處方點評管理與問題處方分析

1、處方點評管理與問題處方分析,贛榆縣人民醫(yī)院藥劑科 裴惠2013.9.30,近年有關(guān)法律法規(guī)文件出臺 《抗菌藥物臨床應用指導原則》 《麻醉藥品臨床應用指導原則》 《精神藥品臨床應用指導原則》 《處方管理辦法》 《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)法[2008]48號） 2009年衛(wèi)生部38號文件衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》 《抗菌藥物臨床應用管理辦法》,,根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師

2、法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》等有關(guān)法律、法規(guī)，制定《處方管理辦法》 。,《處方管理辦法》宗旨: 規(guī)范處方管理 提高處方質(zhì)量 促進合理用藥 保障醫(yī)療安全 是醫(yī)師、藥師基本職責 是醫(yī)務人員職業(yè)道德集中體現(xiàn),,《處方管理辦法（試行）》不分章節(jié)28條《處方管理辦法》八章六十三條 并增加了兩個附件：⑴處方標準 ⑵

3、處方評價表 內(nèi)容增加了很多，突出了對醫(yī)院藥事工作的重視,第三十五條 藥師應當對處方用藥適宜性進行審核，審核內(nèi)容包括：,（一）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定;（二）處方用藥與臨床診斷的相符;（三）劑量、用法的正確性；（四）選用劑型與給藥途徑的合理;（五）是否有重復給藥現(xiàn)象；（六）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；（七）其它用藥不適宜情況。,查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑

4、型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。,藥師對醫(yī)師處方干預,以患者“安全合理用藥”為核心；以《處方管理辦法》為審查標準；以“專業(yè)、專心”為理念；以理解的態(tài)度與患者溝通；以求教態(tài)度與醫(yī)師交流；,藥師對醫(yī)師處方干預,處方干預的最直接體現(xiàn) —處方審核 處方審核是藥師最基本職責； 處方審核是調(diào)劑工作的重要內(nèi)容，是避免用藥差

5、錯的關(guān)鍵； 處方審核工作是藥品使用管理的重要環(huán)節(jié)； 處方審核工作也是保障患者安全用藥重要環(huán)節(jié)。,據(jù)WHO統(tǒng)計，當今全球上市藥品約2萬種，但“針對所有影響公眾健康重大疾病的基本藥品”近316種，絕大部分藥品成份相似，重復用藥比比皆是。,以上數(shù)據(jù)引自WHO SIXTIETH WORLD HEALTH ASSEMBLY,ＷＨＯ統(tǒng)計資料顯示，各國住院病人藥物不良反應發(fā)生率為１０～２０％，５％因用藥不當死亡。在美國，因

6、用藥不當死亡人數(shù)居心臟病、癌癥、中風之后，排名第四！,以上數(shù)據(jù)引自WHO SIXTIETH WORLD HEALTH ASSEMBLY,不合理用藥是用藥安全的大敵，它已成為全球公共衛(wèi)生問題，正嚴重地危害著人類的健康?！　　　　　　　　　　　　　。祝龋?合理用藥概念： 1985年WHO“合理用藥要求患者接受的藥物適合其臨床的需要，藥物劑量應符合患者的個體化要求，療程適當，藥物對患者及其社區(qū)內(nèi)為最低廉。” 合理用藥的定義

7、可概括為：“安全、有效、經(jīng)濟”,不合理用藥主要表現(xiàn)用藥不對癥、無適應證用藥手術(shù)切口預防用藥過度，尤其是Ⅰ類切口、且時間過長、用藥時間不適宜不適當使用強效、廣譜抗生素類藥物用量不適當：過大或過小、療程過長或過短,合理用藥三要素安全性：　　基本前提 用藥權(quán)衡利弊 風險和效益 最小的風險 最大效果　　用藥教育 使患者了解藥品具有兩重性 治療有一定風險,有效性：　　用藥首要目標：針對病癥選用適宜藥

8、物，達到醫(yī)患可接受用藥目標，但受科學水平限制， 有的僅只能減輕和緩解病癥 經(jīng)濟性：　　以盡可能低成本、換取盡可能大的治療效益,全球醫(yī)院藥學共識 ——5 right,正確的病人正確的藥品正確的劑量正確的給藥途徑正確的時間,對于臨床醫(yī)生、藥師來說，合理用藥就是在正確的時間、以正確的劑量、正確的藥物，通過正確的途徑給予適合的病人。當醫(yī)生為病人處方藥物、藥師為病人調(diào)配藥物時應考慮下列18個問題：,1．所開處方藥物名稱（包括國際非

