低鈉血癥病例

1、低鈉血癥病例報(bào)告,,新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)院內(nèi)分泌二科馮程程,一般情況,姓名：周XX 性別：女性年齡：50歲 職業(yè)：服務(wù)行業(yè) 新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)院內(nèi)分泌二科入院時(shí)間：,主訴,主訴：頭暈惡心乏力雙眼畏光半月余,現(xiàn)病史,現(xiàn)病史：患者半月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴周身乏力，頭痛，雙眼畏光，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，入院查血鈉121m

2、mol/l，氯94mmol/L，診斷為“低鈉血癥，”，給予限水補(bǔ)鈉對(duì)癥治療（具體不詳），癥狀緩解，血鈉血氯恢復(fù)正常后出院，出院后一直口服淡鹽水，但仍反復(fù)低鈉低氯，為進(jìn)一步明確病因，收住我院內(nèi)分泌二科。,現(xiàn)病史,入院癥見(jiàn)：神志清，精神可，周身乏力，無(wú)頭暈、惡心嘔吐，無(wú)頭痛及雙眼畏光，納食、睡眠一般，大便正常，小便色黃、量一般。,既往史,既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，無(wú)外傷、輸血史，無(wú)藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳

3、。個(gè)人史：無(wú)吸煙及飲酒史，否認(rèn)血吸蟲(chóng)疫水接觸史，無(wú)毒物接觸史?；橛罚杭易迨罚?體查,體溫36.2℃，脈搏76次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg，身高163cm，體重67kg，體重指數(shù)25.21kg/㎡，腰圍87cm 臀圍 90cm 腰臀比0.96 發(fā)育正常，神志清，精神可，言語(yǔ)流利，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜未見(jiàn)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。伸舌居中，頸軟，雙側(cè)甲狀腺未見(jiàn)明顯腫大及結(jié)節(jié)。,體查,耳廓無(wú)畸形

4、，外耳道無(wú)溢膿，乳突無(wú)壓痛。外鼻無(wú)畸形，鼻通氣良好，無(wú)鼻翼煽動(dòng)，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)紫紺，口腔黏膜無(wú)出血點(diǎn)，伸舌居中，無(wú)震顫，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，無(wú)膿性分泌物。頸軟無(wú)抵抗，無(wú)頸靜脈怒張，雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大，質(zhì)韌，表面光滑，無(wú)結(jié)節(jié)，無(wú)觸痛，無(wú)血管雜音，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性。,體查,胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度對(duì)稱，語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕性啰音和胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖

5、骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及細(xì)震顫，心界無(wú)擴(kuò)大，心率76次/分，律齊，心音無(wú)明顯增強(qiáng)和減弱，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。,體查,腹部平坦，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，全腹無(wú)壓痛及腹肌緊張，未觸及腹部包塊，肝、脾肋緣下未觸及，墨菲氏征陰性，肝及腎區(qū)無(wú)扣擊痛，腹部移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。肛門、外生殖器未查。,體查,脊柱無(wú)畸形，活動(dòng)自如，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，無(wú)杵狀指（趾），雙下肢無(wú)浮腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)可。生理反射存在，克氏征陰性，布

6、氏征陰性，巴氏征陰性。踝反射陰性。雙下肢痛溫覺(jué)正常，壓力覺(jué)正常，振動(dòng)覺(jué)正常。,我院輔助檢查,常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、血脂、心肌酶無(wú)異常；甲功三項(xiàng)：FT3 1.45 pmol/L FT4 10.86 pmol/L TSH 1.39 uIU/ml電解質(zhì) 鈉128mmol/l ↓ 鉀4.49 mmol/l 氯97.4 mol/l↓ 二氧化碳21.9 mmol/l 鈣2.11 mmol/l 磷1.15

7、mmol/l,我院輔助檢查,24小時(shí)尿電解質(zhì)：24H尿鈉 137.76mmol/24h ↑ 24H尿鉀31.24 mmol/24h腫瘤標(biāo)志：性激素全套：黃體生成素 39.745mlU/ml 卵泡刺激素 70.95mlU/ml 催乳素 8.64ng/ml 雌二醇＜10pg/ml 孕酮0.1 ng/ml 睪酮0.32 ng/ml 游離睪酮0.28pg/ml 性激素結(jié)合球蛋白84.20nmol/l 脫氫表雄酮13.20u

