真菌性肺炎

1、真菌性肺炎,www.themegallery.com,十八病區(qū) 張曉蕾 金婕,病例,Click to edit ext styles,Edit yourcompany slogan,22床 劉學斌 男 4歲 2月25日——4月3日,咳嗽氣喘 氣促 呼吸35次/分 吸凹（+） 兩肺呼吸音粗 黃色濃痰,診斷：間質(zhì)性肺炎 肝功能損害,患兒因“反復發(fā)熱咳喘一月，發(fā)現(xiàn)肝功能異常一周”收入院。,病例,Click to edit ext styles

2、,Edit yourcompany slogan,血常規(guī)2.26 WBC8.1×109/L N 49.4%3.10 WBC6.7×109/L N 53% 3.15 WBC14.3×109/L N47.5% 3.22WBC13.7×109/L N 65.5%,CRP＜8㎎,CRP＜8㎎,CRP＜8㎎,CRP＜8㎎,血涂片3.9 異淋12% 3.12 未見,肝功能2.26ALT 217

3、IU/L AST 129IU/L 3.11ALT 420IU/L AST 231IU/L 3.15ALT 344IU/L AST 220IU/L,3.22ALT 296IU/L AST 252IU/L 3.30ALT 218IU/L AST 156IU/L,病例,Click to edit ext styles,Edit yourcompany slogan,3.3肺泡灌洗液霉菌及菌絲均（－）,3.3及3.9

4、 G實驗（－）3.10 隱球菌乳膠凝集試驗（—）3.12 GM試驗（+）2.25 EBV-IgM（+）,3.4 免疫球蛋白 IgG 12.3g/L IgA 2.86g/L IgM 5.0g/L IgE 17.5g/L,3.6痰培養(yǎng)：季也蒙假絲酵母菌（+）,病例,Click to edit ext styles,Edit yourcompany slogan,胸片：2.26 混合型肺炎（兩肺紋理增多，

5、部分纖細，兩肺見,3.17 兩肺滲出伴間質(zhì)改變較前好轉(zhuǎn)，雙側(cè)縱膈積氣，3.19 兩肺滲出伴間質(zhì)改變較前好轉(zhuǎn)，雙側(cè)縱膈積氣,胸部CT：3.10 兩肺廣泛間質(zhì)病變伴滲出，間質(zhì)、縱膈、胸壁皮下積氣 3.27 兩肺廣泛間質(zhì)病變伴滲出，間質(zhì)、縱 膈、 胸壁皮下積氣。,廣泛滲出影，部分密度較高，兩肺間質(zhì)改變明顯）,雙側(cè)頸部及胸壁皮下積氣,大致同前，雙側(cè)頸部及胸壁皮下積氣較前略吸收,病例,Click to e

6、dit ext styles,Edit yourcompany slogan,3.2 纖支鏡：支氣管炎性改變3.17 胸外科會診醫(yī)師局麻下行縱膈皮片引流術3.19 胸外科會診醫(yī)師引流不暢，撐開切口皮分離皮下粘 連輔助排氣,治療 因培康 阿拓莫蘭 美能 易善復 沐舒坦 阿昔洛韋 靜丙 肺科醫(yī)院會診 科賽斯抗真菌 甲強龍抗炎

7、 撲達秀 鈣爾奇 威凡抗真菌至少一個月 激素逐漸減量,病因,Click to edit text styles,Edit your company slogan,主要深部真菌病有念球菌病、曲菌病、組織胞漿菌病、球孢子菌、孢子絲菌病、毛菌病、著色真菌病、隱球菌病及芽生菌病等。 白色念球菌最常見，致病力也最強，社區(qū)獲得性肺部真菌感染已經(jīng)成為一個非常嚴重的問題，院內(nèi)感染或呼吸衰竭者死亡率高。,

8、促使念球菌發(fā)生的因素,①早產(chǎn)兒、新生兒、營養(yǎng)不良及虛弱患兒②慢性消耗性疾病如惡性腫瘤③影響免疫功能的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾患及血液?、艽x紊亂性疾病如糖尿病、腎功能衰竭⑤長期使用腎上腺皮質(zhì)激素及其它免疫抑制劑引 起機體免疫功能低下⑥先天性免疫功能缺陷⑦長期使用廣譜抗生素抑制了腸道內(nèi)制止念球菌繁殖的微生物便菌群平衡失調(diào)⑧長期應用靜脈高營養(yǎng)的病人⑨醫(yī)院內(nèi)因污染的器械（各種導管）而感染⑩獲得性免疫缺陷?。ò滩。?Click to

9、edit text styles,Edit your company slogan,病因,曲霉菌在自然界廣泛存在，是繼念珠菌后第二位人類機會性真菌感染，感染途徑主要是呼吸道、肺是最常見的病變部位。,Click to edit text styles,Edit your company slogan,臨床表現(xiàn),白色念珠菌低熱、咳嗽、氣促、紫紺、精神萎靡或煩躁不安胸部特征：叩診濁音和聽診呼吸音增強，可 有管狀呼吸音和中小水泡音X線：點

