腸外營養(yǎng)-腸外營養(yǎng)

1、腸外營養(yǎng)（Parenteral Nutrition，PN）,內(nèi) 容,營養(yǎng)不良的相關(guān)概念及評(píng)估營養(yǎng)物質(zhì)種類以及分配腸外營養(yǎng)的概念、發(fā)展、適應(yīng)癥及給藥途徑腸外營養(yǎng)物質(zhì)的配置,營養(yǎng)不良的原因,食欲減退消化功能受損或吸收不良額外丟失---創(chuàng)面、感染等合成代謝下降，蛋白質(zhì)合成減少分解代謝增加,,營養(yǎng)不良的分類,營養(yǎng)不良主要有三類1、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良 (Kwashiorkor-like,惡性營養(yǎng)不良)2、蛋白質(zhì)-能量

2、營養(yǎng)不良 (Marasmus,消瘦)3、混合性營養(yǎng)不良,蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良,當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)攝入不足或丟失過多,而熱卡攝入正常時(shí),病人表現(xiàn)為低蛋白血癥, 主要是血清白蛋白和運(yùn)鐵蛋白的濃度下降,機(jī)體的細(xì)胞免疫功能受損,總淋巴細(xì)胞不正常。人體測(cè)量的數(shù)值(體重/身高,三頭肌皮膚皺折厚度,上臂肌圍)正常, 臨床上常易忽視。通過內(nèi)臟蛋白與免疫功能的測(cè)定可以診斷。,蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良,由于蛋白質(zhì)-能量攝不足而逐漸消耗肌肉組織與皮下脂肪，表現(xiàn)為體重

3、下降, 肌酐身高指數(shù)與其他人體測(cè)量值均較低，但血清蛋白維持在正常范圍， 呈現(xiàn)為干瘦型的營養(yǎng)不良，是臨床上易于診斷的一種營養(yǎng)不良。,混合性營養(yǎng)不良,由于長期營養(yǎng)不良上述兩種情況同時(shí)存在時(shí),則表現(xiàn)為既有低蛋白血癥,又有各項(xiàng)人體測(cè)量指標(biāo)低下,這是一種最為嚴(yán)重的,危及生命的營養(yǎng)不良, 骨骼肌與內(nèi)臟蛋白質(zhì)均下降,內(nèi)源脂肪與蛋白質(zhì)儲(chǔ)備空虛,多器官功能受損, 感染與并發(fā)癥的發(fā)生率均較高.這種病人常見于晚期腫瘤和消化道瘺的情況.,營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估,人體測(cè)

4、量指標(biāo) ① 體重 ② 體質(zhì)指數(shù)(BMI) ③ 三頭肌皮褶厚度 (TSF)(體脂儲(chǔ)存) ④ 臂肌圍(AMC) (肌肉儲(chǔ)存) ⑤ 電生理阻抗 (相應(yīng)組織含量),營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)①肌酐身高指數(shù)(％)(骨骼肌含量)②血清蛋白(內(nèi)臟蛋白質(zhì)狀況) 白蛋白（20d） 轉(zhuǎn)鐵蛋白（8d） 前白蛋白（2d）③氮平衡(蛋白質(zhì)合成與分解)④整體蛋白的更新率

5、⑤免疫指標(biāo)： 淋巴細(xì)胞總數(shù) 遲發(fā)性皮膚超敏試驗(yàn)（DH） T細(xì)胞亞群和自然殺傷細(xì)胞活力,營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估,1、體重　 評(píng)定指標(biāo)：實(shí)際體重／病前體重×100% 注意事項(xiàng)：判斷體重下降原因，一定要考慮時(shí)間因素。如1 ～ 2周內(nèi)體重下降10%，多為體液平衡問題； 如1 ～ 3月內(nèi)下降10%，則多為脂肪和肌肉丟失。肌肉丟失越多， 營養(yǎng)不良越嚴(yán)重。 實(shí)際體重/既往體重: >90%

6、 無營養(yǎng)不良 80-90% 輕度營養(yǎng)不良 60-80% 中度營養(yǎng)不良 <60% 重度營養(yǎng)不良,營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估,2、體脂儲(chǔ)存狀態(tài) 肱三頭肌皮膚皺折的厚度（TSF）：