9、專有名稱、商品名和別名等）是否正確2．處方2種或2種以上藥物時，藥物間是否有相互作用3．了解藥物的藥代動力學參數(shù)（以確定給藥劑量及給藥間隔）,4．了解藥物的安全性（如治療窗的寬窄、治療量和中毒量的距離，是否需要進行血藥濃度監(jiān)測）5．確定藥物的最佳給藥途徑及服用（使用）時間（餐前、餐后、吞服、含服等）6．了解藥物的常見不良反應及罕見不良反應，應知道如何避免或減少不良反應的發(fā)生，出現(xiàn)不良反應后應如何處理,7．了解食物、飲料或運動對所

10、處方藥物是否有影響8．病人是否為老人或兒童（如是，應考慮藥品是否適宜或是否需調(diào)整劑量）9．病人是否準備妊娠、正在妊娠或哺乳（如是，應考慮對胎兒或嬰幼兒的安全性）10．病人對處方所開藥物和其他藥物的過敏史,11．病人目前伴有的其他疾病，所用藥物可否加重伴有疾病12．病人目前正服用的其他藥物（是否與處方所開藥物有相互作用）13．病人的肝腎功能情況（若有損害，是否需要調(diào)整給藥劑量）,14．了解藥物的劑型并告訴病人不同劑型藥物的正確服

11、法（口服）或用法（外用）15．藥物對化驗結(jié)果是否有影響（以便于鑒別假陽性或假陰性）16．藥物對大便、尿液、淚液、舌苔顏色的影響（給病人解釋清楚，減少病人心理負擔）,17．注射用藥品體外的配伍禁忌（選擇合適的溶媒、不能混合的藥物分別給藥等）18．明確藥物治療所需要的時間，即治療療程，也可以說是最佳停藥時間。,促進合理用藥建立臨床藥師制開展處方點評和不合理用藥干預藥師審查處方，保證用藥適宜性規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)藥品管理一品二規(guī)/使

12、用通用名處方基本藥品供應目錄處方集超適應癥、超說明書用藥,醫(yī)院藥學工作目標,《處方管理辦法》第四十四條： 醫(yī)療機構(gòu)應建立處方點評制度,對處方實行動態(tài)監(jiān)測及超常預警,登記并通報不合理處方,對不合理用藥應及時干預。,處方點評工作表,醫(yī)療機構(gòu)名稱：點 評 人： 填表日期：,《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》,組織管理：在醫(yī)院藥物與治療學委員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導

13、下，由醫(yī)院醫(yī)療管理部門和藥學部門共同組織實施。建立處方點評專家組，由醫(yī)院藥學、臨床醫(yī)學、臨床微生物學、醫(yī)療管理等多學科專家組成，為處方點評工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢。醫(yī)院藥學部門成立處方點評工作小組，負責處方點評的具體工作。,《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》,實施：抽樣方法和抽樣率：門急診處方的抽樣率不應少于總處方量的1‰，每月點評處方絕對數(shù)不應少于100張；病房醫(yī)囑單的抽樣率不應少于1%，每月點評出院病歷絕對數(shù)不應少于30份。三級醫(yī)院應當逐

14、步建立健全專項處方點評制度。專項處方點評是醫(yī)院根據(jù)藥事管理和藥物臨床應用管理的現(xiàn)狀和存在的問題，確定點評的范圍和內(nèi)容，對特定的藥物或特定疾病的藥物（如血液制品、中藥注射劑、抗菌藥物等臨床使用及超說明書用藥、圍手術(shù)期用藥等）使用情況進行的處方點評。 處方點評工作應有完整、準確的書面記錄，并通報臨床科室和當事人。,《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》,點評結(jié)果：合理處方和不合理處方 不合理處方：不規(guī)范處方

15、 用藥不適宜處方 超常處方1.無適應證用藥 2.無正當理由開具高價藥 3.無正當理由超說明書用藥 4.無正當理由為同一患者同時

16、 開具2種以上藥理作用相同藥物,處方點評結(jié)果,第十三條 處方點評分為合格處方、不合格處方和不合理處方。第十四條 不符合《處方管理辦法》規(guī)定的“處方標準”的處方稱為不合格處方。,出現(xiàn)下列情況之一的處方應當判定為不合格處方 ：,1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，記錄不完整或者字跡難以辨認的；2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；3.藥師對處方未進行適宜性審核的（包括處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄

17、目中無審核調(diào)配藥師以及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；,不合格處方,5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；4.兒科處方新生兒、嬰幼兒年齡未寫日、月齡的；6.未使用藥品通用名稱開具處方的；7.藥品劑量、單位書寫不規(guī)范或不清楚的；8.用法用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的字句的；9.處方修改未簽名及注明修改日期，藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；10.開具處方未寫臨床診斷的；,不合格處方,1

