解讀與實踐-----《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》

1、解析--《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》,北京協(xié)和醫(yī)院 鄭建萍2009.8.26,2,學習--《指導原則（試行）》,著眼于我國現(xiàn)行法律法規(guī)要求 著眼于患者對護理需求的增長 著眼于我國臨床護理實踐現(xiàn)狀 著眼于我國與國際護理的差異,3,我國分級護理制度的沿革,創(chuàng)立于解放初期解放初期，除一些設備優(yōu)良、人才集中、水平較高的醫(yī)院外，大部分醫(yī)院護理落后，護理程序相對混亂，規(guī)范化、制

2、度化、程序化無從談起 張開秀、黎秀芳于1954年創(chuàng)造性地提出了根據(jù)病人病情分輕、重、危“三級護理”的分級護理制度,4,我國分級護理制度的沿革,分級護理制度的貢獻差錯事故明顯減少護理質(zhì)量得到提高人力利用趨向合理工作秩序有條不紊 1956年分級護理制度在全國得到推廣 1957年引起國外護理界學者的重視,5,分級護理制度受到重視,1982年，衛(wèi)生部頒布《全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》，將分級護理制度作為一項基本的醫(yī)院管理制度，

3、并提出了明確的規(guī)定根據(jù)分級護理制度，按照病人病情輕重緩急，護理級別分為特級和一、二、三級，特級護理要求最高，三級護理要求最低不同護理等級對應護士應當執(zhí)行的護理措施，以明確工作重點，分清主次緩急,6,國外護理分級進展,對病人的護理分級，最早可追溯到19世紀 1863年，護理學科的創(chuàng)始人南丁格爾提出了依據(jù)病人的病情，可以將病人分為“十分嚴重”、“嚴重”、“尚好”、“良好”四類1947年，國際護理教育聯(lián)盟的護理刊物介紹了將兒科病人依據(jù)

4、其疾病情況、活動范圍、適應能力、檢查及治療的數(shù)量與復雜性等因素進行分類,7,國外護理分級進展,對病人的護理分級，最早可追溯到19世紀1962年，美國約翰霍普金斯大學醫(yī)院的管理人員進行調(diào)查分析，在對護理項目進行量化的基礎上，將病人按其所需的護理項目來分類，并稱為病人分類系統(tǒng) 1979年，護理學者吉爾瓦納提將病人分類定義為“在特定的一段時間中，對病人需要的護理照顧進行評估，并將病人進行分類”,8,病人分類有幾種方法,一種是原型分類方法，

5、另一種是因素分類方法。原型分類方法是根據(jù)疾病的嚴重程度、病人的護理依賴程度等特征，將病人分為若干類別。護理人員在評估病人的基礎上，確定病人的護理類別因素分類方法是利用客觀的測量工具，將病人需要的所有護理項目按照其占用護理時間的多寡、技術(shù)難度等要素進行量化，評估并計算出病人的護理點數(shù)，護理點數(shù)越高者需要的直接護理越多。因素分類方法比原型分類方法更客觀、精細，但對護理人員掌握并熟練應用的技術(shù)要求較高,9,對病人進行分類的目的,對病人進

6、行分類的目的：根據(jù)病人的疾病情況和需要的護理確定相應的類別，以科學分配護理資源滿足病人的需要 確定病人的輕、重、緩、急以保證重危病人能夠得到重點護理 可以根據(jù)病人的護理需要科學配備護理人力,10,世界衛(wèi)生組織對護士要求,照顧患者方面：護士應當為患者提供幫助 護理具有照顧的本質(zhì)，在照顧患者時，護士應當協(xié)助患者執(zhí)行他無法自己完成的活動許多照顧患者的護理活動是患者日常生活活動在照顧患者的過程中，護士還應當協(xié)助患者和家屬克服壓力和焦