7、 測(cè)量工具：卡尺 測(cè)量方法：為用一特定的夾子(夾力為10g/mm3)夾住上臂肩峰至尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)伸側(cè)的皮膚， 連測(cè)3次,取其平均值。 正常值：男性10mm，女性13mm。,營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估,3、肌肉蛋白的消耗情況（1）臂肌圍： 臂肌圍=臂圍(cm)-0.314 ×TSF(cm)（2）肌酐身高指數(shù)（CHI）: CHI=實(shí)際尿肌酐μmol/24h/相同身高標(biāo)

8、準(zhǔn)尿肌酐μmol/24h ×100% 標(biāo)準(zhǔn)身高尿肌酐的值見后表（3）肌酐體重系數(shù)（CBWI）： CBWI=實(shí)際尿肌酐μmol/24h/標(biāo)準(zhǔn)體重尿肌酐μmol/24h ×100% 標(biāo)準(zhǔn)體重尿肌酐μmol/24h=病前體重(kg) ×肌酐體重系數(shù)μmol/kg 肌酐體重系數(shù)：男性：178.8；女性：132.6（4）肌酐身高比（C

9、HR）： CHR=實(shí)際測(cè)得尿肌酐(μmol/24h )/身高（cm) 正常值：男性＞54.8 μmol/cm；女性＞ 35.8μmol/cm,營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估,4、內(nèi)臟蛋白（1）血清白蛋白 正常值： ＞ 35g/L； 半衰期為20天。（2）轉(zhuǎn)鐵蛋白 正常值： ＞ 1.75g/L； 半衰期為8天。（3）視黃醇蛋白和甲狀腺素結(jié)合前蛋白 半衰期為12h。,營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估,5

10、、免疫功能測(cè)定（1）總淋巴細(xì)胞記數(shù)（TLC） TLC=外周血淋巴細(xì)胞比率×白細(xì)胞記數(shù) 1200～800為中度營養(yǎng)不良； ＜ 800為重度營養(yǎng)不良。 （2）遲發(fā)性皮膚超敏反應(yīng)（DSH） 常用有：OT、流腮皮試抗原、念珠菌素等，一般一次用兩種抗原。 方法：同普通皮試方法,營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估,6.氮平衡 在臨床實(shí)際應(yīng)用中，常根據(jù)攝入的氮與24小時(shí)

11、尿中排泄的氮的正負(fù)關(guān)系來大致判斷機(jī)體的氮平衡狀況。其公式為： 氮平衡(g/d)=蛋白質(zhì)攝入量(g)/6.25 －[24小時(shí)尿中總尿素氮(g/d)+3.5]1mol尿素氮約為0.028克,簡 易 營 養(yǎng) 評(píng) 定 參 數(shù),參數(shù) 輕度營養(yǎng)不良 中度營養(yǎng)不良 重度營養(yǎng)不良體重(比正常下降%) ＜20

12、 20~40 ＞40臂肌圍(與正常比%) ＞ 80 60 ~ 80 ＜ 60TSF(與正常比%) ＞ 80 60 ~ 80 ＜ 60CHI(與

13、理想值比%) ＞ 80 60 ~ 80 ＜ 60白蛋白 ＜ 35 　　　　　 ≤30 ≤ 20 轉(zhuǎn)鐵蛋白 ＜ 1.75

14、 ＜.50 ＜ 1.10 總淋巴細(xì)胞數(shù) ＞ 1200 800~1200 ＜ 800 遲發(fā)性過敏反應(yīng) ＜ 0.5 無反應(yīng) 無反應(yīng)氮

15、平衡(g/d) -5~-10 -10~-15 <-15,,,,,一般情況下25-30kcal/kg·d 如：60kg 成人日需熱卡量:60 X（25-30）= 1500-1800 Kcal/kg·d Harris-Benedict公式 男 BEE(kcal/d)=66.5+13.8W+5.0H-6.8A 女 B

16、EE(kcal/d)+655.1+9.6W+1.8H-4.7A 以上較我國正常成人實(shí)際測(cè)量值高10%。 BEE: basal energy expenditure. W:體重 kg；H:身高 cm；A:年齡 年,熱量--生理需要量,,因素 增加量 體溫（>37℃，每增加1℃）+12% 嚴(yán)重感染/膿毒血癥+10-30% 大范圍手術(shù)（新近）+10-30% 骨折/

