床腦梗塞護理查房

1、腦梗塞護理查房,內(nèi)二科,查房目的：,1.學(xué)習(xí)腦梗塞疾病的相關(guān)知識。2.討論腦梗塞病人的護理知識。3.討論護理措施制定的是否全面，得當。,主要內(nèi)容：,4.健康教育,1.疾病相關(guān)知識,2.病例匯報,3.護理問題及護理措施,,,,,什么是‘腦梗塞’？,腦梗塞（腦梗、缺血性腦卒中）是指由于腦部血液供應(yīng)障礙、缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。腦梗塞的臨床常見類型有腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，腦梗塞占全部腦卒中的80%。與

2、其相關(guān)性較大的幾個疾病是：糖尿病、肥胖、高血壓、風(fēng)濕性心臟病、心律失常、各種原因的脫水、各種動脈炎、休克、血壓下降過快過大等。,,腦梗塞的臨床表現(xiàn)：本病好發(fā)于50-60歲以上中老年人。病前可有頭昏，頭痛，肢體麻木，無力等前驅(qū)癥狀，約有¼的患者曾有TIA史。多在安靜休息或睡眠時發(fā)病。常見的臨床表現(xiàn)：局限性抽搐、偏盲、偏癱、偏身感覺障礙、失語等，意識障礙較輕且很快恢復(fù)。嚴重者可突起昏迷，可因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦疝而死亡。,腦

3、梗塞的病因：腦血栓形成最常見的病因是腦動脈粥樣硬化。腦栓塞病因： 1.心源性 約占60%～75%, 常見病因為慢性心房顫動2.非心源性 如動脈粥樣硬化斑塊脫落，肺靜脈血栓或凝塊，骨折或手術(shù)時脂肪栓和氣栓，血管內(nèi)治療時血凝塊或血栓脫落等；3.來源不明 約30%的腦栓塞不能明確原因。,知識：,基本資料：,患者姓名：唐世榮 性別：男性年齡：74歲職業(yè)：農(nóng)民主述：因反復(fù)右上腹

4、痛2+月，自行入院。入院日期：2015年4月18日入院體查：T 36.7℃，P 85次/分，R 21次/分，BP 139/81mmHg，發(fā)育正常，精神欠佳，營養(yǎng)好，體型肥胖，神志清楚，查體合作，聽力明顯下降，吐詞清，全身皮膚無黃染及出血點，口角無歪斜，伸舌居中，頸軟，胸對稱，雙肺肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，腹平軟，右上腹壓痛明顯，無反跳痛，墨菲征±。四肢肌力肌張力正常。治療上予以護心，擴管，解痙止痛，護腎等對癥支持治療。

5、 既往史：“高血壓”史10年，,,,04-18到04-19,04-25,因反復(fù)右上腹痛2+月入院。無明顯氣促，夜間呼吸困難，難入睡。膽汁酸:25.8μmol/L 尿素:10.27mmol/L 尿 酸:579.55μmol/L 肌 酐:373μmol/L C反應(yīng)蛋白:40.8mg/L 血細胞沉降率:120mm/h N-末端腦鈉肽前體:10740.00

6、pg/ml 中性粒細胞百分比:74% 血紅蛋白:70g/L 紅細胞數(shù)目:2.5x10^12/L 紅細胞壓積:23% 。予以護心(單硝酸異山梨酯)，擴管（丹參），解痙止痛(間苯三酚，膽石利通片)，護腎（金水寶膠囊），記24小時尿量等對癥支持治療。,腹痛較前好轉(zhuǎn)，稍有呃逆，夜間入睡呼吸較前好轉(zhuǎn),04-20到04-24,復(fù)查血液尿 素:8.64mmol/L 尿 酸:509.76μmol/L 肌 酐:307μmol/L