18、1.單張?zhí)幏匠^五種藥品的；12.普通處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況適當延長用藥天數(shù)未加說明的；13.特殊管理藥品未執(zhí)行有關(guān)規(guī)定的；14.醫(yī)師越權(quán)開具抗菌藥物處方，不符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》分級管理規(guī)定的；15.其他不符合《處方管理辦法》規(guī)定的處方。 第十五條 不合理處方包括用藥不適宜處方及超常處,用藥適宜性不當處方,1.適應證不適宜的；2.遴選的藥品不適宜的；3.藥品劑型或給藥

19、途徑不適宜的；4.用法用量不適宜的；5.聯(lián)合用藥不適宜的；6.重復給藥的；7.有配伍禁忌或者不良相互作用的（特別是藥物代謝相互作用可能導致患者不良后果的情況）；8.其它用藥不適宜情況的。,出現(xiàn)下列情況之一的處方為超常處方,1.無正當理由的大處方的；2.無正當理由開具高價藥的；3.無適應證用藥，無正當理由超說明書用藥的；4.根據(jù)患者點藥開具處方，而患者疾病又無治療需求的；5.其他人情處方和無正當理由的嚴重不適宜用藥的；

20、6.醫(yī)?；颊叩奶幏街凶再M藥品使用存在不合理現(xiàn)象的；7.與個人或科室經(jīng)濟利益掛鉤的處方用藥物。,建立處方點評制度目的充分掌握本機構(gòu)醫(yī)師臨床用藥的合理性加速建立不合理用藥監(jiān)測、制約、干預機制，糾正不合理用藥提升醫(yī)療機構(gòu)藥物治療水平，節(jié)約衛(wèi)生資源有利于改善醫(yī)患關(guān)系與構(gòu)建和諧社會,處方點評制度的實施和執(zhí)行,發(fā)揮藥師的專業(yè)水平、提高藥師工作門檻、對藥師業(yè)務水平的提高提出了緊迫要求體現(xiàn)藥師職責，提出可行性建議促進藥師與醫(yī)師的協(xié)作，

21、藥師如何有技巧與醫(yī)師溝通改善醫(yī)療機構(gòu)的合理用藥環(huán)境,超常預警與干預,超常預警主要是指不合理過度用藥的超常規(guī)處方，特別是造成惡劣影響的。超常預警屬行政干預，是通報警告、必須改進，各醫(yī)療機構(gòu)應制定超常預警范圍與內(nèi)容以及干預和限制處方權(quán)辦法。,醫(yī)政司醫(yī)療質(zhì)量評價管理處關(guān)于《處方管理辦法》的主要內(nèi)容釋義,超常預警與干預建立良性干預機制，提高醫(yī)療水平與質(zhì)量干預（管理與技術(shù)規(guī)范）→督導檢查執(zhí)行情況→干預（技術(shù)指導）現(xiàn)階段行政干預更有效

22、技術(shù)干預比行政干預更重要,超常預警與干預,無正當理由的大處方：藥品品種多、隨意放大劑量如普通感冒開感冒藥+解熱鎮(zhèn)痛藥+抗生素+中藥制劑不遵循“臨床應用指導原則”及“疾病治療指南”可進食或是腸道有功能的患者給予腸外營養(yǎng)無正當理由用高價藥預防用藥阿洛西林+奈替米星，普通感冒左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液無適應癥用藥、超適應癥用藥無指征使用抗生素、奧氮平用于抑郁癥、腫瘤輔助治療與經(jīng)濟利益有關(guān)的處方過多使用輔助治療藥物和非

23、必需用藥,衛(wèi)生部不斷加大對不合理用藥的監(jiān)測和干預2005年,醫(yī)院管理年督導中采用處方點評制，起到一定效果　2005年建立《抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)》、《細菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)》2007年實施《處方管理辦法》,網(wǎng)絡成員醫(yī)院124家，占全國三甲醫(yī)院的20.9%。已建立5個省市分網(wǎng):上海、山東、廣東、新疆、河北分網(wǎng),抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)概況,超常預警重點監(jiān)控項目,抗菌藥物輔助治療藥物中藥注射劑單獨使用的靜脈營養(yǎng)制劑激素、血液制

