小兒腹瀉病

1、小兒腹瀉病 Infantile diarrhea,病因,（一）易感因素 消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟，酶量少、活性低 生長發(fā)育快，胃腸負擔(dān)重 機體防御功能差：胃酸低、免疫球蛋白低腸道菌群失調(diào) 人工喂養(yǎng)：體液因子被破壞 極易污染,（二）感染因素 病毒、細菌、真菌、寄生蟲 腸道內(nèi)感染： 病毒：輪狀病毒，其它 細菌：致腹瀉大腸桿菌 空腸彎曲菌 、金黃色葡萄球

2、菌 鼠傷寒沙門氏菌 其他菌和真菌 寄生蟲:梨形鞭毛蟲 腸道外感染： 發(fā)熱、毒素、中耳炎、肺炎 皮膚感染等,（三）非感染因素,食餌性腹瀉 人工喂養(yǎng)、時間不當(dāng)、過量、食物變更 過敏性腹瀉 對牛奶、大豆過敏 原發(fā)/繼發(fā)雙糖酶缺乏 氣候變化：受涼/過熱,非感染性腹瀉發(fā)病機制,飲食不當(dāng) 消化吸收障礙 消化物積滯于小腸上

3、部 食物分解 腸道下部細菌上移 短鏈有機酸 毒性產(chǎn)物 入血腸內(nèi)滲透壓? 刺激腸壁 腹瀉脫水電解質(zhì)紊亂,,,全身中毒癥狀,,,,,,,,【臨床表現(xiàn)】,急性腹瀉（病程＜2周） 遷延性腹瀉（病程2周～2個月） 慢性腹瀉（病程＞2個月） 人工喂養(yǎng)、營養(yǎng)不良兒患病

4、率高,【臨床表現(xiàn)】,急性腹瀉 一、輕型 胃腸道癥狀 無明顯全身癥狀 二、重型 1、胃腸道癥狀 2、全身中毒癥狀 發(fā)熱、煩躁、精神萎靡、嗜睡、昏迷、休克 3、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 脫水、代謝性酸中毒、低鉀血癥、低鈣和低鎂,水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,（1）脫水: 脫水性質(zhì)： 根據(jù)喪失水、電解質(zhì)（鈉）比例不同 現(xiàn)存體液滲透壓的改變 等滲性脫水、低滲性脫水、高滲性脫水。脫水程度：

5、 患病后累積的體液丟失量,脫水性質(zhì)評估,（1）等滲性脫水：失水=失鈉，血清鈉濃度為l30～150mmol／L。多見于嘔吐、腹瀉、進食不足等。損失的體液主要為循環(huán)血容量和間質(zhì)液，細胞內(nèi)液無明顯改變。（2）低滲性脫水： 失水失鈉，血清鈉>l50mmol／L，細胞外液量滲透壓增高，脫水征輕，循環(huán)障礙癥狀不明顯。黏膜皮膚干燥明顯，煩渴、高熱、煩躁不安、肌張力增高甚至驚厥。,脫水程度評估,（1）輕度脫水：失水量占體重5％以下（30

6、～50ml／kg）。精神正?；蛏圆?；皮膚稍干燥，彈性尚可；眼窩、前囟輕度凹陷；哭時有淚；口唇黏膜稍干；尿量稍減少。 （2）中度脫水：失水量占體重的5％～l0％（50～l00ml／kg）。精神萎靡或煩躁不安，皮膚干燥、彈力差；眼窩、前囟明顯凹陷；哭時淚少；口唇黏膜干燥，四肢稍涼，尿量明顯減少，脈搏增快，血壓稍降或正常。 （3）重度脫水：失水量占體重的l0％以上（100～120ml／kg）。重病容，精神極度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏

7、迷；皮膚灰白或有花紋，干燥，失去彈性；眼窩、前囟深度凹陷，閉目露睛；哭時無淚，口唇黏膜極干燥；出現(xiàn)休克癥狀，如心音低鈍，脈細而快，血壓下降，四肢厥冷，尿極少或無尿等。,www.zjuch.cn,脫水程度,脫水程度評估 1,www.zjuch.cn,脫水程度,脫水程度評估 2,（2）代謝性酸中毒,病因：[H+]↑ 或 [HCO3-]↓原因： 腹瀉、丟失堿性物質(zhì) 進食少、吸收不良、攝入↓酮體↑ 血容量↓ 組織灌注↓ 乳酸↑ 腎血流

