picc置管維護(hù)流程

1、PICC置管相關(guān)護(hù)理,徐 義2015.06.,使用 PICC 適應(yīng)癥,缺乏血管通道的傾向 五天以上的靜脈治療 刺激性藥物，如化療 高滲性或粘稠性液體，如TPN 需反復(fù)輸血或血制品，或反復(fù)采血輸液泵或壓力輸液同樣適用于兒童,使用 PICC 禁忌癥,上腔靜脈壓迫綜合征患者預(yù)插管部位不能完成穿刺或固定預(yù)插管位置有放射治療史、血栓形成史、血管外科手術(shù)史乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)確診或疑似導(dǎo)管相關(guān)性感染、菌血癥、敗血癥

2、確診患者或疑似對(duì)器材的材質(zhì)過(guò)敏,PICC是利用導(dǎo)管從外周手臂的靜脈進(jìn)行穿刺，導(dǎo)管直達(dá)靠近心臟的大靜脈，避免化療藥物與手臂靜脈的直接接觸，加上大靜脈的血流速度很快，可以迅速?zèng)_稀化療藥物，防止藥物對(duì)血管的刺激，因此能夠有效保護(hù)上肢靜脈，減少靜脈炎的發(fā)生，減輕患者的疼痛，提高患者的生命質(zhì)量。,,,,置管前病人評(píng)估,與病人良好的溝通，確認(rèn)病人身份獲得并瀏覽醫(yī)囑獲得病人的知情同意準(zhǔn)備X線檢查單評(píng)估病人：血管、是否過(guò)敏體質(zhì)、手術(shù)史、既往史等

3、體位：舒適、安全插管前囑病人排尿、排便,置管前靜脈評(píng)估,柔軟、粗直、有彈性皮膚完整有彈性充盈、易觸及、易固定靜脈是否接觸過(guò)化療藥物是否發(fā)生過(guò)靜脈炎無(wú)或少靜脈瓣,物品準(zhǔn)備清單,無(wú)菌物品：無(wú)菌手套2副、無(wú)菌生理鹽水、20ml注射器3支、10×12cm透明敷貼、無(wú)菌膠布（可以使用無(wú)菌輸液貼）PICC穿刺包（治療巾3塊、孔巾1塊、止血鉗或鑷子2把、直剪1把、紗布5塊、大棉球6個(gè)、藥杯2個(gè)、彎盤2個(gè)）PICC穿刺套件

4、其他必需品：皮尺、止血帶 、治療盤、抗過(guò)敏膠布根據(jù)需要準(zhǔn)備：1ml注射器1支、2%利多卡因1支、肝素鈉一支、彈力繃帶,插管步驟,獲得醫(yī)囑，簽署置管同意書，準(zhǔn)備 X線檢查單 洗手，戴口罩 核對(duì)醫(yī)囑，備齊用物，攜用物至病 人床旁，核對(duì)床號(hào)、姓名 擺體位，暴露穿刺區(qū)域 根據(jù)病情，病人戴口罩、帽子,確定靜脈和插管穿刺點(diǎn)在預(yù)期穿刺部位10cm以上扎止血帶根據(jù)靜脈顯露情況選擇血管- 推薦選用肘前的血管 貴要靜

5、脈/肘正中靜脈/頭靜脈穿刺點(diǎn)的選擇：肘窩下兩橫指處或前臂肘上松開止血帶,插管步驟,體位：指導(dǎo)患者采取平臥位、半坐臥位或坐位，穿 刺側(cè)手臂外展呈90°,測(cè)量定位病人平臥位，手臂外展與身體成90度角,并與軀干成同一水平面測(cè)量自預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向到右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙，注意腋靜脈的長(zhǎng)度測(cè)臂圍：肘窩以上10cm處病人臂下鋪治療巾隔濕,插管步驟,測(cè)量定位,插管步驟,注意：體外測(cè)量的長(zhǎng)度永遠(yuǎn)不可能與體