24、品超說明書用藥暢銷藥品動態(tài),建立處方點評公示制度，評價機制。通過舉辦展覽形式，定期審查評價醫(yī)生用藥的合理性，規(guī)范門診用藥，每個月抽查100張?zhí)幏?，登記?利用信息化手段動態(tài)監(jiān)控,門診處方檢查監(jiān)控系統(tǒng)住院病人生物制品使用監(jiān)控系統(tǒng)住院病人用藥監(jiān)控系統(tǒng)藥品比例監(jiān)控系統(tǒng),建立對處方的監(jiān)督、評價機制。定期審查評價醫(yī)生用藥的合理性，加大對醫(yī)生處方的監(jiān)督力度。在實施評價時，成立有藥學和臨床人員參加的專家組，通過一些有關(guān)處方金額、藥物配伍、

25、劑量、用法用量、診斷與用藥是否相符、處方規(guī)范性等方面的指標，由專家進行評價，通過舉辦展覽、會議通報的形式予以公布，并且給予適當處罰。,2009年11月處方點評公示,,處方用藥分析平均品種數(shù) 2.23抗菌藥物處方百分率 14％使用針劑百分率 8％執(zhí)行《處方管理辦法》以來使用通用名稱數(shù)占98.5％處方平均金額為202.71元,門診問題處方分析1.病情診斷書寫不規(guī)范 無診斷2.診斷與用藥不符現(xiàn)象較突出，如處方診斷無高

26、血壓，開出硝苯地平、氯沙坦等,高血壓、高血脂開那格列奈，糖尿病開頭孢呋辛酯。3.書寫不規(guī)范主要是診斷、頭暈、腹痛、浮腫4.個別處方用英文所寫（DN DM MSA CVD HBP CYST）,5.未使用通用名（部分手寫處方）：如芬那露、得巴金緩釋片、健朗星6.診斷中列入了多種病癥，只開其中一兩種治療用病人7.個別處方修改后無簽字8.有時醫(yī)生開具處方時直接調(diào)用病人以前診斷開出新的藥物卻沒有同時修正診斷9.有時病人要求多

27、開藥，外地病人、身體不便,10.存在大處方用量或重復用藥，重復用藥：診斷咳嗽：開阿奇霉素 0.5 靜點 一日一次，頭孢呋辛酯 0.5 每日二次11.用藥劑量不合理（主要是乳膏和滴眼劑）。例如：達克寧乳膏每次使用劑量15g，眼藥水每次使用劑量15ml，硼酸粉 每次劑量 100g、200g。12.藥物用量不合理，伏樂新片用法為tid每次一片，應為一日2次，一次一1片13.不合理用藥：病人有癲癇病史，開伯克納,處方點評應客觀

28、、公正地反映實際用藥情況。處方點評應標準化，與地區(qū)水平可比（公示）。 處方點評的根本目的是促進合理用藥。,處方點評應關(guān)注,正在使用錯誤的藥正在使用的藥是不需要的正在使用有相互作用的藥未能獲得需要的藥物劑量過大或過小,,,危及生命的藥物相互作用,,地高辛+伊曲康唑地高辛+喹尼丁布洛芬+鋰鹽氨甲喋呤+復方新諾明美托洛爾+氟西汀咪達唑侖+舒芬太尼硝苯地平+鎂諾氟沙星+茶堿苯妥英+胺碘酮苯妥英+氯霉素苯妥英+

29、西咪替丁普萘洛爾+氟西汀羅紅霉素+地高辛索他洛爾+地爾硫卓鏈霉素+泮庫溴銨布洛芬+芬太尼,1,伊曲康唑+特非那定2,卡馬西平+地爾硫卓3,克拉霉素+麥角胺4,環(huán)磷酰胺+吲哚美辛5,依那普利+別嘌呤醇6,洛伐他丁+吉非貝齊7,氨甲喋呤+萘普生8,對乙酰胺基芬+華法林9,胺碘酮+地高辛10,卡馬西平+紅霉素11,西咪替丁+美散酮12,環(huán)丙沙星+茶堿13,雷尼替丁+麻醉椒(Kava)14,環(huán)孢素+地爾硫卓

30、15,地高辛+阿普唑侖16,地高辛+紅霉素,處方點評,審核處方案例分析問題處方點評,處方審核案例分析（一）,患者 女 46歲 急性支氣管炎誘發(fā)哮喘 處方: 茶堿緩釋片 0.1ｇx 24 ＃ / 0.1ｇ bid 左氧氟沙星片0.1ｇx 20 ＃ / 0.2ｇ bid,處方審核案例分析（一）,不合理原因：藥酶抑制作用分析: 茶堿主要以肝細胞色素Ｐ450酶系列為介導代謝。左氧氟