8、量↓ 尿量↓ 酸性產(chǎn)物↑,(3)低鉀血癥,概念：血清鉀＜3.5mmo1/L 病因： a．吐瀉?丟失大量消化液 b．進食少、攝入不足 c. 腎臟保鉀比保鈉差:久瀉、營養(yǎng)不良 d．脫水、酸中毒糾正后/ 血鉀被稀釋 血清鉀從細胞外移入細胞內(nèi) 尿量↑大便繼續(xù)排鉀,血清鉀↓,低鉀血癥表現(xiàn)：,神經(jīng)肌肉興奮性? ： 神萎、乏力、弛緩性癱瘓?腸麻痹、呼吸肌麻痹 心肌興奮性?：房早、室早、室顫、房室傳導(dǎo)阻滯,（4）低鈣和低鎂血癥,進

9、食少、丟失多 一般不重 久瀉、佝僂病兒 脫水酸中毒糾正后 極少數(shù)有缺鎂,輪狀病毒腸炎的臨床特點,①好發(fā)于秋冬季，年齡6－24個月②潛伏期 1－3天，起病急③伴有發(fā)熱和上感癥狀、無明顯中毒癥狀 ④大便10次/日－數(shù)十次/日，水樣、蛋花湯樣、無腥臭 ⑤病程：自限性 3－8天,【診斷及鑒別診斷】,發(fā)病季節(jié)； 病史（喂養(yǎng)史、流行病學(xué)史）； 癥狀、體征、大便性狀 ——臨床診斷，還應(yīng)判斷：

10、 有無脫水（程度、性質(zhì)） 有無酸中毒、 電解質(zhì)紊亂情況,鑒別診斷,大便無或偶見少量白細胞者 1．生理性腹瀉 2．導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病 大便有較多的白細胞者 1.細菌性痢疾 2.壞死性腸炎 3.阿米巴痢疾,【治療】,原則：調(diào)整飲食 預(yù)防和糾正脫水 合理用藥 加強護理，預(yù)防并發(fā)癥,（一）

11、飲食療法,適宜的營養(yǎng)供應(yīng) 勿濫用禁食 調(diào)整飲食、少食多餐 腹瀉止后、加強營養(yǎng),（二）護理,消毒隔離 觀察吐、瀉情況 喂水、ORS 靜滴速度 衛(wèi)生清潔護理,（三）控制感染,病毒性——支持飲食療法為主 非侵襲性——抗生素 侵襲性——抗生素 真菌性——抗真菌藥,（四）對癥治療,1．腹瀉: 蒙脫石粉 各型腹瀉 2．腹脹:補鉀、 肛管排氣 3．嘔吐:胃復(fù)安、氯丙嗪,液體療法,目的： 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

12、 恢復(fù)機體的正常生理功能補充 ：累計損失量 繼續(xù)損失量 生理需要量,補液總原則：,三定： 定量 定性 定速三先： 先快后慢 先濃后淡 先鹽后糖 三補： 見尿補鉀 見驚補鈣 見酸補堿,（一）口服補液,補充累積損失量： 輕度 50－80ml/kg 中度 80－100ml/kg 8－12小時補完 ?可暫

13、禁食4－6小時? ORS 每4－6分鐘喂10－20ml 維持補液： 加等量水稀釋 約50－100ml/kg.d,（二）靜脈補液,溶液張力(tonicity)：等張：與血漿滲透壓相等為1個張力，即等張低張：低于血漿滲透壓高張：高于血漿滲透壓葡萄糖有滲透壓，但進入體內(nèi)后氧化成水及CO2，因此視為無張力溶液。,,非電解質(zhì)溶液：葡萄糖：常用5%（等滲）和10%（高滲），不能維持血漿滲