6、內(nèi)的靜脈解剖完全一致,預(yù)計(jì)置入的導(dǎo)管長(zhǎng)度應(yīng)先記錄好，待穿刺操作完成，預(yù)計(jì)置入長(zhǎng)度和實(shí)際置入長(zhǎng)度都要妥善記入穿刺記錄單臂圍的測(cè)量位置應(yīng)固定，例如穿刺點(diǎn)上10cm，否則沒(méi)有指征意義,注意事項(xiàng),建立無(wú)菌區(qū)/穿刺點(diǎn)的消毒：消毒范圍上下直徑20cm，兩側(cè)至臂緣,插管步驟,穿刺點(diǎn)的消毒：以穿刺點(diǎn)為中心環(huán)形消毒，先75%酒精3遍（第一遍順時(shí)針，第二遍逆時(shí)針，第三遍順時(shí)針），再碘伏3遍（方法同75%酒精），待干,更換無(wú)菌手套，并用生理鹽水沖洗干凈

7、手套上的滑石粉，用干紗布擦干 鋪巾、無(wú)菌物品的準(zhǔn)備：,鋪治療巾、孔巾 助手按無(wú)菌原則投遞三支20ml無(wú)菌注射 器、透明敷料、無(wú)菌膠布于無(wú)菌區(qū)內(nèi) 注射器抽吸滿生理鹽水,插管步驟,更換無(wú)菌手套，沖洗干凈滑石粉,插管步驟,無(wú)菌物品的準(zhǔn)備,第一無(wú)菌區(qū),第二無(wú)菌區(qū),按無(wú)菌原則打開PICC穿刺套件,插管步驟,結(jié)扎止血帶 讓助手在消毒區(qū)外扎止血帶，使靜脈充盈,用第一支注射器預(yù)沖PICC導(dǎo)管，注意觀察導(dǎo)管的完整性 預(yù)沖連接器

8、、減壓套筒、肝素帽 潤(rùn)洗導(dǎo)管外部，令導(dǎo)管浸泡于生理鹽水當(dāng)中，留少許生理鹽水抽回血用 用第二支注射器預(yù)沖穿刺針,插管步驟,注意：穿刺針始終不要放在導(dǎo)管盒中，以免誤傷導(dǎo)管,根據(jù)需要行穿刺點(diǎn)麻醉（此步驟為可選擇性操作，建議使用塞丁格技術(shù)穿刺時(shí)，增加該操作步驟） 輕扣血管使其更易觀察到 局麻預(yù)穿刺點(diǎn),詢問(wèn)患者是否對(duì)麻醉藥物過(guò)敏 在靠近預(yù)穿刺點(diǎn)側(cè)皮膚以15－25°角進(jìn)針， 皮內(nèi)注射2%利多卡因0.1-0.2ml，

9、注意不要 刺傷血管 撤回注射針，5－10秒后待藥物生效,插管步驟,靜脈穿刺可選擇是否要接注射器，接注射器的情況下可以有意識(shí)的回抽注射器的活塞觀察回血穿刺者者一手固定皮膚，另一手以15-30°角進(jìn)針，見(jiàn)回血，減小穿刺角度，推進(jìn)1-2mm，右手保持鋼針針芯位置，左手單獨(dú)向前推進(jìn)外插管鞘，避免由于推進(jìn)鋼針造成血管壁損傷,插管步驟,靜脈穿刺：兩針穿刺法,插管步驟,兩針穿刺法的優(yōu)點(diǎn)：,減少出血固定導(dǎo)管減少并發(fā)癥：移位

10、、脫出、靜脈炎、感染,插管步驟,撤出穿刺針針芯操作者左手拇指固定插管鞘，食指、中指按壓插管鞘末端處上方的靜脈止血，讓助手松止血帶，右手撤出針芯,置入導(dǎo)管 固定好插管鞘，插管鞘下方墊無(wú)菌紗布 自插管鞘處緩慢、短距離、 勻速置入PICC導(dǎo)管,插管步驟,為將導(dǎo)管推進(jìn)至中心靜脈，當(dāng)導(dǎo)管頭部到達(dá)病人肩部時(shí)，囑病人將頭部貼近肩部，并轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，以防止導(dǎo)管誤入頸靜脈,撤出插管鞘、支撐導(dǎo)絲插管至預(yù)定長(zhǎng)度后，取無(wú)菌紗布在鞘的末端