17、創(chuàng)傷+10-30% 燒傷+50-150% ARDS +20%,,,,熱量--校正系數(shù),每日需要量=基礎(chǔ)量+校正量=30-35Kcal/Kg,能量分配,碳水化合物: 50%-60%的非蛋白質(zhì)熱量，每天碳水化合物攝入量不應(yīng)超過7g/kg。脂肪: 20%-30%（應(yīng)激狀態(tài)可高達(dá)50%），每天脂肪攝入不應(yīng)超過3-4g/kg。其中亞油酸(ω6 )和α-亞麻酸(ω3)提供能量占總能量的1%-2%和0.5%時(shí)

18、，即可滿足需要。蛋白質(zhì)：成人基礎(chǔ)需要量為 0.8-1.0g /kg·d 。在不進(jìn)食蛋白質(zhì)時(shí)，成人每日最低分解約20克蛋白質(zhì)。在進(jìn)行胃腸外營養(yǎng)時(shí)，較為安全的蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)為1.5-2g /kg·d，最低不應(yīng)低于1g/kg·d。但是不能直接作為能量計(jì)算！,蛋白質(zhì),糖,脂肪,糖原,葡萄糖,磷酸丙糖,丙酮酸,乙酰輔酶A,甘油,脂肪酸,乳酸,酮體,草酰乙酸,檸檬酸,延白詩酸,琥珀酰CoA,α酮戊二酸,,成糖AA成

19、糖兼成酮AA成酮AA,氨基酸,α-酮酸,NH3,鳥氨酸循環(huán),尿素,NH2C＝Ｏ　 NH2,CO2+H2O+ATP,,,三羧酸循環(huán),檸檬酸循環(huán),,,,,,+,,,,,,,,,,ß氧化,,,,,,,,,,,,,,+,,,,,,,,腸 外 營 養(yǎng) 制 劑,三大營養(yǎng)　三小營養(yǎng)胰島素、肝素、H2受體拮抗劑,三大營養(yǎng)：,１.氨基酸 含氮16%， 無水蛋白質(zhì)6.25g，含氮1g，

20、 2.葡萄糖 ( nonprotein calories, NPC ) 非蛋白質(zhì)熱卡 3.脂肪乳劑,,三小營養(yǎng)：,1.電解質(zhì)6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷2.微量元素: 鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、 錳、氟、鉬3.維生素： 水溶性9種

21、 脂溶性4種,胰島素：控制血糖 促進(jìn)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成；肝素： 預(yù)防靜脈導(dǎo)管血栓形成 加速血漿中乳糜微粒的清除H2受體拮抗劑：預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,,腸外營養(yǎng)時(shí)主要的非蛋白質(zhì)能源，供應(yīng)總量不應(yīng)超過7g/kg ，約占總能量的50％－60％。 應(yīng)用碳水化合物的方針：葡萄糖是首選；需要時(shí)應(yīng)用胰島素；仍以結(jié)合靜脈脂肪乳供能。 每1g葡萄糖產(chǎn)熱量4 kc

22、al。 缺點(diǎn)是它的代謝必須依賴胰島素，對(duì)糖尿病和手術(shù)創(chuàng)傷所致胰島素不足狀態(tài)下的病人必須補(bǔ)充外源性胰島素。,碳水化合物--葡萄糖,胰島素：糖相當(dāng)于1 IU：4~10g糖應(yīng)激反應(yīng)時(shí)病人糖耐量下降，葡萄糖應(yīng)用亦應(yīng)下降。高代謝病人TPN葡萄糖開始輸注速度，兒童≤0.25~0.4g/kg.h ，成人從0.25 g/kg.h 開始。外周靜注葡萄糖不應(yīng)超過10%，若超過15%需cvp。成人cvp輸注葡萄糖濃度可至25~30%。若配成40~50%，

23、不很快廓清會(huì)引起細(xì)胞脫水。,碳水化合物--葡萄糖,脂肪乳的應(yīng)用,目的 提供熱卡，避免葡萄糖過量，脂肪含熱量高，氧化1g脂肪，供熱9kcal；補(bǔ)充必需脂肪酸。特點(diǎn) 容量小，熱量高，容易滿足高分解代謝病人對(duì)能量的需求；作為脂溶性維生素載體，有利于人體吸收脂溶性維生素；有足夠的膽堿供日常所需；不被腎排泄，無腎負(fù)擔(dān)；等滲適用于外周靜脈營養(yǎng)。,脂肪乳的應(yīng)用,占總熱卡的20~40%，最好4小時(shí)輸注技術(shù)最好為全合一，簡易者為脂肪和糖雙