14、透壓電解質(zhì)溶液：氯化鈉： 0.9%氯化鈉溶液（NS）含Na＋Cl－ 各154mmol/L 3％氯化鈉溶液 10％氯化鈉溶液,,電解質(zhì)溶液：堿性液體1.4％碳酸氫鈉（等張） 5％碳酸氫鈉（高張）1.87%乳酸鈉（等張） 11.2%乳酸鈉（高張） 需在有氧條件下經(jīng)肝臟代謝生成HCO3- 后起作用，在休克、缺氧、肝功能不全、新生兒、乳酸潴留性酸中毒不宜使用氯化鉀——制劑為10％ 一般用0

15、.2% 最高濃度不超過0.3%,常用混合溶液,www.zjuch.cn,常用混合溶液簡易配制,,www.zjuch.cn,(5% NaHCO3 14ml +5%GS 36ml),C稀×V稀＝C濃×V濃　1.4%×50＝5%×？ ？＝14,液

16、體的配制：　　　　　生理鹽水 1.4%NaHCO3150ml　　　　2　　　　　1　　　　　　100　　　　 50,2：1液,,www.zjuch.cn,G.S 生理鹽水 1.4%NaHCO3或 1.87%NaL 　3 : 2 : 1 150

17、100 50 300ml,3 ： 2 ：1溶液,,三定： 1、定量：定補液總量 2、定性：定補液成份 3、定速: 定補液速度,三定：定量、定性、定速,第一天補液 1、定量：定補液總量 按脫水程度?累積+繼續(xù)+生理? 輕度 90－120ml/kg .d 中度 120－150ml/kg .d

18、 重度 150－180ml/kg.d,三定：定量、定性、定速,2、定性：定補液種類 按脫水性質(zhì) 等滲性 1/2張含鈉液 低滲性 2/3含鈉液 高滲性 1/3－1/5張含鈉液 判斷有困難時先按等滲性脫水補充,三定：定量、定性、定速,3、定速：定補液速度 根據(jù)脫水程度和繼續(xù)損失速度重度：1）擴容：

19、2：1等張含鈉液20ml/kg30 － 60分輸入·2）累計損失量（扣除擴容量）：　　　　8 － 12小時輸入,約8 － 10ml/kg/h3）繼續(xù)損失和生理需要量：　　　　12 － 16小時輸入,約5ml/kg/h,4、糾正酸中毒,輕、中度酸中毒無需另行糾正 重度酸中毒： 重度脫水伴重度酸中毒, 有循環(huán)衰竭時 可用1.4%SB代替2:1等張含鈉液

20、也可根據(jù)血氣分析補堿,5、鉀的補充,補鉀的原則： 不宜過早（見尿補鉀,入院前6小時有尿） 不宜過濃（0.1～0.3%） 不宜過快（一日總量≥6－8小時） 不宜過久（療程4～6天） 絕對不能靜脈推注!! 一般:按 3-4mmol/kg/日，KCl 200-300mg/kg/日嚴(yán)重:按 4-6mmol/kg/日，KCl 300-450mg/kg/日,6、鈣和鎂的補充,營養(yǎng)不良、佝僂病、早期補鈣 10%葡萄糖酸鈣 5-10m

21、l＋等量GS靜滴鈣劑 25% 硫酸鎂 0.1mg/kg/次 深部肌注 q6h,第二天及以后的補液,補充繼續(xù)損失量,防止發(fā)生新的累積損失量 丟失多少補多少，30ml/kg.d-1估算 1/2-1/3張 補充生理需要量 60-80ml/kg 1/5張補鉀、供能12-24小時均勻靜滴,www.zjuch.cn,病 例,1周歲患兒，體重10Kg，吐瀉1周，伴尿少，口渴1天。PE：嗜睡，皮膚彈性極差，前囟及眼眶極凹陷，皮

22、膚發(fā)花，心率快，四肢涼。電解質(zhì) K+ 3.8mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 113mmol/L。請作出診斷及第1天治療方案。,www.zjuch.cn,1.腹瀉病伴重度等滲性脫水2.低血容量性休克,診 斷,補液治療,定量：總量（150~180）*10=1500~1800mL 休克擴容：20*10=200mL 2:1 液或1.4%碳酸 氫鈉30-60分鐘內(nèi)快速輸入定性：等滲性脫水