11、處壓迫止血并固定導(dǎo)管，從血管內(nèi)撤出插管鞘校對(duì)插管長(zhǎng)度后，分離導(dǎo)管與支撐導(dǎo)絲，平直撤出支撐導(dǎo)絲從導(dǎo)管上撤出插管鞘,插管步驟,先撤出支撐導(dǎo)絲，再撤插管鞘,插管步驟,修剪導(dǎo)管長(zhǎng)度清潔導(dǎo)管上血漬保留體外導(dǎo)管5cm以安裝連接器用鋒利的無(wú)菌剪刀與導(dǎo)管保持直角，小心地剪斷導(dǎo)管檢視切面，確認(rèn)沒(méi)有松散結(jié)構(gòu)、沒(méi)有剪 出斜面、毛碴,插管步驟,注意：導(dǎo)管的最后1cm一定要剪掉，否則導(dǎo) 管與連接器固定不牢,請(qǐng)勿有意將體外部分導(dǎo)管保留

12、過(guò)長(zhǎng)，雖然這樣有助于在未來(lái)修復(fù)導(dǎo)管，但會(huì)給護(hù)理操作帶來(lái)不便，也會(huì)由于無(wú)效長(zhǎng)度增加影響輸液速度,注意事項(xiàng),安裝連接器,插管步驟,將減壓套筒安裝到導(dǎo)管上將導(dǎo)管連接到連接器翼形部分的金屬柄上，注意一定要推進(jìn)到底,導(dǎo)管不能起褶沿直線將翼形部分的倒勾和減壓套筒上的溝槽對(duì)齊，鎖定兩部分注意：連接器一旦鎖定就不能再拆開重裝使用,檢查有無(wú)回血,抽回血用留有少許生理鹽水的注射器抽吸回血，見(jiàn)回血推回緩慢輕柔地將注射器活塞拉回1-2ml，等待片刻

13、即可見(jiàn)回血，切忌過(guò)分用力如不能抽回血，可能是導(dǎo)管末端貼于血管壁。應(yīng)先沖入少量生理鹽水令導(dǎo)管飄浮在血液中，即可見(jiàn)到回血,沖洗導(dǎo)管使用20ml生理鹽水脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管為降低潛在的少量血液返流至導(dǎo)管頭部的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)邊注射最后0.5ml生理鹽水邊撤針（正壓封管）安裝肝素帽，無(wú)菌方式撤除孔巾，用無(wú)菌生理鹽水紗布清理穿刺點(diǎn)及周圍皮膚,插管步驟,脈沖方式?jīng)_管、正壓封管,安裝肝素帽,注意事項(xiàng),最后一定使用20ml的澄清生理鹽水沖洗導(dǎo)管，而不能依賴

14、使用由于回抽已經(jīng)有血液混合的生理鹽水沖洗干凈導(dǎo)管,思樂(lè)扣固定導(dǎo)管用洗必泰或酒精清潔穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，待干；用皮膚保護(hù)劑擦拭固定部位，完全待干（10-15秒）；將導(dǎo)管安放在思樂(lè)扣上，將鎖扣鎖死；導(dǎo)管擺放適當(dāng)（調(diào)整外露導(dǎo)管形狀）；思樂(lè)扣上箭頭指向穿刺點(diǎn)，擺放思樂(lè)扣；依次撕除思樂(lè)扣的背膠紙，將思樂(lè)扣貼放在皮膚上；穿刺點(diǎn)置紗布止血，10*12cm透明敷料無(wú)張力粘貼，排盡貼膜下空氣（貼膜應(yīng)覆蓋住思樂(lè)扣）；膠布蝶型交叉固定連接器，再用

