認(rèn)識(shí)腫瘤消化系統(tǒng)腫瘤

1、消化系統(tǒng)常見腫瘤與防治,醫(yī)學(xué)院李建娜2014年4月11日,消化道(消化道是一條起自口腔延續(xù)為咽、食管、胃、小腸、大腸、終于肛門的很長的肌性管道，包括口腔、咽、食管、胃、小腸（十二指腸、空腸、回腸）和大腸（盲腸、結(jié)腸、直腸）等部 )消化腺（小消化腺和大消化腺兩種。小消化腺散在于消化管各部的管壁內(nèi)，大消化腺有三對(duì)唾液腺（腮腺、下頜下腺、舌下腺）、肝和胰，它們均借導(dǎo)管，將分泌物排入消化管內(nèi) ）,,組成,消化系統(tǒng)的組成和功能,上消化道的功

2、能： 口腔：由口唇、頰、腭、牙、舌和口腔腺組成?？谇粌?nèi)腺體即分泌唾液，嚼碎后的食物與唾液攪和，借唾液的滑潤作用通過食管,唾液中的淀粉酶能部分分解碳水化合物 。 食管（食道）：食管（道）是一長條形的肌性管道，全長約25～30厘米。食管（道）有三個(gè)狹窄部，這三個(gè)狹窄部易滯留異物,也是食管癌的好發(fā)部位。食管（道）的主要功能是運(yùn)送食物入胃。 胃：分為賁門、胃底、胃體和胃竇四部分，胃的總?cè)萘考s1000～3000毫升。

3、胃壁粘膜中含大量腺體，可以分泌胃液，胃液呈酸性，pH值(酸堿度)通常在pH2.0-3.0之間波動(dòng)，有的時(shí)候可能會(huì)達(dá)到pH1.0。胃酸的主要成分有鹽酸、鈉、鉀的氯化物、消化酶、粘蛋白等。胃液的作用很多，其主要作用是消化食物、殺滅食物中的細(xì)菌、保護(hù)胃粘膜以及潤滑食物，使食物在胃內(nèi)易于通過等 。胃的主要功能是容納和消化食物。由食管進(jìn)入胃內(nèi)的食團(tuán),經(jīng)胃內(nèi)的機(jī)械性消化（Mechanical Digestion）和化學(xué)性消化(Chemical Di

4、gestion)后形成食糜（Chyme），食糜借助胃的運(yùn)動(dòng)逐次被排入十二指腸。 十二指腸:為小腸的起始段。其主要功能是分泌粘液、刺激胰消化酶與膽汁的分泌，為蛋白質(zhì)的重要消化場所。,消化道的功能,下消化道由空腸、回腸和大腸組成 空腸、回腸：兩者均屬小腸?？漳c、回腸的主要功能是消化和吸收食物。 大腸：大腸為消化道的下段，包括盲腸、闌尾、結(jié)腸和直腸四部分。成人大腸全長1.5米。大腸的主要功能是進(jìn)一步吸收水分和電解質(zhì)，形

5、成、貯存和排泄糞便。 消化系統(tǒng)的基本功能是：食物的消化和吸收，供機(jī)體所需的物質(zhì)和能量。 食物在消化管內(nèi)被分解成結(jié)構(gòu)簡單、可被吸收的小分子物質(zhì)的過程就稱為消化。這種小分子物質(zhì)透過消化管粘膜上皮細(xì)胞進(jìn)入血液和淋巴液的過程就是吸收。對(duì)于未被吸收的殘?jiān)糠?，消化道則通過大腸以糞便形式排出體外 。,下消化道的功能,消化系統(tǒng)常見腫瘤,食管癌,消化道潰瘍,胃癌,便秘,急性胰腺炎,簡介：胰腺癌是常見的胰腺腫瘤，是一種惡性程度很高，診斷和治療

6、都很困難的消化道惡性腫瘤，約90%為起源于腺管上皮的導(dǎo)管腺癌。其發(fā)病率和死亡率近年來明顯上 升。5年生存率<1%，是預(yù)后最差的惡性腫瘤之一。胰腺癌早期的確診率不高，手術(shù)死亡率較高，而治愈率很低。本病發(fā)病率男性高于女性，男女之比為 1.5～2:1，男性患者遠(yuǎn)較絕經(jīng)前的婦女多見，絕經(jīng)后婦女的發(fā)病率與男性相仿。,胰腺癌,1.吸煙 動(dòng)物試驗(yàn)已證明用煙草酸水飼喂動(dòng)物可以引起胰腺癌。2.不適當(dāng)?shù)娘嬍?近年來有學(xué)者把胰腺

7、癌發(fā)生增多歸因于飲食結(jié)構(gòu)不當(dāng)。3.糖尿病與胰腺癌 有糖尿病者易患胰腺癌；近年來的研究指出，糖尿病病人發(fā)生胰腺癌者為無糖尿病病人的1倍，且有增加的趨勢。4.慢性胰腺炎與胰腺癌 早在1950年Mikal等就注意到慢性胰腺炎和胰腺癌的關(guān)系，1960年P(guān)anlino-Netto又指出，只有胰腺鈣化的慢性胰腺炎病人才和胰腺癌同時(shí)存在，1977年White進(jìn)一步指出，在原發(fā)性鈣化的慢性胰腺炎中僅有3例合并胰腺癌，占2.2%

8、。慢性胰腺炎可能和胰腺癌的發(fā)生有一定關(guān)系。,病因,5.基因異常表達(dá)與胰腺癌 由于癌的發(fā)生是一個(gè)多因素過程，可能存在多種癌基因或抑癌基因的激活與失活，而且和家族遺傳也不無關(guān)系。6.內(nèi)分泌紊亂 胰腺癌的發(fā)生也可能和內(nèi)分泌有關(guān)系，其根據(jù)是男性發(fā)病率較絕經(jīng)期前的女性為高，女性在絕經(jīng)期后則發(fā)病率增高，與男性相似。有自然流產(chǎn)史的婦女發(fā)病率也增高。7.膽汁的作用 膽汁中含有致癌因素，因膽汁可逆流至胰管，而胰腺組