31、沙星可以抑制Ｐ450族同工酶,可抑制茶堿代謝, 茶堿濃度升高,易出現(xiàn)相應藥物的不良反應。,處方審核案例分析（一）,處理： 通過和醫(yī)師充分溝通，醫(yī)師主動更換其他不影響茶堿代謝的抗生素。 目前臨床上此類處方問題仍然常見。,處方審核案例分析（二）,患者 男性 70歲 上呼吸道感染 高脂血癥 處方:克拉霉素分散片 250mg x12＃/250mg bid辛伐他汀 40mg x 28＃ / 40m

32、g qn,處方審核案例分析（二）,不合理原因：藥酶抑制作用分析：使用辛伐他汀治療期內(nèi)，CYP3A4強抑制劑克拉霉素可抑制辛伐他汀的代謝，增加其血藥濃度，有可能增加肌病發(fā)生的危險性。,處方審核案例分析（二）,處理： 和醫(yī)師溝通后發(fā)現(xiàn)患者就診于呼吸科，醫(yī)師處方時，患者要求代開辛伐他汀。經(jīng)提示，醫(yī)師重新處方取消了辛伐他汀。 不合理用藥：按病人要求開藥 討論：患者仍可能繼續(xù)使用辛伐他汀，如何處理？患者還應該繼續(xù)使用克拉霉素

33、么？,案例討論,除普伐他汀外，其他他汀類藥物均能被肝臟的微粒體中的細胞色素P450(CYP)酶系統(tǒng)代謝。洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀由CYP3A4代謝，氟伐他汀主要由CYP2C9代謝，小部分由CYP3A4及CYP2C8代謝，易與其他藥物發(fā)生相互作用。只有普伐他汀是例外，它被肝臟胞漿中的酶所轉(zhuǎn)化。,CYP3A4抑制劑最常與他汀類藥物發(fā)生相互 作用，占70%以上。,處方審核案例分析（三）,患者 男性 26歲 急性細菌性腸炎 腹

34、瀉處方：頭孢克洛膠囊 250mgx24＃/250mg tid 地衣芽孢桿菌膠囊 250mgx40/500mg tid 蒙脫石散 3gx10 ＃ / 3g tid（未明確提示患者使用方法）,處方審核案例分析（三）,處方分析:培菲康為活菌制劑, 與頭孢克洛合用,可因后者的存在而被滅活或被抑制。蒙脫石散在吸附病毒、細菌同時對與之配伍的多種藥物也具有強大吸附作用。,處方審核案例分析（三）,處理：藥師提示處方中的出現(xiàn)的問

35、題，建議患者抗生素和微生態(tài)制劑宜分開服用,以利于發(fā)揮各自療效,達到治療目的。在使用蒙脫石散時要與抗生素類藥物分開使用。以免降低抗生素作用。,處方審核案例分析（四）,患者 女性 28歲 上呼吸道感染 鼻塞 咳嗽 發(fā)熱38.8℃ 處方： 頭孢拉定膠囊 250mgx24＃/ 2＃ tid 美撲偽麻片 500mgx12＃/ 1＃ tid 對乙?；泳忈屍?50mgx18＃/ 2＃ tid,處方審核案例分析（四）,不合理原因：

36、重復用藥 針對適應癥用藥劑量偏大分析：美撲偽麻片中含有500mg對乙酰氨基酚，泰諾林緩釋片中含有650mg對乙酰氨基酚,每日極量不超過4000mg。用于退熱連用不超過3天，治療頭痛連用不超過5天。,處方審核案例分析（四）,處理： 藥師仔細詢問患者病情后，和醫(yī)師聯(lián)系，確認使用對乙酰氨基酚目的是退熱，僅在必要時服用，醫(yī)師在處方中取消了泰諾林。,案例討論,討論： 日常處方對乙酰氨基

37、酚的使用劑量偏大，療程不明確，其大劑量下的肝毒性隱患不應忽視。 泰諾林的用量,案例討論,在長期飲酒或應用其他肝酶誘導劑，長期或超量服用本品時，更有發(fā)生肝臟毒性反應的危險。非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥的腎毒性與抗凝藥聯(lián)用的出血隱患,處方審核案例分析（五）,患者 男性 72歲 原發(fā)性高血壓病 冠心病史 因普通感冒就診處方： 美撲偽麻片 500mg x 12 ＃ /500mg bid,處方審核案例分析（五）,不合理原因