7、C反應(yīng)蛋白:31mg/L 總二氧化碳:17.8mmol/L N-末端腦鈉肽前體:18223.00pg/ml。下午14點30分時做彩超時突發(fā)出現(xiàn)胸悶，失語，急送回病房，查心電圖不排除急性心肌梗塞，予以告病危，上心電監(jiān)護，上氧，臥床休息及擴冠（硝酸甘油）治療,病情變化,04-26,04-27,04-28,病情變化：,患者已能說話，吐詞欠清，肌鈣蛋白定量:0.04ug/l。治療上予以抗凝（辛伐他汀，低分子肝素鈉），抗血小板聚集（拜阿司匹林

8、，氯吡格雷），護腦（腦活素），擴冠（硝酸甘油，二丁鈣）等對癥支持治療。,患者能說話，神志清楚，吐詞欠清，嘴角歪斜，伸舌右偏，左上肢肌力3級，左下肢肌力4+級，復(fù)查心肌酶正常，D-二聚體:1.89ug/ml 肌鈣蛋白量:0.52ug/l。,患者癥狀同前，未訴特殊不適，小便偶有失禁,診療計劃,遵醫(yī)囑予以一級護理，低鹽低脂飲食，監(jiān)測生命體征，絕對臥床休息，拜阿司匹林，氯吡格雷抗血小板聚集，低分子肝素抗凝。硝酸甘油護心，擴管，降壓等對癥支持治

9、療。,臨床醫(yī)學(xué)肌力分為6個等級,0級：肢體完全癱瘓，不能做任何自由運動；1級：肌肉有主動收縮力，但不能帶動關(guān)節(jié)活動；2級：肢體能在床上平行移動，但不能對抗地心引力；3級：肢體能克服地心引力抬離床面，但不能對抗 阻力；4級：能對抗較大阻力，但比正常者弱；5級：正常肌力，運動自如。,陽性體征,,04-18 (1),04-18 (2),04-18,04-19,04-24,04-28,1.腦梗塞2

10、.急性心肌梗死，冠心病 心功能III級3.心衰4.高血壓2級 極高危組 5.膽石癥并膽囊炎6.痛風(fēng)并痛風(fēng)性腎病 慢性腎功能不全 腎性貧血,,,,,目前診斷,護理診斷與護理措施,1.有窒息的危險 與清理呼吸道低效有關(guān),護理措施：1.抬高患者床頭30°，有利于改善呼吸2.評估患者痰液粘稠度，量及性質(zhì)，定時予翻身拍背3.必要時吸痰護理,2.營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量——與腦梗塞神經(jīng)細胞損傷引起吞咽困難有關(guān),護

11、理措施：1）定期評估患者的吞咽障礙程度。 2）為病人提供潔凈，清新的進餐環(huán)境，及時清理污穢物。 3）按照患者的吞咽困難，告知家屬患者予流質(zhì)飲食，如牛奶，米糊等。少食多餐，如出現(xiàn)嗆咳明顯，停止進食。 4）必要時予鼻飼置管。 5）保持口腔清潔，每日2次口腔護理。 6）遵醫(yī)囑靜脈內(nèi)補充營養(yǎng),3.皮膚完整性受損的危險,護理措施：1.加強營養(yǎng)。2.翻身拍背，兩小時輔助翻身一次。3.加強皮膚交接班。4.保持床單位干凈整潔，

12、隨臟隨換。5保持全身皮膚干爽，涂抹爽身粉。,護理措施：1.體貼、關(guān)心、尊重病人，避免挫傷病人自尊心的言行；當病人進行嘗試和獲得成功時給予表揚。2.鼓勵家屬多與患者交流，使用簡短的句子，一次問一個問題。,4. 語言溝通障礙 與大腦語言中樞受損有關(guān),5.軀體移動障礙：與左側(cè)肢體偏癱有關(guān),護理措施：1.準確評估病人患肢的活動能力。2.以按摩和被動運動為主，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、變形及廢用性肌萎縮。按摩應(yīng)以輕柔緩慢的手法進行。②經(jīng)常翻身：

