護(hù)理分級(jí)新標(biāo)準(zhǔn)解讀

1、護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)解讀與臨床實(shí)踐,上饒市婦幼保健院護(hù)理部2016-09,,護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)狀與對(duì)策護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)解讀與實(shí)踐分級(jí)護(hù)理的執(zhí)行要求,第一節(jié) 護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)狀,,現(xiàn)狀一：在走訪二級(jí)一下醫(yī)院時(shí)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院不重視護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，不下發(fā)護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)文件，護(hù)理管理者不了解行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)狀二：基層醫(yī)院外出學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)少，不清楚護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)涵和制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的背景。,,現(xiàn)狀三：基層醫(yī)院對(duì)護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行缺少思路和方法?，F(xiàn)狀四：醫(yī)護(hù)一體華共同

2、制定護(hù)理分級(jí)的宣傳力度不夠，醫(yī)生不清楚護(hù)理分級(jí)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)狀五：使用Barthel指數(shù)量表評(píng)定時(shí)缺少靈活性，臨床護(hù)士在執(zhí)行時(shí)依從性差。,,如何改變現(xiàn)狀，從護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀開(kāi)始！如何改變現(xiàn)狀？從臨床實(shí)踐開(kāi)始！,第二節(jié) 分級(jí)護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀與臨床實(shí)踐,一、護(hù)理分級(jí)進(jìn)展,1982年，衛(wèi)生部下發(fā)了衛(wèi)醫(yī)字第10號(hào)《全國(guó)醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》提到護(hù)理分四個(gè)等級(jí)，只注重病情，未提及處理能力。2009年衛(wèi)生部印發(fā)的《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原

3、則（試行）》在4個(gè)級(jí)別的確定標(biāo)準(zhǔn)中提出了依據(jù)患者疾病的輕、重、緩、急和患者的自理能力。自理能力首次作為分級(jí)護(hù)理依據(jù)之一，使護(hù)理分級(jí)的確定依據(jù)更加完美，但如何確定患者的自理能力，則沒(méi)有統(tǒng)一的可參考依據(jù)。,2011年由衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所在通過(guò)大量的臨床調(diào)研后，結(jié)合中國(guó)國(guó)情，重點(diǎn)探討了病人自理能力的評(píng)估依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)，將病情等級(jí)與病人自理能力的能級(jí)通過(guò)對(duì)不同個(gè)體的客觀評(píng)估，綜合衡量確定病人的護(hù)理級(jí)別，并配套“生活自理能力評(píng)估量表”。,2011護(hù)

4、理分級(jí)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),它是遵循了“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則。它是臨床護(hù)理人員為患者提供相應(yīng)護(hù)理服務(wù)規(guī)范實(shí)施護(hù)理的依據(jù)。它不僅客觀界定患者病情與自理能力而對(duì)護(hù)理的不同要求，同時(shí)也是反映護(hù)理工作的風(fēng)險(xiǎn)、責(zé)任、技能與工作量多少的依據(jù)。它也是對(duì)護(hù)理工作輕、重、緩、急，做好合理人力資源調(diào)配的重要依據(jù)。,2011護(hù)理分級(jí)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),總之：2011護(hù)理分有行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)保障患者的安全，科學(xué)的護(hù)士崗位管理都有著重要意義；也同樣是保證與持續(xù)優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵提高的基

5、礎(chǔ)與關(guān)鍵。,二、2011護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀與臨床實(shí)踐,護(hù)理分級(jí),1、范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院住院患者護(hù)理分級(jí)的方法、依據(jù)和實(shí)施要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級(jí)綜合醫(yī)院。其他類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照?qǐng)?zhí)行。解釋：1）各級(jí)綜合醫(yī)院——包括一、二、三級(jí)綜合醫(yī)院2）其他類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)——包括各?？漆t(yī)院（在無(wú)?？漆t(yī)院護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)前參照?qǐng)?zhí)行。類(lèi)同綜合醫(yī)院的婦、兒、五官科）；“老年護(hù)理院”因部分其機(jī)構(gòu)收治的老人屬性不是“患者”，則可視護(hù)理院的性質(zhì)或老人實(shí)際狀況參照?qǐng)?zhí)