9、織較膽管對(duì)致癌因素更為敏感，所以胰腺癌遠(yuǎn)較膽管癌多見,病因,臨床特點(diǎn)：整個(gè)病程短、病情發(fā)展快和迅速惡化。1.腹痛 疼痛是胰腺癌的主要癥狀，不管癌位于胰腺頭部或體尾部均有疼痛。除中腹或左上腹、右上腹部疼痛外，少數(shù)病例主訴為左右下腹、臍周或全腹痛，甚至有睪丸痛，易與其他疾病相混淆。當(dāng)癌累及內(nèi)臟包膜、腹膜或腹膜后組織時(shí)，在相應(yīng)部位可有壓痛。,臨床表現(xiàn),2.黃疸 黃疸是胰腺癌，特別是胰頭癌的重要癥狀。黃疸屬于梗阻性，

10、伴有小便深黃及陶土樣大便，是由于膽總管下端受侵犯或被壓所致。黃疸為進(jìn)行性，雖可以有輕微波動(dòng)，但不可能完全消退。黃疸的暫時(shí)減輕，在早期與壺腹周圍的炎癥消退有關(guān)，晚期則由于侵入膽總管下端的腫瘤潰爛腐脫，壺腹腫瘤所產(chǎn)生的黃疸比較容易出現(xiàn)波動(dòng)。胰體尾癌在波及胰頭時(shí)才出現(xiàn)黃疸。有些胰腺癌病人晚期出現(xiàn)黃疸是由于肝轉(zhuǎn)移所致。約1/4的病人合并頑固性的皮膚瘙癢，往往為進(jìn)行性。,臨床表現(xiàn),3.消化道癥狀 最多見的為食欲不振,其次有惡心、嘔吐,可有腹

11、瀉或便秘甚至黑便,腹瀉常常為脂肪瀉。食欲不振和膽總管下端及胰腺導(dǎo)管被腫瘤阻塞，膽汁和胰液不能進(jìn)入十二指腸有關(guān)。胰腺的梗阻性慢性胰腺炎導(dǎo)致胰腺外分泌功能不良，也必然會(huì)影響食欲。少數(shù)病人出現(xiàn)梗阻性嘔吐。約10%病人有嚴(yán)重便秘。由于胰腺外分泌功能不良而致腹瀉：脂肪瀉為晚期的表現(xiàn)，但較罕見。胰腺癌也可發(fā)生上消化道出血，表現(xiàn)為嘔血、黑便。脾靜脈或門靜脈因腫瘤侵犯而栓塞，繼發(fā)門靜脈高壓癥，也偶見食管胃底靜脈曲張破裂大出血。,4.消瘦、乏力胰腺癌和

12、其他癌不同，常在初期即有消瘦、乏力5.腹部包塊 胰腺較深，于后腹部難摸到，腹部包塊系癌腫本身發(fā)展的結(jié)果，位于病變所在處，如已摸到腫塊，多屬進(jìn)行期或晚期。慢性胰腺炎也可摸到腫塊，與胰腺癌不易鑒別。,,6.癥狀性糖尿病 少數(shù)病人起病的最初表現(xiàn)為糖尿病的癥狀，即在胰腺癌的主要癥狀如腹痛、黃疸等出現(xiàn)以前，先患糖尿病，以至伴隨的消瘦 和體重下降被誤為是糖尿病的表現(xiàn)，而不去考慮胰腺癌： 也可表現(xiàn)為長期患糖尿病的病人近來病

13、情加重，或原來長期能控制病情的治療措施變?yōu)闊o效，說明有可能在 原有糖尿病的基礎(chǔ)上又發(fā)生了胰腺癌。7.血栓性靜脈炎 晚期胰腺癌患者出現(xiàn)游走性血栓性靜脈炎或動(dòng)脈血栓形成。,,8.精神癥狀 部分胰腺癌患者可表現(xiàn)焦慮、急躁、抑郁、個(gè)性改變等精神癥狀。9.腹腔積液 一般出現(xiàn)在胰腺癌的晚期，多為癌的腹膜浸潤、擴(kuò)散所致。腹腔積液可能為血性或漿液性，晚期惡病質(zhì)的低蛋白血癥也可引起腹腔積液。10.其他

14、 此外，患者常訴發(fā)熱、明顯乏力?？捎懈邿嵘踔劣泻畱?zhàn)等類似膽管炎的癥狀，故易與膽石癥、膽管炎相混淆。當(dāng)然有膽道梗阻合并感染時(shí)，亦可有寒戰(zhàn)、高熱。部分患者尚可有小關(guān)節(jié)紅、腫、痛、熱、關(guān)節(jié)周圍皮下脂肪壞死及原因不明的睪丸痛等。鎖骨上、腋下或腹股溝淋巴結(jié)也可因胰腺癌轉(zhuǎn)移而腫大發(fā)硬。,,基于胰腺癌患者的發(fā)病特點(diǎn)，目前認(rèn)為：40歲以上、無誘因腹痛、飽脹不適、食欲不振、消瘦、乏力、腹瀉、腰背部酸痛、反復(fù)發(fā)作性胰腺炎或無家族遺傳史的突發(fā)糖尿病，應(yīng)視為胰