13、如教會病人以健手為著力點，健肢為支點在床上進行上下移動，將健手抓住床邊護欄，健足插入患肢膝關(guān)節(jié)下向健側(cè)或患側(cè)翻身；,6.潛在并發(fā)癥：心臟驟停，心源性休克,護理措施：1）嚴密觀察心電監(jiān)護、生命體征的變化 2）密切監(jiān)測病情變化，遵醫(yī)囑定時監(jiān)測心功能、血 氣分析、腎功能、血常規(guī)、血電解質(zhì)等 。 3）按醫(yī)囑給予強心、利尿、擴血管等藥物 。 4）準備好急救藥物及設(shè)備 ，床頭備吸痰裝置。,7.潛在并發(fā)癥：出血，與患者應(yīng)用溶

14、栓藥物，抗凝藥物（辛伐他汀，低分子肝素鈉）等有關(guān)。,護理措施：1.告知病人不能用手挖鼻。2.慢動作活動；3.將危險物品不能放在病人能接觸的地方（如水果刀、指甲剪等），防止碰傷、劃傷等；4.飲食以流質(zhì)，半流質(zhì)，軟食為主，忌堅硬、油炸類食物；5.觀察病情變化：①觀察口腔、皮膚黏膜等處有無出血傾向；②觀察大小便情況，注意內(nèi)臟有無出血；③觀察有無惡心、嘔吐、頭痛等腦出血癥狀；如有異常，立即通知醫(yī)生進行處理。6.有創(chuàng)傷性操作后，按壓穿

15、刺部位5分鐘以上。,健康宣教,,飲食指導(dǎo),用藥指導(dǎo),生活指導(dǎo),1,飲食指導(dǎo),,1.腦梗塞 低鹽低脂飲食2.心衰心肌梗塞，冠心病 心功能II級 低鹽低脂，高維生素，禁進食過飽3.膽石癥并膽囊炎 多食各種新鮮水果、蔬菜，進低脂肪、低膽固醇食品4.痛風(fēng)并痛風(fēng)性腎病 慢性腎功能不全 腎性貧血 優(yōu)質(zhì)低蛋白低嘌呤飲食,1.患者需低熱量、低嘌呤、低鹽低脂，高纖維，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。2.患者目前吞咽困難，容易嗆咳，進食以流

16、質(zhì)，半流質(zhì)為主（如牛奶，高營養(yǎng)迷糊，果汁，肉湯，蛋湯等）。,可吃的低嘌呤食物 ●主食類：米（大米、玉米、小米、糯米等）、麥（大麥、小麥、燕麥、薺麥、麥片等）、面類制品（精白粉、富強粉、面條、玉米面、饅頭、面包、餅干、蛋糕）、蘇打餅干、黃油小點心、淀粉、高粱、通心粉、馬鈴薯（土豆）、甘薯、山芋、冬粉、荸薺等。 ●奶類：鮮奶、煉乳、奶酪、酸奶、麥乳精、奶粉、冰淇淋等。 ●蔬菜類：白菜、卷心菜、萵苣菜（萵筍）、莧菜、雪里紅、茼蒿菜、芹菜

17、、芥菜葉、水甕菜、韭菜、韭黃、蕃茄、茄子、瓜類（黃瓜、冬瓜、絲瓜、南瓜、胡瓜、苦瓜等）、蘿卜（包括胡蘿卜、蘿卜干等）、甘藍、甘藍菜、葫蘆、青椒、洋蔥、蔥、蒜、蒜頭、姜、木耳、榨菜、辣椒、泡菜、咸菜等。 ●肉類與蛋類：雞蛋、鴨蛋、皮蛋、豬血、鴨血、雞血、鵝血等。 ●水果類：蘋果、香蕉、紅棗、黑棗、梨、芒果、橘子、橙、檸檬、蓮、葡萄、石榴、桃、枇杷、菠蘿、桃子、李子、金柑、西瓜、寶瓜、木瓜、乳香瓜、葡萄干、龍眼干。 ●飲料：蘇打水、可