6、行。,2、術(shù)語(yǔ)和定義（下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件）： 2.1 護(hù)理分級(jí) 2.2 自理能力 2.3 日常生活活動(dòng) 2.4 Barthel指數(shù),2、術(shù)語(yǔ)和定義（下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件） 2.1 護(hù)理分級(jí)：患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評(píng)定而確定患者的護(hù)理級(jí)別。解釋：1）“和”即二者均考慮：病情+自理能力。2）“或”即在特定情況下考慮其中的某一方面

7、。,2.2 自理能力（ability of self-cars）:在日常生活中個(gè)體照料自己的行為能力。 2.3 日常生活活動(dòng)（activitise of daily living, ADL）:人們?yōu)榱司S持生產(chǎn)及適應(yīng)生產(chǎn)環(huán)境而每天反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共性的活動(dòng)。,2.4 Barthel 指數(shù)（Barthel Index, BI）:對(duì)患者日常生活活動(dòng)的功能狀態(tài)進(jìn)行測(cè)量，個(gè)體得分取決于對(duì)一系列獨(dú)立行為的測(cè)量，總分范圍在0

8、-100。 表1 自理能力等級(jí)劃分表,Barthel 指數(shù)量表評(píng)定細(xì)則（共10個(gè)指標(biāo)）,★進(jìn)食（指標(biāo)1）：指用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、對(duì)碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等過(guò)程。10分可獨(dú)立進(jìn)食（在合理時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）5分需部分幫助（前述某個(gè)步驟需要一定幫助）0分需極大幫助或完全依靠他人?！锵丛瑁ㄖ笜?biāo)2）5分準(zhǔn)備好洗澡水，可自己獨(dú)立完成0分在

9、洗澡過(guò)程中需他人幫助,★修飾（指標(biāo)3）：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。5分可自己獨(dú)立完成0分需他人幫助★穿衣（指標(biāo)4）：包括穿/脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系鞋帶等。10分可獨(dú)立完成5分需部分幫助（能自己穿或脫，但需要他人幫助整理衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等）0分需要極大幫助或完全依靠他人,Barthel 指數(shù)量表評(píng)定細(xì)則（共10個(gè)指標(biāo)）,Barthel 指數(shù)量表評(píng)定細(xì)則（共10個(gè)指標(biāo)）,★大便控制（指標(biāo)5）10分

10、可控制大便；5分偶爾失控；0分完全失控★小便控制（指標(biāo)6）10分可控制小便；5分偶爾失控；0分完全失控★如廁（指標(biāo)7）：包括擦凈、整理衣褲、沖水等過(guò)程。10分可獨(dú)立完成5分需部分幫助（需他人攙扶、幫忙沖水或整理衣物）0分需極大幫助或完全依靠他人,★平地行走（指標(biāo)8）15分可獨(dú)立在平地上行走45M10分需部分幫助（需他人攙扶，或使用拐杖、助行器等輔助用具）5分需極大幫助（行走時(shí)較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行在平

11、地上移動(dòng)）0分完全依賴他人,Barthel 指數(shù)量表評(píng)定細(xì)則（共10個(gè)指標(biāo)）,★床椅轉(zhuǎn)移（指標(biāo)9）15分可獨(dú)立完成；10分需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）；5分需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）；0分完全依賴他人★上下樓梯（指標(biāo)10）：10分可獨(dú)立完成；5分需部分幫助（需他人攙扶、幫忙沖水或整理衣物）；0分需極大幫助或完全依靠他人。,Barthel 指數(shù)量表評(píng)定細(xì)則（共10個(gè)指標(biāo)）,3、護(hù)理分級(jí)3.1 護(hù)

12、理級(jí)別：依據(jù)患者病情和自理能力分為：特級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理,分級(jí)護(hù)理制度,3.2分級(jí)方法3.2.1 患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)。解釋：1)以特定的時(shí)間界定“住院患者”不包括門(mén)診、急癥急救及留觀、門(mén)診血透等患者。2)“應(yīng)”——應(yīng)該、必須做出的確定，并在醫(yī)囑中呈現(xiàn)。3)“住院患者”即因病而入院，故護(hù)理級(jí)別制訂首先由醫(yī)生確定病情等級(jí)：無(wú)“病?；虿≈亍钡燃?jí)描述的患者可根據(jù)患者實(shí)際情況視其為“病情趨