24、能源法（Y型接頭）。,氨基酸的作用,作用：合成蛋白質(zhì)；合成其它生理活性物質(zhì)；分解產(chǎn)能，1g蛋白質(zhì)可產(chǎn)熱4kcal。人體只能利用兩種物質(zhì)――糖及脂肪供能。蛋白質(zhì)無論是攝入者還是分解而來，均需先轉(zhuǎn)變成糖才能供能。須強(qiáng)調(diào)的是氨基酸的營養(yǎng)價(jià)值在于供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其它生物活性物質(zhì)的氮源，而不是作為供給機(jī)體能量之熱源。正常血漿游離氨基酸濃度2~3 mmol/L,氨基酸的需求,不同年齡和生理狀態(tài)所需蛋白質(zhì)（g/kg.d）若NPC不

25、足，氨基酸將作為熱量消耗。N：NPC應(yīng)在1：150~200（有報(bào)道為250）為宜,氨基酸注射液的種類,復(fù)方氨基酸溶液是腸外營養(yǎng)的常見氨基酸制劑。是按合理模式配制的結(jié)晶、左旋氨基酸溶液，其配方符合人體合成代謝的需要，是腸外營養(yǎng)的唯一氮源。有平衡型和特殊型兩類。,氨基酸注射液的種類,平衡型氨基酸：18AA, 18AA-I, 18AA-II, 18AA-III, 18AA-IV, 18AA-V。這類氨基酸的組方特點(diǎn)：配方與人體氨基酸比例

26、相近，EAA：NEAA為1：1～1：3特殊型氨基酸：根據(jù)各種病變代謝改變所需，調(diào)整某一或某些氨基酸量含量創(chuàng)傷或感染用高支鏈氨基酸注射液（ 18-B 、 15-HBC ）這類氨基酸的組方特點(diǎn)：含高濃度的支鏈氨基酸嬰幼兒用氨基酸注射液（小兒18AA-I 、小兒18AA-II） 肝衰用氨基酸注射液（ 3AA 、 6AA 、 15AA 、7AA-H、 20AA ）這類氨基酸的組方特點(diǎn)：BCAA/AAA〉〉1腎衰用氨基酸注射液（ 9AA

27、 、 18-N ）這類氨基酸的組方特點(diǎn)：EAA/NEAA〉〉1,,在此需特別提出的是，血制品如全血、血漿和白蛋白等，雖也是含氮物質(zhì)，但并不是營養(yǎng)品，不適合為靜脈營養(yǎng)所用。因它們首先必須在體內(nèi)分解成所含的氨基酸，才能參與蛋白質(zhì)代謝，有的氨基酸組成并不理想，難以發(fā)揮營養(yǎng)作用，且價(jià)格亦高。一般在臨床上，可作為血容量不足、貧血、血漿白蛋白低下者的補(bǔ)充治療。,氨基酸--谷氨酰胺,特點(diǎn)：是體內(nèi)含量最多的游離氨基酸是蛋白質(zhì)和核酸合成的重要前體，

28、對(duì)蛋白質(zhì)合成及機(jī)體免疫功能起調(diào)節(jié)與促進(jìn)作用是快速生長和分化細(xì)胞如腸粘膜上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞主要的能源物質(zhì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激下，Gln的濃度顯著下降，需要量增加，被稱為組織特殊營養(yǎng)素功效：防止肌肉分解促進(jìn)胃腸愈合支持肝臟，預(yù)防脂肪肝強(qiáng)化免疫系統(tǒng)改善抑郁、憤怒和疲勞癌癥和衰老,電解質(zhì)---鈉,人體總量為45~50mmol/kg，40%在細(xì)胞外液，9%在細(xì)胞外液，47%在骨骼。生理需要量（NaCl）4.5~6g（76.5~