7、慮 《護理工作范疇的報告》2000—世界衛(wèi)生組織,11,世界衛(wèi)生組織對護士要求,協(xié)助治療方面：護士應當根據(jù)醫(yī)囑并協(xié)助醫(yī)師執(zhí)行患者的診療計劃，并對患者病情和治療后的反應進行觀察，及時與醫(yī)師溝通 健康指導方面：護士應給予患者健康指導 包括教導患者采取健康的生活方式以預防疾病和并發(fā)癥，飲食指導，康復指導等《護理工作范疇的報告》2000—世界衛(wèi)生組織,12,世界衛(wèi)生組織對護士要求,在協(xié)調(diào)方面：護士應當與醫(yī)師、技師等專業(yè)人

8、員聯(lián)絡溝通有關(guān)患者的情況，對于患者，護理是24小時持續(xù)性的服務，護士是聯(lián)絡與患者有關(guān)醫(yī)療活動的協(xié)調(diào)者 《護理工作范疇的報告》2000—世界衛(wèi)生組織,13,國外護理模式簡介,國外發(fā)達國家，醫(yī)院里無論是管理者還是員工都具有較強服務意識，她們提倡的護理服務理念是“我在為患者工作”護理人員在實施全部護理技術(shù)操作前優(yōu)先考慮患者感受天寒時患者的衣服及毯子放于溫箱內(nèi)保暖，用時取出；患者用便器時先用溫水將便器預熱護士經(jīng)常思考“患者現(xiàn)在感覺

9、如何”并適時與患者溝通，及時了解他們的需求,護士論文選摘,14,國外護理模式簡介,對高危跌倒患者的預防到位護士首先在病房門口貼上“Falls”警告牌詳細告知患者目前常見的跌倒原因，教會其預防跌倒的方法對于不可去除的障礙物選用醒目顏色予以警示，甚至連該患者的床旁桌角也替換為圓角以免碰傷,護士論文選摘,15,國外護理模式簡介,日本各項護理工作都是以病人為中心而開展。其最大特色是護理質(zhì)量很高，工作做得很細致，尤其是基礎護理 護士要幫助

10、病人做各種生活料理，如洗臉、梳頭、喂飯、洗澡、床上浴等 病人入院后，護士要對其進行心理分析和護理病人手術(shù)前后，手術(shù)室的護士要訪視病人，實施相應的心理護理，以排除病人的恐懼心理 門診護士在患者就診前日即將患者病厲調(diào)出--,護士論文選摘,16,我國整體護理實踐的局限性,整體護理已從模式病房到全面鋪開，但仍缺乏與之相適應的護理體制和整體護理觀念 護理程序作為一種基本的工作方法已深入到護理各領域，但護士對護理程序仍停留于形式上 整體護

11、理病歷書寫要求與現(xiàn)行法律法規(guī)的沖突主客觀資料認定、危險因素的理解問題----,17,局限性的突出表現(xiàn),注重技術(shù)操作，忽視專業(yè)能力的培養(yǎng)和發(fā)揮注重醫(yī)囑的落實，忽略對病人病情的觀察和判斷注重治療性措施的落實，忽視病人的生活護理、心理護理和康復指導醫(yī)護間缺乏溝通和配合亟待建立?？谱o士隊伍，提高?？谱o理水平在護理管理方面還需要提高科學化管理水平，轉(zhuǎn)變管理模式，突出以人為本,18,《分級護理指導原則》的產(chǎn)生,新頒布的《指導原則（試行

12、）》與1982版的分級護理制度相比較延續(xù)了特級護理、一級護理、二級護理、三級護理四個級別在護理級別確定的原則、依據(jù)、護理要點等方面進行了較大改動和突破,19,確定護理級別原則,以患者病情和生活自理能力為依據(jù)新頒布的《 指導原則（試行）》明確規(guī)定：“確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。”即確定病人的護理級別，不僅要依據(jù)病人的病情，而且要依據(jù)病人的生活自理能力。同時，還要根據(jù)病

