瓶液面逸出，引流瓶內(nèi)水柱隨呼吸上下波動(dòng)，說明引流通暢。及時(shí)觀察引流瓶內(nèi)，引流液的顏色、量、性質(zhì)防止引流管扭曲、受壓。搬運(yùn)患者

16、時(shí)需用兩把血管鉗將引流管交叉雙重夾緊，防止搬運(yùn)過程中發(fā)生管道漏氣、脫出等意外情況發(fā)生。待處理安置穩(wěn)妥， 方可松開血管鉗，以防搬運(yùn)過程中引流瓶液面高過胸腔，引起液體反流,,肺葉切除術(shù)是胸外科常見的手術(shù)之一,手術(shù)對(duì)病人心肺功能影響較大,手術(shù)成功的關(guān)鍵在于醫(yī)護(hù)的密切配合, 需要手術(shù)護(hù)士具備嫻熟的手術(shù)配合技能、手術(shù)儀器的熟練使用、操作的快速準(zhǔn)確, 以保證手術(shù)順利進(jìn)行手術(shù)成功的同時(shí), 也降低了護(hù)士的勞動(dòng)強(qiáng)度, 縮短了患者的麻醉時(shí)間, 即減少