29、153mmol） 1g NaCl含17mmol Na+ TPN時(shí)鈉40~120 mmol/d，量出為入。在低蛋白血癥伴低鈉血癥時(shí)，除非糾正血漿膠體滲透壓，否則單純補(bǔ)鈉則補(bǔ)多排多，難以糾正。,電解質(zhì)---鉀,人體總鉀48~54mmol/kg，98%細(xì)胞內(nèi)，2%細(xì)胞外。日需鉀3-4g。 TPN一般每日補(bǔ)鉀60~100mmol（約4.5 ~ 7.5g KCl）低鉀時(shí)，血鉀下降1mmol/L體內(nèi)丟鉀100 ~ 200 mmol，血清鉀&

30、lt; 3mmol/L時(shí)，下降1mmol/L，體內(nèi)丟鉀200~400mmol。低鉀時(shí)每日補(bǔ)6~8g，嚴(yán)重時(shí)可達(dá)20g。輸鉀速度<1g/h，嚴(yán)重時(shí)可達(dá)2g/h。細(xì)胞外液的鉀需15小時(shí)才能與細(xì)胞內(nèi)液達(dá)到平衡，有疾病時(shí)明顯延長。,電解質(zhì)---鈣,人體總量700~1200g，99.7%以骨鹽存在，消化道排泄占80%，腎排占20%。成人需鈣0.6~1g/d（口服），TPN時(shí)200~400mg（0.5~1g CaCl2）及維生素D20

31、0IU。血清總鈣正常值：2.1~2.55 mmol/L。（血?dú)忖}離子參考值 1.12~1.32 mmol/L）,電解質(zhì)---鎂,體內(nèi)總量12~24g，正常值0.8~1.2mmol /L（2~3 mg/dL）。1g MgSO4 含鎂8mmol（200 mg）。鎂缺乏診斷應(yīng)用鎂負(fù)荷試驗(yàn)PN時(shí)每天補(bǔ)鎂量12~14mmol（1.4~1.7g MgSO4 ，5~7ml25% MgSO4 ）胃腸道丟失增加時(shí)補(bǔ)鎂量增加，1~2g/d可預(yù)防低鎂

32、。補(bǔ)鎂量過多可導(dǎo)致呼吸麻痹；腎功能正常時(shí)不會(huì)中毒，腎功能不全時(shí)補(bǔ)鎂要慎重。Mg7.5mmol/L心臟停搏。,電解質(zhì)---磷,體內(nèi)總量400~800g，87.6%為骨鹽，腎排60%，正常濃度是0.87~1.46mmol/L（2.5~4.5 mg/dL）。<0.5~1 mg/dL時(shí)出現(xiàn)癥狀。PN時(shí)補(bǔ)充0.15~0.5mmol/kg.d。補(bǔ)充葡萄糖時(shí)，胰島素釋放導(dǎo)致糖和磷進(jìn)入骨骼肌和肝臟增多，血磷下降。格列弗斯含磷1 mmol

33、/ml，PN時(shí)每1千卡熱量需磷15mmol。,維生素雖不是能源物質(zhì)，但它是維持機(jī)體正常生理功能所不可缺少的營養(yǎng)素，能調(diào)節(jié)物質(zhì)的新陳代謝。維生素分為脂溶性(A、D、E、K)和水溶性(C、B1、B2、B6、B12、煙酰胺、泛酸、葉酸等)兩大類型。用于TPN 的維生素制劑均為復(fù)方制劑，每支所含的各種維生素恰為成人每天的需要量，因此，使用十分方便。最常用的復(fù)方脂肪性維生素制劑是維他利匹特 (Vivalipid N)，水溶性維生素制劑是水樂維他

34、 (Soluvit N)。,維生素,,微量元素--維持生命活動(dòng)不可或缺,微量元素 一般微量元素在各種輸液中僅以痕跡量存在而帶入體內(nèi)，對(duì)接受全腸外營養(yǎng)4周以上的病人必須供給微量元素。 雖然人體對(duì)微量元素的需要量極少，但它們具有重要的特殊功能，應(yīng)予補(bǔ)充。最常用的復(fù)方微量元素制劑是安達(dá)美(Addamel N)，內(nèi)含鐵、鋅、錳、銅、鉻、硒、鉬、氟、碘的每天成人正常需要量。,腸外營養(yǎng)（靜脈營養(yǎng)）,是指通過腸道以外的通路即靜脈途徑輸注能量和各種營養(yǎng)