13、人的病情、身體狀況的變化對護理級別進行調(diào)整。,20,分級護理工作要點,密切觀察患者的生命體征和病情變化正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助提供護理相關(guān)的健康指導,21,《護理指導原則（試行）》指導思想,新頒布的《護理指導原則（試行）》規(guī)定醫(yī)院應當根據(jù)本指導原則，結(jié)合醫(yī)院實際情況，細化分級護理的規(guī)章制度、護理規(guī)范和工作標準，使其更具有可操作性，便于落實以保障患者安全，提高護

14、理質(zhì)量 一個中心、兩個基本點,22,綜合醫(yī)院分級護理指導原則,明確了分級護理制定標準 規(guī)范了各級護理工作內(nèi)涵 強調(diào)了落實患者安全措施 提出了患者健康教育要求,23,明確了分級護理制定標準,第八條 具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理 病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者 重癥監(jiān)護患者 各種復雜或者大手術(shù)后的患者嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者使用呼吸機輔助呼吸

15、，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征患者,24,明確了分級護理制定標準,第九條 具備以下情況之一的患者，可以確定為 一級護理病情趨向穩(wěn)定的重癥患者手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者,25,明確了分級護理制定標準,第十條 具備以下情況之一的患者，可以確定為二級

16、護理病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者生活部分自理的患者第十一條 具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者生活完全自理且處于康復期的患者,26,規(guī)范了各級護理工作內(nèi)涵,第十三條 對特級護理患者的護理包括以下要點嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施

17、保持患者的舒適和功能體位實施床旁交接班,27,案 例,一患者接受射頻消融治療，手術(shù)順利，生命體征正常，患者回到病房。兩小時后護士發(fā)現(xiàn)患者心電監(jiān)護出現(xiàn)三度房室傳導阻滯，即刻報告醫(yī)生，采取對癥處理。,28,案 例,一患兒在醫(yī)生、護士的緊急救治下，終于病情有所穩(wěn)定，護士回到護士站剛坐下，患兒家屬來告知護士，患兒情況不好；護士堅信不會有事而未去看患兒，再到患兒身邊時發(fā)現(xiàn)患兒病情危重，不治而亡。,29,案 例,某患者接受腹腔鏡膽囊取石手術(shù)，術(shù)

18、中順利，患者安返病房。護士在巡視中發(fā)現(xiàn)患者引流袋中有新鮮血液流出，及時報告醫(yī)生采取措施，避免了患者大出血的發(fā)生。,30,調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,美國蓋勒普公司曾經(jīng)進行過有關(guān)護士工作的民意調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示， 91％的被調(diào)查者認為觀察病情是護士工作的重要部分,31,規(guī)范了各級護理工作內(nèi)涵,第十三條 對特級護理患者的護理包括以下要點嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量根據(jù)患者病情，正確實施

19、基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施保持患者的舒適和功能體位實施床旁交接班,32,《 2009年患者安全目標》,三查七對制度實施介入或其它有創(chuàng)高危診療活動前，責任者都要用主動與患者或家屬溝通的方式，作為最后確認手段在關(guān)鍵流程中均有患者識別準確性的具體措施、交接程序及記錄（轉(zhuǎn)科、手術(shù)交接等）建立使用“腕帶”作為識別標示制度,嚴格執(zhí)行查對制度, 提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性,33,《

20、 2009年患者安全目標》,藥品按要求儲存高危藥品使用醒目標識品名、包裝相似；規(guī)格不同的相同藥品遠離放置內(nèi)用藥與外用藥分開放置、藥品不能混放及時檢查更新過期藥品堅持“先進先出”原則注意藥品有無變質(zhì)使用藥物時認真核對,2.提高用藥安全,34,《 2009年患者安全目標》,口頭醫(yī)囑限于搶救患者等緊急狀態(tài)時使用醫(yī)師應清晰的讀出藥物名稱、劑量、使用途徑并復讀確認護士應清楚地復述兩遍以上醫(yī)師的醫(yī)囑并確保得到醫(yī)師的確認，現(xiàn)場有第二