15、腺癌的高危人群，就診時(shí)應(yīng)警惕胰腺癌的可能性。1.不明原因的上腹部不適或腹痛，位置較深，性質(zhì)也較模糊，與飲食關(guān)系不一。2.進(jìn)行性消瘦和乏力。3.不能解釋的糖尿病或糖尿病突然加重。,臨床診斷,B超、CT、MRI、ERCP、PTCD、血管造影、腹腔鏡檢查、腫瘤標(biāo)記物測定、癌基因分析等，對(duì)胰腺癌確定診斷和判斷能否手術(shù)切除有相當(dāng)大的幫助。CA19-9、CEA可作為篩選性檢查，一旦懷疑胰腺癌，CT檢查是必要的。,臨床檢查,目前根本的治療原則

16、仍然是以外科手術(shù)治療為主，結(jié)合放化療等綜合治療。1.胰腺癌的外科治療 手術(shù)是惟一可能根治的方法。手術(shù)方式包括胰頭十二指腸切除術(shù)、擴(kuò)大胰頭十二指腸切除術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)、全胰腺切除術(shù)等。但因胰腺癌的早期診斷困難，手術(shù)切除率低，術(shù)后五年生存率也低。對(duì)梗阻性黃疸又不能切除的胰腺癌，可選擇膽囊或膽管空腸吻合術(shù)，以減輕黃疸，提高患者的生存質(zhì)量。也可在內(nèi)鏡下放置支架，緩解梗阻。,治療方法,2.胰腺癌的姑息治療（1）外科姑息

17、手術(shù)的指征 對(duì)于胰腺癌姑息治療是重要的。（2）外科姑息手術(shù)的方法 對(duì)于不適合做根治性手術(shù)的病例，常常需要解除梗阻性黃疸，一般采用膽囊空腸吻合術(shù)，無條件者可做外瘺（膽囊造瘺或膽管外引流）減黃手術(shù)，多數(shù)病人能夠短期內(nèi)減輕癥狀，改善全身狀態(tài)，一般生存時(shí)間在半年左右。,,綜合治療仍然是以外科治療為主，放療、化療為輔，并在探討結(jié)合免疫和分子等生物治療的新方法。（1）放射治療 胰腺癌是對(duì)放療敏感性較低的腫瘤。（2）化療 對(duì)不能手術(shù)切除的胰腺癌

18、，或者為預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，均可進(jìn)行化學(xué)治療。對(duì)胰腺癌的化學(xué)治療是期望著能降低術(shù)后癌的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。（3）生物治療 生物治療包括免疫與分子治療。（4）其他療法 溫?zé)岑煼ㄊ歉鶕?jù)腫瘤細(xì)胞在酸性環(huán)境中對(duì)熱的敏感性較高，腫瘤內(nèi)由于厭氧代謝，呈現(xiàn)酸性傾向。胰腺癌屬于對(duì)放化療敏感性低的低氧性腫瘤，但對(duì)熱敏感性增高。近年來由于技術(shù)上的改進(jìn)，使得溫?zé)岑煼ǖ玫搅藨?yīng)用。常用的溫度是44℃。但還需對(duì)加溫和測溫方法加以改進(jìn)。,3.胰腺癌的綜合治療,珍惜生命

19、，遠(yuǎn)離胰腺癌！,原發(fā)病的癥狀，上腹不適或隱痛或無癥狀。 急性糜爛出血性胃炎患者表現(xiàn)為突然發(fā)生嘔血和（或）黑糞。 確診有賴于急診胃鏡檢查。見彌漫分布的多發(fā)性糜爛出血灶和淺表潰瘍?yōu)樘卣鞯募毙晕刚衬げ∽儯话銘?yīng)激所致的胃粘膜病損以胃體、胃底為主。而NSAID或乙醇所致則以胃竇為主。強(qiáng)調(diào)胃鏡檢查在24h –48h內(nèi)進(jìn)行。,臨床表現(xiàn)和診斷,治療和預(yù)防,治療原發(fā)病和病因，應(yīng)激狀態(tài)在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上加用抑制胃酸分泌的藥物（H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制

20、劑）或粘膜保護(hù)劑（硫糖鋁）；對(duì)服用NSAID的患者據(jù)情況用抑酸藥物或米所前列醇預(yù)防。出現(xiàn)上消化道出血靜脈用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。,在胃惡性腫瘤中，胃癌（gastric carcinoma）約占95%以上。盡管有些地區(qū)和國家胃癌的發(fā)病率和死亡率有所下降，但到目前為止，胃癌仍然是人類常見的惡性腫瘤，居全球腫瘤發(fā)病和癌癥死亡率的第二位。胃癌發(fā)病男女之比約為2∶1。發(fā)病年齡以中老年居多，35歲以下較低，55—70歲為高發(fā)年齡段。有色人種

21、比白種人易罹患本病。北美、西歐、澳大利亞、新西蘭及以色列的發(fā)病較低；而日本、中國、智利、愛爾蘭及俄羅斯發(fā)病率較高。我國胃癌的發(fā)病率在不同地區(qū)之間有較大差異。北方地區(qū)的甘肅、寧夏、青海及東北等地高發(fā)，湖南、廣東、廣西、貴州、四川發(fā)病率較低。全國平均年死亡率為16/10萬。（男性21/10萬；女性10/10萬）。,胃 癌,胃癌的流行病學(xué),胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，全球范圍內(nèi)，胃癌的三分之二發(fā)生在中國、日本和韓國。中國是胃癌的高發(fā)區(qū)，

22、其發(fā)病率居所有惡性腫瘤的第二位，僅次于肺癌。每年約有17萬新發(fā)病例，平均2-3分鐘就有1名中國人死于胃癌。,胃癌的發(fā)病是一個(gè)多步驟、多因素進(jìn)行性發(fā)展的過程。在正常情況下，胃黏膜上皮細(xì)胞的增殖和凋亡之間保持動(dòng)態(tài)平衡。這種平衡的維持有賴于癌基因、抑癌基因及一些生長因子的共同調(diào)控。此外，環(huán)氧化酶-2（COX-2 cyclooxygenase-2）在胃癌發(fā)生過程中亦有重要作用。與胃癌發(fā)生有關(guān)的癌基因包括ras基因、bcl-2；抑癌基因包括野生