18、樂、汽水、礦泉水、茶、果汁、咖啡、麥乳精、巧克力、可可、果凍等。 ●其它：黃油小點心、西紅柿醬、花生醬、果醬、醬油、冬瓜糖、蜂蜜。油脂類（瓜子、植物油、黃油、奶油、杏仁、核桃、榛子）、薏苡仁、干果、糖、蜂蜜、海蜇、海藻、動物膠或瓊脂制的點心及調(diào)味品。,禁忌的高嘌呤食物 ●豆類及蔬菜類：黃豆、扁豆。紫菜、香菇。 ●肉類：肝（豬肝、牛肝、雞肝、鴨肝、鵝肝）、腸（豬腸、牛腸、雞腸、鴨腸、鵝腸）、心（豬心、牛心、雞心、鴨心、鵝心）、肚

19、與胃（豬肝、牛肝、雞胃、鴨胃、鵝胃）、腎（豬腎、牛腎）、肺、腦、胰、肉脯、濃肉汁、肉餡等。 ●水產(chǎn)類：魚類（魚皮、魚卵、魚干、沙丁魚、風(fēng)尾魚、鯖魚、鰱魚、烏魚、鯊魚、帶魚、吻仔魚、海鰻、扁魚干、鯧魚）、貝殼類（蛤蜊、牡蠣、蛤子、蠔、淡菜、干貝）、蝦類（草蝦、金勾蝦、小蝦、蝦米）、海參。 ●其它：酵母粉、各種酒類（尤其是啤酒 患有痛風(fēng)的人最好不要食用海鮮、啤酒和火鍋湯。,2,用藥指導(dǎo),根據(jù)患者家屬需要和理解能力的不同，對患者家

20、屬有針對性的進行合理用藥指導(dǎo)。1.服用降壓藥(硝苯地平緩釋片，特拉唑嗪，依拉普利)時，要按時服藥，不可自行多服，停藥、換藥，必須在醫(yī)師的指導(dǎo)下更換藥物。多監(jiān)測血壓的變化。2.因患者有皮下注射低分子肝素鈉，同時服用拜阿司匹林，辛伐他汀，氯吡格雷抗凝藥物。所以要密切注意觀察有無皮膚粘膜及消化道出血傾向，如皮膚無明原因出現(xiàn)斑點、牙齦易出血或黑色便等，應(yīng)立即告知醫(yī)師。如有創(chuàng)傷性操作（如皮下，靜脈注射等），應(yīng)延遲按壓時間。 3.呋塞米

21、為強效利尿劑，要特別觀察患者尿量的變化，注意檢查電解質(zhì)。,硝酸甘油注射液，適應(yīng)癥為用于冠心病心絞痛的治療及預(yù)防，也可用于降低血壓或治療充血性心力衰竭?！静涣挤磻?yīng)】在用藥過程中可能會出現(xiàn)頭痛和惡心，其它可能出現(xiàn)的副作用有低血壓、心動過速、干嘔、出汗、憂慮、坐立不安、肌肉震顫、胸骨后不適、心悸、眩暈和腹痛，也可出現(xiàn)異常的心動過緩?！咀⒁馐马棥吭谑褂帽酒份斪⒌倪^程中必須密切注意患者的脈搏和血壓。甲狀腺功能低下、嚴重肝病或腎病，低體溫和營養(yǎng)

22、不良的患者應(yīng)慎用本品。藥物一經(jīng)開啟應(yīng)立即使用，不要用任何丟棄的藥物。靜脈使用本品時須采用避光措施。,用藥指導(dǎo),2,生活指導(dǎo),1.患者肢體活動受限，長期臥床，加強皮膚護理尤為重要。每2h定時翻身一次，并對受壓部位做輕度按摩，涂抹爽身粉?；颊哂行”闶Ы踩煲３制秸?、干燥、無渣屑，及時更換弄臟的康復(fù)墊和尿不濕。早晚給病人進行床上抹浴。搬動病人時，應(yīng)將 病人抬離床面，不可拖拉，以免擦破皮膚。2.病人臥床休息期間，為防止足下垂，肢體應(yīng)保持功