8、g/dl,我院輔助檢查,血皮質(zhì)醇大致正常 24小時(shí)尿量 0.8-2.2 L,我院輔助檢查,心電圖：竇性心律，正常心電圖；心臟彩超、腹部、泌尿系彩超均未見(jiàn)異常；當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腎上腺CT：無(wú)明顯異常，胰頭周圍見(jiàn)散在鈣化灶胸片：主動(dòng)脈迂曲，兩肺紋理增多增粗模糊，左肺門增大增濃，建議結(jié)合臨床，進(jìn)一步做CT檢查。肺部高分辨CT：1.右肺上葉前基底段近肺門結(jié)節(jié)灶伴相應(yīng)支氣管開(kāi)口閉塞，腫瘤性病變待排，2.右肺下葉外后基底段胸膜下滲出實(shí)變結(jié)節(jié)影。

9、,我院輔助檢查,查支氣管鏡：未見(jiàn)病變部位，灌洗液培養(yǎng)未見(jiàn)癌細(xì)胞PET-CT：1.右肺上葉前基底段近肺門結(jié)節(jié)狀FDG代謝稍增高，CT于相應(yīng)部位可見(jiàn)一分葉狀軟組織密度影。病灶可見(jiàn)毛刺征，右肺上葉前段支氣管截?cái)?，多考慮為中央型肺癌，2.右側(cè)肺門處可見(jiàn)FDG代謝增高，考慮為炎性病變。,診 斷,抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合癥 中央型肺癌可能 慢性胃炎 椎基底動(dòng)脈供血不足,外院病理結(jié)果,腫瘤醫(yī)院病理結(jié)果：組織形態(tài)符合小

10、細(xì)胞癌，腫瘤最大徑為1.5cm，支氣管周圍淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大。,低鈉血癥概述,水鈉電解質(zhì)代謝失?？杀憩F(xiàn)為低鈉血癥，抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征、高鈉血癥等鈉的代謝失常往往伴有水和其他電解質(zhì)的代謝紊亂，在某些情況下，還可出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào),鈉在人體的重要性,鈉離子是體內(nèi)最重要的陽(yáng)離子之一，不僅對(duì)維持晶體滲透壓和調(diào)節(jié)酸堿平衡有重要作用，也對(duì)神經(jīng)肌肉電興奮的產(chǎn)生和傳導(dǎo)有重要作用在體內(nèi)鈉的50%分布在細(xì)胞外液，10%分布在細(xì)胞內(nèi)液。正常血清鈉濃度為

11、135～145mmol/L，細(xì)胞內(nèi)鈉很低，血清鈉是維持細(xì)胞外液晶體滲透壓的最重要因素，由于尿素、葡萄糖和血清鉀在細(xì)胞外液濃度低，對(duì)有效晶體滲透壓影響不大細(xì)胞外液有效晶體滲透壓(mOsm/L)≈2[Na ]≈270～290mOsm/L,鈉在人體的重要性,鈉離子主要來(lái)源于： 飲食攝入和消化道分泌液的重吸收腎臟是調(diào)節(jié)鈉代謝的重要器官，通過(guò)腎小球-腎小管平衡系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和抗利尿激素（ADH）、心鈉素（A

12、NF）、糖皮質(zhì)激素等途徑來(lái)完成調(diào)控,鈉的分布和進(jìn)出平衡,分布,平衡,低鈉血癥（hyponatremia）是臨床上常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂。水與鈉的正常代謝及平衡是維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的一個(gè)重要方面，水與鈉兩者相互依賴，彼此影響血漿鈉濃度是血漿滲透壓（posm）的主要決定因素，低鈉血癥通常就是低滲透壓的反映，又稱低滲狀態(tài)或低鈉性低滲綜合征血漿滲透壓降低將導(dǎo)致水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，使細(xì)胞內(nèi)水量過(guò)多,這是低鈉血癥產(chǎn)生癥狀和威脅病人生命的主要原因,低鈉血癥

13、引起血液低滲狀態(tài)，此種情況在臨床上極為常見(jiàn)，特別在老年人中。因?yàn)槔夏耆耍挲g每增加10歲，血鈉平均值比年輕人降低1mmol/L因慢性病住院的患者中，22.5%病人有低鈉血癥血鈉正常值為142mmol/L（135~145mmol/L）低于135mmol/L為低鈉血癥血鈉低于120mmol/L，發(fā)展快，是危險(xiǎn)信號(hào),低鈉血癥臨床重要性-嚴(yán)重危害,低鈉血癥—臨床最常見(jiàn)的水電解質(zhì)紊亂 嚴(yán)重急性低鈉血癥，致死率高 慢性輕度低鈉血癥，合并