23、型p53、APC、DCC、MCC等；生長因子包括表皮生長因子（EGF）、轉(zhuǎn)化生長因子-α（TGF-α）等。這種平衡一旦被打破，即癌基因被激活，抑癌基因被抑制，生長因子參與以及DNA微衛(wèi)星不穩(wěn)定，使胃上皮過度增殖而又不能啟動(dòng)凋亡信號(hào)，則可能逐漸進(jìn)展為胃癌。多種因素會(huì)影響上述調(diào)控體系，共同參與胃癌的發(fā)生,病因和發(fā)病機(jī)理,一、環(huán)境與飲食因素 第一代到美國的日本移民胃癌發(fā)病率下降約25%，第二代下降約50%，至第三代發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性與當(dāng)?shù)孛?/p>

24、國居民相當(dāng)。故環(huán)境因素在胃癌發(fā)生中起重要作用。某些環(huán)境因素，如火山巖地帶、高泥碳土壤、水土含硝酸鹽過多、微量元素比例失調(diào)或化學(xué)污染可直接或間接經(jīng)飲食途徑參與胃癌的發(fā)生。流行病學(xué)研究提示，多吃新鮮水果和蔬菜、使用冰箱及正確貯藏食物，可降低胃癌的發(fā)生。經(jīng)常食用霉變食品以及過多攝入食鹽。可增加危險(xiǎn)性。,病因和發(fā)病機(jī)理,長期食用含硝酸鹽較高的食物后，硝酸鹽在胃內(nèi)被細(xì)菌還原成亞硝酸鹽，再與胺結(jié)合生成致癌物亞硝胺。胃酸缺乏（慢性胃炎、胃大部分切除者

25、、老年人等）有利于細(xì)菌生長。胃內(nèi)增加的細(xì)菌可促進(jìn)亞硝酸鹽類致癌物產(chǎn)生，長期作用于胃黏膜將導(dǎo)致癌變。,病因和發(fā)病機(jī)理,,二、幽門螺桿菌感染 幽門螺桿菌與胃癌有共同的流行病學(xué)特點(diǎn)，胃癌高發(fā)區(qū)人群幽門螺桿菌感染率高；幽門螺桿菌抗體陽性人群發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性高于陰性人群。日本曾報(bào)道，132例早期胃癌作局部黏膜切除后隨訪66個(gè)月，發(fā)現(xiàn)65例同時(shí)根除幽門螺桿菌的患者無新癌灶出現(xiàn)，而未作根治的67例中有9例胃內(nèi)有新癌灶；幽門螺桿菌直接誘發(fā)蒙古沙鼠發(fā)生

26、胃癌取得成功。1994年WHO宣布幽門螺桿菌是人類胃癌的Ⅰ類致癌原。,胃癌可能是幽門螺桿菌長期感染與其他因素共同作用的結(jié)果，其中幽門螺桿菌可能起先導(dǎo)作用。可能機(jī)制為：1、幽門螺桿菌導(dǎo)致的慢性炎癥有可能成為一種內(nèi)源性致突變?cè)?、幽門螺桿菌可以還原亞硝酸鹽，N-亞硝基化合物是公認(rèn)的致癌物；3、幽門螺桿菌的某些代謝產(chǎn)物促進(jìn)上皮細(xì)胞變異。,病因和發(fā)病機(jī)理,三、遺傳因素 胃癌有明顯的家族遺傳傾向，家族發(fā)病率高于人群2-3倍。浸潤型胃癌有更高的

27、家族發(fā)病傾向，提示該型與遺傳因素有關(guān)。一般認(rèn)為遺傳素質(zhì)使致癌物質(zhì)對(duì)易感著更易致癌。 四、癌前狀態(tài) 分為癌前疾?。ㄖ概c胃癌相關(guān)的胃良性疾?。┖桶┣安∽儯ㄖ篙^易轉(zhuǎn)變?yōu)榘┙M織的病理學(xué)變化）。,（一）癌前疾病 1、慢性萎縮性胃炎 2、胃息肉 炎性息肉占80%，直徑多在2㎝以下，癌變率較低；腺瘤性息肉癌變的幾率較高。特別是直徑﹥2㎝的廣基息肉。 3、胃潰瘍 多從潰瘍邊緣發(fā)生，多因潰瘍邊緣的炎癥、糜爛、

28、再生及異形增生所致； 4、殘胃炎 癌變常在畢氏Ⅱ式胃切除術(shù)術(shù)后10-15年發(fā)生。,（二）癌前病變 1、腸型化生 腸化有小腸型腸化和大腸型腸化兩種。大腸型化生又稱不完全腸化，其腸化細(xì)胞不含亮氨酸氨基肽酶和堿性磷酸酶，被吸收的致癌物質(zhì)易于在細(xì)胞內(nèi)積聚，導(dǎo)致細(xì)胞異型增生而發(fā)生癌變。 2、異型增生 胃黏膜腺管結(jié)構(gòu)及上皮細(xì)胞失去正常的狀態(tài)出現(xiàn)異型性改變，組織學(xué)上介于良惡性之間。因此，對(duì)上述癌前病變應(yīng)注意密切隨訪。

29、病理：國內(nèi)統(tǒng)計(jì)，胃癌的好發(fā)部位依次是胃竇（58%）、賁門（20%）、胃體（15%）、全胃或大部分胃（7%）。根據(jù)胃癌的進(jìn)程可分為早期胃癌和進(jìn)展期胃癌。早期胃癌是指病灶局限且深度不超過黏膜下層的胃癌，不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。進(jìn)展期胃癌深度超過黏膜下層，已侵入肌層者稱中期，侵入漿膜或漿膜外者稱晚期胃癌。,（一）根據(jù)癌細(xì)胞分化程度 可分為高度分化、中度分化和低度分化三大類。 （二）根據(jù)腫瘤起源 將胃癌分為： 1、腸型胃癌 源于