13、向穩(wěn)定的病重或病重穩(wěn)定、康復(fù)者”。,3.2.2 根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級(jí),3.2.3 根據(jù)病情等級(jí)和（或）自理能力等級(jí)確定患者護(hù)理分級(jí)，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級(jí)。解釋：“動(dòng)態(tài)調(diào)整”1）前提是必須結(jié)合患者病情和（或）自理能力綜合考慮。2）因“變化”而調(diào)整，體現(xiàn)“動(dòng)態(tài)”。無(wú)時(shí)間、頻率的限定（貫穿于）住院期間。病情和（或）自理能力的任意一項(xiàng)變化均需要重新評(píng)估后及時(shí)調(diào)

14、整至符合患者病情和（或）自理能力相對(duì)應(yīng)的護(hù)理級(jí)別。,3.3 分級(jí)依據(jù)：3.3.1 符合以下情況之一，可確定為特級(jí)護(hù)理：①維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；②病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；③各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷和（或）大面積燒傷的患者。解釋:該條款均以患者疾病的嚴(yán)重程度（危重、搶救、監(jiān)護(hù)）來(lái)確定對(duì)護(hù)理級(jí)別的需求。,,3.3.2 符合以下情況之一，可確定為一級(jí)護(hù)理：①病情趨向穩(wěn)定的

15、重癥患者；②病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；③手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；④自理能力重度依賴的患者。解釋：1）該條款中對(duì)病情等級(jí)程度的描述是相對(duì)于特級(jí)護(hù)理范疇之后（特級(jí)以：維持生命、搶救；危重——變化并監(jiān)護(hù)搶救；大或復(fù)雜、嚴(yán)重）此條款關(guān)鍵界定于“急救”之后的重癥患者。2）此階段疾病剛由危重急救轉(zhuǎn)歸，其嚴(yán)重程度及變化還存在一定的風(fēng)險(xiǎn)及不可測(cè)性。故①②③還是以病情危重度來(lái)確定對(duì)護(hù)理級(jí)別的需求。3）④在無(wú)病情影響

16、情況下的自理能力等級(jí)重度依賴確定護(hù)理級(jí)別依據(jù)。,3.3.3 符合以下情況之一，可確定為二級(jí)護(hù)理：①病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；②病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；③病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者；解釋：1）該條款中對(duì)病情等級(jí)程度的描述是相對(duì)于一級(jí)護(hù)理范疇之后轉(zhuǎn)歸狀態(tài)（一級(jí)：趨于穩(wěn)定的重癥；病情不穩(wěn)隨時(shí)變化）2）此處“未明確診斷”應(yīng)與仍需觀察、且輕度依賴并存（

17、不明原因的持續(xù)發(fā)熱或不明原因反復(fù)的腹瀉等）3）在無(wú)病情影響狀況下③自理能力中度依賴作為定級(jí)依據(jù)。,,3.3.4病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無(wú)需依賴的患者，可確定為三級(jí)護(hù)理；解釋：1）此級(jí)別條款明確了疾病的等級(jí)程度“穩(wěn)定、康復(fù)”2）“且”——包括或允許自理能力存在輕度依賴（如待甲狀腺手術(shù)患者——盲人患者，可能存在部分日常活動(dòng)的依賴）。,4 自理能力分級(jí)4.1 分級(jí)依據(jù)采用Barthel 指數(shù)評(píng)定量表對(duì)日

18、常生活活動(dòng)進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)Barthel 指數(shù)總分，確定自理能力等級(jí)。4.2 分級(jí)對(duì)進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定，將各項(xiàng)得分相加即為總分。根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴、無(wú)需依賴四個(gè)等級(jí)。,表1 自理能力等級(jí)劃分表,5 實(shí)施要求5.1 臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)護(hù)理分級(jí)和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供服務(wù) 依據(jù)《護(hù)士條例》參照《護(hù)理