38、：不適宜人群用藥分析：鹽酸偽麻黃堿能升高血壓、甚至誘發(fā)心絞痛及心功能不全。甲亢、糖尿病、缺血性心臟病、眼壓高、高血壓、前列腺肥大的患者慎用。,案例討論,感冒是常見的疾病，感冒藥的選用應根據(jù)組方，患者癥狀，患者情況綜合考慮。感冒藥也有可能誘發(fā)嚴重的并發(fā)癥。在醫(yī)院銷售的OTC藥物，醫(yī)院藥師可以對患者提供更專業(yè)的指導，最能體現(xiàn)醫(yī)院藥師的專業(yè)性。,處方審核案例分析（五）,處理： 建議患者咨詢醫(yī)師，事后患者退藥。 討論：老年患者

39、可用的感冒藥？,處方審核案例分析（六）,患者 男性 75歲 高血壓 冠心病史 因腦供血不足 腦動脈粥樣硬化就診 處方：硝苯地平控釋片 30mgx28＃ / 30mg qd己酮可可堿緩釋片400mgx20＃/400mg tid單硝酸異山梨酯緩釋片60mgx14＃/60mg qd蚓激酶腸溶膠囊60iu x120＃ /120iu tid,處方審核案例分析（六）,不合理原因：超適應癥用藥 不適宜人群用藥

40、 藥物相互作用增效 不合理聯(lián)用 分析： 1.己酮可可堿曾用于治療暫時性腦缺血發(fā)作，中風后遺癥。現(xiàn)用于治療外周血循環(huán)障礙性疾病如血栓栓塞性脈管炎，間歇性跛行或靜息痛。瑞潘通適應癥已更改為治療Ⅱ度外周血管疾病。,處方審核案例分析（六）,分析： 2. 嚴重的冠心病及腦動脈硬化伴高血壓，心律失常，低血壓者，有視網(wǎng)膜出血傾向者(如高血壓和糖尿病患者

41、)應慎用己酮可可堿。,處方審核案例分析（六）,分析： 3.己酮可可堿可增強降壓藥、降糖藥及抗凝藥的作用。處方中多種藥物共同作用可能出現(xiàn)血壓過低、出血傾向等隱患。,處方審核案例分析（六）,處理： 與醫(yī)師溝通后，醫(yī)師仍然認為患者需要此藥治療，醫(yī)師調(diào)整其他藥用量雙簽字后發(fā)藥，同時醫(yī)師要求患者定期檢查以防止發(fā)生出血隱患。,案例討論,多藥聯(lián)用時可能出現(xiàn)更多的藥物相互作用，尤其是聯(lián)用后相互增強的作用。 如：胰激肽原酶+硫酸氯吡格雷

42、+蚓激酶 華法林鈉+阿司匹林腸溶片 應注意此類處方的劑量、用法相關(guān)性，應提示醫(yī)師、患者注意。,處方1：男 年齡：23 單位：汽車運輸公司病情及診斷： 上感、咳嗽、痰多,阿莫西林/克拉維酸鉀 [0.375*6] 0.375/Bid復方氨酚烷胺 20片 2粒/tid復方磷酸可待因溶液 150ml 10ml/tid

43、 存在6個問題,1.上感多為病毒性感染，又無合并細菌感染，不應選擇抗菌藥物。2.阿莫西林/克拉維酸，屬青霉素類，用前皮試或詳細詢問對藥物、食物、家族過敏史情況。3.阿莫西林/克拉維酸屬時間依賴型抗生素，療效與高于4—5倍MIC的維持時間有關(guān)，應至少一日三次給藥（ q8h）。,4.復方氨酚烷胺含對乙酰氨基酚/金剛烷胺/氯苯那敏/咖啡因/人工牛黃?；颊邽樗緳C，白天不宜服用含有氯苯那敏成分的藥物。一日3次不宜，可以晚上下班后服用。

44、5.咳嗽痰多，不宜服用含磷酸可待因的藥物，因含有中樞性鎮(zhèn)咳藥，抑制呼吸和咳嗽反射，不利于排痰。6.復方磷酸可待因溶液含麻黃素，該患者沒有喘，不需使用麻黃素，因麻黃素有中樞興奮作用，不利于患者夜晚休息 。,處方2：男 ８５歲 病情及診斷： 急性胃炎、心律失常,左氧氟沙星片 [0.1*12] 0.4 qd磷酸鋁凝膠 [20g*4] 20g tid阿托

45、品片 [0.3mg*20] 0.3mg tid普羅帕酮片 [50mg*100] 100mg tid 存在4個問題,,1．左氧氟沙星片 服用方法為 一次0.2g 一日2次 對于老年人一日一次0.4g， 可增強腎臟的負擔。2．氟喹諾酮類 不應與含多價金屬離子的藥物同服，必要時胃黏膜保護劑與氟喹諾酮類分開服用，至少間隔2小時。3．老年男性50%以上均并發(fā)前列腺肥大，使用阿