14、多種基礎(chǔ)疾病，治療不當(dāng)或延誤治療時(shí)死亡率增加 低鈉血癥過(guò)度治療，導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)異常相關(guān)死亡率增加 合并低鈉血癥的患者（包括輕度低鈉血癥），死亡率是正常人群的3-60倍,評(píng)價(jià)指標(biāo)/人群 發(fā)病率 血鈉濃度 死亡率,血鈉濃度125 ?,血鈉濃度<

15、130-131mmol/L 1-4% 120-124 23%,老年患者 7-53% 115-119 30%,醫(yī)源性/住院患者 40-75%

16、 <114 40%,低鈉血癥臨床重要性—PUMCH資料,低鈉血癥臨床重要性—PUMCH資料,低鈉血癥臨床重要性—PUMCH資料,血漿鈉濃度并不能說(shuō)明鈉在體內(nèi)的總量和鈉在體內(nèi)的分布情況。所以，低鈉可見(jiàn)于缺鈉、水潴留或水與鈉潴留等不同情況細(xì)胞內(nèi)液容量取決于細(xì)胞外滲透壓，細(xì)胞內(nèi)、外液滲透壓的主要組分分別是鉀和鈉離子,低鈉血癥發(fā)病機(jī)制,,,低鈉血癥的發(fā)病機(jī)制—水鈉

17、平衡及其影響因素,飲食甲狀腺激素心、肝、腎臟滲透壓中樞抗利尿激素,,腎上腺皮質(zhì)激素,腦鈉肽心鈉肽,水鈉平衡影響因素,低鈉血癥發(fā)病機(jī)制—血漿滲透壓/有效滲透壓,血漿滲透壓,BUN(mg/dl)/2.8,Glu（mg/dl)/18,2×[Na+](mmol/L),有效血漿滲透壓,生理狀態(tài)下血漿滲透壓 280-295 mOsm/kg·H2O測(cè)定方法 fr

18、eezing—point depression vapor pressure of pleasure Ion—selective electrodes(ISE),,,低鈉血癥發(fā)病機(jī)制—低鈉血癥與血漿滲透壓,低血鈉,,,,低血漿滲透壓,？,低鈉血癥,低滲性,等滲性,高滲性,假性低鈉血癥（Pseudohyponatrenal) 火焰光度測(cè)定法（Flame photometry)[Na+] =

19、 Na 血漿容量(水93%+蛋白質(zhì)+脂肪 7%) 不影響滲透濃度 √ lon-selective electrodes(ISE)測(cè)量可避免,高滲性低鈉血癥—住院患者10-20% 葡萄糖或甘油等滲透性物質(zhì)將細(xì)胞內(nèi)液體轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外 稀釋細(xì)胞外溶質(zhì)，即血鈉水平降低

20、直接測(cè)定血漿滲透壓或校正[Na+] ：,,,低鈉血癥發(fā)病機(jī)制—低鈉血癥分類,低 鈉 血 癥,,等/高滲,高脂、糖、高滲物質(zhì),原因：體內(nèi)有其他增高滲透壓的溶質(zhì)診斷：直接測(cè)定血滲透壓（280-295mOsm/H2O）治療：血鈉并不真低，不處理低鈉,,低滲,低血容,不低血容,,胃腸道、汗液、第三間隙丟失,腎臟丟失,,腎上腺皮質(zhì)功能減退腦耗鹽綜合征失鹽性腎病利尿治療：73%噻嗪、20%聯(lián)用保鉀利尿、8%速尿,,水?dāng)z入過(guò)

21、多心、肝臟功能障礙腎水排泄不能,,SIADH糖皮質(zhì)激素缺乏甲狀腺功能減退尿溶質(zhì)排泄減少,低鈉血癥發(fā)病機(jī)制—SIADH,不低容量性低鈉血癥,水?dāng)z入過(guò)多,心、肝臟功能障礙,腎水排泄異常,SIADH,糖皮質(zhì)激素缺乏,甲狀腺功能減退,水中毒,尿溶質(zhì)排泄減少,稀釋性低鈉血癥,,,ADH過(guò)量造成腎遠(yuǎn)端小管重吸收水增多,心鈉素分泌增多，促進(jìn)排鈉,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)受抑制,醛固酮保鈉作用下降,細(xì)胞外液擴(kuò)張低鈉血癥（<