35、素，以達(dá)到糾正或預(yù)防營養(yǎng)不良，維持營養(yǎng)平衡目的的營養(yǎng)補(bǔ)充方式。,全胃腸外營養(yǎng)(Total Parenteral Nutrition, TPN),是指通過胃腸外途徑提供機(jī)體代謝過程所需全部營養(yǎng)的營養(yǎng)支持方法。目前采用的主要途徑是經(jīng)靜脈內(nèi)輸給，故又稱靜脈營養(yǎng)。由于TPN 所供給的營養(yǎng)素不需要經(jīng)過胃腸道即可直接被機(jī)體組織所利用，所以也稱TPN為人工胃腸道。,1896年首次將葡萄糖通過靜脈注射供給熱能，以節(jié)約體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗，并作了葡萄糖耐受性

36、的觀察1939年水解蛋白開始應(yīng)用于臨床1942年從靜脈輸入葡萄糖、脂肪和水解蛋白以維持患者的體重，并能糾正負(fù)氮平衡1952年報(bào)道用鎖骨下靜脈插管中心靜脈輸液法,腸外營養(yǎng)學(xué)發(fā)展史,1967年的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)用中心靜脈輸注的方法，供給機(jī)體所需要的足夠營養(yǎng)素，使同胎出生的小狗正常生長發(fā)育。這一實(shí)驗(yàn)奠定了現(xiàn)代靜脈營養(yǎng)的基礎(chǔ)，并倡導(dǎo)完全胃腸外營養(yǎng)（ TPN），摒棄了以往單純用高糖供給熱能的“靜脈高營養(yǎng)療法”。TPN在臨床上受到重視，作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科

37、學(xué)的四大成就之一被載入史冊(cè)。,著名的Dudrick和Wilmore犬,口服營養(yǎng)Oral food靜脈營養(yǎng)PNDudrickWilmore Var & Rhoads.Surg Forum. 1967,,(Duplicated from original slide with permission from Dr. Wilmore),腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)征,強(qiáng)適應(yīng)征： 1.胃腸道梗阻 2.胃腸道吸收功能障

38、礙 3.大劑量放化療后或接受骨髓移植病人 4.中重急性胰腺炎 5.嚴(yán)重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙（3-5天可恢復(fù)者無須PN） 6.嚴(yán)重的分解代謝狀態(tài)（5-7天內(nèi)胃腸道無法利用者）,腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)征,中適應(yīng)征 1.大手術(shù)創(chuàng)傷和復(fù)合性外傷（5-7天內(nèi)胃腸道無法利用者于手術(shù)后48小時(shí)內(nèi)開始） 2.中度應(yīng)激狀態(tài) 3.腸瘺 4.腸道炎性疾病 5.妊娠劇吐或神經(jīng)性拒食 6.需接受大手術(shù)或強(qiáng)

39、烈化療的中度營養(yǎng)不良（大手術(shù)前7-10天開始） 7.入院后7-10內(nèi)不能建立充足的腸內(nèi)營養(yǎng) 8.炎性粘連性腸梗阻,腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)征,弱適應(yīng)征 1.營養(yǎng)良好的病人于輕度應(yīng)激或創(chuàng)傷情況下，消化道功能10天內(nèi)可恢復(fù) 2.肝臟，小腸等臟器移植后功能尚未恢復(fù)期間,腸外營養(yǎng)的途徑,周圍靜脈置管（PVC）中心靜脈置管（CVC）：分為PICC及經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管靜脈輸液港,經(jīng)周圍靜脈中心靜脈置管術(shù)（PICC）,經(jīng)皮中心

40、靜脈穿刺置管,CVC穿刺部位首選鎖骨下靜脈中心靜脈置管后(包括PICC)應(yīng)常規(guī)行影像學(xué)檢查，確定導(dǎo)管尖端部位，并排除氣胸。超聲導(dǎo)引穿刺例外。小劑量肝素可能有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞不推薦穿刺部位使用抗生素藥膏，這樣做反而增加真菌感染和耐藥的發(fā)生，并可能破壞亞聚胺酯敷料,鎖骨下靜脈穿刺置管,,頸內(nèi)靜脈穿刺置管,,靜脈輸液港,靜脈輸液港是一種較新的輸液管路技術(shù)，簡稱輸液港，是一種全植入的、埋植于人體內(nèi)的閉合輸液系統(tǒng)。可在人體內(nèi)存留使用5年甚至更