46、托品解痙，加重前列腺的癥狀。4．同時患有心律失常，阿托品 每日三次服用 恐加快心律，可以改為痛時半片到1 片。,處方3:男 20歲，行左手中指屈肌松解術(shù)，術(shù)后處方如下：依替米星 0.20.9％生理鹽水 100ml bid ivgtt 連用5天克林霉素 1.85％GS 500ml qd ivgtt 連用5天 存在5個問題,1．選藥不合理：

47、該手術(shù)為Ⅰ類切口，注意術(shù)中無菌操作,可不用抗菌藥物預防感染，即使用，可選一二代頭孢即可，使用氨基糖苷類并用無必要且增加ADR發(fā)生機會。2．給藥時間不合理：Ⅰ、Ⅱ類切口預防用藥應在術(shù)前30分鐘～1小時內(nèi)給藥一次，術(shù)后應用1～2天結(jié)束，應用5天不合理,3．聯(lián)合用藥不合理：依替米星和克林霉素均可作用于神經(jīng)肌肉（N-M）接頭，引起呼吸肌麻痹，可導致嚴重后果。4．用法用量不合理：克林霉素用量過大，常規(guī)應用每天0.6~1.2克(分2-4次)即可

48、。5．溶媒用量不合理：克林霉素溶媒500ml劑量過大，使藥物濃度過小，同時滴注時間過長影響溶液的穩(wěn)定性和達峰時間，從而影響療效。,處方4 : 男 10Y 急性扁桃體炎10%葡萄糖注射液 500mLx2天青霉素鈉 640萬u 320萬u 靜脈滴注,qd（先皮試）阿莫西林克拉維酸鉀分散片 625mg×8片 ：po,625mg，bid泛昔洛韋片 300mg×2片，po,150mg，bid,

49、1.青霉素鈉屬時間依賴性抗生素，其療效取決于血藥濃度大于MIC的時間，若血藥濃度大于MIC的時間占兩次給藥間隔的40~50%，可達滿意殺菌效果。青霉素的血漿半衰期約為半個小時，故應一日多次給藥，才能使大部分時間的血藥濃度大于MIC，達到滿意殺菌效果;2.重復用藥:阿莫西林克拉維酸鉀和青霉素鈉重復，除非注明阿莫西林克拉維酸鉀用于點滴后。,3.療程不夠，由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥（風濕熱和腎小球腎炎），因此抗菌治療以清除病

50、灶中細菌為目的，療程需10 d；4.溶媒選擇不當,溶媒量過大；5.阿莫西林克拉維酸鉀分散片服法不對:成人及12歲以上兒童，一次一片，一日三次。嚴重感染時，劑量可加倍。,處方5：男 年齡：17Y，感冒，發(fā)燒，喘咳5%葡萄糖注射液 5%100mL 1瓶，100mL 靜脈滴注 qd左旋氧氟沙星 2mL：0.1gx 4，400mg 靜脈滴注 qd阿奇霉素膠囊 0.25g × 6 500mg

51、 po qd復方甲氧那明膠囊18粒 2# po tid氯苯那敏片 4mg×3片 4mg po 每晚一次,1.處方中沒有退熱藥品;2.一般的普通感冒沒有必要聯(lián)合2種抗菌藥物;3.重復用藥：復方甲氧那明膠囊為復方制劑，具止咳平喘作用，每粒膠囊含鹽酸甲氧那明12.5mg、那可丁7mg、氨茶堿25mg、馬來酸氯苯那敏2mg，處方中氯苯那敏片的成份有重復 ；4.18歲以下不能使用氟喹

52、諾酮類。5.左旋氧氟沙星的療程不夠。,處方6：女 年齡：35Y，妊娠高血壓（３月），高脂血癥，感冒伴通風阿司匹林 500mgx10 500mg 必要時依那普利10mgx20 20mg po tid可樂定75ugx20 75ug po qd辛伐他汀20mgx30 20mg po qd,1.痛風病人不能選用阿司匹林，因它可增加尿酸濃度；2.妊娠高血壓禁用ACEI類、ARB類、利尿劑和二氫吡啶類

53、鈣通道阻滯劑、無內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑（如阿替洛爾）,可用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如硝苯地平緩釋片）、有內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑（如氧烯洛爾、拉貝洛爾）、可樂定、甲基多巴、哌唑嗪肼屈嗪等；3.依那普利開始劑量為一日5～10mg，分1～2次服 ，一般有效劑量為一日10～20mg，一日最大劑量不宜超過40mg。 4.可樂定作用持續(xù)時間6～8小時，應75ug po bid-qid；5.辛伐他汀應避免應用。,處方7：女 年