22、;130mmol/L)低血滲（<280mmol/L),容量不低,高尿鈉癥（>20mmol/L)高尿滲(>100mmol/L),尿溶質(zhì)排泄減少,,,,,,低鈉血癥發(fā)病機(jī)制—SIADH病因1,惡 性 腫 瘤,藥 物,CNS 疾 病,肺 部 疾 病,其 他,,SIADH,,,,,,惡性腫瘤,中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)疾病,,,低鈉血癥發(fā)病機(jī)制—SIADH病因2,惡 性 腫 瘤,藥 物,

23、C N S 疾 病,肺 部 疾 病,其 他,,SIADH,,,,,,低鈉血癥發(fā)病機(jī)制—SIADH（急性間歇性卟啉?。?卟啉病患病率 0.5-10/1000000急性間歇性卟啉病—內(nèi)分泌科低鈉血癥異質(zhì)性臨床表現(xiàn) 誤診與不適當(dāng)治療 (死亡主要原因 10-40%)誘因 藥物(P450誘導(dǎo)劑)酒精、 性激素(月經(jīng)、妊娠)、感染、饑餓等長(zhǎng)青春期后發(fā)病，男/

24、女=2/3預(yù)后不良因素 肌無(wú)力、意識(shí)喪失、機(jī)械通氣、球麻痹SIADH導(dǎo)致的低鈉血癥早期診斷和治療非常必要,急性卟啉病臨床表現(xiàn),,低鈉血癥發(fā)病機(jī)制—SIADH（急性間歇性卟啉?。?常染色體顯性遺傳(PBGD基因突變) 基因與環(huán)境相互作用，一定外顯率尿卟啉原合酶缺陷，卟啉及前體物質(zhì)積聚神經(jīng)毒性(σ-氨基-γ酮戊酸(ALA)與卟膽原) ?自主神經(jīng) ?周圍神經(jīng)

25、 ?下丘腦原發(fā)疾病相關(guān)生化檢測(cè)指標(biāo),低鈉血癥發(fā)病機(jī)制—PUMCHCASE,青年女性，隱匿起病，慢性病程，急性加重間斷腹痛5年，加重一周，反復(fù)抽搐3天本次腹痛重，伴惡性、嘔吐、便秘，尿色變深反復(fù)抽搐，血鈉最低101mmol/L，血壓最高170/110 mmHg，HR120bpm，伴大量出汗無(wú)鉛接觸史，父親亦有腹部劇痛病史血鈉低時(shí)尿鈉>40mmol/L，甲功正常，血F不低日光曬尿(+)，尿卟膽原(+)，尿卟啉(-)

26、血紅細(xì)胞鋅卟啉原基本正常,,急性間歇性卟啉病 抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征 低鈉血癥,,,低鈉血癥發(fā)病機(jī)制—CSW VS.SIADH,CSW(cerebral salt wasting)常見(jiàn)于頭顱外傷或手術(shù)后尿排鈉和排氮首先增加，ADH繼發(fā)性升高治療目的 糾正低鈉血癥 改善低血容量明確診斷CSW或SIADH非常重要

27、 —不同的發(fā)病機(jī)制及治療原則,腦損傷,心血管系統(tǒng),腎臟,腎臟失鹽,腎上腺素能活性增強(qiáng),腎灌注增加,腎上腺皮質(zhì)激素？,腦鈉素心鈉素,不由腎上腺皮質(zhì)激素介導(dǎo)的腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)？,低鈉血癥發(fā)病機(jī)制—甲狀腺功能減退癥,發(fā)生遠(yuǎn)低于腎上腺皮質(zhì)功能減退發(fā)生于嚴(yán)重甲減患者年齡大，有粘液性水腫,甲減,低代謝,心血管系統(tǒng),消化系統(tǒng),呼吸系統(tǒng),神經(jīng)肌肉系統(tǒng),血液系統(tǒng),循環(huán)減慢,粘液性水腫,腎灌注減少,GFR減少,水排出受損,,低鈉血癥發(fā)病機(jī)制—腎