19、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》根據(jù)醫(yī)生對(duì)患者病情、診療計(jì)劃及護(hù)士對(duì)患者自理能力的客觀評(píng)估，制定護(hù)理級(jí)別實(shí)施對(duì)患者有針對(duì)性的護(hù)理（有針對(duì)性的護(hù)理=個(gè)性化護(hù)理）,護(hù)理級(jí)別是通過(guò)對(duì)患者病情等級(jí)和（或）自理能力的綜合判斷而產(chǎn)生。 而日常活動(dòng)自理能力四個(gè)不同依賴程度僅是患者在疾病過(guò)程中對(duì)生活照護(hù)的所需，所以同樣的護(hù)理級(jí)別它對(duì)應(yīng)于級(jí)別護(hù)理時(shí)一定存在不同個(gè)體的差異，如一級(jí)護(hù)理中：③手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；④自理能力重度依賴的患者。兩者間存在病情觀察

20、、診療協(xié)助、功能訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)、?？谱o(hù)理及生活照護(hù)等不同的護(hù)理要求。因此新標(biāo)準(zhǔn)理解與實(shí)施的關(guān)鍵就在于如何依托醫(yī)生對(duì)患者疾病的診治過(guò)程、憑借護(hù)理人員的專業(yè)知識(shí)、利用有效的評(píng)估工具通過(guò)評(píng)估對(duì)不同的患者提供有助于疾病診療、緩解、康復(fù)的一系列有針對(duì)性的護(hù)理服務(wù)。,5.2 應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理分級(jí)安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士⑴該行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)患者病情及自理能力客觀評(píng)判的依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用與護(hù)理人員的現(xiàn)狀、病人的多少、不同性質(zhì)的科室等不存在直接的管理逐步改變現(xiàn)狀

21、，合理利用現(xiàn)有資源。⑵護(hù)理分級(jí)間接的反映了患者所需照護(hù)的難度與強(qiáng)度，所以管理者在保障患者安全診療的情況下，如何依次來(lái)合理調(diào)配護(hù)理人力包括護(hù)士的數(shù)量、專業(yè)技能、應(yīng)急能力及身體素質(zhì)等，這也是管理者進(jìn)行護(hù)理人力配置、合理結(jié)構(gòu)調(diào)配、完善績(jī)效考核等重要依據(jù)。,第三節(jié) 護(hù)理分級(jí)的執(zhí)行要求,分級(jí)護(hù)理 護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開(kāi)展護(hù)理工作護(hù)士條例第十六條護(hù)士執(zhí)

22、業(yè)，應(yīng)當(dāng)能遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定。,分級(jí)護(hù)理制度,特級(jí)護(hù)理(護(hù)理要求)①嚴(yán)密觀察病情變化和生命體征，檢測(cè)患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓；②根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥；③準(zhǔn)確測(cè)量24小時(shí)出入量；④正確實(shí)施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理等護(hù)理措施，實(shí)施安全措施；⑤保持患者的舒適和功能體位；⑥實(shí)施床旁交接班,分級(jí)護(hù)理制度,一級(jí)護(hù)理(護(hù)理要求)①每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，每日測(cè)量患者

23、體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥；④正確實(shí)施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理等護(hù)理措施，實(shí)施安全措施；⑤對(duì)患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。,分級(jí)護(hù)理制度,二級(jí)護(hù)理(護(hù)理要求)①每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測(cè)量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥；④根據(jù)患者身體狀況，實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；⑤對(duì)患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。,分級(jí)

24、護(hù)理制度,三級(jí)護(hù)理(護(hù)理要求)①每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測(cè)量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥；④對(duì)患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。,案例分析,某醫(yī)院70歲男性患者，身高170cm。患者慢性腎衰，一級(jí)護(hù)理，晚上11點(diǎn)15分發(fā)現(xiàn)患者割腕后，吊死在墻壁上的監(jiān)護(hù)儀架上（監(jiān)護(hù)儀最高點(diǎn)只有160cm）。公安局調(diào)查時(shí)詢問(wèn)當(dāng)班護(hù)士，你最后一次巡視時(shí)間是幾點(diǎn)？護(hù)士回答：大約10點(diǎn)左

25、右。結(jié)果：醫(yī)院賠償25萬(wàn)。,學(xué)習(xí)的五個(gè)境界,知道——悟到——做到——傳道——得道 得到：成為習(xí)慣 傳道：與人分享 做到：付諸行動(dòng) 悟到：領(lǐng)悟內(nèi)涵 知