23、能位。發(fā)病2周后，病情好轉(zhuǎn)，即可做肢體功能鍛煉，給予左側(cè)癱瘓肢體被動運動及按摩。開始可每日2次，每次15～20min。以后逐漸增加運動次數(shù)及時間，待功能有所恢復(fù)，再進行肢體的主動運動、床上活動、床下活動等，循序漸進地促進肢體功能恢復(fù)。 3.患者進食少，運動少，腸蠕動少，容易引起便秘，連續(xù)3天未解大便可算便秘，幫助患者按摩腹部順時針方向輕柔按摩腹部，增強腸蠕動，必要時使用緩瀉劑。,3,,,謝謝您的參與,,補充內(nèi)容,有受傷的危險：與意識障

24、礙有關(guān),預(yù)期目標：患者住院期間無再次受傷護理措施：1.在床頭掛醒目標識予以提醒，防止病人墜床。2.加強對病人的看護，加護床頭欄。翻身時動作輕柔，避免拖拉動作。3 指導(dǎo)家屬做好陪護，注意安全防止意外發(fā)生。4.轉(zhuǎn)移周圍的危險物品，必要時使用約束帶予以保護5.做好心理護理，保持患者情緒穩(wěn)定評價：患者住院期間沒有發(fā)生再次受傷情況,活動無耐力：與肢體偏癱，營養(yǎng)不足有關(guān),預(yù)期目標：病人能夠保持最佳活動水平，表現(xiàn)為活動時心率、血壓正

25、常，氣促、虛弱和疲乏消失。 護理措施：1、在急性期，鼓勵病人充分臥床休息。2.協(xié)助患者生活護理（如輔助做口腔護理，早晚抹浴等），病情許可后，盡早輔助其進行肢體康復(fù)鍛煉。3.加強營養(yǎng)，必要時行胃管鼻飼飲食。 評價:患者病情不穩(wěn)定，醫(yī)囑予禁食，活動水平難以上升,疼痛：與心肌缺血、缺氧有關(guān),預(yù)期目標：疼痛情況得到緩解。 護理措施：1.患者絕對臥床休息，持續(xù)給氧。嚴密觀察心電監(jiān)護，觀察心律有無變化。2.患者

26、喂食禁過飽，禁食油膩食物3.保持大便通暢，必要時給予緩瀉劑4.遵醫(yī)囑予以硝酸甘油靜脈持續(xù)泵入，密切觀察患者心率、血壓情況，告之患者家屬用藥注意事項及可能的不良反應(yīng)。5.心理護理，和患者溝通，陪伴在旁，減少患者不安、焦慮情緒。指導(dǎo)放松技術(shù)如：深呼吸，全身肌肉放松。 評價：患者胸痛情況得到控制，硝酸甘油可以停藥,有廢用綜合征的危險：與意識障礙，運動障礙，長期臥床有關(guān),預(yù)期目標：無廢用綜合征的發(fā)生護理措施：（1）指導(dǎo)家屬經(jīng)常按

27、摩肌肉，幫助患者做被動關(guān)節(jié)運動，不使肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬。 （2）向病人及家屬講解廢用綜合征的不良后果，使之積極配合功能鍛煉。教會患者保持關(guān)節(jié)功能體位，防止關(guān)節(jié)變形而失去正常功能。 （3）做好個人清潔衛(wèi)生，經(jīng)常翻身，并檢查皮膚情況，以防壓瘡的發(fā)生。 評價：患者無壓瘡，無足下垂，無關(guān)節(jié)變形。,知識缺乏：與病情復(fù)雜，患者及家屬醫(yī)療信息來源受限有關(guān),預(yù)期目標：患者家屬基本了解患者的病情，接受病情，配合治療。 護理措