15、膠布橫向固定貼膜下緣；膠布以“高舉平臺(tái)”形式固定肝素帽或正壓接頭。,插管步驟,思樂(lè)扣PICC導(dǎo)管移除流程,方法（一）：用拉伸的方法撕除貼膜打開固定器上的鎖扣從思樂(lè)扣上取出導(dǎo)管酒精浸潤(rùn)固定墊邊擦酒精邊撕除思樂(lè)扣,清潔穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，待干,思樂(lè)扣PICC導(dǎo)管固定流程,用皮膚保護(hù)劑擦拭固定部位，完全待干（10-15秒）,思樂(lè)扣PICC導(dǎo)管固定流程,按思樂(lè)扣上箭頭所示方向（箭頭應(yīng)指向穿刺點(diǎn)）擺放思樂(lè)扣,思樂(lè)扣PICC導(dǎo)管固定流程,

16、將延長(zhǎng)管上的縫合孔安裝在支柱上，將鎖扣鎖死,思樂(lè)扣PICC導(dǎo)管固定流程,導(dǎo)管出皮膚處逆血管方向擺放（注意調(diào)整外露導(dǎo)管形狀）,思樂(lè)扣PICC導(dǎo)管固定流程,依次撕除思樂(lè)扣的背膠紙，將思樂(lè)扣貼放在皮膚上,思樂(lè)扣PICC導(dǎo)管固定流程,穿刺點(diǎn)上方放置小方紗止血,思樂(lè)扣PICC導(dǎo)管固定流程,10*12cm透明敷料是以穿刺點(diǎn)為中心加壓粘貼，以達(dá)到有效覆蓋面積。透明敷料應(yīng)完全覆蓋住思樂(lè)扣,思樂(lè)扣PICC導(dǎo)管固定流程,膠布交叉及橫向固定延長(zhǎng)管及正壓接頭或

17、肝素帽,思樂(lè)扣PICC導(dǎo)管固定流程,彈力繃帶加壓固定,思樂(lè)扣PICC導(dǎo)管固定流程,思樂(lè)扣的移除,去除貼膜,打開紐扣,思樂(lè)扣的移除,從思樂(lè)扣上取出導(dǎo)管,思樂(lè)扣的移除,酒精浸潤(rùn),思樂(lè)扣的移除,用酒精邊擦拭邊移除思樂(lè)扣,思樂(lè)扣的移除,整理用物，脫手套 注明穿刺者姓名、穿刺日期和時(shí)間， 根據(jù)需要彈力繃帶包扎 再次查對(duì)，向病人交代有關(guān)注意事項(xiàng),插管步驟,確認(rèn)定位在X-線下確認(rèn)導(dǎo)管頭部的位置位于上腔靜脈中下三分之一與右心房接合處將此信

18、息記錄在患者病歷中提醒：沒(méi)得到X光證實(shí)導(dǎo)管頂端位置以前,護(hù)士絕對(duì)不應(yīng)使用該導(dǎo)管,插管步驟,PICC—頭端定位（閱片）,T4對(duì)應(yīng)前第二肋和肋軟骨T6大約對(duì)應(yīng)前第三肋水平第6、7后肋之間隙大約對(duì)應(yīng)前第三肋水平,,撤出導(dǎo)管,去掉敷料 于靠近入點(diǎn)處捏住導(dǎo)管 緩慢地撤出導(dǎo)管，不可用暴力 如感覺(jué)有阻力，停止撤管，熱敷20-30 分鐘 繼續(xù)撤管 檢查導(dǎo)管末端的完整性并確認(rèn)整根導(dǎo)管 全部被撤出注意：請(qǐng)預(yù)先備好一條止血帶

19、，一旦發(fā)生導(dǎo)管斷裂（雖然這種情況從未發(fā)生過(guò)），用止血帶結(jié)扎病人上臂血管后通知醫(yī)生做進(jìn)一步處置,穿刺記錄,記錄內(nèi)容 置管日期、導(dǎo)管型號(hào)、批號(hào) 上臂臂圍，內(nèi)置、外置導(dǎo)管的長(zhǎng)度 穿刺部位情況、敷料固定情況 無(wú)菌技術(shù)的應(yīng)用 拍片結(jié)果 病人情況,在操作的每個(gè)環(huán)節(jié)中 ,操作者及其助手都應(yīng)保持良好的語(yǔ)言交流 ,根據(jù)患者的思想動(dòng)態(tài) ,實(shí)時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo) ,用通俗易懂的語(yǔ)言消除患者的緊張情緒，使患者始終保持放松狀態(tài)操作時(shí)護(hù)士長(zhǎng)在場(chǎng)是很大的心理