28、上腺皮質(zhì)功能減退癥,球狀帶,占15%，分泌鹽皮質(zhì)激素，主要為醛固酮,,保鈉、排鉀,垂體前葉功能減退患者血容量不少垂體前葉功能減退患者AVP增高切除腎上腺，鹽皮質(zhì)激素替代的大鼠實(shí)驗(yàn)?zāi)蛳?釋能力減弱糖皮質(zhì)激素對(duì)ADH的容許作用足夠醛固酮分泌,,低鈉血癥臨床診療常規(guī)—臨床表現(xiàn),水潴留,低鈉血癥相關(guān)表現(xiàn),＋,神經(jīng)系統(tǒng) 神志異常、癲癇、昏迷、死亡肌肉系統(tǒng) 乏力、軟癱、腱反射減弱消化系統(tǒng) 惡心、嘔

29、吐,體重增加,臨床表現(xiàn)與低血鈉的程度與病程明顯相關(guān),,低鈉血癥臨床診療常規(guī)—診治要點(diǎn),低鈉血癥,血容量的判斷(綜合判斷)臨床征象：體位性低血壓，心率，皮膚干燥……血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：中心靜脈壓、肺A楔壓BUN/CR值，HCT值，BNP值RAAS系統(tǒng)低血鈉時(shí)，隨機(jī)尿鈉濃度<30mmol/L補(bǔ)液治療(500ml-1000ml NS),急性/慢性低鈉血癥癥狀/無(wú)癥狀低鈉血癥病史既往糖皮質(zhì)激素使用近期致低鈉血癥相關(guān)藥物使用

30、急性疾病(胃腸炎、惡性、腹瀉)基礎(chǔ)疾病惡化 心衰、腎衰、肝硬化惡性腫瘤病史液體攝入增加(>4L)或減少既往存在的內(nèi)分泌疾病原發(fā)或繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能/甲狀腺功能減退既往顱腦損傷、放療既往垂體/甲狀腺手術(shù),,低鈉血癥治療及進(jìn)展,,,低鈉血癥相關(guān)并發(fā)癥,快速糾正低鈉血癥 —神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病,個(gè)體化治療方案！,,低鈉血癥治療及進(jìn)展—低鈉血癥相關(guān)并發(fā)癥,低鈉血癥及其相關(guān)并發(fā)癥,,

31、,低鈉血癥相關(guān)并發(fā)癥,急性低鈉血癥(48小時(shí)) 腦細(xì)胞排出有機(jī)溶質(zhì) 重新建立平衡 死亡,未治療 —低鈉血癥性腦病、腦疝,快速糾正低血鈉 —神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病,,低鈉血癥治療及進(jìn)展—低鈉血癥相關(guān)并發(fā)癥,低鈉血癥及其相關(guān)并發(fā)癥,,

32、,低鈉血癥相關(guān)并發(fā)癥,過(guò)快糾正低鈉血癥 —滲透性神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變,快速糾正低血鈉 —神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病,慢性低血鈉癥患者，快速補(bǔ)鈉后，逆轉(zhuǎn)細(xì)胞內(nèi)外滲透梯度，引起腦細(xì)胞脫水及萎縮，從而引起中央腦橋脫髓鞘癥臨床表現(xiàn) 神志改變、驚厥、肺換氣不足、低血壓 最終出現(xiàn)假性延髓麻痹、四肢癱瘓、吞咽困難,,低鈉血癥治療及進(jìn)展—過(guò)快糾正低血鈉(滲透性脫髓鞘),T2高信號(hào) 髓磷脂

33、 常見(jiàn)于腦橋中央，同時(shí)也可影響其他白質(zhì)區(qū)，致基底節(jié)區(qū)/胼胝區(qū)/大腦白質(zhì)脫髓鞘 2007年低鈉血癥指南要求 24小時(shí)內(nèi)增加小于10-12mmol/L 48小時(shí)內(nèi)增加小于18mmol/L,低鈉血癥治療及進(jìn)展—傳統(tǒng)個(gè)體化治療方案,,,低鈉血癥治療及進(jìn)展—低血容量性(補(bǔ)充容量),低容量性低鈉血癥,等滲鹽水,胃腸道，失汗,利尿劑(停藥),腦性耗鹽綜合征,鹽皮質(zhì)激素缺乏,補(bǔ)液公式：補(bǔ)鈉量： 男 (142-Na)