30、腸腺化生，腫瘤含管狀腺體，多發(fā)生于胃的遠(yuǎn)端并伴有潰瘍。 2、彌漫型胃癌 此型波及范圍較廣，與腸腺化生無關(guān)，無腺體結(jié)構(gòu)，多見于年輕患者。 （三）根據(jù)腫瘤生長方式分為： 1、膨脹型 癌細(xì)胞間有黏附分子，呈團(tuán)塊形生長，預(yù)后較好，相當(dāng)于上述腸型。 2、浸潤型 細(xì)胞以分散方式向縱深擴(kuò)散，預(yù)后較差，相當(dāng)于上述彌漫型。 需要注意的是，一種腫瘤中兩種生長方式可以同時(shí)存在。,胃癌的組織病理學(xué),

31、二、侵襲與轉(zhuǎn)移 胃癌有四種擴(kuò)散方式：①直接蔓延侵襲相鄰器官，胃底賁門癌可侵犯食管、肝及大網(wǎng)膜，胃體癌侵犯大網(wǎng)膜、肝及胰腺；②淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般先轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)，再到遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，胃的淋巴系統(tǒng)與鎖骨上淋巴結(jié)相連接，轉(zhuǎn)移到該處時(shí)稱為Virchow淋巴結(jié)； ③血行播散，晚期患者可占60%以上，最常轉(zhuǎn)移到肝，其次肺、腹膜及腎上腺，也可轉(zhuǎn)移到腎、腦、骨髓等；④種植轉(zhuǎn)移 癌細(xì)胞侵出漿膜層脫落入腹腔，種植于腸壁和盆腔，如種植于卵巢，稱為Kr

32、ukenberg瘤。也可在直腸周圍形成一明顯的結(jié)節(jié)狀板樣腫塊（Blumer shelf）。,早期無癥狀，僅憑臨床癥狀診斷早期胃癌十分困難。少數(shù)人有惡心、嘔吐或是類似潰瘍病的上消化道癥狀。進(jìn)展期胃癌最早出現(xiàn)的癥狀是上腹痛，常同時(shí)伴有納差、厭食、體重減輕。腹痛可急可緩，開始僅為上腹飽脹不適，餐后更甚，繼之有隱痛不適，偶呈節(jié)律性潰瘍樣疼痛，但這種疼痛不能被進(jìn)食或服用抑酸藥緩解。患者常有早飽感及軟弱無力。早飽感是指患者隨感饑餓，但稍一進(jìn)食即感

33、飽脹不適。早飽感或嘔吐是胃壁受累的表現(xiàn)，皮革胃或部分梗阻時(shí)這種癥狀尤為突出。,臨床表現(xiàn),胃癌發(fā)生并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)一些特殊癥狀。賁門癌累及食管下段時(shí)可出現(xiàn)吞咽困難。并發(fā)幽門梗阻時(shí)可有惡心嘔吐；潰瘍型胃癌出血時(shí)可有嘔血或黑糞。繼之出現(xiàn)貧血。胃癌轉(zhuǎn)移至肝可引起右上腹痛、黃疸和（或）發(fā)熱；轉(zhuǎn)移至肺可出現(xiàn)咳嗽、呃逆、咯血，累及胸膜可產(chǎn)生胸腔積液而發(fā)生呼吸困難；腫瘤侵及胰腺時(shí)，可出現(xiàn)背部放射性疼痛。,臨床表現(xiàn),早期胃癌無明顯體征，進(jìn)展期胃癌在上

34、腹部可捫及腫塊，有壓痛。腫塊多位于上腹偏右相當(dāng)于胃竇處。如腫瘤轉(zhuǎn)移至肝可出現(xiàn)肝大、黃疸甚至出現(xiàn)腹水。腹膜有轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)腹水，出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。侵犯門靜脈或脾靜脈時(shí)有脾大。有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)可捫及Virchow淋巴結(jié)，質(zhì)硬不活動(dòng)。肛門指檢在直腸膀胱凹陷可捫及一板樣腫塊。 一些胃癌可出現(xiàn)伴癌綜合癥，有反復(fù)發(fā)作的表淺性靜脈炎（Trousseau征）及過度色素沉著；黑棘皮病；皮肌炎、膜性腎病、累及感覺和運(yùn)動(dòng)通路的神經(jīng)肌肉病變等。,,缺鐵性

35、貧血較常見，系長期失血所致。如有惡性貧血，可見巨幼細(xì)胞貧血。微血管病變引起的溶血性貧血也有報(bào)道。肝功能異常提示可能有肝轉(zhuǎn)移。糞便隱血實(shí)驗(yàn)常呈持續(xù)陽性，有輔助診斷意義。胃液分析對(duì)胃癌的診斷意義不大，不列為常規(guī)檢查。 腫瘤血清學(xué)檢查：血清CEA可能出現(xiàn)異常，對(duì)診斷胃癌的意義不大，也不列為常規(guī)檢查。但對(duì)監(jiān)測胃癌術(shù)后情況有一定價(jià)值。內(nèi)鏡檢查：內(nèi)鏡檢查結(jié)合黏膜活檢，是目前最可靠的診斷手段。有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)生診斷準(zhǔn)確率可達(dá)到95-99%。為此