10、狀陰影可似粟粒性結核并有大片 實變灶，少數(shù)有胸腔積液及心包積液可有鵝口瘡，皮膚或消化道等部位的真菌病在肺內(nèi)此菌還可以與耐藥性葡萄球菌或大腸桿菌同時存在。,Click to edit text styles,Edit your company slogan,臨床表現(xiàn),孢子過敏過敏性肺疾病非侵襲性腐生性疾病變態(tài)反應性支氣管肺曲霉菌病侵襲性曲霉菌病,Click to edit text styles,Edit your compa

11、ny slogan,曲霉菌可引起5種類型的下呼吸道病變：,臨床表現(xiàn),Click to edit text styles,Edit your company slogan,侵襲性肺曲霉菌病多見于各種原因造成的免疫功能低下的病人，感染可經(jīng)氣道侵入或經(jīng)血管侵入。二者臨床癥狀相似最初都有發(fā)熱、咳嗽及進行性呼吸困難,血管侵襲性曲霉菌病在CT上的典型征象是毛玻璃狀的光暈環(huán)，該暈影在病理上為出血性壞死而氣道侵襲性曲霉菌病則沒有特異性類似于細菌性、支原

12、體、病毒性支氣管炎或支氣管肺炎應予鑒別。血管侵襲性肺曲霉菌病可有肺不張表現(xiàn),診斷,Click to edit text styles,Edit your company slogan,確診主要靠組織學檢查、活組織標本或正常情況下無菌腔液標本培養(yǎng)陽性見到典型的菌絲及真菌培養(yǎng)陽性。,G試驗和GM試驗,Click to edit text styles,Edit your company slogan,G試驗檢測的是真菌的細胞壁成分

13、---(1,3)-β-D-葡聚糖，人體的吞噬細胞吞噬真菌后， 能持續(xù)釋放該物質(zhì)，使血液及體液中含量增高（淺部真菌感染無類似現(xiàn)象）。適用于除隱球菌和接合菌（毛霉菌）外的所有深部真菌感染的早期診斷尤其是念珠菌和曲霉菌，但不能確定菌種。,G試驗和GM試驗,Click to edit text styles,Edit your company slogan,G試驗檢測以下情況可出現(xiàn)假陽性：（1）使用纖維素膜進行血透，標本或患者暴露于紗布

14、或其他含有葡聚糖的材料；（2）靜脈輸注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品；（3）鏈球菌血癥；（4）操作者處理標本時存在污染。另外，使用多糖類抗癌藥物、放化療造成的粘膜損傷導致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌經(jīng)胃腸道進入血液等也可能造成假陽性。,G試驗和GM試驗,Click to edit text styles,Edit your company slogan,GM試驗檢測的是半乳甘露聚糖主要適于侵襲性曲霉菌感染的早期診斷。

15、曲霉菌特有的細胞壁多糖成分是β（1-5）呋喃半乳糖殘基，菌絲生長時，半乳甘露聚糖從薄弱的菌絲頂端釋放，是最早釋放的抗原。GM釋放量與菌量成正比，可以反映感染程度。連續(xù)檢測GM可作為治療療效的監(jiān)測。在造血干細胞移植患者中的診斷敏感性高。,G試驗和GM試驗,Click to edit text styles,Edit your company slogan,GM試驗檢測以下情況可出現(xiàn)假陽性：（1）使用使用半合成青霉素尤其是哌拉西林/

16、他唑巴坦（2）新生兒和兒童（3）血液透析（4）自身免疫性肝炎（5）食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物 和污染的大米等,G試驗和GM試驗,Click to edit text styles,Edit your company slogan,GM試驗檢測以下情況可出現(xiàn)假陰性：（1）釋放入血循環(huán)中的曲霉GM（包括甘露聚糖）并不持續(xù)存在而是會很快清除（2）以前使用了抗真菌藥物（3）病情不嚴重（4）非粒細胞缺乏的患者,治療,

17、Click to edit text styles,Edit your company slogan,念球菌感染首選氟康唑，二性霉素B、咪康唑、伊曲康唑,曲霉菌對伊曲康唑和二性霉素B敏感。,近年研制成功的二性霉素B脂質(zhì)體的毒性為常規(guī)二性霉素B的1/10，療效與之相同其腎臟副作用相對少，多于大年齡兒童及成人如腎功能不全較嚴重或正用環(huán)孢菌素治療或?qū)Χ悦顾谺不耐受或足量二性霉素B治療病情仍有進展者。則考慮應用脂質(zhì)體二性霉素B。,呼吸道護理