41、長的時(shí)間。,TPN的給藥方法,（一）普遍輸液法：將營養(yǎng)液一瓶接一瓶地輸注。須注意的是為了使氨基酸能充分得到利用以維護(hù)氮平衡，氨基酸必須與供能物質(zhì)同步輸注，否則輸入的氨基酸將燃燒以供熱量，而不能用于蛋白質(zhì)合成。此方法容易造成機(jī)體血糖波動(dòng)，現(xiàn)已不太使用。,（二）“Ｙ”型三通管輸入法：,Y型管輸入方式,AA,,,,,,,,,,,,,,,,,,葡萄糖,脂肪乳,病人,簡化的三升袋環(huán)境要求不高操作簡單費(fèi)用低,TPN的給藥方法,TPN的給藥方法

42、,（三）全合一(All in One, AIO)輸入法：將病人每天所需的全部營養(yǎng)要素，按規(guī)定的配制程序注入一個(gè)特制的輸液袋內(nèi)，混勻后恒速輸入病人體內(nèi)。,TPN的給藥方法,TPN使用的全營養(yǎng)混合液，其配制和輸注一定要在嚴(yán)格的無菌條件下操作，如有條件最好在超凈工作臺(tái)內(nèi)配制。,TPN的給藥方法,混合順序： 1.微量元素和電解質(zhì)入氨基酸溶液 2.磷酸鹽入葡萄糖液 3.將1，2入三升袋 4.水溶和脂溶維生素混合后入脂肪乳

43、 5.將4入三升袋 6.排氣，搖勻混合物,全合一 ( Total Nutrient Admixture,TNA )配置注意事項(xiàng),配置后的溶液,應(yīng)保存在4度冰箱內(nèi),24--48小時(shí)內(nèi)輸完.如室溫>25度,脂肪乳應(yīng)從另一通路單獨(dú)輸入,避免脂肪乳滴破壞,液體變質(zhì).配置中避免電解質(zhì)與脂肪乳劑直接接觸,鈣和磷直接相遇,以免產(chǎn)生磷酸鈣沉淀.TPN的葡萄糖溶液最終濃度應(yīng)5.0,不應(yīng)加入其他藥物,單瓶輸注的弊病,營養(yǎng)素利用率低易

44、出現(xiàn)代謝并發(fā)癥高氨血癥，高血糖，脂肪超載綜合征……病人耐受性差護(hù)理工作量大……,單獨(dú)輸注葡萄糖的缺陷,高血糖葡萄糖輸入過快胰島素分泌不足胰島素功效下降，如“胰島素抵抗”感染、高代謝、代謝性疾病、臟器功能不全低血糖輸入外源性葡萄糖，胰島素分泌迅速增加。停輸后血糖驟降，但胰島素濃度逐漸下降,單瓶輸注脂肪乳的缺陷,脂肪乳劑輸注過快的后果血漿甘油三酯、游離脂肪酸濃度迅速增高酮癥出血傾向脂肪顆粒聚集，肺小血管栓塞，急性

45、肺損傷，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄積于肝、肺，臟器功能受損被吞噬細(xì)胞及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬，免疫抑制,,,單獨(dú)輸注氨基酸的缺陷,能量供給不足，外源性氨基酸經(jīng)糖異生途徑轉(zhuǎn)化為糖，起不到促進(jìn)蛋白合成的作用機(jī)體不能儲(chǔ)存氨基酸，過快或過量輸注加重代謝負(fù)擔(dān)，對(duì)腦、肝臟功能造成損害，加重腎臟負(fù)擔(dān),,,單獨(dú)輸注氨基酸的缺陷,高氨血癥水解蛋白液含游離氨較高（目前少見）氨基酸輸入過快精氨酸不足，將氨轉(zhuǎn)成尿素受影響嚴(yán)重肝病、重度營養(yǎng)不良、嚴(yán)重