36、要多取活檢，應(yīng)在病灶邊緣與正常交界處至少6塊以上。對(duì)早期胃癌，內(nèi)鏡檢查更是最佳的診斷方法。,診斷,X線鋇餐檢查：X線鋇餐檢查對(duì)胃癌的診斷仍然有較大的價(jià)值。應(yīng)用氣-鋇雙重對(duì)比法、壓迫法和低張?jiān)煊凹夹g(shù)，采用高密度鋇粉，能更清晰地顯示黏膜結(jié)構(gòu)，有利于發(fā)現(xiàn)微小病變。 早期胃癌可表現(xiàn)為小的充盈缺損（ⅠⅡa），邊界比較清楚，基底寬，表面粗糙不平。Ⅱc及Ⅲ型常表現(xiàn)為龕影，前者凹陷不超過5㎜，后者深度常大于5㎜，邊緣不規(guī)則呈鋸齒狀。集中的黏膜有中斷、

37、變形或融合現(xiàn)象。雙重造影或加壓法檢查時(shí)，可見較淺的層鋇區(qū)，表現(xiàn)為不規(guī)則的小龕影。,診斷,胃癌診斷的主要依據(jù)內(nèi)鏡加活檢以及X線鋇餐檢查。早期胃癌是根治胃癌的前提。對(duì)以下情況應(yīng)及早和定期胃鏡檢查：①40歲以上，特別是男性，近期出現(xiàn)消化不良、嘔吐或黑糞者；②慢性萎縮性胃炎伴胃酸缺乏者，有腸化生或不典型增生者；③良性潰瘍但胃酸缺乏者；④胃潰瘍經(jīng)正規(guī)治療2月無效，X線鋇餐提示潰瘍?cè)龃笳撸虎軽線發(fā)現(xiàn)大于2cm的胃息肉；⑥胃切除術(shù)后10年以上者。,診

38、斷：,一、出血 約5%可發(fā)生大出血，表現(xiàn)為嘔血或黑糞，偶為首發(fā)癥狀。 二、幽門或賁門梗阻 病變位于相應(yīng)部位可發(fā)生梗阻。 三、穿孔 較良性潰瘍少見，多見于幽門前區(qū)的潰瘍型癌。,并發(fā)癥,一、手術(shù)治療 外科手術(shù)切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃是目前唯一可能治愈胃癌的手段。手術(shù)效果取決于胃癌的分期、浸潤的深度和擴(kuò)散的范圍。部分切除仍然是緩解癥狀最有效的手段，特別是有梗阻的患者，術(shù)后有50%的患者癥狀能緩解。因此，即使是進(jìn)展期胃癌，如果無手術(shù)禁忌

39、癥或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡可能手術(shù)切除。二、內(nèi)鏡下治療 對(duì)早期胃癌可行內(nèi)鏡下高頻電凝切除術(shù)，適合于黏膜隆起型，直徑小于2cm，邊界清楚者；胃癌發(fā)生梗阻者也可應(yīng)用。內(nèi)鏡下激光、光動(dòng)力治療也可用于早期胃癌。由于早期胃癌可能有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此內(nèi)鏡下治療不如手術(shù)可靠。,治療：,三、化學(xué)治療 早期胃癌且不伴有任何轉(zhuǎn)移灶者，手術(shù)后一般不需要化療。有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)癌灶的早期胃癌及全部進(jìn)展期胃癌均需輔以化療。化療分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后化療。其目的是使癌灶局限、

40、消滅殘存癌灶及防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。晚期胃癌主要是緩解癥狀，改善生活質(zhì)量及延長生存期。四、其他治療 高能量靜脈營養(yǎng)可提高患者體質(zhì)，有利于耐受手術(shù)或化療?？捎蒙镏委煟ㄋ幬?、細(xì)胞因子、基因治療）。COX-2抑制劑能抑制胃癌的生長?，F(xiàn)還未用于臨床。 預(yù)后：進(jìn)展期胃癌的自然生存期1年，大約有1/3患者接受根治性手術(shù)后存活5年以上，胃癌5年總體生存率一般在10%左右。,治療,胃癌的預(yù)防,簡介：直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌，是消

41、化道最常見的惡性腫瘤之一。直腸癌位置低，容易被直腸指診及乙狀結(jié)腸鏡診斷。但因其位置深入盆腔， 解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)不易徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。中下段直腸癌與肛管括約肌接近，手術(shù)時(shí)很難保留肛門及其功能是手術(shù)的一個(gè)難題，也是手術(shù)方法上爭論最多的一種 疾病。我國直腸癌發(fā)病年齡中位數(shù)在45歲左右。青年人發(fā)病率有升高的趨勢。,直腸癌,直腸癌的病因目前仍不十分清楚，其發(fā)病與社會(huì)環(huán)境。飲食習(xí)慣遺傳因素直腸息肉也是直腸癌的高危因素。目前基本公認(rèn)的是動(dòng)

42、物脂肪和蛋白質(zhì)攝入過高，食物纖維攝入不足是直腸癌發(fā)生的高危因素。,病因,1.早期直腸癌多數(shù)無癥狀。2.直腸癌生長 到一定程度時(shí)出現(xiàn)排便習(xí)慣改變、血便、膿血便、里急后重、便秘、腹瀉等。3.大便 逐漸變細(xì)，晚期則有排便梗阻、消瘦甚至惡病質(zhì)。4.腫瘤 侵犯膀胱、尿道、陰道等周圍臟器時(shí)出現(xiàn)尿路刺激癥狀、陰道流出糞液、骶部及會(huì)陰部疼痛、下肢水腫等,臨床表現(xiàn),1.直腸指檢 是診斷直腸癌的必要檢查步驟。約8

43、0%的直腸癌患者 就診時(shí)可通過直腸指檢被發(fā)現(xiàn)?？捎|及質(zhì)硬、凹凸不平腫塊；晚期可觸及腸腔狹窄，腫塊固定。指套見含糞的污濁膿血。2.直腸鏡檢 直腸指檢后應(yīng)再作直腸鏡檢查，在直視下協(xié)助診斷，觀察腫塊的形態(tài)、上下緣以及距肛門緣的距離，并采取腫塊組織作病理切片檢查，以確定腫塊性質(zhì)及其分化程度。位于直腸中、上段癌腫，手指無法觸到，采用乙狀結(jié)腸鏡檢是一種較好的方法。,檢查,3.鋇劑灌腸、纖維結(jié)腸鏡檢對(duì)直腸癌的診斷幫助不大，故不列為常規(guī)