54、齡：75Y，急性細菌性咽炎,痰多米諾環(huán)素 50mgx20 50mg po bid紅霉素 250mgx6 250mg 靜脈滴注 bid10%葡萄糖 500mlx6 500ml 靜脈滴注 bid氨溴索注射液 15mgx5 15mg 霧化吸入,tid,1.急性細菌性咽炎病原菌主要為A組β溶血性鏈球菌, A組溶血性鏈球菌對四環(huán)素類耐藥多見,不宜選用米諾環(huán)素。2.米諾環(huán)素成人首次劑量為0.2g，以后每12小

55、時或24小時再服用0.1g，或每6小時服用50mg。3.由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥（風濕熱和腎小球腎炎），因此抗菌治療以清除病灶中細菌為目的，療程需10 d,4.紅霉素用量和溶媒選擇不當，靜脈滴注：成人一次0.5～1.0g，每日2～3次。劑量偏小。配制時先加注射用水10ml至0.5g乳糖酸紅霉素粉針瓶中或20ml至1g乳糖酸紅霉素粉針瓶，用力搖勻至溶解,然后加入氯化鈉或5%葡萄糖注射液中稀釋，緩慢靜脈滴注，注意紅霉素濃

56、度在5%以內(nèi)。但因葡萄糖溶液偏酸性，必須每100ml溶液中加入4%碳酸氫鈉1ml。5.氨溴索注射液 不應霧化吸入，可用專用的霧化吸入溶液。,處方8：男 年齡：80Y，社區(qū)獲得性肺炎,過敏體質(zhì)阿奇霉素250mgx12 500mg 靜脈滴注 bid5%葡萄糖 100mlx6 100ml 靜脈滴注 bid頭孢美唑鈉 1gx6 2g 靜脈滴注,tid注射用水 100mlX6 200ml 靜脈滴注 tid,

57、1.阿奇霉素用法用量不妥,社區(qū)獲得性肺炎:0.5g/d,1次/d,至少2天,繼之改為口服,0.5g/d,7-10天一療程。2.阿奇霉素靜脈滴注時溶媒不當:先用注射用水充分溶解成0.1g/ml,再加入到250-500ml0.9%N氯化鈉或5%葡萄糖中,滴注時間不少于60min.濃度不高于2.0mg/ml。3.頭孢美唑鈉使用前應做皮膚過敏試驗:說明書上提示：有可能引起休克，故應仔細問診。另外，事前進行皮膚過敏試驗為宜。,4.頭孢美唑鈉劑

58、量過大。成人1～2g/d，分2次靜注或靜滴。難治性或嚴重感染可增加劑量至4g/d 。5.頭孢美唑鈉靜脈滴注溶媒選擇不當:本效1g（效價）溶于注射用水、氯化鈉或葡萄糖注射液10ml中，緩慢注入。另外可加入補液中靜脈滴注。溶解靜脈滴注劑（100ml瓶）時，不得用注射用水溶解（因溶液不呈等張）。,,,判斷處方用藥與臨床用藥診斷的相符性,《處方管理辦法》第三十五條規(guī)定:藥師應審核“處方用藥與臨床診斷的相符性”。 在處方信息不

59、足的情況下，藥師如何判斷?(HIS,藥師判斷能力……),你有措施嗎？,《處方管理辦法》規(guī)定：超適應癥用藥應經(jīng)過審批并告知患者 《處方管理辦法》第六條：藥品用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。 如何界定特殊情況？權(quán)限決定與授予？(告知,知情權(quán)……),超說明書用藥,你有措施嗎？,《處方管理辦法》第二條：處方包括 病區(qū)用藥醫(yī)囑單。 在醫(yī)囑信息不足

60、、患者病情危重復雜的情況下，藥師如何判斷?(HIS,臨床藥師……),審核病區(qū)用藥醫(yī)囑單,你有措施嗎？,,藥師的價值不在于調(diào)配了多少張?zhí)幏剑谟趲椭硕嗌俨∪?！藥師是合理用藥的主要力量！藥師可以通過超常預警對本醫(yī)療機構(gòu)的合理用藥政策提供有力支持。,藥師任重道遠,對處方審核、分析點評過程，也是我們不斷學習，提高自身的過程。通過對藥品說明書及相關(guān)藥學、臨床知識的學習，與醫(yī)師、患者的溝通，從處方中發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，為患者安全、合理、