46、感染滲透壓高，損傷血管內(nèi)皮，血栓性靜脈炎,腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及預(yù)防,長期進(jìn)行靜脈營養(yǎng)，可發(fā)生機(jī)械性損傷，感染引起敗血癥，營養(yǎng)素不足或過多，水電解質(zhì)紊亂等。 導(dǎo)管并發(fā)癥：如氣胸、血胸、大血管損傷、神經(jīng)損傷等；在置管、輸液及拔管過程中或護(hù)理不當(dāng)，導(dǎo)致輸液瓶排空、空氣栓塞，重者可致死亡。如能嚴(yán)格按照操作規(guī)程和熟練掌握操作技術(shù)，這些并發(fā)癥是可以預(yù)防的。 感染性并發(fā)癥：主要指導(dǎo)管敗血癥，臨床上發(fā)生原因不明性的發(fā)熱時(shí)，應(yīng)盡早做血培養(yǎng)，包括真

47、菌培養(yǎng)，同時(shí)拔除導(dǎo)管，剪下導(dǎo)管頭部做培養(yǎng)。如仍保留導(dǎo)管而單純依靠抗生素則很難控制感染。 代謝并發(fā)癥 1. 電解質(zhì)紊亂 2. 糖代謝紊亂 3. 代謝性酸中毒 4. 肝損害,腸道外營養(yǎng)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目參考表,監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 監(jiān)測(cè)次數(shù) 第一周

48、 一周后呼吸、脈搏、體溫、體 每日 每日 24小時(shí)總出入量 每日 每日 電解質(zhì) 每日 每周2 ～ 3次腎功能

49、 每日 每周2 ～ 3次尿糖、血糖 每日 每日 肝功、血脂 1～2次 每周1次總蛋白、鐵傳遞蛋白 1 ～ 2次

50、 每周1次總鐵結(jié)合力、血常規(guī) 1 ～ 2次 每周1次血氨 1 ～ 2次 每周1次尿常規(guī) 每日 每日 血培養(yǎng)（中心導(dǎo)管血）

51、 1 ～ 2次 每周1次血培養(yǎng)（靜脈血） 1 ～ 2次 每周1次,,,,,經(jīng)中心靜脈腸外營養(yǎng)常用配方：,1.基本配方:滿足成人(70公斤)生理需要 液體量 總熱卡 非蛋白熱 氮(g) 糖(g) 脂肪(g)

52、 (ml) (Kcal) 卡(Kcal)20%Intralipid 500 1000 1000 1007%vamin 1000 250 9.425%Glucose 1000

53、 1000 1000 250SoluVitN 1瓶Vitalipid 1支Addamel N 1支Glycophoos 1支合計(jì) 2500 2250 2000 9.4 250 10

54、0,,,,2.配方A:適合一般分解代謝的患者,如:胃腸道術(shù)后、放療和化療患者，創(chuàng)傷及燒傷患者。,液體量 總熱卡 非蛋白熱卡 氮(g) 糖(g) 脂肪(g) (ml) (Kcal) (Kcal) 20%Intralipid 500 1000 1000

55、 100 8.5%Novamin 1000 350 13.5 25%Glucose 1000 1000 1000 250 SoluVitN 1瓶 Vitalipid 1支 Addamel N 1支

56、 Glycophoos 1支合計(jì) 2500 2350 2000 13.5 250 100,,,,3.配方B：適合對(duì)液體攝入量有限的患者，如：心功能不全、心衰、肺水腫等患者。,液體量 總熱卡 非蛋白熱卡 氮(g) 糖(g) 脂肪(g) (ml) (Kcal)

57、 (Kcal) 20%Intralipid 500 1000 1000 100 7%Novamin 1000 250 9.4 50%Glucose 250 500 500

58、 125 SoluVitN 1瓶 Vitalipid 1支 Addamel N 1支 Glycophos 1支 合計(jì) 1750 1750 1500 9.4 125 100,,,,4.配方C：適合高

59、分解代謝的患者，如：多發(fā)性傷傷、大面積燒傷、膿毒癥的患者。,液體量 總熱卡 非蛋白熱卡 氮(g) 糖(g) 脂肪(g) (ml) (Kcal) (Kcal) 20%Intralipid 750 1500 1500 150 11.4%Nov

60、amin1000 460 18 50%Glucose 500 1000 1000 250 SoluVitN 1瓶 Vitalipid 1支 Addamel N 1支 Glycophos 1支