21、人時應進行記錄應在2小時之內(nèi)或在醫(yī)師離開前完成口頭醫(yī)囑的補錄,3.嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑,35,案 例,某科室醫(yī)生開醫(yī)囑給患者慶大霉素口服，由于慶大霉素注射液盒內(nèi)混放鹽酸異丙嗪，護士在未進行認真核對情況下，將鹽酸異丙嗪誤認為是慶大發(fā)給患者，造成差錯。,36,案 例,某醫(yī)院產(chǎn)婦出院后，護士未將該產(chǎn)婦未服用的降壓藥處理，而是誤認為是Vit—Bco給兩名新生兒服用，造成一人死亡，一人仍在搶

22、救中。,37,規(guī)范了各級護理工作內(nèi)涵,第十三條 對特級護理患者的護理包括以下要點嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施保持患者的舒適和功能體位實施床旁交接班,38,落實護理到位,技術(shù)層面的基礎、?？谱o理措施的實施人文關(guān)懷理念的體現(xiàn)對他人利益和健康完好狀態(tài)的關(guān)心護理中患者隱

23、私的保護各項治療、操作前患者的告知及問候各項治療、操作中與患者的交流,39,導管相關(guān)性感染預防,導管相關(guān)性肺炎預防導管相關(guān)性血流感染預防導管相關(guān)性泌尿系感染預防,40,,《 2009年患者安全目標》,6. 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制的基本要求接觸患者體液、血液、痰液等要徹底洗手為兩位患者治療間要洗手或用手消夜消毒為新生兒、體弱、保護性隔離患者進行治療前要徹底洗手清潔衛(wèi)生更安全--2005～2006 年全球

24、患者安全挑戰(zhàn)主題,41,手---------院內(nèi)感染重要途徑之一,美國每年有200萬～300萬院內(nèi)感染病例，88萬病人死亡，45億美元的經(jīng)濟損失英國每年15，000例醫(yī)院感染，5000例死亡，1.7億～20億英鎊的經(jīng)濟損失中國每年約400萬院內(nèi)感染病例，160億～240億經(jīng)濟損失美國疾病預防控制中心估計1/3的院內(nèi)感染可通過更好的手部衛(wèi)生項目來控制,42,,《 2009年患者安全目標》,8. 防范與減少患者壓瘡發(fā)生護理人員應

25、重視壓瘡的預防重于治療的理念，而預防的關(guān)鍵在于預測 根據(jù)病人病情的變化隨時進行再次評估，采取積極、有效的措施,43,規(guī)范了各級護理工作內(nèi)涵,第十三條 對特級護理患者的護理包括以下要點嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施保持患者的舒適和功能體位實施床旁交接班,44,保持患者的

26、舒適,是整體護理理念的體現(xiàn)護理從關(guān)注疾病向關(guān)注整體人轉(zhuǎn)變符合經(jīng)濟發(fā)展及社會進步要求患者舒適包括環(huán)境溫馨清潔、體位擺放合理及患者生活方便等,45,規(guī)范了各級護理工作內(nèi)涵,第十三條 對特級護理患者的護理包括以下要點嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施保持患者的舒適和功能體位

27、實施床旁交接班,46,規(guī)范了各級護理工作內(nèi)涵,第十四條 對一級護理患者的護理包括以下要點每小時巡視患者，觀察患者病情變化根據(jù)患者病情，測量生命體征根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施提供護理相關(guān)的健康指導,47,關(guān)于對巡視時間頻率的理解,美國蓋勒普公司民意調(diào)查結(jié)果顯示， 91％的被調(diào)查者認為觀察病情是護士工作的重要部分，部分患者病情