20、支持置管結(jié)束后要充分肯定患者的有效配合，給予鼓勵(lì)，使患者樹立治療信心及時(shí)拍胸片確定導(dǎo)管頭端是否在上腔靜脈,置管中的注意事項(xiàng),PICC置管標(biāo)準(zhǔn)維護(hù),維 護(hù) 時(shí) 刻,輸液前：用10－20ml生理鹽水沖管確認(rèn)導(dǎo)管通暢后再輸液,輸液后：輸液完后，用20ml生理鹽水以連續(xù)脈沖方式注入生理鹽水，當(dāng)剩余最后0.5-1ml鹽水時(shí)，邊直推注射器的活塞邊分離注射器。（即脈沖沖管加正壓封管）,治療中：脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇或其他粘滯性液體

21、前組速度快+后組速度慢的中間隔,一定要手動(dòng)沖管再接后一組輸液，不能直接接其它液體或靠重力靜滴方式?jīng)_管??！,維 護(hù) 時(shí) 刻,,脈沖與直沖比較,三向瓣膜閥,,脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈,,,三向瓣膜閥,,直推：水注只能在導(dǎo)管中心流動(dòng)，無(wú)法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管,脈沖沖管,正壓封管,,確保導(dǎo)管的通暢,封管的正確步驟：S A S S 生理鹽水 A 藥物 S 生理鹽

22、水,維 護(hù) 時(shí) 刻,警 告,使用10ml以上注射器,建議使用20ml以上注射器,維護(hù)注意事項(xiàng),禁止使用小于10ml的注射器沖管給藥 禁止將膠布直接貼于導(dǎo)管上 禁止將導(dǎo)管體外部分人為地移入體內(nèi) 禁止將連接器打開后重復(fù)安裝使用 不能用于某些造影檢查時(shí)高壓注射泵推注造影劑 不能用含有血液和藥液混合的鹽水沖洗導(dǎo)管 不能將導(dǎo)管蘭色部分放在貼膜外，避免導(dǎo)管損傷后細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi),維護(hù)注意事項(xiàng),一定要手動(dòng)脈沖方式?jīng)_管，不可依賴靜脈重力

23、靜滴方式?jīng)_管 如果經(jīng)由此導(dǎo)管抽血、輸血、輸注其他粘滯性液體，必須先用手動(dòng)沖管后再接其他液體 經(jīng)常觀察導(dǎo)管滴速，發(fā)現(xiàn)滴速減慢時(shí)應(yīng)及時(shí)察明原因妥善處理 經(jīng)常觀察穿剌點(diǎn)有無(wú)紅腫、硬節(jié)、滲出物，應(yīng)及時(shí)作局部處理,兒科患者（3Fr）的導(dǎo)管維護(hù)指導(dǎo),與對(duì)成年患者的維護(hù)步驟大致相同，只是有如下區(qū)別：在常規(guī)維護(hù)時(shí)使用3ml生理鹽水（治療間歇期每7天一次，每次靜脈輸液、給藥后）不管什么原因取血或輸血后，或輸注TPN等高粘滯性藥物后，立即使用6m

24、l生理鹽水沖洗注意：此容積不能清潔肝素帽，肝素帽應(yīng)于取血、輸血后更換沖管速度不要太快，兒童對(duì)容量/壓力的快速變化很敏感,留置過(guò)程中的觀察,置管口有無(wú)紅腫、液體滲出 置管口有無(wú)疼痛或硬結(jié) 置管肢體有無(wú)紅腫、疼痛 置管肢體皮膚狀況 體溫有無(wú)變化 液體輸入情況 導(dǎo)管有無(wú)滑入體內(nèi)及脫出 敷料情況 定期測(cè)量上臂臂圍,維護(hù)的主要內(nèi)容,清潔傷口，更換敷料 沖洗導(dǎo)管 更換肝素帽 取血,目的：預(yù)防感染頻率： 置管后24小