34、×體重×0.6mmol 女 (142-Na) ×體重×0.5mmol NS=mmol ×58.5/9=ml, 先1/3, 后視情況而定 血Na: 120mmol/L 4500ml NS 46g,,,,低鈉血癥治療及進(jìn)展—SIADH,急癥,非

35、急 癥,3%高滲鹽 計(jì)算：kg×預(yù)想升高的Na濃度/mmol/hr (70kg，預(yù)想升高1mmol/L，則70mmol/hr)符合以下條件時(shí)，終止快速治療癥狀消失Na升至120mmol/L糾正至10-12mmol/L的日限治療過(guò)程中每2小時(shí)測(cè)血Na一次注意心衰，若預(yù)計(jì)會(huì)心衰，可用20-40mg速尿,限水如果低鈉血癥嚴(yán)重持續(xù)存在，或患者不配合限水，

36、聯(lián)合藥物治療傳統(tǒng)治療藥物,抗利尿激素受體拮抗劑使用(有適應(yīng)癥時(shí)),,,低鈉血癥治療及進(jìn)展—腎上腺皮質(zhì)/甲狀腺功能減退,無(wú)危象,危象,氫化可的松20-30mg/day(強(qiáng)的松5-7.5mg/d)早8點(diǎn)，下午5-6點(diǎn)分服 個(gè)體化原則,臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐、納差、高熱、脫水、低血壓、 低 血鈉、低血糖、神志萎靡處理: 琥氫可100mg iv st，初始24小時(shí)200-400mg控制后，次日減半，4-5日至維持量,糖(鹽)皮質(zhì)

37、激素的使用小應(yīng)激 發(fā)熱38 ℃ ，小手術(shù)、外傷 增加一倍中應(yīng)激 發(fā)熱39 ℃ ，中手術(shù)、外傷 氫可50-100mg/d大應(yīng)激 發(fā)熱40 ℃ ， 大手術(shù)，外傷 氫可100-200mg/d,甲狀腺功能減退 甲狀腺激素+中度限液,,低鈉血癥治療及進(jìn)展— Vaptans作用機(jī)制,Vaptans(Vasopressin antagonist)—抗利尿激素受體拮抗劑Vaptans+V2R

38、 阻斷腺苷酸環(huán)化酶信號(hào)途徑排自由水對(duì)尿鈉、尿鉀無(wú)作用,,Vaptans,V2R,低鈉血癥治療及進(jìn)展—Vaptans臨床應(yīng)用,低鈉血癥治療及進(jìn)展—Vaptans治療風(fēng)險(xiǎn)和獲益,低鈉血癥診療思路,<100mOsm/kg,正常水排泄(原發(fā)性多飲，滲透壓調(diào)定點(diǎn)變化,<20mmol/L低血容量(心衰、肝硬化、腎病綜合征),血鈉<134mmol/L,測(cè)有效血漿滲透壓,低滲(<280mOsm/kg測(cè)尿

39、滲透壓/尿比重),≧100mOsm/kg,水排泄能力受損,口服或靜脈水負(fù)荷試驗(yàn),鹽替代治療+限水,>40mmol/L SIADH、滲透壓調(diào)定點(diǎn)變化、失鹽性腎疾病,排除甲狀腺和腎上腺功能減退,≧280mOsm/kgA.J假性低鈉血癥(高脂血癥等)B.滲透活性物質(zhì)(葡萄糖、甘露醇等),20-40mmol/L,尿鈉濃度測(cè)定,血鈉<5mmol/LSIADH/滲透壓調(diào)定點(diǎn)變化,0.9%等滲生理鹽水,SIADH,尿素排泄分?jǐn)?shù)&

40、gt;55%血尿酸10%,血鈉>5mmol/L低血容量,失鹽性腎病,SIADH,正常血尿酸+尿酸排泄分?jǐn)?shù)下降,滲透壓調(diào)定點(diǎn)變化,低血尿酸+尿酸排泄分?jǐn)?shù)不變,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,總 結(jié),權(quán)衡低鈉血癥相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和快速糾正低鈉血癥并發(fā)急性脫髓鞘疾病之間的利弊，制定個(gè)體化的治療方案，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、定期評(píng)估,抗利尿激素受體拮抗劑部分被批準(zhǔn)用于等容量和高容量性低鈉血癥患者的應(yīng)用，具有廣闊的應(yīng)用前景,臨床低鈉血