44、檢查，僅為排除結(jié)腸直腸多發(fā)性腫瘤時(shí)應(yīng)用。4.盆腔磁共振檢查（MRI）了解腫瘤的部位，以及與周圍鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，有助于術(shù)前臨床準(zhǔn)確的分期，制定合理的綜合治療的策略，例如：先手術(shù)還是先放療？5.腹盆腔CT可了解腫瘤的部位、與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系、直腸周圍及腹盆腔其他部位有無轉(zhuǎn)移。對(duì)直腸癌的分期很重要。6.胸部CT或胸部X線檢查了解肺部、胸膜、縱隔淋巴結(jié)等有無轉(zhuǎn)移。,,一般在臨床上應(yīng)對(duì)大便出血的病人予以高度警惕，不要輕率地診斷為“痢疾”

45、、“內(nèi)痔”等，必須進(jìn)一步檢查以排除癌腫的可能性。對(duì)直腸癌的早期診斷，必須重視直腸指檢、直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡等檢查方法的應(yīng)用。通過鏡檢可獲得病理診斷。,診斷,直腸癌的治療需要以外科手術(shù)為主，輔以化療、放療的綜合治療。（一）手術(shù)治療 分根治性和姑息性兩種。1.根治性手術(shù) （1）經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除（Miles手術(shù)） 適用于距肛緣不足7cm的直腸下段癌，切除范圍包括乙狀結(jié)腸及其系膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)組織和

46、肛門周圍皮膚、血管在腸系膜下動(dòng)脈根部或結(jié) 腸左動(dòng)脈分出處下方結(jié)扎切斷，清掃相應(yīng)的動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。腹部作永久性結(jié)腸造口（人工肛門）。此手術(shù)切除徹底，治愈率高。（2）經(jīng)腹低位切除和腹膜外一期吻合術(shù) 也稱直腸癌前側(cè)切除術(shù)（Dixon手術(shù)），適用距肛緣12cm以上的直腸上段癌。（3）保留肛括約肌的直腸癌切除術(shù) 適用于距肛緣7～11cm的早期直腸癌。如癌腫較大，分化程度差，或向上的主要淋巴管已被癌細(xì)胞梗塞而有橫向淋巴管轉(zhuǎn)移時(shí)，這一手術(shù)方式切除不

47、徹底，仍以 經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除為好。,治療,2.姑息性手術(shù)如癌腫局部浸潤嚴(yán)重或轉(zhuǎn)移廣泛而無法根治時(shí)，為了解除梗阻和減少病人痛苦，可行姑息性切除，將有癌腫的腸段作有限的切除，縫閉直腸遠(yuǎn)切端，并取乙狀結(jié)腸作造口（Hartma手術(shù)）。如不可能，則僅作乙狀結(jié)腸造口術(shù)，尤在已伴有腸梗阻的患者。,,（二）放射治療放射治療在直腸癌治療中有著重要的地位。目前認(rèn)為局部分期較晚的中低位直腸癌，術(shù)前同步放化療后再手術(shù)比先手術(shù)再放療的生存期更長。（三）化學(xué)

48、治療直腸癌術(shù)后病理分期為II期和III期的患者，建議術(shù)后化療，總化療時(shí)間為半年。,,（四）轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)病人的治療1.局部復(fù)發(fā)的治療如果局部復(fù)發(fā)病灶范圍局限，且無其他部位的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移時(shí)，可予手術(shù)探查，爭取切除。既往未行盆腔放療的患者，盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)病灶采用放射治療，可暫緩解疼痛癥狀。2.肝轉(zhuǎn)移的治療近年來不少研究證實(shí)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)切除效果不是原來想象的那樣悲觀。直腸癌患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，不論是與原發(fā)灶同時(shí) 存在，還是原發(fā)灶切除后才發(fā)生

49、的,若肝轉(zhuǎn)移灶能被徹底切除，則可提高生存率。凡屬單個(gè)轉(zhuǎn)移灶，可行肝段或楔形切除。如為多個(gè)肝轉(zhuǎn)移灶而不能手術(shù)切除者，可 先全身化療，使腫瘤縮小到能手術(shù)切除的時(shí)候再行切除，可達(dá)到同樣的效果。對(duì)部分患者而言，即使強(qiáng)烈化療也不能使肝轉(zhuǎn)移瘤縮小至能手術(shù)切除的程度，則行姑息 性化療。無手術(shù)切除機(jī)會(huì)的患者，采用全身化療。如果有轉(zhuǎn)移部位導(dǎo)致的疼痛、出血梗阻等，則可采用相應(yīng)的姑息治療措施，如放療、止疼藥、造瘺術(shù)等。,,預(yù)防結(jié)腸直腸癌應(yīng)注意飲食，醫(yī)學(xué)界一

50、般認(rèn)為，常吃多脂肪、少纖維飲食者，罹患結(jié)腸直腸癌的幾率較高。研究顯示，某些地區(qū)的人民膳食偏重蔬菜、果類等含豐富纖維的食物，腸癌患者較其他地區(qū)的人民為低。高纖維飲食能有效減低患上致命癌癥的危險(xiǎn)幾率達(dá)40%，特別是結(jié)腸癌及直腸癌。膳食纖維主要來自天然的蔬菜、水果、谷類及豆類。蔬菜中的十字花科蔬菜含豐富抗氧化維生素C及胡蘿卜素，可抑制致癌物質(zhì)亞硝胺的合成，此類蔬菜包括花椰 菜、芥菜、白菜等。而黃色和綠色蔬果中，大都含有豐富類黃酮素，其他如洋