25、時(shí) 每7天一次 敷料松動(dòng)或潮濕時(shí)隨時(shí)更換,更換敷料,沖洗導(dǎo)管,目的：保持導(dǎo)管通暢標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)方式： 治療間歇期每7天一次 每次靜脈輸液、給藥后 輸注血液或血制品后 輸注TPN、脂肪乳、粘滯性液體后,目的：把由于過(guò)渡使用肝素帽而引發(fā)的潛在感染的危險(xiǎn)降到最低何時(shí)更換： 每7天一次或聽(tīng)從廠家建議 肝素帽松動(dòng)或受損時(shí) 每次經(jīng)由肝素帽取過(guò)血后 不管什么原因取下肝素帽后,更換肝素帽,目的： 取血標(biāo)本用于實(shí)驗(yàn)室檢查 特別需

26、要下確認(rèn)導(dǎo)管位置方式： 分離肝素帽方式 經(jīng)肝素帽方式,取 血,注：由于經(jīng)PICC取血會(huì)增加導(dǎo)管堵塞機(jī)會(huì)，也會(huì)有血液損失，所以除非必要，盡量避免經(jīng)PICC采血,取血—經(jīng)路厄氏接頭,準(zhǔn)備2支預(yù)充有生理鹽水的注射器和1支全空注射器停止經(jīng)由此導(dǎo)管的輸液分離肝素帽消毒連接器的路厄氏接頭連接預(yù)充有一半生理鹽水的注射器向后拉出1-2ml活塞，等2-3秒鐘抽足2ml血，棄置（如果未見(jiàn)回血，可先用脈沖方式注入一些生理鹽水后再回抽

27、）,操作步驟,,接全空的注射器，抽足量標(biāo)本連接預(yù)充有20ml生理鹽水的注射器，脈沖方式?jīng)_管正壓封管方式分離注射器消毒路厄氏接頭用標(biāo)準(zhǔn)方式更換肝素帽,取血—經(jīng)路厄氏接頭,穿刺置管后第一天,加強(qiáng)護(hù)士交班：一定要拍片確定導(dǎo)管在上腔靜脈的中下段位置，才能進(jìn)行治療20ML生理鹽水脈沖沖管+正壓封管。（要求全科護(hù)士都要知道）觀察穿刺點(diǎn)滲血，少量的出血是正常的，出血明顯及時(shí)更換敷料（24小時(shí)內(nèi)）。要求仔細(xì)、規(guī)范換藥，不能將導(dǎo)管因換藥拉出

28、,是否每個(gè)人都知道20ml針筒沖管是否都知道輸了脂肪乳劑、白蛋白、血液制品、康萊特、甘露醇等，總之粘度很高的藥液，是否加強(qiáng)沖管了？了解護(hù)士應(yīng)用起來(lái)是否方便，有無(wú)抵觸情緒，針對(duì)處理導(dǎo)管滴速如何？ 80-90滴/分鐘 良好 40滴/分鐘左右（慢了） 警惕，可能有不完全堵管 方法：加強(qiáng)用20ml的生理鹽水沖管加用肝素,穿刺置管后第一天,穿刺置管后第一天,鼓勵(lì)病人活動(dòng)，前提只要不出血

29、，正常的活動(dòng)反而會(huì)減輕回流不暢導(dǎo)致手指或手的臂圍增粗。但不要穿刺側(cè)手臂負(fù)重。握球：每次3-5分鐘，每天2-3次鼓勵(lì)病人用濕熱敷的方法，熱敷位置：穿刺點(diǎn)上，也就是上臂的位置。方法：一天三次，每次20分鐘左右，堅(jiān)持3天。晚上睡覺(jué)時(shí)注意不要壓管、脫管，可以用襪子套保護(hù)。睡眠可以讓穿刺側(cè)的手臂墊一只枕頭，增加回流。,病人出院后返院跟進(jìn),詢問(wèn)病人回來(lái)后的情況如何？ 是否在家有能力自己保護(hù)導(dǎo)管？ 是否舒適，了解在家的感覺(jué)？ 是否帶管后會(huì)