低鈉血癥護(hù)理查房

1、一例異位妊娠合并低鈉血癥患者的護(hù)理疑難病例討論查房目的病情介紹病情介紹患者，女，24歲，因“停經(jīng)71天，陰道流血17天”于門(mén)診就醫(yī)，婦科B超檢查時(shí)大量飲水（2.5h飲清水7500ml）后出現(xiàn)惡心、嘔吐，頭暈心慌，急診擬“異位妊娠”收住入院入院時(shí)情況：神志清楚，精神萎靡，面色無(wú)華，惡心，欲吐腹痛隱隱，疼痛評(píng)分1分，陰道流血同月經(jīng)量生命體征T:36.0。CP:103次分，R：22次分，BP12374mmHg輔助檢查：婦科B超：右附件區(qū)包塊，

2、大小約2.8cm2.0cm，盆腔積液，前后徑約1.5cm；孕三項(xiàng)：P6.8ngmL，稀釋?duì)翲CG3326IUMLE2107ngL病情介紹入院后病情變化神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、大喊大叫躁動(dòng)不安手腳抽搐吐字不清消化道：干嘔頻作，惡心，嘔吐一次，為少量胃內(nèi)容物尿量：入院4小時(shí)尿量2600ml生命體征：P90110次分，R1238次分，BP941705486mmHg輔助檢查結(jié)果病情介紹治療及護(hù)理地西泮、濃鈉、甘露醇、碳酸氫鈉、速尿等解痙、脫水、糾正電解

3、質(zhì)紊亂等對(duì)癥處理持續(xù)心電監(jiān)測(cè)、指脈氧監(jiān)測(cè)、吸氧、記24小時(shí)尿量書(shū)面病重通知輔助檢查結(jié)果病情介紹0606復(fù)查婦科B超右輸卵管壺腹部妊娠可能輔助檢查結(jié)果病情介紹0607全麻腹腔鏡下右側(cè)輸卵管切除盆腔粘連松解診刮術(shù)術(shù)后給予心電監(jiān)測(cè)、保留導(dǎo)尿、吸氧6小時(shí)，頭孢、維生素、奧美拉唑、昂丹司瓊等常規(guī)補(bǔ)液支持治療（3050ml9h輸完）?；颊咝g(shù)后一般情況良好。知識(shí)回顧2014歐洲低鈉血癥診療指南定義：血清鈉低于135mmolL臨床最常見(jiàn)的水鹽失衡，其發(fā)

4、生率約占住院患者的30%癥狀不一，從輕微到致命低鈉血癥分類病理生理分類1假性低鈉血癥2非低滲性低鈉血癥3低滲性低鈉血癥等滲性低鈉血癥高滲性低鈉血癥低滲低容量低鈉血癥低滲等容量低鈉血癥低滲高容量低鈉血癥低鈉血癥的病理生理分類pathophysiologyofhyponatraemia低鈉血癥的分類根據(jù)血鈉降低的程度分類輕度低鈉130135mmolL中度低鈉125129mmolL重度低鈉＜125mmolL根據(jù)低鈉血癥發(fā)生的時(shí)間分類48h內(nèi)發(fā)

5、生——急性低鈉血癥48h——慢性低鈉血癥根據(jù)癥狀分類中度癥狀：惡心、意識(shí)混亂、頭痛重度癥狀：嘔吐、呼吸窘迫、嗜睡、癲癇樣發(fā)作、昏迷（Glasgow評(píng)分≤8）病理生理水分?jǐn)z入過(guò)多或排出過(guò)少，細(xì)胞外液量驟增循環(huán)血量增多抑制醛固酮分泌血清鈉被稀釋而濃度降低，滲透壓下降遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)鈉離子重吸收減少細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移尿中排Na增加、血清鈉濃度降低細(xì)胞內(nèi)外液量都增加、細(xì)胞內(nèi)外滲透壓均下降輔助檢查血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容、血漿蛋

6、白量及血漿滲透壓均降低，平均紅細(xì)胞容積增加，平均血紅蛋白濃度降低臨床表現(xiàn)血鈉在125mmolL以上時(shí)，不引人注意的注意力不集中血鈉在125～120mmolL時(shí)，也只有胃腸道癥狀及輕度中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀此時(shí)主要癥狀為軟弱乏力、惡心嘔吐、頭痛思睡、肌肉痛性痙攣、神經(jīng)精神癥狀和可逆性共濟(jì)失調(diào)等。血鈉低于115～120mmolL時(shí)會(huì)出現(xiàn)頭痛、嗜睡，最終出現(xiàn)昏迷低鈉血癥嚴(yán)重癥狀為腦水腫：低滲的血漿向高滲的腦細(xì)胞進(jìn)行水轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致細(xì)胞腫脹圖示：大腦對(duì)低

7、鈉血癥的適應(yīng)過(guò)程：1即可反應(yīng)2快速適應(yīng)3慢適應(yīng)調(diào)節(jié)4不適當(dāng)糾正（快速升高滲透壓）5適當(dāng)糾正（緩慢提高滲透壓）癥狀嚴(yán)重程度？中重度癥狀？急性低鈉血癥循環(huán)血量不足？細(xì)胞外液量增多？癥狀嚴(yán)重的低鈉血癥中重度癥狀的低鈉血癥無(wú)嚴(yán)重或中重度癥狀的低鈉血癥低容量的慢性低鈉血癥高容量慢性低鈉血癥YNYNYNYNYN慢性低鈉血癥SIAD低滲性低鈉血癥處理流程圖急性低鈉血癥的治療急性低鈉血癥時(shí)，會(huì)出現(xiàn)昏睡、精神癥狀、嚴(yán)重時(shí)有癲癇、昏迷甚至心跳驟停出現(xiàn)癲癇、