51、蔥、蘋果皮等食物也都含有類黃酮素，大蒜、豆制品多吃也有助于預(yù)防癌癥。,飲食療法,飲食粗細(xì)搭配，合理膳食，預(yù)防直腸癌,肝癌是指發(fā)生于肝臟的惡性腫瘤，包括原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌兩種。原發(fā)性肝癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一原發(fā)性肝癌按細(xì)胞分型可分為肝細(xì)胞型肝癌、膽管細(xì)胞型肝癌及混合型肝癌。,肝癌,肝癌的流行病學(xué),中國肝癌（肝惡性瘤）的主要病因因素，有病毒性肝炎感染，食物中的黃曲霉毒素污染，以及農(nóng)村中飲水污染。1.已知的肝炎病毒至少有A，B，

52、C，D，E，G等類型，病毒性肝炎與肝癌（肝惡性瘤）關(guān)系主要為乙型與丙型肝炎即HBV與HCV。肝癌（肝惡性瘤）患者中約有1/3的病人有慢性肝炎史，澳抗(HbsAg)陽性率明顯高于低發(fā)區(qū)，已發(fā)現(xiàn)丙型肝炎病毒感染和乙型的感染一樣，與肝癌（肝惡性瘤）發(fā)病有密切的關(guān)系，乙肝肝炎病毒和丙型肝炎病毒肯定是促癌因素之一。,病因,2.肝癌（肝惡性瘤）患者中合并有肝硬化者為50%-90%，近年來發(fā)現(xiàn)丙型病毒性肝炎發(fā)展為肝硬化的比例不低于乙型肝炎。3.動(dòng)物

53、實(shí)驗(yàn)證明，黃曲霉素的代謝產(chǎn)物為黃曲霉毒素B1有強(qiáng)烈的致癌作用，存在于霉變的玉米，花生等食品中，食品被黃曲霉毒素B1污染嚴(yán)重的地區(qū)，肝癌的發(fā)病率也較高。亞硝胺類、偶氮芥類、酒精、有機(jī)氯農(nóng)藥等均是可疑的致癌物質(zhì)。,,4.一些飲用水常被多氯聯(lián)苯、氯仿等污染，近年來發(fā)現(xiàn)池塘中生長的藍(lán)綠藻是強(qiáng)烈的致癌植物，可污染水源。5.長期酗酒是損害肝臟的第一殺手。酒精進(jìn)入人體后，主要在肝臟進(jìn)行分解代謝，酒精對(duì)肝細(xì)胞的毒性使肝細(xì)胞對(duì)脂肪酸的分解和代謝發(fā)生障礙

54、，引起肝內(nèi)脂肪沉積而造成脂肪肝。脂肪肝也就越嚴(yán)重，還可誘發(fā)肝纖維化，進(jìn)而引起肝硬化,,肝癌的早期表現(xiàn)很不典型，往往容易被忽視。主要有以下癥狀：1.食欲明顯減退，腹部悶脹，消化不良，有時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐；2.右上腹隱痛，肝區(qū)可有持續(xù)性或間歇性疼痛，有時(shí)可因體位變動(dòng)而加重；3.全身乏力、消瘦、不明原因的發(fā)熱及水腫；4.黃疸、腹水、皮膚瘙癢；5.常常表現(xiàn)為鼻出血、皮下出血等。平時(shí)的自我檢查非常重要。當(dāng)感覺疲憊乏力持續(xù)不能緩解時(shí)，很可

55、能是肝病的預(yù)兆；心窩處沉悶感，或是腹部右上方感覺鈍痛，有壓迫感和不適感等，體重減輕，時(shí)有原因不明的發(fā)燒及出現(xiàn)黃疸，應(yīng)盡早前往醫(yī)院檢查。,臨床表現(xiàn),1.B型超聲顯像可顯示直徑2cm以上的腫瘤，對(duì)早期定位檢查有較大的價(jià)值；電子計(jì)算機(jī)X線體層攝影(CT)可顯示直徑1.0cm以上的腫瘤；放射性核素掃描能顯示直徑3-5cm的腫瘤；其他X線肝血管造影、核磁共振像對(duì)肝癌診斷有一定價(jià)值。2.影像學(xué)檢查有明確肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位病變能排除肝血管瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌

56、并具有下列條件之一者：①AFP>20mg/ml；②典型的原發(fā)性肝癌影像學(xué)表現(xiàn)；③無黃疸而AKP或r-GT明顯增高；④遠(yuǎn)處有明確的轉(zhuǎn)移性病灶或有血性腹水或在腹水中找到癌細(xì)胞；⑤明確的乙型肝炎標(biāo)記物陽性的肝硬化,診斷,1.手術(shù)治療傳統(tǒng)的治療肝癌的方法是首選手術(shù)切除，但不是所有的肝癌患者都適合手術(shù)2.介入治療3.放療4.超聲消融治療,治療,1.注意飲用水安全，一些飲用水常被多氯聯(lián)苯、氯仿等污染；池塘中生長的藍(lán)綠藻是強(qiáng)烈的致癌植物

57、；2.扔掉家里的霉變食物。尤其是霉變的玉米、花生，因?yàn)檫@些食物中含有黃曲霉毒素。3.保持健康體重，拒絕肥胖，遠(yuǎn)離糖尿病。因?yàn)榉逝趾吞悄虿∈钦T發(fā)肝癌的重要危險(xiǎn)因素。4.戒酒。5.病毒性肝炎是原發(fā)性肝癌諸多致病因素中的最主要因素，中國約有1.2億HBsAg陽性者，因此也就成為世界上肝癌發(fā)病率最高的國家。,預(yù)防,6.定期查體是肝癌早發(fā)現(xiàn)的最簡單方法。建議定期體檢，尤其是高危人群（乙肝或丙肝患者）最好每半年通過甲胎蛋白（AFP）檢測或B