28、變化是護士巡視中發(fā)現(xiàn)的關(guān)鍵點：巡視患者要有效,48,案 例,某院護士夜班巡視病房，發(fā)現(xiàn)某病人不在床上，但病室衛(wèi)生間燈未熄，則主觀認為該病人在衛(wèi)生間，而未繼續(xù)尋找。不久，別人告知護士有人在公共衛(wèi)生間自殺。該病人曾有自殺傾向,49,案 例,某院護士巡視患者輸液情況，在遠處看到輸液管小壺液滴正常，于是繼續(xù)巡視其他患者。不久家屬發(fā)現(xiàn)患者點滴針頭與輸液管脫開，呼叫護士，投訴護士巡視不認真。,50,規(guī)范了各級護理工作內(nèi)涵,第十五條 對二級

29、護理患者的護理包括以下要點每2小時巡視患者，觀察患者病情變化根據(jù)患者病情，測量生命體征根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施提供護理相關(guān)的健康指導,51,規(guī)范了各級護理工作內(nèi)涵,第十六條 對三級護理患者的護理包括以下要點每3小時巡視患者，觀察患者病情變化根據(jù)患者病情，測量生命體征根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施提供護理相關(guān)的健康指導,52,強調(diào)了落實患者安全措施,患者安全措施 護理

30、差錯的預防患者跌倒的預防患者壓瘡的預防中心管路滑脫的預防意外、突發(fā)事件的應對規(guī)范護士操作,53,喚起工作中有意注意,注意是一種心理活動 有意注意、無意注意有意注意是有預定目標的，需要做一定努力的注意無意注意則事先無預訂目標，也不需要做意志努力的注意 護士之間的相互提醒和監(jiān)督 能夠喚起有意注意,54,改變頭腦中的定勢思維,安全絕對是第一位的，但在現(xiàn)實中，完成工作、提供服務卻是大家最為關(guān)注的

31、潛意識上誤區(qū)：“完成患者給藥或治療”樹立“準確完成患者給藥或治療”意識,藥 物,患 者,,藥 物,患 者,核 對,,,,55,,執(zhí)行各種治療前進行再確認,嚴格執(zhí)行查對制度提倡進行各種治療前“停頓一秒，再確認”工作方法一停二查三執(zhí)行,56,護理差錯報表,,,57,強調(diào)了落實患者安全措施,患者安全措施 護理差錯的預防患者跌倒的預防患者壓瘡的預防中心管路滑脫的預防意外、突發(fā)事件的應對-----,58,規(guī)避風險的措

32、施,創(chuàng)建安全、便捷的工作環(huán)境,59,,60,防范跌倒記錄表,61,跌倒預防提示卡,,,62,患者跌倒報表,63,強調(diào)了落實患者安全措施,患者安全措施 護理差錯的預防患者跌倒的預防患者壓瘡的預防中心管路滑脫的預防意外、突發(fā)事件的應對-----,64,防范患者壓瘡記錄表,65,提出了患者健康教育要求,護理專業(yè)在全球的主要發(fā)展趨勢：護理人員將成為初級衛(wèi)生保健的主要力量護理人員將成為健康教育的主要力量護理人員將成為醫(yī)生和其他保

33、健人員平等的合作者為危重癥患者提供高質(zhì)量、高技術(shù)的護理仍是護理人員的重要任務參與國際人才市場的競爭美國蓋勒普公司民意調(diào)查結(jié)果顯示： 92％的被調(diào)查者認為護士應當為其提供保健知識,66,提出了患者健康教育要求,世界衛(wèi)生組織在《加強護理與助產(chǎn)服務》報告中提出面臨公眾的健康問題和健康服務需求，護士在專業(yè)實踐中應當注重人的生理、心理、社會、精神等方面的健康需求；應當為公眾提供預防、治療、康復、保健以及關(guān)懷和照顧；應當確保對住院病人持續(xù)性