8、昏迷須緊急處理高滲鹽水靜脈滴注，3%鹽水100ml可提高血鈉2mmolL，直至病人癥狀和體征改善可用袢利尿劑（速尿）注意其它電解質(zhì)的平衡嚴(yán)重低滲性低鈉血癥的治療嚴(yán)重低鈉血癥患者（慢或急性）第1小時(shí)處理推薦立即靜脈輸注3%高滲鹽水150ml速度20分鐘以上20分鐘后檢查血鈉濃度并在第二個(gè)20分鐘重復(fù)靜脈輸注3%高滲鹽水150ml建議重復(fù)以上治療推薦兩次或直到達(dá)到血鈉濃度增加5mmolL應(yīng)該在具有密切生化和臨床監(jiān)測(cè)的環(huán)境下對(duì)有嚴(yán)重癥狀的低鈉

9、血癥患者進(jìn)行治療1小時(shí)后血鈉升高5mmolL癥狀改善的接續(xù)治療推薦停止輸注高滲鹽水保持靜脈通道通暢，輸注0.9%鹽水直到開(kāi)始針對(duì)病因治療如果可能開(kāi)始特異性診斷治療，但至少是血鈉濃度穩(wěn)定第1個(gè)24h限制血鈉升高超過(guò)10ml，隨后每24h血鈉升高8mmol.直到血鈉達(dá)到130mmoll第6h12h復(fù)查血鈉，此后每天復(fù)查，直到血鈉濃度穩(wěn)定嚴(yán)重低滲性低鈉血癥的治療1小時(shí)后，血鈉升高5mmoll，但癥狀無(wú)改善繼續(xù)靜脈輸注3%高滲鹽水，使血鈉濃度增

10、加1mmoll有下列之一者停止輸注高滲鹽水：癥狀改善、血鈉升高幅度達(dá)10mmoll、血鈉達(dá)到130mmoll建議尋找存在癥狀的低鈉血癥以外的原因只要繼續(xù)3%高滲鹽水輸注，建議每隔4小時(shí)檢測(cè)一次血鈉高容量低滲性低鈉血癥（稀釋性低鈉血癥）的治療在高血容量的輕中度低鈉血癥不宜單純以增加血鈉為唯一治療目的液體限制，防止進(jìn)一步液體負(fù)荷加重使用滲透性利尿劑或袢利尿劑尿滲透壓可作為限水效果的觀察值，如能下降，表明液體的限制有效反對(duì)應(yīng)用血管加壓素受體拮

11、抗劑不推薦應(yīng)用地美環(huán)素（可拮抗AVP，致腎性尿崩，達(dá)到治療低鈉的目的，6001200mgd，有腎毒性）如果患者同時(shí)有低鉀血癥，糾正低鉀血癥則可能使血鈉增加護(hù)理措施停止可能繼續(xù)增加液體量的各種治療，如應(yīng)用大量低滲液或清水洗胃、灌腸等嚴(yán)格控制水的攝入量，每日攝水量在7001000ml以下對(duì)易引起ADH分泌過(guò)多的病人，如疼痛、失血、休克大手術(shù)或急性腎功能不全者，嚴(yán)格按照治療計(jì)劃補(bǔ)充液體，切忌過(guò)量和過(guò)速需透析治療排出體內(nèi)過(guò)多水分的患者做好透析護(hù)

12、理觀察病情的動(dòng)態(tài)變化和尿量減少受傷的危險(xiǎn)，加強(qiáng)安全防護(hù)措施知識(shí)回顧異位妊娠——癥狀停經(jīng)68周，會(huì)出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血腹痛隱痛、酸脹痛，一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，惡心、嘔吐，肛門(mén)墜脹陰道流血不規(guī)則，色暗紅或深褐，伴有蛻膜管型或碎片暈厥或休克腹腔內(nèi)出血與陰道流血不成正比腹部包塊流產(chǎn)或破裂時(shí)形成血腫，血液凝固并與周?chē)M織粘連形成包塊異位妊娠——體征出血較多者可有貧血貌及休克征腹部檢查：壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)下腹部為甚，內(nèi)出血較多時(shí)叩診有移動(dòng)性濁音盆

13、腔檢查陰道后穹隆飽滿、有觸痛宮頸抬舉痛或搖擺痛明顯子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時(shí)子宮可有漂浮感，子宮一側(cè)或后方可觸及邊界不清、壓痛明顯的包塊異位妊娠——病理結(jié)局異位妊娠——急救護(hù)理取平臥位或休克臥位吸氧：保持呼吸道通暢，必要時(shí)人工呼吸和心肺復(fù)蘇立即建立至少兩條靜脈通路病情觀察：意識(shí)、瞳孔、皮膚色澤、肢體溫度、心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征，必要時(shí)導(dǎo)尿，觀察尿量變化術(shù)前準(zhǔn)備：抽血、備皮、腕帶、術(shù)前針注意保暖和安全，防止墜床討論患者低鈉血癥發(fā)生原因及分類