18、,Click to edit text styles,Edit your company slogan,⑴保持呼吸道通暢，必要時予以吸氧改變厭氧菌的生存環(huán)境，緩解低氧血癥。⑵臥床休息，選擇半臥位或半坐臥位。⑶預防交叉感染：保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風換氣，定期紫外線消毒，限制陪護人數(shù)。醫(yī)護人員嚴格遵守無菌操作流程⑷鼓勵患兒進行有效的咳嗽及深呼吸練習多飲水以利痰液排出。咳痰后應常漱做好口腔護理。⑸予霧化吸入抗炎、化痰、擴張支氣管的藥

19、物。同時也可使用二性霉素B稀釋液直接霧化達到綜合治療的目的。⑹有反復咳血的患兒準備吸痰器于床旁，予患側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，防止窒 息。,發(fā)熱護理,Click to edit text styles,Edit your company slogan,⑴密切觀察體溫變化。⑵高熱者囑多飲水，物理降溫必要時可予以藥物降溫并觀察療效。出汗多的患兒及時更換衣物保持皮膚干燥，防止加重病情。,飲食護理,Click to edit text style

20、s,Edit your company slogan,⑴鼓勵患兒進食自己喜愛的食物少吃多餐⑵以清談、富含維生素高熱量易消化的食物為主，治療護理盡量避開患兒就餐時間 ⑶對于危重患兒，可安置鼻飼管進行腸內(nèi)營養(yǎng)或予中心靜脈置管使用靜脈高營養(yǎng)，保證營養(yǎng)的攝入。⑷患兒行GM試驗前禁食酸奶,藥物護理,Click to edit text styles,Edit your company slogan,⑴使用二性霉素B或二性霉素B脂質(zhì)體均應無菌注

21、射用水溶解后進一步稀釋只能用5%GS,現(xiàn)配現(xiàn)用，輸注時應避光進行。使用伊曲康唑需用其特制的輸液器，兩種藥物都應使用單獨的輸液通道。在6h內(nèi)輸完。,藥物護理,Click to edit text styles,Edit your company slogan,⑵二性霉素B或二性霉素B脂質(zhì)體最常見的不良反應是畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。用藥前詳細向家屬講解抗真菌藥物的作用及不良反應，藥物輸注時加強巡視。出現(xiàn)畏寒不適時可減慢輸液速度，出現(xiàn)明顯寒戰(zhàn)時可暫

22、停輸液。畏寒、寒戰(zhàn)時注意保暖，多飲水。發(fā)熱時物理降溫必要時可予以藥物降溫并觀察療效。出汗多的患兒及時更換衣物保持皮膚干燥，防止加重病情。為防止藥物不良反應的發(fā)生或減輕癥狀，可予輸液前10-30min遵醫(yī)囑預防性用藥：非那更肌注，地塞米松靜推。,藥物護理,Click to edit text styles,Edit your company slogan,⑶使用二性霉素B或二性霉素B脂質(zhì)體后穿刺部位出現(xiàn)不同程度的紅腫，硬結，自覺疼痛不適。

23、護理人員穿刺時選擇粗、直、彈性較好的血管。藥物輸注時先用生理鹽水建立靜脈通道后再輸藥物。輸注速度應用輸液泵或微泵嚴格控制，輸液時觀察局部情況，若出現(xiàn)紅腫、疼痛應及時更換輸液部位。遵醫(yī)囑予硫酸鎂外敷。該藥物發(fā)生藥液外滲局部反應較普遍的情況，征得患兒家屬同意的前提下，采用外周穿刺中心靜脈置管術。,藥物護理,Click to edit text styles,Edit your company slogan,⑷威凡（伏立康唑）可使肝功能ALT

24、、AST、堿性磷酸酶升高引起急性腎衰，定期監(jiān)測肝腎功能。不推薦2歲以下兒童使用,藥物護理,Click to edit text styles,Edit your company slogan,⑸使用卡泊芬凈出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱。出現(xiàn)畏寒不適時可減慢輸液速度，出現(xiàn)明顯寒戰(zhàn)時可暫停輸液。畏寒、寒戰(zhàn)時注意保暖，多飲水。發(fā)熱時物理降溫必要時可予以藥物降溫并觀察療效。出汗多的患兒及時更換衣物，必要時遵醫(yī)囑非那更肌注，地塞米松靜推。藥物運輸保存不當也會增

25、加不良反應發(fā)生，卡泊芬凈應于2-8℃儲存。低血鉀：及時復查血清電解質(zhì)，合理補鉀。肝腎功能損害：監(jiān)測肝功能，保肝治療。盡量選擇其他不 影響肝功能的藥物，以免加重肝損害。靜脈炎：護理人員穿刺時選擇粗、直、彈性較好的血管。輸液時觀察局部情況，若出現(xiàn)紅腫、疼痛應及時更換輸液部位。征得患兒家屬同意的前提下，采用外周穿刺中心靜脈置管術。,www.themegallery.com,Thank You !,Add your company